引用本文： 周小雁, 江希, 王斯, 陳曉平, 潘佩. 原發性高血壓患者高密度脂蛋白抗氧化活性與微量白蛋白尿的相關性研究. 華西醫學, 2014, 29(3): 470-473. doi: 10.7507/1002-0179.20140142 復制
血脂異常是高血壓成為冠心病危險因素的重要原因之一[1]，而高密度脂蛋白（HDL）則是重要的抗動脈粥樣硬化因子[2, 3]，已有研究表明HDL的量不足以完全反映抗動脈粥樣硬化的能力，更為重要的是HDL自身的功能狀態[4]。但目前尚未發現有任何指標能夠通過簡便的方法及時準確地反映出高血壓患者體內HDL的抗氧化功能狀態。研究認為尿微量白蛋白（MAU）對于心血管疾病的進展、預測、治療效果評價等具有重要參考價值[5-7]，然而為何MAU能夠作為冠心病等心血管疾病的獨立危險預測因素，對其內在原因尚無明確的解釋。本研究將從HDL抗氧化活性的功能狀態與MAU關系出發，探討MAU作為冠心病等心血管疾病的獨立預測因素的可能機制。
1 資料與方法
1.1 一般資料
高血壓組來自于2007年12月－2009年3月四川大學華西醫院心血管科門診和病房就診患者以及四川省電力醫院高血壓門診患者，其中男29例，女31例，年齡（61.2 ± 9.1）歲。納入標準：初發或停用降壓藥半個月以上的原發性高血壓患者，年齡40～80歲。排除標準：① 繼發性高血壓；② 糖尿病（空腹血糖≥7.0 mmol/L）；③ 血脂檢查高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜0.9 mmol/L；④ 合并有明確的冠心病、腦血管病、腎臟功能不全（血清肌酐≥177 μmol/L），以及大量蛋白尿（隨機尿白蛋白＞0.3 g/L）；⑤ 近半個月服用抗氧化劑、降壓藥、降脂藥；⑥ 合并有其他具有臨床意義的心血管疾病：先天性心臟病、心瓣膜病、嚴重心律失常、各種原因所致的心力衰竭等。另外以性別、年齡相匹配的健康人共30例作正常對照組，來自醫院體檢人群及成都社區人群。
1.2 相關診斷標準
高血壓診斷標準：按照《美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯合委員會第七次報告》（JNCⅦ）[8]診斷標準，2次測量的平均血壓值收縮壓≥140 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg，或正在服用降壓藥物者。
微量蛋白尿分組標準：根據2007年美國糖尿病協會推薦的篩查和診斷微量白蛋白尿[9]，以尿中白蛋白/肌酐比值（ACR）＞30 mg/g為MAU陽性，將高血壓組患者分為MAU陰性組與MAU陽性組。
正常對照組人群入選標準：通過病史詢問，體格檢查及相關實驗室檢查結果等方法排除高血壓、冠心病、糖尿病、腎臟疾病等病史，無吸煙、酗酒等不良嗜好者。
1.3 研究方法
所有調查對象均接受體格檢查，并采集清晨空腹靜脈血。生化檢測包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、HDL-C和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。收縮壓和舒張壓的測量按照美國JNCⅦ推薦方法，用汞柱血壓計取坐位測量3次，每次間隔5 min，計算3次的平均值。受檢者均禁食12 h，于清晨采取肘前正中靜脈血5 mL，部分血清用日立7600全自動生物化學分析儀測定血糖、血脂，余血清-20℃凍存，2 d內根據Eckerson等[10]的分光光度儀連續檢測法檢測血清對氧磷酶1（PON1）活性。高血壓組留取晨尿6 mL，送四川大學華西醫院檢驗科免疫實驗室，測定尿中白蛋白、肌酐及ACR。
1.4 統計學方法
研究數據用SPSS 17.0統計軟件處理。正態或近似正態分布計量資料用均數±標準差表示，兩組比較若滿足正態分布、方差齊采用成組設計t檢驗，否則用t'檢驗；單因素相關性用直線相關分析，多因素用多元線性逐步回歸分析；定性資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 高血壓組與對照組一般情況以及PON1活性比較
兩組間性別、年齡、TG、TC和HDL-C的差異無統計學意義（P＞0.05）；高血壓組收縮壓、舒張壓均高于對照組（P＜0.001），兩組間LDL-C、PON1活性差異有統計學意義（P＜0.001）。見表 1。
表1
高血壓組與對照組年齡、血壓、血脂及PON1活性比較（2.2 高血壓患者一般情況及血清PON1活性與MAU水平的關系
MAU陽性組血清PON1活性低于MAU陰性組，差異有統計學意義，陽性組收縮壓高于陰性組，差異有統計學意義。見表 2。
表2
高血壓伴MAU陽性及陰性者血壓、血脂、PON1活性比較（2.3 高血壓患者一般情況及血清PON1活性與ACR的相關性
將年齡、TC、TG、LDL-C、HDL-C、收縮壓、舒張壓、PON1活性與ACR之間行相關性分析，結果示ACR值與收縮壓呈正相關（r=0.277，P＜0.05），見圖 1；與PON1活性呈負相關（r=-0.356，P＜0.05），見圖 2。進一步就上述因素與ACR值作逐步回歸分析，ACR值仍與SBP呈正相關（r=0.24，P＜0.05），與PON1活性呈負相關（r=-0.33，P＜0.05）。
圖1
ACR值與收縮壓散點圖
圖2
ACR值與pON1活性散點圖
3 討論
對氧磷酶（PON）是一類相對分子質量為43×103的糖蛋白，由肝臟合成，其家族主要有3個成員（PON1、PON2、PON3），具有較高同源性。PON1在血漿中僅存在于HDL上，是HDL的組成成分，為Ca2+依賴的芳香酯酶，通過載脂蛋白A1結合在HDL上[11]，是HDL發揮抗氧化能力的重要組成成分，本研究中，高血壓患者血清PON1活性較正常對照有明顯下降，和我們之前的研究結果一致[12]，郭建政等[13]的研究也表明高血壓患者HDL抗氧化活性是下降的。其機制可能是在高血壓情況下體內氧化應激增強，此時HDL可能被氧化，載脂蛋白A1發生聚合、交聯或者裂解反應，從而影響PON1活性；另外，HDL結構成分的變化還使其自身更易發生氧化修飾，從而損害抗LDL氧化能力[14]。
微量白蛋白尿是指在常規尿檢時尿蛋白為陰性，但尿中白蛋白濃度超過健康人水平的低濃度白蛋白尿。即24 h尿蛋白排泄率20～200 μg/min，24 h白蛋白總量30～300 mg/d，晨尿中ACR比值30～300 mg/g 或20～200 mg/mL，或晨尿中白蛋白濃度30～300 mg/L[15]。本研究中MAU陽性組血清PON1活性明顯低于MAU陰性組，進一步通過相關性分析顯示，MAU水平和收縮壓呈正相關，這與其他作者的研究結果相似[16-18]；另外，MAU水平與血清PON1活性呈負相關，表明高血壓患者MAU水平可能反映了體內PON1活性。由于PON1是HDL發揮抗氧化活性的主要功能酶，所以可認為高血壓患者MAU水平能夠反映HDL抗氧化活功能狀態。其內在機制可能是：高血壓作為一種全身炎癥性性疾病，血壓升高過程中有一系列炎癥分子、細胞共同參與[19]，存在著炎性細胞的浸潤、細胞因子與化學因子的釋放、氧化應激途徑的激活[20]。此時HDL被氧化修飾，造成其分子結構的改變，承載PON1的載脂蛋白A1分子發生交聯、裂解、聚合等反應[14]，導致PON1位置暴露，使得PON1活性降低。作為HDL發揮抗氧化作用的主要結合酶，PON1活性降低使得HDL抗氧化活性受損。另一方面，高血壓患者體內這種炎癥狀態，可以通過血管緊張素Ⅱ的激活對動脈血管內皮造成損傷，使后者通透性改變[21]，而腎小球動脈內皮通透性的改變則有可能導致MAU產生，從這一層面來說，MAU的水平間接反映了體內HDL抗氧化功能狀態。然而，隨著HDL抗LDL氧化修飾能力的減弱，氧化型LDL（Ox-LDL）逐漸增多，由Ox-LDL介導的泡沫細胞形成以及單核細胞趨化等病理作用進一步造成了動脈內皮的損傷，加重全身炎癥反應，而全身炎癥負荷的增加可能導致或者加重MAU，形成惡性循環。
本研究的發現使高血壓合并MAU具有了更多的意義：MAU的出現，在高血壓患者中不僅僅只是提示腎功能的早期受損，還提示了在這一階段高血壓患者體內的HDL抗氧化功能的受損，MAU水平可以間接反映出HDL抗氧化功能受損的程度，由此預示動脈粥樣硬化的發生；并且，由于HDL抗氧化活性降低所導致的動脈內皮保護作用減弱，使得高血壓患者動脈內皮受損加重，無論直接或間接，這對MAU的發生或加重都可能會產生促進作用。更為重要的是，在對這些高血壓患者MAU意義進行準確的評價后，可以有目的地采取有效措施進行干預，目前已證明他汀類藥物的抗炎癥[6]與抗氧化[7]等作用能夠起到保護HDL功能的作用并進一步預防動脈粥樣硬化的發生。
血脂異常是高血壓成為冠心病危險因素的重要原因之一[1]，而高密度脂蛋白（HDL）則是重要的抗動脈粥樣硬化因子[2, 3]，已有研究表明HDL的量不足以完全反映抗動脈粥樣硬化的能力，更為重要的是HDL自身的功能狀態[4]。但目前尚未發現有任何指標能夠通過簡便的方法及時準確地反映出高血壓患者體內HDL的抗氧化功能狀態。研究認為尿微量白蛋白（MAU）對于心血管疾病的進展、預測、治療效果評價等具有重要參考價值[5-7]，然而為何MAU能夠作為冠心病等心血管疾病的獨立危險預測因素，對其內在原因尚無明確的解釋。本研究將從HDL抗氧化活性的功能狀態與MAU關系出發，探討MAU作為冠心病等心血管疾病的獨立預測因素的可能機制。
1 資料與方法
1.1 一般資料
高血壓組來自于2007年12月－2009年3月四川大學華西醫院心血管科門診和病房就診患者以及四川省電力醫院高血壓門診患者，其中男29例，女31例，年齡（61.2 ± 9.1）歲。納入標準：初發或停用降壓藥半個月以上的原發性高血壓患者，年齡40～80歲。排除標準：① 繼發性高血壓；② 糖尿病（空腹血糖≥7.0 mmol/L）；③ 血脂檢查高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜0.9 mmol/L；④ 合并有明確的冠心病、腦血管病、腎臟功能不全（血清肌酐≥177 μmol/L），以及大量蛋白尿（隨機尿白蛋白＞0.3 g/L）；⑤ 近半個月服用抗氧化劑、降壓藥、降脂藥；⑥ 合并有其他具有臨床意義的心血管疾病：先天性心臟病、心瓣膜病、嚴重心律失常、各種原因所致的心力衰竭等。另外以性別、年齡相匹配的健康人共30例作正常對照組，來自醫院體檢人群及成都社區人群。
1.2 相關診斷標準
高血壓診斷標準：按照《美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯合委員會第七次報告》（JNCⅦ）[8]診斷標準，2次測量的平均血壓值收縮壓≥140 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg，或正在服用降壓藥物者。
微量蛋白尿分組標準：根據2007年美國糖尿病協會推薦的篩查和診斷微量白蛋白尿[9]，以尿中白蛋白/肌酐比值（ACR）＞30 mg/g為MAU陽性，將高血壓組患者分為MAU陰性組與MAU陽性組。
正常對照組人群入選標準：通過病史詢問，體格檢查及相關實驗室檢查結果等方法排除高血壓、冠心病、糖尿病、腎臟疾病等病史，無吸煙、酗酒等不良嗜好者。
1.3 研究方法
所有調查對象均接受體格檢查，并采集清晨空腹靜脈血。生化檢測包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、HDL-C和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。收縮壓和舒張壓的測量按照美國JNCⅦ推薦方法，用汞柱血壓計取坐位測量3次，每次間隔5 min，計算3次的平均值。受檢者均禁食12 h，于清晨采取肘前正中靜脈血5 mL，部分血清用日立7600全自動生物化學分析儀測定血糖、血脂，余血清-20℃凍存，2 d內根據Eckerson等[10]的分光光度儀連續檢測法檢測血清對氧磷酶1（PON1）活性。高血壓組留取晨尿6 mL，送四川大學華西醫院檢驗科免疫實驗室，測定尿中白蛋白、肌酐及ACR。
1.4 統計學方法
研究數據用SPSS 17.0統計軟件處理。正態或近似正態分布計量資料用均數±標準差表示，兩組比較若滿足正態分布、方差齊采用成組設計t檢驗，否則用t'檢驗；單因素相關性用直線相關分析，多因素用多元線性逐步回歸分析；定性資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 高血壓組與對照組一般情況以及PON1活性比較
兩組間性別、年齡、TG、TC和HDL-C的差異無統計學意義（P＞0.05）；高血壓組收縮壓、舒張壓均高于對照組（P＜0.001），兩組間LDL-C、PON1活性差異有統計學意義（P＜0.001）。見表 1。
表1
高血壓組與對照組年齡、血壓、血脂及PON1活性比較（2.2 高血壓患者一般情況及血清PON1活性與MAU水平的關系
MAU陽性組血清PON1活性低于MAU陰性組，差異有統計學意義，陽性組收縮壓高于陰性組，差異有統計學意義。見表 2。
表2
高血壓伴MAU陽性及陰性者血壓、血脂、PON1活性比較（2.3 高血壓患者一般情況及血清PON1活性與ACR的相關性
將年齡、TC、TG、LDL-C、HDL-C、收縮壓、舒張壓、PON1活性與ACR之間行相關性分析，結果示ACR值與收縮壓呈正相關（r=0.277，P＜0.05），見圖 1；與PON1活性呈負相關（r=-0.356，P＜0.05），見圖 2。進一步就上述因素與ACR值作逐步回歸分析，ACR值仍與SBP呈正相關（r=0.24，P＜0.05），與PON1活性呈負相關（r=-0.33，P＜0.05）。
圖1
ACR值與收縮壓散點圖
圖2
ACR值與pON1活性散點圖
3 討論
對氧磷酶（PON）是一類相對分子質量為43×103的糖蛋白，由肝臟合成，其家族主要有3個成員（PON1、PON2、PON3），具有較高同源性。PON1在血漿中僅存在于HDL上，是HDL的組成成分，為Ca2+依賴的芳香酯酶，通過載脂蛋白A1結合在HDL上[11]，是HDL發揮抗氧化能力的重要組成成分，本研究中，高血壓患者血清PON1活性較正常對照有明顯下降，和我們之前的研究結果一致[12]，郭建政等[13]的研究也表明高血壓患者HDL抗氧化活性是下降的。其機制可能是在高血壓情況下體內氧化應激增強，此時HDL可能被氧化，載脂蛋白A1發生聚合、交聯或者裂解反應，從而影響PON1活性；另外，HDL結構成分的變化還使其自身更易發生氧化修飾，從而損害抗LDL氧化能力[14]。
微量白蛋白尿是指在常規尿檢時尿蛋白為陰性，但尿中白蛋白濃度超過健康人水平的低濃度白蛋白尿。即24 h尿蛋白排泄率20～200 μg/min，24 h白蛋白總量30～300 mg/d，晨尿中ACR比值30～300 mg/g 或20～200 mg/mL，或晨尿中白蛋白濃度30～300 mg/L[15]。本研究中MAU陽性組血清PON1活性明顯低于MAU陰性組，進一步通過相關性分析顯示，MAU水平和收縮壓呈正相關，這與其他作者的研究結果相似[16-18]；另外，MAU水平與血清PON1活性呈負相關，表明高血壓患者MAU水平可能反映了體內PON1活性。由于PON1是HDL發揮抗氧化活性的主要功能酶，所以可認為高血壓患者MAU水平能夠反映HDL抗氧化活功能狀態。其內在機制可能是：高血壓作為一種全身炎癥性性疾病，血壓升高過程中有一系列炎癥分子、細胞共同參與[19]，存在著炎性細胞的浸潤、細胞因子與化學因子的釋放、氧化應激途徑的激活[20]。此時HDL被氧化修飾，造成其分子結構的改變，承載PON1的載脂蛋白A1分子發生交聯、裂解、聚合等反應[14]，導致PON1位置暴露，使得PON1活性降低。作為HDL發揮抗氧化作用的主要結合酶，PON1活性降低使得HDL抗氧化活性受損。另一方面，高血壓患者體內這種炎癥狀態，可以通過血管緊張素Ⅱ的激活對動脈血管內皮造成損傷，使后者通透性改變[21]，而腎小球動脈內皮通透性的改變則有可能導致MAU產生，從這一層面來說，MAU的水平間接反映了體內HDL抗氧化功能狀態。然而，隨著HDL抗LDL氧化修飾能力的減弱，氧化型LDL（Ox-LDL）逐漸增多，由Ox-LDL介導的泡沫細胞形成以及單核細胞趨化等病理作用進一步造成了動脈內皮的損傷，加重全身炎癥反應，而全身炎癥負荷的增加可能導致或者加重MAU，形成惡性循環。
本研究的發現使高血壓合并MAU具有了更多的意義：MAU的出現，在高血壓患者中不僅僅只是提示腎功能的早期受損，還提示了在這一階段高血壓患者體內的HDL抗氧化功能的受損，MAU水平可以間接反映出HDL抗氧化功能受損的程度，由此預示動脈粥樣硬化的發生；并且，由于HDL抗氧化活性降低所導致的動脈內皮保護作用減弱，使得高血壓患者動脈內皮受損加重，無論直接或間接，這對MAU的發生或加重都可能會產生促進作用。更為重要的是，在對這些高血壓患者MAU意義進行準確的評價后，可以有目的地采取有效措施進行干預，目前已證明他汀類藥物的抗炎癥[6]與抗氧化[7]等作用能夠起到保護HDL功能的作用并進一步預防動脈粥樣硬化的發生。
