引用本文： 楊瓔力, 譚其玲, 李容. 老年患者腎移植術后難愈傷口護理一例. 華西醫學, 2014, 29(3): 502-503. doi: 10.7507/1002-0179.20140150 復制
1 病例介紹
患者?女，66歲，消瘦。27年前因血壓、肌酐升高，診斷為“尿毒癥”于2012年11月18日入院準備行尸體腎移植術。入院查體：血壓150～165/99～101 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），肌酐810 mmol/L，白蛋白30 g/L、血紅蛋白90 g/L。2012年11月19號在全身麻醉下行“同種異體腎移植術”。術后常規靜脈給于氨曲南2 000 mg預防感染，甲潑尼龍440 mg抗排異以及補充電解質，并口服嗎替麥考酚酯+潑尼松+環孢素三聯免疫抑制劑。嗎替麥考酚酯1 000 mg早晚各1次；潑尼松60 mg起服用，1次/d，并每日遞減10 mg，最后保持5～10 mg/d；環孢素1 mg，每天早晚各1次口服。
術后第1天，患者尿量為7 600 mL，以后平均每天在2 000～3 000 mL之間，血漿引流管引流量分別為110、80、60 mL。第4 天患者肌酐由術前810 mmol/L降至65 mmol/L恢復正常，且血漿引流管自行脫落。第6天患者移植腎傷口有較多黃色膿性分泌物，立刻取分泌物行細菌培養及藥物敏感性試驗，結果為金黃色葡萄球菌，對頭孢曲松敏感。遵醫囑更改抗生素，給于生理鹽水100 mL+頭孢曲松鈉2 g，2次/d靜脈輸入。用棉簽探及傷口，長度約4 cm，深度約3.5 cm。即對傷口進行處置，首先用聚維酮碘溶液清洗傷口周圍，再用生理鹽水清洗創面，外用妙貼保護。換藥5 d后，傷口分泌物未見減少，并伴有白色壞死組織，即更換換藥方式，當傷口消毒清洗完畢后，便用刀片清除壞死組織，再用德濕銀敷料填塞傷口（圖 1）。每3天換藥1次，換藥3次后傷口膿性滲出物明顯減少。之后改用高滲鹽水填塞傷口，并每天換藥1次，每次填塞前仍用刀片將傷口刮致鮮血流出為宜。當創面有新鮮血液流出時，血液中會有大量的成纖維細胞，有利于傷口的生長。8 d后，當傷口長出新鮮肉芽組織時（圖 2），停止高滲鹽水填塞傷口。用聚維酮碘溶液清洗傷口周圍，生理鹽水清洗創面，外用妙貼保護，每2天換藥1次。6 d 后患者傷口長度約5 cm，深度約4 cm，創面為鮮紅色肉芽組織。由于傷口較大較深，讓其自己愈合時間太長，為此予以傷口縫合。12 d后患者傷口愈合，給予拆線（圖 3）。患者于2013年1月2日出院，出院后隨訪半年，傷口無任何不適。
圖1
德濕銀敷料填塞傷口 ? ?圖 2 傷口長出新鮮的肉芽組織 ? ? 圖 3拆線后傷口愈合狀態
2 護理
2.1 心理護理
該患者患病近30年且年齡較大，對手術的期望非常高。當傷口感染后，患者十分焦慮，擔心傷口影響腎功能的恢復。對此，我們加強和患者的溝通交流，給患者講解成功案例，時時通報傷口恢復情況，并告知患者良好的情緒更有利于傷口的愈合，使之調整心態，增強自信心；及時和家屬溝通，使其給予患者更多支持。隨著傷口的恢復，患者焦慮情緒得到有效控制。
2.2 病情觀察
密切關注傷口變化，對傷口滲出物的性質及量、愈合情況予以詳細記錄，及時更改治療方式。在換藥5 d后，發現患者傷口分泌物未見減少，并伴有白色壞死組織，我們即刻采用刀片清除壞死組織，再予德濕銀敷料填塞傷口，以防止傷口繼續感染；當傷口無膿性分泌物而開始長出新鮮肉芽時，便更換高滲鹽水填塞傷口；最后采用縫合傷口的方法促進傷口愈合時間縮短。
2.3 飲食護理
由于患者患病時間長，身體營養狀況較差，血紅蛋白及白蛋白均偏低，在腎功能已恢復基礎上，鼓勵患者進食優質蛋白、營養豐富的飲食，如牛奶、雞蛋、牛肉和雞肉等。營養的補充對傷口的恢復也起到積極的促進作用。術后第10天查血結果示，血紅蛋白121 g/L，白蛋白38 g/L。
3 討論
腎移植是治療終末期腎病的主要手段。但由于該患者患病時間長，身體營養狀況較差，且伴有貧血和白蛋白偏低等現象，加之手術初期大劑量使用免疫抑制劑，身體抵抗力降低，對傷口的愈合有一定的影響。
藥物敏感性試驗對臨床合理選用抗菌藥物尤為重要，具有指導意義[1]。傷口感染時，根據藥物敏感性試驗選用抗菌藥物，可起到事半功倍的效果。德濕銀敷料是一種新型的抗菌敷料，敷料中的銀以金屬銀的狀態存在，金屬銀接觸到體液或滲出液中的細菌能夠釋放銀離子，并且進入細菌將其殺死。該敷料抗菌能力強，抗菌譜廣，對銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等均有良好的抑制作用[2]。高滲鹽水濕敷感染傷口能抑制傷口中細菌的繁殖，增加肉芽組織對感染的控制能力。健康的肉芽組織提供上皮再生所需要的營養及生長因子，它對表皮再生十分重要[3]。淋巴細胞能調節傷口愈合過程中成纖維細胞的活性，當淋巴細胞處于高滲環境時其活性明顯增高[4]。對深邃傷口采用縫合處置，可有效促進傷口愈合，使患者早日康復出院。
1 病例介紹
患者?女，66歲，消瘦。27年前因血壓、肌酐升高，診斷為“尿毒癥”于2012年11月18日入院準備行尸體腎移植術。入院查體：血壓150～165/99～101 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），肌酐810 mmol/L，白蛋白30 g/L、血紅蛋白90 g/L。2012年11月19號在全身麻醉下行“同種異體腎移植術”。術后常規靜脈給于氨曲南2 000 mg預防感染，甲潑尼龍440 mg抗排異以及補充電解質，并口服嗎替麥考酚酯+潑尼松+環孢素三聯免疫抑制劑。嗎替麥考酚酯1 000 mg早晚各1次；潑尼松60 mg起服用，1次/d，并每日遞減10 mg，最后保持5～10 mg/d；環孢素1 mg，每天早晚各1次口服。
術后第1天，患者尿量為7 600 mL，以后平均每天在2 000～3 000 mL之間，血漿引流管引流量分別為110、80、60 mL。第4 天患者肌酐由術前810 mmol/L降至65 mmol/L恢復正常，且血漿引流管自行脫落。第6天患者移植腎傷口有較多黃色膿性分泌物，立刻取分泌物行細菌培養及藥物敏感性試驗，結果為金黃色葡萄球菌，對頭孢曲松敏感。遵醫囑更改抗生素，給于生理鹽水100 mL+頭孢曲松鈉2 g，2次/d靜脈輸入。用棉簽探及傷口，長度約4 cm，深度約3.5 cm。即對傷口進行處置，首先用聚維酮碘溶液清洗傷口周圍，再用生理鹽水清洗創面，外用妙貼保護。換藥5 d后，傷口分泌物未見減少，并伴有白色壞死組織，即更換換藥方式，當傷口消毒清洗完畢后，便用刀片清除壞死組織，再用德濕銀敷料填塞傷口（圖 1）。每3天換藥1次，換藥3次后傷口膿性滲出物明顯減少。之后改用高滲鹽水填塞傷口，并每天換藥1次，每次填塞前仍用刀片將傷口刮致鮮血流出為宜。當創面有新鮮血液流出時，血液中會有大量的成纖維細胞，有利于傷口的生長。8 d后，當傷口長出新鮮肉芽組織時（圖 2），停止高滲鹽水填塞傷口。用聚維酮碘溶液清洗傷口周圍，生理鹽水清洗創面，外用妙貼保護，每2天換藥1次。6 d 后患者傷口長度約5 cm，深度約4 cm，創面為鮮紅色肉芽組織。由于傷口較大較深，讓其自己愈合時間太長，為此予以傷口縫合。12 d后患者傷口愈合，給予拆線（圖 3）。患者于2013年1月2日出院，出院后隨訪半年，傷口無任何不適。
圖1
德濕銀敷料填塞傷口 ? ?圖 2 傷口長出新鮮的肉芽組織 ? ? 圖 3拆線后傷口愈合狀態
2 護理
2.1 心理護理
該患者患病近30年且年齡較大，對手術的期望非常高。當傷口感染后，患者十分焦慮，擔心傷口影響腎功能的恢復。對此，我們加強和患者的溝通交流，給患者講解成功案例，時時通報傷口恢復情況，并告知患者良好的情緒更有利于傷口的愈合，使之調整心態，增強自信心；及時和家屬溝通，使其給予患者更多支持。隨著傷口的恢復，患者焦慮情緒得到有效控制。
2.2 病情觀察
密切關注傷口變化，對傷口滲出物的性質及量、愈合情況予以詳細記錄，及時更改治療方式。在換藥5 d后，發現患者傷口分泌物未見減少，并伴有白色壞死組織，我們即刻采用刀片清除壞死組織，再予德濕銀敷料填塞傷口，以防止傷口繼續感染；當傷口無膿性分泌物而開始長出新鮮肉芽時，便更換高滲鹽水填塞傷口；最后采用縫合傷口的方法促進傷口愈合時間縮短。
2.3 飲食護理
由于患者患病時間長，身體營養狀況較差，血紅蛋白及白蛋白均偏低，在腎功能已恢復基礎上，鼓勵患者進食優質蛋白、營養豐富的飲食，如牛奶、雞蛋、牛肉和雞肉等。營養的補充對傷口的恢復也起到積極的促進作用。術后第10天查血結果示，血紅蛋白121 g/L，白蛋白38 g/L。
3 討論
腎移植是治療終末期腎病的主要手段。但由于該患者患病時間長，身體營養狀況較差，且伴有貧血和白蛋白偏低等現象，加之手術初期大劑量使用免疫抑制劑，身體抵抗力降低，對傷口的愈合有一定的影響。
藥物敏感性試驗對臨床合理選用抗菌藥物尤為重要，具有指導意義[1]。傷口感染時，根據藥物敏感性試驗選用抗菌藥物，可起到事半功倍的效果。德濕銀敷料是一種新型的抗菌敷料，敷料中的銀以金屬銀的狀態存在，金屬銀接觸到體液或滲出液中的細菌能夠釋放銀離子，并且進入細菌將其殺死。該敷料抗菌能力強，抗菌譜廣，對銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等均有良好的抑制作用[2]。高滲鹽水濕敷感染傷口能抑制傷口中細菌的繁殖，增加肉芽組織對感染的控制能力。健康的肉芽組織提供上皮再生所需要的營養及生長因子，它對表皮再生十分重要[3]。淋巴細胞能調節傷口愈合過程中成纖維細胞的活性，當淋巴細胞處于高滲環境時其活性明顯增高[4]。對深邃傷口采用縫合處置，可有效促進傷口愈合，使患者早日康復出院。
