引用本文： 胡文婷, 秦鳳琴, 陳寧, 郭建, 方靖環, 郭江, 周東, 何俐. 我國蛇毒類血凝酶隨機對照臨床試驗現狀的初步分析. 華西醫學, 2014, 29(3): 488-491. doi: 10.7507/1002-0179.20140146 復制
蛇毒類血凝酶作為一種新興的生物技術類止血藥，兼有原料藥來源廣，生產成本低，作用機制明確，不良反應少，毒性低，起效快，藥效持久且不引起血管內栓塞等優點，近年來引發了國內外專家學者對蛇毒類血凝酶類藥物的研發熱潮。從巴西矛頭蝮蛇毒中分離純化的注射用血凝酶（商品名：立芷雪）作為一種高效止血藥物應用于臨床已有40多年歷史，是止血的經驗性首選藥[1]。注射用血凝酶系統評價結果表明該止血劑療效確切，具有止血安全、迅速的特點[2]，因而被廣泛用于預防和治療各種出血性疾病。如能從國產蛇毒中獲得相似作用機制和安全性的血凝酶[3]，可打破我國長期依賴進口該制劑和蛇毒原料的局面，以彌補我國血凝酶的空缺。目前我國先后自主研制出的3種蛇毒類血凝酶分別來自白眉蝮蛇毒、蝰蛇毒及尖吻蝮蛇毒。大量文獻研究表明3種蛇毒類血凝酶止血效果與注射用血凝酶系統評價結果一致，但其藥理作用和研究質量等方面與注射用血凝酶都有一定差別，因此對其藥效、安全性及文獻研究質量作相關系統評價以供參考[4-6]，并更好地指導臨床實踐。國際公認，大樣本隨機對照臨床試驗（RCT）和聯合多個RCT的Meta分析或系統評價是指導臨床治療實踐最可靠的研究依據，但這些RCT應是質量高并符合臨床試驗規范原則的研究[7]。為了解我國蛇毒類血凝酶RCT研究現狀，我們查閱了國內4種相關數據庫，將研究質量進一步評價如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
蛇毒類血凝酶RCT。
1.1.2 排除標準
基礎性研究，非同期對照試驗，重復發表。
1.2 檢索策略
檢索詞為“蛇毒血凝酶”、“尖吻蝮蛇”、“白眉蛇毒”、“出血”、“隨機對照試驗”。檢索我國可能刊登上述RCT的4種中文常用數據庫，包括中國生物醫學文獻數據庫（1978年－2012年）、中國知網（1979年－2012年）、萬方數據知識服務平臺（1986年－2012年）、維普全文數據庫（1989年－2012年）。并對相關研究的參考文獻進行交叉手工檢索，降低漏檢符合納入和排除標準的可能性。
1.3 資料提取與質量評價
1.3.1 資料提取
① 根據題目、摘要初篩，排除明顯不合格的文獻；② 對初篩中肯定或不能肯定的文獻進行全文閱讀再逐一進行分析篩選，納入肯定合格者；③ 下載并登記所有符合納入標準的RCT文章并統計3種國產蛇毒類血凝酶文章總數。
1.3.2 評價標準
臨床試驗報告的統一標準（CONSORT）[8]。
1.3.3 評價內容
對符合納入標準RCT的隨機分配方法、盲法采用、對照措施、患者選擇標準、各組基線資料可比性檢驗、隨訪時間和失訪患者報告、療效判定指標選擇、知情同意、衛生經濟學等進行分析。
1.3.4 評價方法
文獻檢索、篩選及文獻評價由兩名研究人員獨立完成，兩位作者進行質量分析，如有爭議，互相討論或由第三方仲裁[9]。整個過程中對照CONSORT標準進行分析并報道如下。
2 結果
2.1 納入文獻基本情況
利用關鍵詞檢索，共檢索出蛇毒類血凝酶相關文章2 358篇，通過閱讀題目和摘要進行初篩，選出101個可能符合納入標準的臨床試驗研究，再通過閱讀全文，排除48個研究；最后納入53個符合納入標準的RCT研究[10-62]并進行評價。所有被納入研究都以中文發表，實施地點都在中國。在國內4種數據庫中發表的經國家藥監局批準上市的蛇毒類血凝酶相關研究的基本情況見表 1。
表1
國內3種蛇毒類血凝酶相關研究的基本情況
2.2 文獻質量評價
我國蛇毒類血凝酶嚴格的RCT數量較少，研究主要涉及兒科、婦產科、骨科、呼吸內科、普通外科、神經外科、五官科、消化內科、心胸外科和血液病等科室。參照CONSORT標準，國內3種蛇毒類血凝酶RCT研究的相關情況比較，見表 2。
表2
國內3種蛇毒類血凝酶RCT研究的相關情況（篇）
2.2.1 樣本量
多數RCT樣本量較小，均未說明樣本含量依據，缺乏一定的代表性。
2.2.2 隨機方法
除有3篇關于尖吻蝮蛇毒類血凝酶的研究描述了具體隨機方式（均為軟件隨機）外，關于另外兩種蛇毒類血凝酶的研究均未對隨機分組方法進行具體描述，使讀者難以判斷其結果的可靠程度。
2.2.3 盲法
關于注射用尖吻蝮蛇血凝酶和注射用白眉蛇毒血凝酶研究進行盲法描述的各1篇，其余納入研究均未提及分配隱藏，也未描述任何隱藏措施。結果測量盲法是本類研究中最重要的質量影響因素，但除注射用尖吻蝮蛇血凝酶外，其余所有納入研究均未提及在任何步驟實施盲法，未做到整個過程的嚴格三盲，這使結果測量偏倚難以避免。
2.2.4 對照
部分研究代之以同種作用的另一種干預措施或者合用其他基礎藥物為對照，造成兩種療效均在不肯定的措施下進行對比，而不能得出試驗措施是否有效的真實結果。
2.2.5 納入與排除標準
注射用尖吻蝮蛇血凝酶的研究全部報告了具體納入標準，僅有少數未對納入標準進行具體描述。多數未對排除標準進行相關報道，使讀者不能明確該試驗結果應在何種患者中推廣應用。
2.2.6 基線狀況
雖多數已作基線比較和分析，但存在病情嚴重程度不一致。使研究中兩組效果的比較差異不能排除是由基線資料不平衡所致的可能。
2.2.7 隨訪時間
均無足夠和固定標準的隨訪時間，集中在用藥當天、24 h、48 h、72 h、1周不等，難以獲得真實的終末結果。
2.2.8 失訪
均未對失訪情況進行說明，所有納入研究均未描述有無因失訪而不能獲得終點測量資料的減員偏倚，影響了結果的真實性和代表性。
2.2.9 療效判定標準
各納入研究測量指標標準不統一，部分采用定量指標，部分采用定性描述，未采用國內或國際公認的療效判定標準或量表作為客觀的終點臨床指標，影響了結果的客觀性和重復性。
2.2.10 知情和同意
國內外GCP的主要原則為保護受試者權益和保證研究結果的科學性。檢索出的所有符合納入標準的RCT報告中，僅有5篇關于注射用尖吻蝮蛇毒類凝血酶的RCT征得受試者的知情和同意，其余均未進行相關報告。
2.2.11 統計學方法
少數未對統計學方法進行詳細說明，因此影響了統計結果的真實性。所有報告均未提到臨床意義和統計學意義上的差異。
2.2.12 不良反應
3種藥物的不良反應報道較少，這對臨床實踐中注意事項方面不能起到真實的指導作用。
3 討論
在外科手術中，手術創口增加了凝血因子的消耗，此類患者多伴有不同程度的凝血功能障礙，如何將患者在術中和術后的出血量控制在最小程度，保證術野清晰，提高手術成功率，減少圍手術期輸血，是外科醫生不斷探索的目標。除了熟練的技巧、精良的顯微外科器械能減少出血和迅速止血外，尋找效果顯著、使用方便、安全可靠的止血劑來輔助術中止血一直是臨床醫生所期盼的[14]。手術中止血和預防深靜脈血栓是種矛盾，需要在手術的不同階段通過衡量利弊作出準確判斷和選擇。因此就對醫學提出了進一步的要求：希望有一種藥物既可減少術中出血量又不增加形成血栓的幾率，這是最佳止血藥物的選擇[19]。在國內自主研發的3種蛇毒類血凝酶中，尖吻蝮蛇血凝酶是利用我國特有的蛇種中國尖吻蝮蛇體內的毒液研制出的新一代臨床止血藥，它采用全球領先的“蛇毒單體提純技術”使單一組分純度達到99%，是迄今為止我國上市產品中唯一完成全部氨基酸測序的單一組分的蛇毒血凝酶類藥物。而尖吻蝮蛇血凝酶就適應于術中和術后止血，將其應用在手術出血患者中療效滿意，且不擔心發生血栓的形成。在臨床前的研究中，有文獻報道尖吻蝮蛇血凝酶總體的藥效和毒性都優于注射用血凝酶，不失為潛在取代品[63-65]，但仍須對國內3種自主研發蛇毒類血凝酶進行嚴格的評價以供臨床實踐參考。
本研究對我國3種蛇毒類血凝酶RCT研究按照CONSORT標準進行了嚴格分析，結果顯示我國蛇毒類血凝酶嚴格的RCT臨床試驗在質量上存在不足，如均存在選擇性偏倚、實施偏倚及測量性偏倚的可能性；多數病種的測量指標納入研究數量少，且未采用國內外公認的療效判定標準作為客觀依據使論證強度受到影響。雖然目前要完全達到這些標準還有一定困難，但在RCT質量控制方面是可以改進的，如采用正確嚴格的樣本估算方法；盡量真正隨機化、三盲，尤其是測量者盲；合理選擇對照措施；制定嚴格的納入和排除標準；統一療效評價標準；采用意向處理分析法[8]，即使患者未完成治療或有交叉現象也要隨訪并記錄最后結果并在原組內進行分析等。
綜上所述，我國蛇毒類血凝酶領域嚴格的RCT研究數量和質量目前還不能滿足臨床實踐的需要，其中尖吻蝮蛇毒類血凝酶在隨機方法、雙盲、納入排除標準、采取多中心對照和質量檢測控制中心等方面的設計與實施較另外兩種蛇毒類血凝酶的研究具有一定的優勢。加強RCT的設計和實施等臨床研究方法學的學習和培訓，更多地開展高質量RCT研究，為臨床實踐提供更為可靠的研究依據，對提高出血性疾病及手術的防治水平具有重要意義。
蛇毒類血凝酶作為一種新興的生物技術類止血藥，兼有原料藥來源廣，生產成本低，作用機制明確，不良反應少，毒性低，起效快，藥效持久且不引起血管內栓塞等優點，近年來引發了國內外專家學者對蛇毒類血凝酶類藥物的研發熱潮。從巴西矛頭蝮蛇毒中分離純化的注射用血凝酶（商品名：立芷雪）作為一種高效止血藥物應用于臨床已有40多年歷史，是止血的經驗性首選藥[1]。注射用血凝酶系統評價結果表明該止血劑療效確切，具有止血安全、迅速的特點[2]，因而被廣泛用于預防和治療各種出血性疾病。如能從國產蛇毒中獲得相似作用機制和安全性的血凝酶[3]，可打破我國長期依賴進口該制劑和蛇毒原料的局面，以彌補我國血凝酶的空缺。目前我國先后自主研制出的3種蛇毒類血凝酶分別來自白眉蝮蛇毒、蝰蛇毒及尖吻蝮蛇毒。大量文獻研究表明3種蛇毒類血凝酶止血效果與注射用血凝酶系統評價結果一致，但其藥理作用和研究質量等方面與注射用血凝酶都有一定差別，因此對其藥效、安全性及文獻研究質量作相關系統評價以供參考[4-6]，并更好地指導臨床實踐。國際公認，大樣本隨機對照臨床試驗（RCT）和聯合多個RCT的Meta分析或系統評價是指導臨床治療實踐最可靠的研究依據，但這些RCT應是質量高并符合臨床試驗規范原則的研究[7]。為了解我國蛇毒類血凝酶RCT研究現狀，我們查閱了國內4種相關數據庫，將研究質量進一步評價如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
蛇毒類血凝酶RCT。
1.1.2 排除標準
基礎性研究，非同期對照試驗，重復發表。
1.2 檢索策略
檢索詞為“蛇毒血凝酶”、“尖吻蝮蛇”、“白眉蛇毒”、“出血”、“隨機對照試驗”。檢索我國可能刊登上述RCT的4種中文常用數據庫，包括中國生物醫學文獻數據庫（1978年－2012年）、中國知網（1979年－2012年）、萬方數據知識服務平臺（1986年－2012年）、維普全文數據庫（1989年－2012年）。并對相關研究的參考文獻進行交叉手工檢索，降低漏檢符合納入和排除標準的可能性。
1.3 資料提取與質量評價
1.3.1 資料提取
① 根據題目、摘要初篩，排除明顯不合格的文獻；② 對初篩中肯定或不能肯定的文獻進行全文閱讀再逐一進行分析篩選，納入肯定合格者；③ 下載并登記所有符合納入標準的RCT文章并統計3種國產蛇毒類血凝酶文章總數。
1.3.2 評價標準
臨床試驗報告的統一標準（CONSORT）[8]。
1.3.3 評價內容
對符合納入標準RCT的隨機分配方法、盲法采用、對照措施、患者選擇標準、各組基線資料可比性檢驗、隨訪時間和失訪患者報告、療效判定指標選擇、知情同意、衛生經濟學等進行分析。
1.3.4 評價方法
文獻檢索、篩選及文獻評價由兩名研究人員獨立完成，兩位作者進行質量分析，如有爭議，互相討論或由第三方仲裁[9]。整個過程中對照CONSORT標準進行分析并報道如下。
2 結果
2.1 納入文獻基本情況
利用關鍵詞檢索，共檢索出蛇毒類血凝酶相關文章2 358篇，通過閱讀題目和摘要進行初篩，選出101個可能符合納入標準的臨床試驗研究，再通過閱讀全文，排除48個研究；最后納入53個符合納入標準的RCT研究[10-62]并進行評價。所有被納入研究都以中文發表，實施地點都在中國。在國內4種數據庫中發表的經國家藥監局批準上市的蛇毒類血凝酶相關研究的基本情況見表 1。
表1
國內3種蛇毒類血凝酶相關研究的基本情況
2.2 文獻質量評價
我國蛇毒類血凝酶嚴格的RCT數量較少，研究主要涉及兒科、婦產科、骨科、呼吸內科、普通外科、神經外科、五官科、消化內科、心胸外科和血液病等科室。參照CONSORT標準，國內3種蛇毒類血凝酶RCT研究的相關情況比較，見表 2。
表2
國內3種蛇毒類血凝酶RCT研究的相關情況（篇）
2.2.1 樣本量
多數RCT樣本量較小，均未說明樣本含量依據，缺乏一定的代表性。
2.2.2 隨機方法
除有3篇關于尖吻蝮蛇毒類血凝酶的研究描述了具體隨機方式（均為軟件隨機）外，關于另外兩種蛇毒類血凝酶的研究均未對隨機分組方法進行具體描述，使讀者難以判斷其結果的可靠程度。
2.2.3 盲法
關于注射用尖吻蝮蛇血凝酶和注射用白眉蛇毒血凝酶研究進行盲法描述的各1篇，其余納入研究均未提及分配隱藏，也未描述任何隱藏措施。結果測量盲法是本類研究中最重要的質量影響因素，但除注射用尖吻蝮蛇血凝酶外，其余所有納入研究均未提及在任何步驟實施盲法，未做到整個過程的嚴格三盲，這使結果測量偏倚難以避免。
2.2.4 對照
部分研究代之以同種作用的另一種干預措施或者合用其他基礎藥物為對照，造成兩種療效均在不肯定的措施下進行對比，而不能得出試驗措施是否有效的真實結果。
2.2.5 納入與排除標準
注射用尖吻蝮蛇血凝酶的研究全部報告了具體納入標準，僅有少數未對納入標準進行具體描述。多數未對排除標準進行相關報道，使讀者不能明確該試驗結果應在何種患者中推廣應用。
2.2.6 基線狀況
雖多數已作基線比較和分析，但存在病情嚴重程度不一致。使研究中兩組效果的比較差異不能排除是由基線資料不平衡所致的可能。
2.2.7 隨訪時間
均無足夠和固定標準的隨訪時間，集中在用藥當天、24 h、48 h、72 h、1周不等，難以獲得真實的終末結果。
2.2.8 失訪
均未對失訪情況進行說明，所有納入研究均未描述有無因失訪而不能獲得終點測量資料的減員偏倚，影響了結果的真實性和代表性。
2.2.9 療效判定標準
各納入研究測量指標標準不統一，部分采用定量指標，部分采用定性描述，未采用國內或國際公認的療效判定標準或量表作為客觀的終點臨床指標，影響了結果的客觀性和重復性。
2.2.10 知情和同意
國內外GCP的主要原則為保護受試者權益和保證研究結果的科學性。檢索出的所有符合納入標準的RCT報告中，僅有5篇關于注射用尖吻蝮蛇毒類凝血酶的RCT征得受試者的知情和同意，其余均未進行相關報告。
2.2.11 統計學方法
少數未對統計學方法進行詳細說明，因此影響了統計結果的真實性。所有報告均未提到臨床意義和統計學意義上的差異。
2.2.12 不良反應
3種藥物的不良反應報道較少，這對臨床實踐中注意事項方面不能起到真實的指導作用。
3 討論
在外科手術中，手術創口增加了凝血因子的消耗，此類患者多伴有不同程度的凝血功能障礙，如何將患者在術中和術后的出血量控制在最小程度，保證術野清晰，提高手術成功率，減少圍手術期輸血，是外科醫生不斷探索的目標。除了熟練的技巧、精良的顯微外科器械能減少出血和迅速止血外，尋找效果顯著、使用方便、安全可靠的止血劑來輔助術中止血一直是臨床醫生所期盼的[14]。手術中止血和預防深靜脈血栓是種矛盾，需要在手術的不同階段通過衡量利弊作出準確判斷和選擇。因此就對醫學提出了進一步的要求：希望有一種藥物既可減少術中出血量又不增加形成血栓的幾率，這是最佳止血藥物的選擇[19]。在國內自主研發的3種蛇毒類血凝酶中，尖吻蝮蛇血凝酶是利用我國特有的蛇種中國尖吻蝮蛇體內的毒液研制出的新一代臨床止血藥，它采用全球領先的“蛇毒單體提純技術”使單一組分純度達到99%，是迄今為止我國上市產品中唯一完成全部氨基酸測序的單一組分的蛇毒血凝酶類藥物。而尖吻蝮蛇血凝酶就適應于術中和術后止血，將其應用在手術出血患者中療效滿意，且不擔心發生血栓的形成。在臨床前的研究中，有文獻報道尖吻蝮蛇血凝酶總體的藥效和毒性都優于注射用血凝酶，不失為潛在取代品[63-65]，但仍須對國內3種自主研發蛇毒類血凝酶進行嚴格的評價以供臨床實踐參考。
本研究對我國3種蛇毒類血凝酶RCT研究按照CONSORT標準進行了嚴格分析，結果顯示我國蛇毒類血凝酶嚴格的RCT臨床試驗在質量上存在不足，如均存在選擇性偏倚、實施偏倚及測量性偏倚的可能性；多數病種的測量指標納入研究數量少，且未采用國內外公認的療效判定標準作為客觀依據使論證強度受到影響。雖然目前要完全達到這些標準還有一定困難，但在RCT質量控制方面是可以改進的，如采用正確嚴格的樣本估算方法；盡量真正隨機化、三盲，尤其是測量者盲；合理選擇對照措施；制定嚴格的納入和排除標準；統一療效評價標準；采用意向處理分析法[8]，即使患者未完成治療或有交叉現象也要隨訪并記錄最后結果并在原組內進行分析等。
綜上所述，我國蛇毒類血凝酶領域嚴格的RCT研究數量和質量目前還不能滿足臨床實踐的需要，其中尖吻蝮蛇毒類血凝酶在隨機方法、雙盲、納入排除標準、采取多中心對照和質量檢測控制中心等方面的設計與實施較另外兩種蛇毒類血凝酶的研究具有一定的優勢。加強RCT的設計和實施等臨床研究方法學的學習和培訓，更多地開展高質量RCT研究，為臨床實踐提供更為可靠的研究依據，對提高出血性疾病及手術的防治水平具有重要意義。
