引用本文： 趙麗明, 陳曉平, 王斯, 何森, 王勇, 何霽云. 成都市武侯區社區高血壓用藥情況調查分析. 華西醫學, 2014, 29(3): 474-477. doi: 10.7507/1002-0179.20140143 復制
血壓水平與心腦血管事件的風險呈正相關，血壓在115/75～185/115 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）范圍內，收縮壓每升高20 mm Hg或舒張壓每升高10 mm Hg，發生心腦血管事件的風險倍增[1]。高血壓是引起心肌梗死、腦卒中、心力衰竭、終末期腎病和周圍血管疾病最主要的危險因素。控制血壓可有效降低心血管疾病的發生。同時對于高血壓患者的早期及時干預能夠延緩其對靶器官的損害，提高患者的生活質量。社區衛生服務中心是高血壓防治的前沿陣線，為此我們對成都市武侯區社區高血壓患者進行了調查，了解該區社區高血壓人群用藥情況及血壓達標情況，旨在優化高血壓治療方案，提高血壓達標率，減少心血管事件。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年9月－2012年3月期間，由高血壓專業團隊牽頭，組織專科住院醫生、研究生、醫學生志愿者團隊，在成都市武侯區整群隨機抽樣，抽取5個居民小區逐戶上門訪視，詳細記錄住址信息并對高血壓患者完成高血壓專項調查。同時在相應小區設點，根據記錄的住址信息對過往人群進行補充登記調查。專項調查內容包括人口學特征、心血管疾病史、心血管疾病危險因素等，并現場測量血壓。所有調查人員均經過嚴格的專業培訓。本研究獲得四川大學華西醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 資料采集與問卷
對于高血壓患者，采用一對一問卷調查方式進行調查。為納入不同文化程度患者，調查者與被調查者各執一份問卷，由調查者提問，根據被調查者的回答記錄相應答案[2]。問卷內容包括降壓藥種類、心血管危險因素、血壓自我測量情況等。問卷回收后由專人審核數據質量，不合格問卷采用電話追問的方式補充填寫。血壓測量方法參考2011年中國血壓測量指南[3]：受檢者先休息至少5 min，精神放松避免用力，取坐位測量3次血壓取平均值。現場血壓測量統一采用同一型號的上臂式歐姆龍Hem 7200電子血壓計（日本歐姆龍株式會社生產）。
1.3 高血壓及血壓達標的定義
高血壓：滿足下列3條之一者，① 醫生診斷患有高血壓；② 正在服用降壓藥；③ 標準方法測得血壓＞140/90 mm Hg [2]。血壓達標以2010年中國高血壓指南[4]為標準：普通高血壓患者＜140/90 mm Hg，伴隨腎臟疾病、糖尿病、穩定性冠心病患者＜130/80 mm Hg。腦卒中后的高血壓患者血壓目標為＜140/90 mm Hg。
1.4 統計學方法
采用EpiData 3.1軟件錄入資料建立數據庫，以SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表 示，兩均數間比較采用t檢驗，兩組間率的比較則采用χ2檢驗，多組間率的比較采用行×列表χ2分析，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 調查人群一般情況
總共調查居民1 539人，其中高血壓患者525例，高血壓患病率為34.1%。高血壓人群年齡為（66.57 ± 7.84）歲。其中男24例（占45.9%），年齡（67.42 ± 7.90）歲；女284例（占54.1%），年齡（65.84 ± 7.73）歲。在調查的高血壓人群中合并血脂異常132例（25.1%）、糖尿病82例（15.6%），冠心病47例（9.0%），痛風34例（6.5%）、心力衰竭24例（4.6%），腦卒中16例（3.0%），心房顫動19例（1.7%）。同時高血壓人群檢測的收縮壓為（144.00 ± 17.67）mm Hg，舒張壓為（75.00 ± 10.45）mm Hg。在接受藥物治療的高血壓人群中使用的降壓藥數為（1.22 ± 0.72）種。
2.2 降壓藥物使用情況
高血壓人群中使用降壓藥占72.2%（379/525）。其中42例未收集到具體用藥信息。337例有具體用藥信息的患者使用的降壓藥包括：利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、腎素-血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、傳統復方制劑（北京降壓0號、珍菊降壓片、復方利血平）。各類降壓醫藥使用率為CCB 66.8%、β-受體阻滯劑22.0%、ACEI 16.3%、復方制劑13.9%、ARB 10.1%、利尿劑7.4%。見表 1。
表1
降壓藥使用類別（n=337）
在337例患者降壓藥的使用中，單用1類降壓藥者237例（占70.3%），2類降壓藥者78例（占23.1%），聯用3種降壓藥者21例（占6.2%），聯用4類降壓藥者1例（0.3%）。降壓藥使用中聯合用藥占29.7%。6.5%的患者使用超過3類降壓藥。單藥降壓治療中，CCB使用占59.1%，其次為ACEI、β受體阻滯劑、ARB及利尿劑。在二聯降壓治療中CCB+β受體阻滯劑占39.7%，為最常見的聯合方式。在三聯降壓治療中CCB+ACEI+β受體阻滯劑占38.1%，位居首位。調查中發現四聯降壓治療者僅1例，方案為ACEI+CCB+β受體阻滯劑+利尿劑，見表 2。
表2
降壓治療方案
2.3 降壓治療后的達標率
在接受降壓藥物治療的人群中，達標率為49.3%。使用單種降壓藥患者的血壓控制率為46.8%，使用2種降壓藥的患者血壓控制率為47.1%，而使用3種降壓藥患者的血壓控制率為57.1%，使用4種降壓藥的患者血壓達標率為0。降壓藥的使用數量在血壓達標組和非達標組差異無統計學意義（P=0.663）。
3 討論
我們的數據顯示社區高血壓人群檢測的平均收縮壓為（144.00 ± 17.67）mm Hg，平均舒張壓為（75.00 ± 10.45）mm Hg，絕大多數是輕、中度高血壓，這與2010中國高血壓防治指南流行病學調查相符[4]。社區為高血壓防治的前沿陣線，本研究中共有34.1%的調查居民患有高血壓，顯示了社區在高血壓防治中的重要性。
社區高血壓治療中降壓藥物平均使用（1.22 ± 0.72）種。單藥治療占70.3%，其中CCB占59.1%。這表明CCB以其降壓效果明顯，價格相對便宜，不良反應較小已成為社區比較普及的一線降壓藥，同時也是聯合降壓的基礎用藥。傳統復方制劑的使用占13.9%。傳統復方制劑的優點在于：價廉、服用方便。缺點在于：多為短效制劑，不能平穩控制24 h血壓 [5]；雖然血壓能得到一定程度控制，但常伴隨降壓以外的不良反應，如血小板減少、肌酐升高、抑郁等，同時服藥后血壓下降過快、血壓容易反彈，不容易為患者或社區醫生重視[6]。因此社區醫院還應該加大對高血壓防治的宣傳。
2007年歐洲高血壓學會/歐洲心臟學會（ESH/ESC）高血壓管理指南[7]指出：聯合用藥是當前治療高血壓的主要手段，對2級以上高血壓或總心血管風險處于高危或極高危的患者，需要使用聯合治療方案。2013年ESH/ESC指出無論哪種藥物，單藥治療只能有效降低一部分患者的血壓，大部分患者需要聯合至少2 種藥物以達到目標值[8]。我們的數據顯示在二聯降壓治療中，比例最高的為CCB+β受體阻滯劑（39.7%），CCB有擴血管及輕度增加心排血量的作用，不僅對降低血壓有直接的效果，而且能抵消β受體阻滯劑的縮血管作用和降低心排血量的影響，同時β受體阻滯劑對某些CCB引起的心率加快有良好的拮抗作用，兩藥聯合有協同降壓作用，適用于高血壓合并冠心病的患者。其次為CCB+ACEI或ARB（25.6%、11.5%）。CCB通過阻斷平滑肌細胞膜上的鈣通道，擴張外周動脈血管，有效降低血壓同時會導致交感神經及腎素-血管緊張素系統（RAS）反射性興奮；RAS抑制劑（ACEI或ARB）可抑制CCB誘發的交感及RAS激活，兩者聯用可增加降壓幅度，同時減少CCB所致心悸、踝部水腫等不良反應。這兩類藥物聯合應用非常廣泛，可以改善高血壓合并或并發的心室肥厚、腎臟損害、內皮功能損害及血管粥樣病變，適用于高血壓腎病、高血壓伴動脈粥樣硬化等。ASCOT[9]、ACCOMPLISH[10]等研究也顯示，長效CCB+RAS抑制劑（ACEI或ARB）可能是最佳的聯合用藥策略。調查中ACEI+利尿劑應用占3.8%，ARB+利尿劑占2.6%。ACEI、ARB為 RAS抑制劑，不僅降壓療效顯著，而且能更好地保護心腦腎靶器官，降低心血管不良事件發生率。利尿劑能減少血容量，減輕心臟負擔。兩類降壓藥的合用對RAS和容量機制具有雙重阻斷作用。利尿劑因減少血容量而激活RAS，而ARB/ACEI能抑制RAS，從而產生協同降壓作用。這適用于高血壓合并心力衰竭、高血壓合并左室肥厚、單純收縮期高血壓、老年高血壓的患者。以上聯合均為《中國高血壓防治指南20l0》[4]中推薦應用的優化聯合治療方案，僅ACEI+β受體阻滯劑被列為不常規推薦但必要時可選用的方案。β受體阻滯劑+利尿劑的聯合應用在我們的調查中有1例，在臨床的使用中有一定的限制，血糖、尿酸升高的代謝綜合征患者不適合此種聯合治療。
美國高血壓預防、檢測、評價和治療委員會第7次報告（JNC-Ⅶ）[11]指出，如果患者需要聯合3種降壓藥物，其中有1種必須是利尿劑。然而社區中三聯降壓藥中比例最高的為CCB+β受體阻滯劑+ACEI/ARB，甚至存在ARB+ACEI聯合使用的情況，增加了高鉀的風險，與指南不符，說明社區高血壓患者的用藥還需要規范。
我們的調查研究顯示，社區醫生對指南推薦的高血壓藥物的種類、適應證和禁忌證總體上把握較好，但在某些方面依然表現出不足，如：單藥治療比例較高，除CCB使用較多外，ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑使用不足；聯合用藥比例不足；傳統復方降壓制劑比例偏大。不合理用藥不僅影響降壓治療的達標率，同時還可能出現更多的不良反應。需加強對社區居民的健康宣教，同時加強社區醫生專業知識培訓，為其提供更多接受繼續教育的機會，以便更好地推廣和普及高血壓防治指南。
血壓水平與心腦血管事件的風險呈正相關，血壓在115/75～185/115 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）范圍內，收縮壓每升高20 mm Hg或舒張壓每升高10 mm Hg，發生心腦血管事件的風險倍增[1]。高血壓是引起心肌梗死、腦卒中、心力衰竭、終末期腎病和周圍血管疾病最主要的危險因素。控制血壓可有效降低心血管疾病的發生。同時對于高血壓患者的早期及時干預能夠延緩其對靶器官的損害，提高患者的生活質量。社區衛生服務中心是高血壓防治的前沿陣線，為此我們對成都市武侯區社區高血壓患者進行了調查，了解該區社區高血壓人群用藥情況及血壓達標情況，旨在優化高血壓治療方案，提高血壓達標率，減少心血管事件。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年9月－2012年3月期間，由高血壓專業團隊牽頭，組織專科住院醫生、研究生、醫學生志愿者團隊，在成都市武侯區整群隨機抽樣，抽取5個居民小區逐戶上門訪視，詳細記錄住址信息并對高血壓患者完成高血壓專項調查。同時在相應小區設點，根據記錄的住址信息對過往人群進行補充登記調查。專項調查內容包括人口學特征、心血管疾病史、心血管疾病危險因素等，并現場測量血壓。所有調查人員均經過嚴格的專業培訓。本研究獲得四川大學華西醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 資料采集與問卷
對于高血壓患者，采用一對一問卷調查方式進行調查。為納入不同文化程度患者，調查者與被調查者各執一份問卷，由調查者提問，根據被調查者的回答記錄相應答案[2]。問卷內容包括降壓藥種類、心血管危險因素、血壓自我測量情況等。問卷回收后由專人審核數據質量，不合格問卷采用電話追問的方式補充填寫。血壓測量方法參考2011年中國血壓測量指南[3]：受檢者先休息至少5 min，精神放松避免用力，取坐位測量3次血壓取平均值。現場血壓測量統一采用同一型號的上臂式歐姆龍Hem 7200電子血壓計（日本歐姆龍株式會社生產）。
1.3 高血壓及血壓達標的定義
高血壓：滿足下列3條之一者，① 醫生診斷患有高血壓；② 正在服用降壓藥；③ 標準方法測得血壓＞140/90 mm Hg [2]。血壓達標以2010年中國高血壓指南[4]為標準：普通高血壓患者＜140/90 mm Hg，伴隨腎臟疾病、糖尿病、穩定性冠心病患者＜130/80 mm Hg。腦卒中后的高血壓患者血壓目標為＜140/90 mm Hg。
1.4 統計學方法
采用EpiData 3.1軟件錄入資料建立數據庫，以SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表 示，兩均數間比較采用t檢驗，兩組間率的比較則采用χ2檢驗，多組間率的比較采用行×列表χ2分析，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 調查人群一般情況
總共調查居民1 539人，其中高血壓患者525例，高血壓患病率為34.1%。高血壓人群年齡為（66.57 ± 7.84）歲。其中男24例（占45.9%），年齡（67.42 ± 7.90）歲；女284例（占54.1%），年齡（65.84 ± 7.73）歲。在調查的高血壓人群中合并血脂異常132例（25.1%）、糖尿病82例（15.6%），冠心病47例（9.0%），痛風34例（6.5%）、心力衰竭24例（4.6%），腦卒中16例（3.0%），心房顫動19例（1.7%）。同時高血壓人群檢測的收縮壓為（144.00 ± 17.67）mm Hg，舒張壓為（75.00 ± 10.45）mm Hg。在接受藥物治療的高血壓人群中使用的降壓藥數為（1.22 ± 0.72）種。
2.2 降壓藥物使用情況
高血壓人群中使用降壓藥占72.2%（379/525）。其中42例未收集到具體用藥信息。337例有具體用藥信息的患者使用的降壓藥包括：利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、腎素-血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、傳統復方制劑（北京降壓0號、珍菊降壓片、復方利血平）。各類降壓醫藥使用率為CCB 66.8%、β-受體阻滯劑22.0%、ACEI 16.3%、復方制劑13.9%、ARB 10.1%、利尿劑7.4%。見表 1。
表1
降壓藥使用類別（n=337）
在337例患者降壓藥的使用中，單用1類降壓藥者237例（占70.3%），2類降壓藥者78例（占23.1%），聯用3種降壓藥者21例（占6.2%），聯用4類降壓藥者1例（0.3%）。降壓藥使用中聯合用藥占29.7%。6.5%的患者使用超過3類降壓藥。單藥降壓治療中，CCB使用占59.1%，其次為ACEI、β受體阻滯劑、ARB及利尿劑。在二聯降壓治療中CCB+β受體阻滯劑占39.7%，為最常見的聯合方式。在三聯降壓治療中CCB+ACEI+β受體阻滯劑占38.1%，位居首位。調查中發現四聯降壓治療者僅1例，方案為ACEI+CCB+β受體阻滯劑+利尿劑，見表 2。
表2
降壓治療方案
2.3 降壓治療后的達標率
在接受降壓藥物治療的人群中，達標率為49.3%。使用單種降壓藥患者的血壓控制率為46.8%，使用2種降壓藥的患者血壓控制率為47.1%，而使用3種降壓藥患者的血壓控制率為57.1%，使用4種降壓藥的患者血壓達標率為0。降壓藥的使用數量在血壓達標組和非達標組差異無統計學意義（P=0.663）。
3 討論
我們的數據顯示社區高血壓人群檢測的平均收縮壓為（144.00 ± 17.67）mm Hg，平均舒張壓為（75.00 ± 10.45）mm Hg，絕大多數是輕、中度高血壓，這與2010中國高血壓防治指南流行病學調查相符[4]。社區為高血壓防治的前沿陣線，本研究中共有34.1%的調查居民患有高血壓，顯示了社區在高血壓防治中的重要性。
社區高血壓治療中降壓藥物平均使用（1.22 ± 0.72）種。單藥治療占70.3%，其中CCB占59.1%。這表明CCB以其降壓效果明顯，價格相對便宜，不良反應較小已成為社區比較普及的一線降壓藥，同時也是聯合降壓的基礎用藥。傳統復方制劑的使用占13.9%。傳統復方制劑的優點在于：價廉、服用方便。缺點在于：多為短效制劑，不能平穩控制24 h血壓 [5]；雖然血壓能得到一定程度控制，但常伴隨降壓以外的不良反應，如血小板減少、肌酐升高、抑郁等，同時服藥后血壓下降過快、血壓容易反彈，不容易為患者或社區醫生重視[6]。因此社區醫院還應該加大對高血壓防治的宣傳。
2007年歐洲高血壓學會/歐洲心臟學會（ESH/ESC）高血壓管理指南[7]指出：聯合用藥是當前治療高血壓的主要手段，對2級以上高血壓或總心血管風險處于高危或極高危的患者，需要使用聯合治療方案。2013年ESH/ESC指出無論哪種藥物，單藥治療只能有效降低一部分患者的血壓，大部分患者需要聯合至少2 種藥物以達到目標值[8]。我們的數據顯示在二聯降壓治療中，比例最高的為CCB+β受體阻滯劑（39.7%），CCB有擴血管及輕度增加心排血量的作用，不僅對降低血壓有直接的效果，而且能抵消β受體阻滯劑的縮血管作用和降低心排血量的影響，同時β受體阻滯劑對某些CCB引起的心率加快有良好的拮抗作用，兩藥聯合有協同降壓作用，適用于高血壓合并冠心病的患者。其次為CCB+ACEI或ARB（25.6%、11.5%）。CCB通過阻斷平滑肌細胞膜上的鈣通道，擴張外周動脈血管，有效降低血壓同時會導致交感神經及腎素-血管緊張素系統（RAS）反射性興奮；RAS抑制劑（ACEI或ARB）可抑制CCB誘發的交感及RAS激活，兩者聯用可增加降壓幅度，同時減少CCB所致心悸、踝部水腫等不良反應。這兩類藥物聯合應用非常廣泛，可以改善高血壓合并或并發的心室肥厚、腎臟損害、內皮功能損害及血管粥樣病變，適用于高血壓腎病、高血壓伴動脈粥樣硬化等。ASCOT[9]、ACCOMPLISH[10]等研究也顯示，長效CCB+RAS抑制劑（ACEI或ARB）可能是最佳的聯合用藥策略。調查中ACEI+利尿劑應用占3.8%，ARB+利尿劑占2.6%。ACEI、ARB為 RAS抑制劑，不僅降壓療效顯著，而且能更好地保護心腦腎靶器官，降低心血管不良事件發生率。利尿劑能減少血容量，減輕心臟負擔。兩類降壓藥的合用對RAS和容量機制具有雙重阻斷作用。利尿劑因減少血容量而激活RAS，而ARB/ACEI能抑制RAS，從而產生協同降壓作用。這適用于高血壓合并心力衰竭、高血壓合并左室肥厚、單純收縮期高血壓、老年高血壓的患者。以上聯合均為《中國高血壓防治指南20l0》[4]中推薦應用的優化聯合治療方案，僅ACEI+β受體阻滯劑被列為不常規推薦但必要時可選用的方案。β受體阻滯劑+利尿劑的聯合應用在我們的調查中有1例，在臨床的使用中有一定的限制，血糖、尿酸升高的代謝綜合征患者不適合此種聯合治療。
美國高血壓預防、檢測、評價和治療委員會第7次報告（JNC-Ⅶ）[11]指出，如果患者需要聯合3種降壓藥物，其中有1種必須是利尿劑。然而社區中三聯降壓藥中比例最高的為CCB+β受體阻滯劑+ACEI/ARB，甚至存在ARB+ACEI聯合使用的情況，增加了高鉀的風險，與指南不符，說明社區高血壓患者的用藥還需要規范。
我們的調查研究顯示，社區醫生對指南推薦的高血壓藥物的種類、適應證和禁忌證總體上把握較好，但在某些方面依然表現出不足，如：單藥治療比例較高，除CCB使用較多外，ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑使用不足；聯合用藥比例不足；傳統復方降壓制劑比例偏大。不合理用藥不僅影響降壓治療的達標率，同時還可能出現更多的不良反應。需加強對社區居民的健康宣教，同時加強社區醫生專業知識培訓，為其提供更多接受繼續教育的機會，以便更好地推廣和普及高血壓防治指南。
