引用本文： 胡玉輝, 向科妍. 全乳暈入路腔鏡甲狀腺全切除術與開放手術治療多發性結節性甲狀腺腫的臨床對照研究. 華西醫學, 2014, 29(3): 499-501. doi: 10.7507/1002-0179.20140149 復制
傳統開放甲狀腺切除手術已非常成熟，其術后并發癥發生率和死亡率也很低[1]。開放手術會在頸部留下長約4～6 cm的手術瘢痕，而甲狀腺疾病多發于中青年女性，患者看重術后美觀，對手術有美容要求[2, 3]。腔鏡技術正是以給患者帶來更好的美容效果為目標的情況下開展的[4-6]。本研究旨在對比全乳暈入路腔鏡甲狀腺全切除術與開放手術治療多發性結節性甲狀腺腫的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年9月－2013年3月間本院收治的雙側多發性結節性甲狀腺腫且符合納入標準的患者138例，其中男15例，女123例；年齡18～73歲，平均37.2歲。納入標準：① 甲狀腺Ⅱ度腫大以內；② 有手術治療指征，包括多發性結節性甲狀腺腫有明顯壓迫癥狀、結節性甲狀腺腫合并甲狀腺功能亢進癥（甲亢）經保守治療無效、進展性甲狀腺腫大等；③ 既往無頸部手術史；④ 無嚴重的全身性疾病者。排除先前已行甲狀腺手術的患者，以及患甲狀腺癌、Graves病、甲狀腺炎、甲亢、甲狀腺功能減退癥、原發性甲狀旁腺功能亢進癥、鈣代謝紊亂的患者。采用奇偶數分配的方法，即第1個患者分到腔鏡組，第2個患者分到開放組，第3個又分到腔鏡組，依次類推。將所有患者平均分為兩組。每組各69例，腔鏡組男6例，女63例；年齡（38.3 ± 10.7）歲，WHO Ⅰ度腫大43例（62.3%），Ⅱ度腫大26例（37.7%）。開放組男9例，女60例；年齡（36.8 ± 11.6）歲；WHOⅠ度腫大49例（71.0%），Ⅱ度腫大20例（29.0%）。兩組患者在年齡、性別、甲狀腺腫分度方面差異無統計學意義，具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 手術方法
腔鏡組采用全乳暈入路腔鏡甲狀腺全切除術：使用Focus超聲刀進行操作，首先顯露游離甲狀腺下動脈及喉返神經，用超聲刀緊貼甲狀腺逐步分離切斷，然后將甲狀腺向上向內翻轉，緊貼甲狀腺被膜用超聲刀分離甲狀腺背面，操作時超聲刀操作面在上，以免損傷甲狀旁腺及喉返神經，當分離至甲狀腺上極時，從后面顯露出甲狀腺上動脈后直接用超聲刀切斷。
開放組采用傳統開放甲狀腺全切除術：首先解剖甲狀腺上動脈主干及其前支，緊貼甲狀腺腺體切斷結扎甲狀腺上動脈前支，然后切斷懸韌帶，松解甲狀腺上極，顯露上動脈后支及上極腺體背側，在甲狀腺上極真假包膜之間尋找甲狀旁腺。下位甲狀旁腺常位于甲狀腺下動脈分支進入腺體的周圍1～2 cm內，術中應盡量在甲狀腺下動脈分支進入甲狀腺處結扎血管，避免結扎切斷甲狀腺下動脈主干、損傷下位甲狀旁腺血運。
1.3 療效判定指標
觀察并比較兩組患者手術時間、術中出血量、術中與術后疼痛評分、術后引流量及引流時間，以及術后并發癥的發生情況。具體標準如下：① 手術時間：從全身麻醉開始到創口縫合所用的時間；② 術中出血量：采用紗布稱重法，即稱取浸濕后擰干紗布手術前后重量差，1 mg=1 mL；③ 術中、術后疼痛：采用視覺模擬評分法（VAS）評定疼痛強度；④ 并發癥的發生情況：觀察并比較兩組患者術后甲狀旁腺功能減退癥和喉返神經麻痹的發生率。術后低鈣血癥定義為血鈣＜2.1 mmol/L。甲狀旁腺功能減退定義為甲狀旁腺激素（PTH）＜12 pg/mL。術后喉返神經是否損傷首先通過患者聲音有無改變進行判斷，對出現聲音嘶啞、發音障礙或呼吸困難的患者行喉鏡檢查，當聲帶位置及聲帶運動異常時可診斷為喉返神經損傷。上述指標術后6個月內恢復則為暫時性，否則為永久性。
1.4 統計學方法
應用SPSS 17.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，均數比較采用t檢驗；計數資料以頻數表示，率的比較采用χ2檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 手術時間及術中出血量
腔鏡組手術時間為（108.6 ± 20.3）min，明顯長于開放組[（77.6 ± 11.3）min]，兩組差異有統計學意義（t=11.084，P=0.000）。腔鏡組術中出血量為（28.7 ± 9.2） mL，明顯少于開放組[（42.1 ± 10.3）mL]，兩組差異有統計學意義（t=8.060，P=0.000）。
2.2 術中、術后疼痛評分
腔鏡組患者術中及術后第2天、第7天VAS疼痛評分明顯低于同期開放組患者。同組各時間點VAS疼痛評分比較，術后第2天評分均高于術中評分，術后第7天評分均低于術中評分。見表 1。
表1
兩組患者VAS疼痛評分比較（n=69，2.3 術后引流量及引流時間
腔鏡組、開放組術后引流量分別為（32.1 ± 9.8）、（36.6 ± 11.4）mL，兩組差異無統計學意義（t=1.809，P=0.073）。腔鏡組、開放組術后引流時間分別為（2.9 ± 1.0）、（2.5 ± 1.5） d，兩組差異無統計學意義（t=1.108，P=0.270）。
2.4 并發癥發生情況
腔鏡組、開放組術后暫時性低鈣血癥發生率均為1.45%（1/69），暫時性甲狀旁腺功能減退癥發生率分別為4.35%（3/69）、2.90%（2/69），暫時性喉返神經損傷發生率分別為、0.00%（0/69），差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后隨訪，兩組患者甲狀腺全切術后均未發生永久性低鈣血癥、永久性甲狀旁腺功能減退癥和喉返神經損傷，且無因出血等并發癥而再次手術。
3 討論
甲狀腺疾病以中青年女性患者為主，其中大部分為良性病變，該類手術患者對切口的美容效果有較高的要求。盡管傳統開放頸前橫切口入路的甲狀腺切除手術已經非常成熟，但術后會在頸前正中留有瘢痕，影響美容效果[2, 3, 5]。因此，給患者帶來更好的美容效果，一直是甲狀腺外科醫師關注的問題。自1996年世界上首例腔鏡甲狀腺大部切除術取得成功以來[7]，腔鏡手術已不再局限于腹腔、胸腔這樣真實的腔隙間手術，而是可以在組織間“制造間隙”進行手術。相比開放甲狀腺手術會在頸部留下瘢痕，全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術可同時處理雙側病灶，頸部無切口，且乳暈瘢痕隱蔽，即使留下小的瘢痕也不影響外觀，具有很好的美容效果[8-10]。
本研究結果顯示腔鏡組手術時間明顯長于開放組，可能與術者手術操作和超聲刀使用的熟練程度有關。因為腔鏡手術難度較大，需要術者具備良好的開放甲狀腺手術基礎并能熟練使用超聲刀，如果術者手術經驗較少或超聲刀使用不熟練都可能使手術時間延長[11]。
超聲刀是通過兩個刀片間高頻超聲能量的傳遞來切割、離斷組織，因超聲刀不僅可直接對甲狀腺腺體及血管進行分離和切割，還能直接離斷、凝扎甲狀腺動靜脈以充分止血。因此，與開放手術相比，不僅簡化了操作步驟，而且使術野更加清楚，加之腔鏡的放大作用，術中神經、血管及甲狀旁腺損傷的幾率隨之降低，可以更好地保護喉返神經和甲狀旁腺。據報道，近年來Focus超聲刀在臨床廣泛應用，特別是在甲狀腺手術當中的應用，大大減少了術中出血量[12]。本研究也發現，腔鏡組平均術中出血量明顯少于開放組。
本研究還采用在臨床上廣泛使用的簡單、準確、易操作的VAS評分法評價患者疼痛程度，結果顯示，腔鏡手術患者術中及術后第2天、第7天疼痛評分明顯低于同期開放手術患者，可能與超聲刀精確切割，不損傷鄰近軟組織，減少了局部創傷有關。此外，兩組組內各時間點疼痛評分比較，術后第2天評分均高于術中評分，第7天評分均低于術中評分，提示無論使用何種手術方式，患者術后第2天疼痛感覺最為明顯，但隨著時間推移，疼痛感逐漸消退。
本研究還顯示，在甲狀腺全切除術后，兩組均未出現大出血、喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷等嚴重并發癥，提示全乳暈入路腔鏡與開放甲狀腺全切除術均是安全的手術方法。但不可否認的是，這些術式在取得良好臨床效果的同時，卻僅適用于一些經嚴格選擇的患者。首先，手術范圍的確定要服從疾病的病理和病理生理，而不應任意擴大手術范圍，如甲狀腺腺瘤、甲亢作正規的甲狀腺次全切除術，術后復發率并不高，這時不提倡作甲狀腺全切除術[13, 14]。本研究中行甲狀腺全切除術的指征包括多發性結節性甲狀腺腫有明顯壓迫癥狀、結節性甲狀腺腫合并甲亢經保守治療無效、進展性甲狀腺腫大等。其次，腔鏡手術仍要嚴格把握適應證，首先患者有較為強烈的美容要求，自愿接受手術；其次患處結節的大小。Miccoli等[15]和Long等[16]認為腔鏡甲狀腺手術的適應證包括：① 結節最大直徑＜3 cm，且結節所在腺葉體積＜25 mL；② 無頸部手術史或者放射治療史；③ 甲狀腺囊腫或早期低風險乳頭狀癌。
綜上，全乳暈入路腔鏡與開放甲狀腺全切除術均是安全、有效的治療雙側多發性結節性甲狀腺腫的手術方法，但采用腔鏡手術能明顯減少患者術中出血，減輕術后疼痛，且就頸部美容效果而言，全乳暈入路腔鏡手術明顯優于開放手術。
傳統開放甲狀腺切除手術已非常成熟，其術后并發癥發生率和死亡率也很低[1]。開放手術會在頸部留下長約4～6 cm的手術瘢痕，而甲狀腺疾病多發于中青年女性，患者看重術后美觀，對手術有美容要求[2, 3]。腔鏡技術正是以給患者帶來更好的美容效果為目標的情況下開展的[4-6]。本研究旨在對比全乳暈入路腔鏡甲狀腺全切除術與開放手術治療多發性結節性甲狀腺腫的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年9月－2013年3月間本院收治的雙側多發性結節性甲狀腺腫且符合納入標準的患者138例，其中男15例，女123例；年齡18～73歲，平均37.2歲。納入標準：① 甲狀腺Ⅱ度腫大以內；② 有手術治療指征，包括多發性結節性甲狀腺腫有明顯壓迫癥狀、結節性甲狀腺腫合并甲狀腺功能亢進癥（甲亢）經保守治療無效、進展性甲狀腺腫大等；③ 既往無頸部手術史；④ 無嚴重的全身性疾病者。排除先前已行甲狀腺手術的患者，以及患甲狀腺癌、Graves病、甲狀腺炎、甲亢、甲狀腺功能減退癥、原發性甲狀旁腺功能亢進癥、鈣代謝紊亂的患者。采用奇偶數分配的方法，即第1個患者分到腔鏡組，第2個患者分到開放組，第3個又分到腔鏡組，依次類推。將所有患者平均分為兩組。每組各69例，腔鏡組男6例，女63例；年齡（38.3 ± 10.7）歲，WHO Ⅰ度腫大43例（62.3%），Ⅱ度腫大26例（37.7%）。開放組男9例，女60例；年齡（36.8 ± 11.6）歲；WHOⅠ度腫大49例（71.0%），Ⅱ度腫大20例（29.0%）。兩組患者在年齡、性別、甲狀腺腫分度方面差異無統計學意義，具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 手術方法
腔鏡組采用全乳暈入路腔鏡甲狀腺全切除術：使用Focus超聲刀進行操作，首先顯露游離甲狀腺下動脈及喉返神經，用超聲刀緊貼甲狀腺逐步分離切斷，然后將甲狀腺向上向內翻轉，緊貼甲狀腺被膜用超聲刀分離甲狀腺背面，操作時超聲刀操作面在上，以免損傷甲狀旁腺及喉返神經，當分離至甲狀腺上極時，從后面顯露出甲狀腺上動脈后直接用超聲刀切斷。
開放組采用傳統開放甲狀腺全切除術：首先解剖甲狀腺上動脈主干及其前支，緊貼甲狀腺腺體切斷結扎甲狀腺上動脈前支，然后切斷懸韌帶，松解甲狀腺上極，顯露上動脈后支及上極腺體背側，在甲狀腺上極真假包膜之間尋找甲狀旁腺。下位甲狀旁腺常位于甲狀腺下動脈分支進入腺體的周圍1～2 cm內，術中應盡量在甲狀腺下動脈分支進入甲狀腺處結扎血管，避免結扎切斷甲狀腺下動脈主干、損傷下位甲狀旁腺血運。
1.3 療效判定指標
觀察并比較兩組患者手術時間、術中出血量、術中與術后疼痛評分、術后引流量及引流時間，以及術后并發癥的發生情況。具體標準如下：① 手術時間：從全身麻醉開始到創口縫合所用的時間；② 術中出血量：采用紗布稱重法，即稱取浸濕后擰干紗布手術前后重量差，1 mg=1 mL；③ 術中、術后疼痛：采用視覺模擬評分法（VAS）評定疼痛強度；④ 并發癥的發生情況：觀察并比較兩組患者術后甲狀旁腺功能減退癥和喉返神經麻痹的發生率。術后低鈣血癥定義為血鈣＜2.1 mmol/L。甲狀旁腺功能減退定義為甲狀旁腺激素（PTH）＜12 pg/mL。術后喉返神經是否損傷首先通過患者聲音有無改變進行判斷，對出現聲音嘶啞、發音障礙或呼吸困難的患者行喉鏡檢查，當聲帶位置及聲帶運動異常時可診斷為喉返神經損傷。上述指標術后6個月內恢復則為暫時性，否則為永久性。
1.4 統計學方法
應用SPSS 17.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，均數比較采用t檢驗；計數資料以頻數表示，率的比較采用χ2檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 手術時間及術中出血量
腔鏡組手術時間為（108.6 ± 20.3）min，明顯長于開放組[（77.6 ± 11.3）min]，兩組差異有統計學意義（t=11.084，P=0.000）。腔鏡組術中出血量為（28.7 ± 9.2） mL，明顯少于開放組[（42.1 ± 10.3）mL]，兩組差異有統計學意義（t=8.060，P=0.000）。
2.2 術中、術后疼痛評分
腔鏡組患者術中及術后第2天、第7天VAS疼痛評分明顯低于同期開放組患者。同組各時間點VAS疼痛評分比較，術后第2天評分均高于術中評分，術后第7天評分均低于術中評分。見表 1。
表1
兩組患者VAS疼痛評分比較（n=69，2.3 術后引流量及引流時間
腔鏡組、開放組術后引流量分別為（32.1 ± 9.8）、（36.6 ± 11.4）mL，兩組差異無統計學意義（t=1.809，P=0.073）。腔鏡組、開放組術后引流時間分別為（2.9 ± 1.0）、（2.5 ± 1.5） d，兩組差異無統計學意義（t=1.108，P=0.270）。
2.4 并發癥發生情況
腔鏡組、開放組術后暫時性低鈣血癥發生率均為1.45%（1/69），暫時性甲狀旁腺功能減退癥發生率分別為4.35%（3/69）、2.90%（2/69），暫時性喉返神經損傷發生率分別為、0.00%（0/69），差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后隨訪，兩組患者甲狀腺全切術后均未發生永久性低鈣血癥、永久性甲狀旁腺功能減退癥和喉返神經損傷，且無因出血等并發癥而再次手術。
3 討論
甲狀腺疾病以中青年女性患者為主，其中大部分為良性病變，該類手術患者對切口的美容效果有較高的要求。盡管傳統開放頸前橫切口入路的甲狀腺切除手術已經非常成熟，但術后會在頸前正中留有瘢痕，影響美容效果[2, 3, 5]。因此，給患者帶來更好的美容效果，一直是甲狀腺外科醫師關注的問題。自1996年世界上首例腔鏡甲狀腺大部切除術取得成功以來[7]，腔鏡手術已不再局限于腹腔、胸腔這樣真實的腔隙間手術，而是可以在組織間“制造間隙”進行手術。相比開放甲狀腺手術會在頸部留下瘢痕，全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術可同時處理雙側病灶，頸部無切口，且乳暈瘢痕隱蔽，即使留下小的瘢痕也不影響外觀，具有很好的美容效果[8-10]。
本研究結果顯示腔鏡組手術時間明顯長于開放組，可能與術者手術操作和超聲刀使用的熟練程度有關。因為腔鏡手術難度較大，需要術者具備良好的開放甲狀腺手術基礎并能熟練使用超聲刀，如果術者手術經驗較少或超聲刀使用不熟練都可能使手術時間延長[11]。
超聲刀是通過兩個刀片間高頻超聲能量的傳遞來切割、離斷組織，因超聲刀不僅可直接對甲狀腺腺體及血管進行分離和切割，還能直接離斷、凝扎甲狀腺動靜脈以充分止血。因此，與開放手術相比，不僅簡化了操作步驟，而且使術野更加清楚，加之腔鏡的放大作用，術中神經、血管及甲狀旁腺損傷的幾率隨之降低，可以更好地保護喉返神經和甲狀旁腺。據報道，近年來Focus超聲刀在臨床廣泛應用，特別是在甲狀腺手術當中的應用，大大減少了術中出血量[12]。本研究也發現，腔鏡組平均術中出血量明顯少于開放組。
本研究還采用在臨床上廣泛使用的簡單、準確、易操作的VAS評分法評價患者疼痛程度，結果顯示，腔鏡手術患者術中及術后第2天、第7天疼痛評分明顯低于同期開放手術患者，可能與超聲刀精確切割，不損傷鄰近軟組織，減少了局部創傷有關。此外，兩組組內各時間點疼痛評分比較，術后第2天評分均高于術中評分，第7天評分均低于術中評分，提示無論使用何種手術方式，患者術后第2天疼痛感覺最為明顯，但隨著時間推移，疼痛感逐漸消退。
本研究還顯示，在甲狀腺全切除術后，兩組均未出現大出血、喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷等嚴重并發癥，提示全乳暈入路腔鏡與開放甲狀腺全切除術均是安全的手術方法。但不可否認的是，這些術式在取得良好臨床效果的同時，卻僅適用于一些經嚴格選擇的患者。首先，手術范圍的確定要服從疾病的病理和病理生理，而不應任意擴大手術范圍，如甲狀腺腺瘤、甲亢作正規的甲狀腺次全切除術，術后復發率并不高，這時不提倡作甲狀腺全切除術[13, 14]。本研究中行甲狀腺全切除術的指征包括多發性結節性甲狀腺腫有明顯壓迫癥狀、結節性甲狀腺腫合并甲亢經保守治療無效、進展性甲狀腺腫大等。其次，腔鏡手術仍要嚴格把握適應證，首先患者有較為強烈的美容要求，自愿接受手術；其次患處結節的大小。Miccoli等[15]和Long等[16]認為腔鏡甲狀腺手術的適應證包括：① 結節最大直徑＜3 cm，且結節所在腺葉體積＜25 mL；② 無頸部手術史或者放射治療史；③ 甲狀腺囊腫或早期低風險乳頭狀癌。
綜上，全乳暈入路腔鏡與開放甲狀腺全切除術均是安全、有效的治療雙側多發性結節性甲狀腺腫的手術方法，但采用腔鏡手術能明顯減少患者術中出血，減輕術后疼痛，且就頸部美容效果而言，全乳暈入路腔鏡手術明顯優于開放手術。
