引用本文： 羅翼, 段宏, 閔理, 石銳, 張聞力, 周勇, 鄒昌, 屠重棋. 低位腹主動脈球囊阻斷術在骨盆及骶骨腫瘤切除術中的臨床評價. 華西醫學, 2014, 29(3): 494-498. doi: 10.7507/1002-0179.20140148 復制
骨盆及骶骨腫瘤早期癥狀隱匿、不典型，發現時瘤體往往已較大，腰骶部神經根、血管、直腸、膀胱和輸尿管等均有可能受累。目前，以外科切除為主輔助放射、化學治療手段仍是骨盆及骶骨腫瘤的主要治療策略。因該部位腫瘤側支循環豐富，可單支或多支血管供血，常導致手術過程中難以控制其出血，出血量多者甚至超過10 000 mL[1, 2]。術中大量出血常致術野不清，影響術區重要結構的保護及腫瘤邊界的判斷，干擾手術操作的進度和腫瘤的整塊切除，并增加圍手術期并發癥發生率[1-3]。因此，控制骨盆和骶骨腫瘤術中出血，直接關系到手術的成功和患者的預后。2005年1月－2011年6月，我們對51例患者在采用低位腹主動脈內球囊阻斷控制出血基礎上，進行骶骨及骨盆腫瘤切除，并與此期間未采用球囊阻斷技術行傳統切除的105例患者比較，療效滿意，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究回顧性納入2005年1月－2011年6月期間，四川大學華西醫院骨科收治并診斷為骨盆或骶骨腫瘤的患者。納入標準：① 骶骨腫瘤侵及第3骶椎及以上，行腫瘤切除、腰骶髂重建或不重建者；② 骨盆腫瘤行根治性切除患者，包括單純腫瘤切除者或行腫瘤切除、半骨盆假體置換者，或行半骨盆截肢者。排除標準：① 行單純腫瘤病灶刮除或活檢者；② 臨床資料不全者。根據術中是否采用低位腹主動脈內球囊阻斷技術控制出血分為球囊組和常規組。球囊組主要為：① 骨盆腫瘤單純累及Ⅱ、Ⅳ區或侵及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區中2個區及以上者；② 骶骨腫瘤侵及第2骶椎及以上者。常規組主要包括：① 早期球囊阻斷技術使用較少時期患者；② 輔助檢查發現血管粥樣硬化、血管畸形等原因者；③ 骶骨腫瘤局限在第3骶椎或部分第2骶椎且軟組織包塊較小者；④ 骨盆腫瘤單純累及Ⅰ區或Ⅲ區者。
共收集患者198例，156例符合研究標準。球囊組51例，常規組105例，兩組患者術前基本信息一致，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
球囊組與常規組基本信息比較
1.2 方法
常規組為傳統手術方式切除。球囊組術前常規行腹主動脈、髂外動脈、股動脈B型超聲或血管CT，了解有無血管畸形、腫瘤壓迫、動脈粥樣硬化斑等，判斷腎動脈開口位置及與脊柱的解剖關系。待麻醉起效后，選擇不影響操作的一側會陰部常規消毒鋪巾（若為單側骨盆腫瘤，則選擇健側），在腹股溝區沿股動脈搏動明顯處行一長約3 cm縱行切口，顯露股動脈。全身肝素化約5 min后將預先充分排氣的球囊置入腹主動脈，C形臂X線機透視下確認球囊位于雙腎動脈平面以下、腹主動脈分叉以上，妥善固定管道。向球囊內注入造影劑預阻斷，以穿刺對側股動脈搏動消失為準，記錄注入球囊內造影劑的量（一般為6～10 mL）。當術中顯露至腫瘤，術野出血較難控制并影響腫瘤邊界的判斷及切除時，再次將球囊緩慢充盈，完全阻斷下肢血供后，將手術臺調至輕度頭低位（約10°）。監測患者生命體征，約1～2 min待靜脈血充分回流且維持心率、血壓穩定后，繼續手術。首次阻斷球囊通常至腫瘤完整切除，充分結扎或縫合出血點，紗布或油紗填塞創腔后松開10～15 min，再次止血，根據創腔滲血情況，判斷是否需行二次阻斷。若腫瘤較大，如骶骨腫瘤侵及骶1椎體，與盆腔臟器廣泛粘連，需仔細游離保留部分神經根時，判斷完整切除時間明顯超過3 h，可根據情況在3 h內擇機用油紗、紗布充分填塞創腔后，開放球囊10～15 min，按肝素0.5 mg/kg靜脈注射予全身肝素化后再次阻斷，取出油紗等填塞物后繼續手術操作。二次阻斷時間一般不超過2 h。每次停止阻斷時緩慢抽出球囊內造影劑，并予預防性加快輸液速度，以免由于腹主動脈的突然暢通導致大量血液涌入下半身致使循環血容量驟然下降，造成一過性血壓降低或波動而威脅患者生命。手術結束后，拔除球囊導管，在確保穿刺點近端噴血及遠端回血正常后縫合切口，密切觀察患者置管側足背動脈搏動情況（圖 1、2）。
圖1
球囊注射照影劑前后影像圖 1a. 球囊注射照影劑前 1b. 球囊注射照影劑后 ? ?圖 2 C形臂X線機透視腰3-4間球囊充盈前后影像圖 2a. 充盈前 2b. 充盈后
1.3 數據收集
數據收集包括手術時間、術中出血量、輸血量、平均住院時間、術后并發癥等，手術時間為骶骨或骨盆區皮膚切開、腫瘤切除至皮膚縫合結束，不包括球囊安置或取出的時間，而平均住院時間指從入院當天至出院結束。術后并發癥包括：神經功能障礙、傷口感染、髂（股）動脈血栓、尿道損傷及陰道損傷等。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
球囊組阻斷時間58～180 min，平均（107.25 ± 43.28）min，術中均未發生球囊移位及腹主動脈血流滲漏現象，術野清晰顯露，腫瘤邊界易于判斷，47例獲得整塊切除或邊緣切除。常規組有14例患者因術中出血無法控制、術野不清晰而選擇分塊切除。兩組手術時間、術中出血量、輸血量、術后引流量及術后拔管時間差異有統計學意義（P＜0.05），而住院時間兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。球囊組1例術后發生尿道損傷，常規組1例發生陰道壁損傷，均行二次手術予修補后治愈。3例患者在手術結束拔除球囊導管時，穿刺點近端噴血較弱，考慮為動脈血栓形成，后經常規操作取出血栓后血運恢復正常，術后下肢未出現缺血癥狀。球囊組共15例（29.4%）發生術后并發癥，而常規組有37例（35.2%）患者發生，總體比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2、3。
表2
球囊組與常規組手術結果比較（
表3
球囊組與常規組術后并發癥比較（例）
3 討論
3.1 腹主動脈內球囊阻斷技術在骨盆及骶骨腫瘤術中的意義
術中大出血是骨盆和骶骨腫瘤切除術中最嚴重的并發癥，容易導致失血性休克。而大量快速輸血，在術野不清情況下匆忙切除腫瘤常致不同程度的神經及血管損傷，增加術后并發癥的發生率[2-5]。為控制骶骨及骨盆術中出血，臨床上曾使用過低壓麻醉，即在整個手術過程中保證各個生命器官足夠的血液灌注，因其對麻醉醫生的綜合素質及術中監護要求較高、風險極大，且其控制效果欠佳而應用受限[6, 7]。預先前路結扎單側或雙側髂內動脈，甚至經腹切開臨時阻斷腹主動脈，因其手術損傷大、術后并發癥多而在臨床應用較少[8]。經股動脈穿刺栓塞雙側髂內動脈及可栓塞的供瘤動脈，可大大減少術中出血，提高手術安全性，但該方法往往需行多條供血動脈栓塞，才能達到良好的控制出血效果，且費用昂貴、耗時長，并可能增加如下肢缺血損傷、局部缺血性疼痛等并發癥的發生率，甚至有誤栓發生的風險。應用腹主動脈內球囊阻斷技術通過體外控制血流，其球囊位于腹主動脈的分支腎動脈水平以下，腹主動脈分叉以上，約在第3、4腰椎間隙水平[9-12]。在此腹主動脈供血范圍內并沒有對缺血較為敏感的器官，止血效果顯著，術中出血顯著減少，便于操作，同時理論上又可以無限制延長手術時間。與采用肢體止血帶不同，該方法可完全阻斷動脈血流，而保持靜脈回流通暢，還可調節并保持手術臺輕度頭低位，有效保證了腦部的充分供血。本研究中，球囊組術中出血量、術后輸血量比常規組明顯減少，差異有統計學意義，顯示在骨盆及骶骨腫瘤中選擇性應用球囊阻斷技術，可有效減少術中出血和術后出血。
3.2 球囊阻斷時間及術后效果
研究認為，球囊單次阻斷動脈血流在60 min以內對于動脈壁而言比較安全，因手術時間長而需多次阻斷時，中間應間歇恢復血流至少10～15 min[11-14]。阻斷時間過長，缺血-再灌注損傷不僅存在于缺血組織，引起遠端肢體缺血壞死，尚可引發遠隔器官損傷風險，甚至引發多器官功能不全。韋瑋等[15]通過研究球囊阻斷前后靜脈血血漿總超氧化物歧化酶（T-SOD，黃嘌呤氧化酶法）及血漿丙二醛（MDA，硫代巴比妥酸法）含量，發現單次球囊阻斷在90 min時變化顯著，認為低于90 min，其總體損傷較輕微，于術后4 h兩指標可恢復正常水平。因此認為球囊阻斷的安全時限不應超過90 min。文獻報道，在腹主動脈瘤切除人造血管移植術中，主動脈阻斷時間更長，往往在3 h左右，甚至超過6 h，尚未明確發現因缺血-再灌注損傷引起遠端肢體缺血壞死或多器官功能衰竭，而其阻斷平面更高[16, 17]。在斷肢再植方面，遠端肢體離斷超過6 h甚至更長，經顯微外科技術吻合后尚可存活，證明肢體可耐受較長的缺血時間[18-20]。
我們認為，骨盆及高位骶骨腫瘤毗鄰盆腔大血管，周圍血供豐富，其術中出血量、輸血量較大，術后并發癥發生率高。一旦開始顯露腫瘤部位，其術野廣泛出血，電凝、縫扎、油紗填塞等均不易有效控制，甚至易發生出血性休克或死亡。而當把術中相當部分時間用于創面止血時，手術時間延長，主刀醫生不自主將主要精力用于控制出血而非切除腫瘤，術中因廣泛出血致腫瘤細胞污染術區的可能性增大，腫瘤局部復發率隨之增加。因此，適當延長腹主動脈球囊阻斷時間所帶來的并發癥發生風險，可能遠小于因無法有效控制出血而引起的損害。本研究中，首次球囊阻斷一般至腫瘤完整切除，時間控制在3 h以內，充分結扎或縫扎出血點，紗布或油紗填塞創腔后松開10～15 min，再次止血后依創面滲血情況，判斷是否需行二次阻斷。若腫瘤較大，如腫瘤侵及骶1椎體，與盆腔臟器廣泛粘連，需仔細游離保護部分神經根時，判斷完整切除時間明顯超過3 h，可根據情況在3 h內擇機用油紗、紗布充分填塞創腔后，開放球囊10～15 min，按肝素0.5 mg/kg靜脈注射予全身肝素化后再次阻斷；當整個術手術野清楚，腫瘤邊界清晰顯露，周圍各解剖結構清晰明了，腫瘤周圍血管、神經以及盆腔器官顯露明確后，方可整塊切除或邊緣切除。本研究中，球囊組平均阻斷時間（107.25 ± 43.28）min，而手術時間、術中出血、術后輸血及術后引流量較常規組均顯著改善（P＜0.05），可能是由于球囊組成功阻斷血流后，術野出血、滲血明顯減少，止血或結扎血管更為容易。研究提示，在血液及血液制品相對稀缺的今天，使用腹主動脈內球囊阻斷技術可大大減少出血，節約血液成本，降低醫療費用，同時也降低患血液疾病的風險，包括肝炎或HIV病毒感染，提高手術的安全性。
3.3 應用球囊阻斷的注意事項及術后并發癥
為降低安置球囊的風險，術前應常規行彩色多普勒超聲了解雙側股動脈、髂外動脈及腹主動脈的條件，如為老年患者，建議行血管三維CT，排除血管病變、粥樣斑塊、畸形等，以避免在術中安置球囊導管時出現血管損傷甚至血管破裂出血[10, 21, 22]。球囊安放位置正確、球囊內造影劑用量合適是腹主動脈內血流阻斷的關鍵。球囊必須完全放置在腎動脈以遠，既要防止阻斷腎動脈而引起急性缺血性腎功能衰竭，又要防止球囊過低，達不到較好的阻斷效果。安置球囊導管前必須排空球囊內的空氣，避免安置過程中球囊破裂引起空氣栓塞。本組患者安置球囊過程順利，球囊造影劑的劑量一般為7～10 mL[11]，術中均未發生球囊導管移位或球囊破裂，術后并未因安置或取出球囊而增加術后并發癥發生的風險（P＞0.05）。
骨盆、骶骨腫瘤軟組織包塊常向盆腔內突出，對周圍神經根、盆腔臟器產生直接或間接的侵犯。手術操作時，有時不可避免地造成神經及臟器的損傷。兩者常見的并發癥包括傷口感染、切口不愈合或延遲愈合等[23-25]。球囊組共15例（29.4%）發生術后并發癥，而常規組有37例（35.2%）患者發生，總體比較差異無統計學意義（P＞0.05）。可能是由于球囊組腫瘤直徑更大，解剖部位更為復雜，使得兩組基線不一致。且更多的并發癥是由腫瘤本身的部位決定，如腫瘤累及骶1椎體時，整塊切除無法完整保留一側骶1、骶2神經，引起術后性功能下降、大小便功能異常等。而當腫瘤侵犯直腸、膀胱時，也易導致其不同程度的損傷。
綜上，在骨盆及骶骨腫瘤中選擇性應用低位腹主動脈球囊阻斷技術控制出血，可以充分顯露術野、減少手術時間，有效減少術中出血量和術后輸血量，利于骶骨、骨盆腫瘤的整塊切除與重建。適當延長球囊阻斷時間，并不增加術后并發癥發生率，且有利于實現腫瘤的整塊切除率和提高手術安全性。
骨盆及骶骨腫瘤早期癥狀隱匿、不典型，發現時瘤體往往已較大，腰骶部神經根、血管、直腸、膀胱和輸尿管等均有可能受累。目前，以外科切除為主輔助放射、化學治療手段仍是骨盆及骶骨腫瘤的主要治療策略。因該部位腫瘤側支循環豐富，可單支或多支血管供血，常導致手術過程中難以控制其出血，出血量多者甚至超過10 000 mL[1, 2]。術中大量出血常致術野不清，影響術區重要結構的保護及腫瘤邊界的判斷，干擾手術操作的進度和腫瘤的整塊切除，并增加圍手術期并發癥發生率[1-3]。因此，控制骨盆和骶骨腫瘤術中出血，直接關系到手術的成功和患者的預后。2005年1月－2011年6月，我們對51例患者在采用低位腹主動脈內球囊阻斷控制出血基礎上，進行骶骨及骨盆腫瘤切除，并與此期間未采用球囊阻斷技術行傳統切除的105例患者比較，療效滿意，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究回顧性納入2005年1月－2011年6月期間，四川大學華西醫院骨科收治并診斷為骨盆或骶骨腫瘤的患者。納入標準：① 骶骨腫瘤侵及第3骶椎及以上，行腫瘤切除、腰骶髂重建或不重建者；② 骨盆腫瘤行根治性切除患者，包括單純腫瘤切除者或行腫瘤切除、半骨盆假體置換者，或行半骨盆截肢者。排除標準：① 行單純腫瘤病灶刮除或活檢者；② 臨床資料不全者。根據術中是否采用低位腹主動脈內球囊阻斷技術控制出血分為球囊組和常規組。球囊組主要為：① 骨盆腫瘤單純累及Ⅱ、Ⅳ區或侵及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區中2個區及以上者；② 骶骨腫瘤侵及第2骶椎及以上者。常規組主要包括：① 早期球囊阻斷技術使用較少時期患者；② 輔助檢查發現血管粥樣硬化、血管畸形等原因者；③ 骶骨腫瘤局限在第3骶椎或部分第2骶椎且軟組織包塊較小者；④ 骨盆腫瘤單純累及Ⅰ區或Ⅲ區者。
共收集患者198例，156例符合研究標準。球囊組51例，常規組105例，兩組患者術前基本信息一致，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
球囊組與常規組基本信息比較
1.2 方法
常規組為傳統手術方式切除。球囊組術前常規行腹主動脈、髂外動脈、股動脈B型超聲或血管CT，了解有無血管畸形、腫瘤壓迫、動脈粥樣硬化斑等，判斷腎動脈開口位置及與脊柱的解剖關系。待麻醉起效后，選擇不影響操作的一側會陰部常規消毒鋪巾（若為單側骨盆腫瘤，則選擇健側），在腹股溝區沿股動脈搏動明顯處行一長約3 cm縱行切口，顯露股動脈。全身肝素化約5 min后將預先充分排氣的球囊置入腹主動脈，C形臂X線機透視下確認球囊位于雙腎動脈平面以下、腹主動脈分叉以上，妥善固定管道。向球囊內注入造影劑預阻斷，以穿刺對側股動脈搏動消失為準，記錄注入球囊內造影劑的量（一般為6～10 mL）。當術中顯露至腫瘤，術野出血較難控制并影響腫瘤邊界的判斷及切除時，再次將球囊緩慢充盈，完全阻斷下肢血供后，將手術臺調至輕度頭低位（約10°）。監測患者生命體征，約1～2 min待靜脈血充分回流且維持心率、血壓穩定后，繼續手術。首次阻斷球囊通常至腫瘤完整切除，充分結扎或縫合出血點，紗布或油紗填塞創腔后松開10～15 min，再次止血，根據創腔滲血情況，判斷是否需行二次阻斷。若腫瘤較大，如骶骨腫瘤侵及骶1椎體，與盆腔臟器廣泛粘連，需仔細游離保留部分神經根時，判斷完整切除時間明顯超過3 h，可根據情況在3 h內擇機用油紗、紗布充分填塞創腔后，開放球囊10～15 min，按肝素0.5 mg/kg靜脈注射予全身肝素化后再次阻斷，取出油紗等填塞物后繼續手術操作。二次阻斷時間一般不超過2 h。每次停止阻斷時緩慢抽出球囊內造影劑，并予預防性加快輸液速度，以免由于腹主動脈的突然暢通導致大量血液涌入下半身致使循環血容量驟然下降，造成一過性血壓降低或波動而威脅患者生命。手術結束后，拔除球囊導管，在確保穿刺點近端噴血及遠端回血正常后縫合切口，密切觀察患者置管側足背動脈搏動情況（圖 1、2）。
圖1
球囊注射照影劑前后影像圖 1a. 球囊注射照影劑前 1b. 球囊注射照影劑后 ? ?圖 2 C形臂X線機透視腰3-4間球囊充盈前后影像圖 2a. 充盈前 2b. 充盈后
1.3 數據收集
數據收集包括手術時間、術中出血量、輸血量、平均住院時間、術后并發癥等，手術時間為骶骨或骨盆區皮膚切開、腫瘤切除至皮膚縫合結束，不包括球囊安置或取出的時間，而平均住院時間指從入院當天至出院結束。術后并發癥包括：神經功能障礙、傷口感染、髂（股）動脈血栓、尿道損傷及陰道損傷等。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
球囊組阻斷時間58～180 min，平均（107.25 ± 43.28）min，術中均未發生球囊移位及腹主動脈血流滲漏現象，術野清晰顯露，腫瘤邊界易于判斷，47例獲得整塊切除或邊緣切除。常規組有14例患者因術中出血無法控制、術野不清晰而選擇分塊切除。兩組手術時間、術中出血量、輸血量、術后引流量及術后拔管時間差異有統計學意義（P＜0.05），而住院時間兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。球囊組1例術后發生尿道損傷，常規組1例發生陰道壁損傷，均行二次手術予修補后治愈。3例患者在手術結束拔除球囊導管時，穿刺點近端噴血較弱，考慮為動脈血栓形成，后經常規操作取出血栓后血運恢復正常，術后下肢未出現缺血癥狀。球囊組共15例（29.4%）發生術后并發癥，而常規組有37例（35.2%）患者發生，總體比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2、3。
表2
球囊組與常規組手術結果比較（
表3
球囊組與常規組術后并發癥比較（例）
3 討論
3.1 腹主動脈內球囊阻斷技術在骨盆及骶骨腫瘤術中的意義
術中大出血是骨盆和骶骨腫瘤切除術中最嚴重的并發癥，容易導致失血性休克。而大量快速輸血，在術野不清情況下匆忙切除腫瘤常致不同程度的神經及血管損傷，增加術后并發癥的發生率[2-5]。為控制骶骨及骨盆術中出血，臨床上曾使用過低壓麻醉，即在整個手術過程中保證各個生命器官足夠的血液灌注，因其對麻醉醫生的綜合素質及術中監護要求較高、風險極大，且其控制效果欠佳而應用受限[6, 7]。預先前路結扎單側或雙側髂內動脈，甚至經腹切開臨時阻斷腹主動脈，因其手術損傷大、術后并發癥多而在臨床應用較少[8]。經股動脈穿刺栓塞雙側髂內動脈及可栓塞的供瘤動脈，可大大減少術中出血，提高手術安全性，但該方法往往需行多條供血動脈栓塞，才能達到良好的控制出血效果，且費用昂貴、耗時長，并可能增加如下肢缺血損傷、局部缺血性疼痛等并發癥的發生率，甚至有誤栓發生的風險。應用腹主動脈內球囊阻斷技術通過體外控制血流，其球囊位于腹主動脈的分支腎動脈水平以下，腹主動脈分叉以上，約在第3、4腰椎間隙水平[9-12]。在此腹主動脈供血范圍內并沒有對缺血較為敏感的器官，止血效果顯著，術中出血顯著減少，便于操作，同時理論上又可以無限制延長手術時間。與采用肢體止血帶不同，該方法可完全阻斷動脈血流，而保持靜脈回流通暢，還可調節并保持手術臺輕度頭低位，有效保證了腦部的充分供血。本研究中，球囊組術中出血量、術后輸血量比常規組明顯減少，差異有統計學意義，顯示在骨盆及骶骨腫瘤中選擇性應用球囊阻斷技術，可有效減少術中出血和術后出血。
3.2 球囊阻斷時間及術后效果
研究認為，球囊單次阻斷動脈血流在60 min以內對于動脈壁而言比較安全，因手術時間長而需多次阻斷時，中間應間歇恢復血流至少10～15 min[11-14]。阻斷時間過長，缺血-再灌注損傷不僅存在于缺血組織，引起遠端肢體缺血壞死，尚可引發遠隔器官損傷風險，甚至引發多器官功能不全。韋瑋等[15]通過研究球囊阻斷前后靜脈血血漿總超氧化物歧化酶（T-SOD，黃嘌呤氧化酶法）及血漿丙二醛（MDA，硫代巴比妥酸法）含量，發現單次球囊阻斷在90 min時變化顯著，認為低于90 min，其總體損傷較輕微，于術后4 h兩指標可恢復正常水平。因此認為球囊阻斷的安全時限不應超過90 min。文獻報道，在腹主動脈瘤切除人造血管移植術中，主動脈阻斷時間更長，往往在3 h左右，甚至超過6 h，尚未明確發現因缺血-再灌注損傷引起遠端肢體缺血壞死或多器官功能衰竭，而其阻斷平面更高[16, 17]。在斷肢再植方面，遠端肢體離斷超過6 h甚至更長，經顯微外科技術吻合后尚可存活，證明肢體可耐受較長的缺血時間[18-20]。
我們認為，骨盆及高位骶骨腫瘤毗鄰盆腔大血管，周圍血供豐富，其術中出血量、輸血量較大，術后并發癥發生率高。一旦開始顯露腫瘤部位，其術野廣泛出血，電凝、縫扎、油紗填塞等均不易有效控制，甚至易發生出血性休克或死亡。而當把術中相當部分時間用于創面止血時，手術時間延長，主刀醫生不自主將主要精力用于控制出血而非切除腫瘤，術中因廣泛出血致腫瘤細胞污染術區的可能性增大，腫瘤局部復發率隨之增加。因此，適當延長腹主動脈球囊阻斷時間所帶來的并發癥發生風險，可能遠小于因無法有效控制出血而引起的損害。本研究中，首次球囊阻斷一般至腫瘤完整切除，時間控制在3 h以內，充分結扎或縫扎出血點，紗布或油紗填塞創腔后松開10～15 min，再次止血后依創面滲血情況，判斷是否需行二次阻斷。若腫瘤較大，如腫瘤侵及骶1椎體，與盆腔臟器廣泛粘連，需仔細游離保護部分神經根時，判斷完整切除時間明顯超過3 h，可根據情況在3 h內擇機用油紗、紗布充分填塞創腔后，開放球囊10～15 min，按肝素0.5 mg/kg靜脈注射予全身肝素化后再次阻斷；當整個術手術野清楚，腫瘤邊界清晰顯露，周圍各解剖結構清晰明了，腫瘤周圍血管、神經以及盆腔器官顯露明確后，方可整塊切除或邊緣切除。本研究中，球囊組平均阻斷時間（107.25 ± 43.28）min，而手術時間、術中出血、術后輸血及術后引流量較常規組均顯著改善（P＜0.05），可能是由于球囊組成功阻斷血流后，術野出血、滲血明顯減少，止血或結扎血管更為容易。研究提示，在血液及血液制品相對稀缺的今天，使用腹主動脈內球囊阻斷技術可大大減少出血，節約血液成本，降低醫療費用，同時也降低患血液疾病的風險，包括肝炎或HIV病毒感染，提高手術的安全性。
3.3 應用球囊阻斷的注意事項及術后并發癥
為降低安置球囊的風險，術前應常規行彩色多普勒超聲了解雙側股動脈、髂外動脈及腹主動脈的條件，如為老年患者，建議行血管三維CT，排除血管病變、粥樣斑塊、畸形等，以避免在術中安置球囊導管時出現血管損傷甚至血管破裂出血[10, 21, 22]。球囊安放位置正確、球囊內造影劑用量合適是腹主動脈內血流阻斷的關鍵。球囊必須完全放置在腎動脈以遠，既要防止阻斷腎動脈而引起急性缺血性腎功能衰竭，又要防止球囊過低，達不到較好的阻斷效果。安置球囊導管前必須排空球囊內的空氣，避免安置過程中球囊破裂引起空氣栓塞。本組患者安置球囊過程順利，球囊造影劑的劑量一般為7～10 mL[11]，術中均未發生球囊導管移位或球囊破裂，術后并未因安置或取出球囊而增加術后并發癥發生的風險（P＞0.05）。
骨盆、骶骨腫瘤軟組織包塊常向盆腔內突出，對周圍神經根、盆腔臟器產生直接或間接的侵犯。手術操作時，有時不可避免地造成神經及臟器的損傷。兩者常見的并發癥包括傷口感染、切口不愈合或延遲愈合等[23-25]。球囊組共15例（29.4%）發生術后并發癥，而常規組有37例（35.2%）患者發生，總體比較差異無統計學意義（P＞0.05）。可能是由于球囊組腫瘤直徑更大，解剖部位更為復雜，使得兩組基線不一致。且更多的并發癥是由腫瘤本身的部位決定，如腫瘤累及骶1椎體時，整塊切除無法完整保留一側骶1、骶2神經，引起術后性功能下降、大小便功能異常等。而當腫瘤侵犯直腸、膀胱時，也易導致其不同程度的損傷。
綜上，在骨盆及骶骨腫瘤中選擇性應用低位腹主動脈球囊阻斷技術控制出血，可以充分顯露術野、減少手術時間，有效減少術中出血量和術后輸血量，利于骶骨、骨盆腫瘤的整塊切除與重建。適當延長球囊阻斷時間，并不增加術后并發癥發生率，且有利于實現腫瘤的整塊切除率和提高手術安全性。
