引用本文： 曾紅梅. 潔凈手術室管理常見問題及對策. 華西醫學, 2014, 29(3): 455-457. doi: 10.7507/1002-0179.20140136 復制
隨著現代外科手術的飛速發展及醫院感染控制的進一步深入，對手術室潔凈程度和環境條件提出更高的要求。潔凈手術室已經成為現代化醫院的重要標志及發展趨勢[1]。近年來，隨著潔凈手術室建設的普及，如何加強潔凈手術室空氣環境的管理，已成為當前手術室管理中探討的一個新課題[2]。有文獻報道，由于設計及安裝缺陷，潔凈手術室潔凈度不能達到設施等級水平[3]。我院是2008年“5·12”汶川大地震災后由上海援建的一所三級乙等綜合醫院，醫院建筑面積逾6萬m2，手術室面積2 500 m2 ，且均為潔凈層流手術環境，于2010年5月投入運行。運行前由援建單位邀請第三方監測機構按GB 5033－2002《潔凈手術室建筑技術規范》進行監測，其各項運行指標達到標準要求。按管理規范2012年6月再次對潔凈手術室進行綜合性監測，監測發現手術間塵埃粒子超標及壓力、溫濕度達不到標準要求。針對此問題，醫院特別邀請潔凈手術室管理專家團隊進行現場會診，并多科協作進行整改，使之綜合性能質量達到《潔凈手術室建筑技術規范》標準要求。現就其整改情況及體會報告如下。
1 潔凈手術室概況及存在問題
我院共有11間潔凈手術間，其中潔凈度為百級手術間1間，千級手術間2間，萬級手術間7間，負壓手術間1間，公共區域為10萬級潔凈環境。布局流程規范，分區合理。運行2年來，每月對空氣細菌監測均符合標準要求。手術30～45臺次/d，日使用率達90%以上，共完成手術1萬余臺次。
2012年，我院邀請第三方監測機構對潔凈手術室進行綜合性監測，監測結果顯示潔凈手術室存在較多問題：① 手術間壓力不達標：共檢測各級別手術間7間，大多數潔凈室的靜壓差不達標。② 塵埃粒子超標：除百級手術間基本達標外，千級手術間、萬級手術間均未達到國家規定的標準。見表 1。③ 溫濕度不穩定：5#、6#手術間溫度為25～26℃，11#間溫度為19℃，其余為22～25℃。6#、7#間濕度50%～60%，1#、3#、5#、8#手術間濕度為35%～40%。
表1
手術間靜壓及塵埃粒子監測結果
2 原因分析
2.1 空調系統設計安裝存在缺陷
手術室風柜的新風和回風管道上無可操作閥門，導致新風和回風比例無法調節，使各手術間送風量不能調節，導致手術間內新風量不足。手術間內存在負壓或微正壓，手術間與走廊不能形成較好壓力差，而走廊等潔凈室的環境相對室外存在負壓，潔凈級別低的空氣進入潔凈級別高手術室，使粒子濃度超標。
2.2 系統風量分配不盡合理
整個手術室內的新風系統是由一臺大的新風機組一次性進風。先配送給手術室環境風柜，然后再對各手術間的風柜予以分配。這種格局使環境風柜處于新風系統的前端和風量的最有利端。環境風柜得到的新風較多，而手術間風柜得到的新風較少，可使手術間和公共環境出現微靜壓，導致塵埃粒子從外環境進入室內環境。
2.3 加濕系統控制不到位
由于自動排水功能失靈，加濕器無法正常工作，導致整個潔凈室內的濕度在35%～45%左右，室內比較干燥，易使地面上的灰塵揚起，漂浮在空氣中。
2.4 潔凈空調箱內面板較臟
由于加濕器的原因，造成潔凈空調箱內出現大量的水垢附著于空調箱的面板上，水垢微粒及塵埃直接進入手術室的送風段，造成空氣污染。
2.5 過濾器清洗和更換不及時
由于缺乏經驗，過濾器運行2年未進行更換。長時間的運轉使設置在新風口上的第1級（粗效）過濾器（對≥5 μm塵埃過濾效率≥50%）濾網太臟，一方面使臟空氣未能得到有效過濾，另一方面導致風口阻力較大，使進入潔凈室內的風量減少，并使正壓減小。
2.6 溫濕度的設計與實際使用要求存在差異
醫院手術室、供應室、ICU使用同一機組，導致負荷過大，使潔凈室溫濕度不穩定。
2.7 潔凈室入室管理不嚴
現場查看醫生通道、患者通道物品通道以及應急通道均未處于嚴格關門狀態，導致潔凈區域處于微靜壓狀態或靜壓狀態。
2.8 清潔制度落實不到位
雖然手術間的物體表面、地面較為清潔，但是在角落、墻邊有較多的顆粒狀的塵埃，主要為手術過程中布類粉塵、小紙片等絮狀物。
3 整改對策
3.1 加強潔凈環境通道的管理
制定潔凈室出入管理制度與流程，加強對工作人員通道、物品通道、患者通道、應急通道的有效管理，確保外控門和內控門在無人員或物品進入時處于關閉狀態。當患者和物品進入手術室時，首先確保內環境門處于關閉狀態后，方可開啟外環境門；患者等進入緩沖間后，應立即關閉外控門，確保外環境門關閉后，再開啟內環境門。應急通道需常閉，除特殊情況外一般不得開啟。醫務人員進入手術室必須走專用通道，不能從應急通道直接進入潔凈室內，確保整個潔凈手術室處于正壓和相對“密閉狀態”。要求手術參與者術前做好各種設備物資準備，減少手術間大門的開啟次數，保證手術間環境穩定。
3.2 對潔凈室空調送風系統進行技術改造
在后勤部門的協助下，邀請專業公司對潔凈室空調送風系統進行技術改造，增加回風調節閥，使手術間風量隨時呈可調控狀態。增加一套空調機組供手術室單獨使用，以保證有效功率。
3.3 指定專人負責潔凈手術室設備設施管理
制定潔凈系統設備管理規范及工作制度，指定專業技術人員定期對相關運行設備設施管理，遵循設備使用說明進行保養與維護，并制定運行手冊，定期檢查和記錄。
3.4 嚴格潔凈室環境衛生制度
每臺手術結束后對手術室地面、物表進行濕式清潔。每天末次手術結束后對環境進行終末清潔。應特別注意手術間周邊地面，防止因手術臺面風力大所造成塵埃微粒向四周擴散而形成的堆積；每周進行1次全面清潔，確保潔凈室環境衛生達到清潔、無塵標準。
3.5 制定并落實潔凈手術室設備運行保養制度
新風機組粗效濾網每2周清潔1次，每2～3個月更換1次；中效過濾器每月檢查1次，每3～6個月更換1次；高效過濾器每年檢查1次，當阻力超過設計阻力160 Pa或已經使用3年以上時應予以更換。更換時工作人員須穿鞋套方可進入風柜進行更換。高效過濾器更換后，使用清潔抹布對風柜的面板進行擦洗，防止空調箱直接污染。回風口過濾網，每周清潔1次。每年更換1次。如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦拭封口內表面。定時對加濕器的排水系統進行排放，防止自動失靈。
3.6 建立健全潔凈手術室管理制度及標準操作規程
設門禁系統，凡進入手術室工作人員、患者必須從專用通道進出[4]。進入手術室內無菌物品通過無菌物品通道，藥品及一次性物品去除外包裝后通過潔凈走廊進入無菌間存放。患者進出手術室使用對接車接送。進入手術室的非無菌物品、儀器、設備經清潔處理后方可入內。儀器、設備放置應避開回風口，以免造成回風不暢從而影響氣流構成和清潔度[5]。清潔工作在凈化空調系統運行中進行，采用濕式清潔法避免塵埃飛揚。
3.7 完善相關設備配置
購置壓力監測儀，每周對手術室壓力進行監控，若有異常及時請設備管理人員進行調節。購置1臺空調機組，保證各手術間的溫度控制在20～25℃、相對濕度達到40%～60%的要求。
通過整改后，我院潔凈手術室壓力、塵埃粒子、溫濕度得到明顯改善。整改結果通過第三方監測，達到《潔凈手術室建筑技術規范》管理要求。
4 討論
層流潔凈手術室是醫護人員為患者施行手術治療的重要工作場地，其環境條件要求十分嚴格。盡管潔凈室配備了眾多先進的設施用以保證環境條件的適宜及安全，但管理的缺失和不到位仍會導致潔凈室潔凈程度不達標。先進的設備只能對送入手術室的空氣進行過濾、消毒，保證空氣無菌，而對手術人員、設備表面、塵埃粒子吸附污染的細菌沒有殺滅作用[6]。潔凈手術室是以控制塵粒污染作為保障條件最終達到控制微生物污染，減少手術過程中潛在感染達到提高手術成功率為目的[7, 8]。塵埃粒子計數是潔凈手術室等級劃分的依據，過濾器未及時更換及靜壓差不達標是導致塵埃粒子計數超標的重要原因[9]。因此，強化手術室人員、物品、設備的管理對確保潔凈手術室環境非常重要。臧繼榮[10]通過對216間潔凈手術室監測發現塵埃粒子、沉降菌、靜壓差、溫度，相對濕度合格率分別為56.48%、95.83%、55.56%、63.89%、51.85%，認為沉降菌數不能完全準確反映潔凈手術室空氣載菌濃度，而塵埃粒子比沉降菌對潔凈手術室空氣質量反映更可靠。常規監測手術室空氣細菌沉降數不能完全反應潔凈手術室的潔凈狀況。啟用2～3年的潔凈室與1年時的塵埃粒子與靜壓差合格率狀況相比有較大的差異，說明隨著潔凈手術室使用時間的增加，其硬件設施會逐漸老化甚至毀損，出現靜壓差及塵埃粒子數等重要指標異常，使潔凈能力降低[11]。因此、確保潔凈手術室綜合性能達到標準要求，必須把握潔凈手術室管理的關鍵點：開機時間、靜壓差、溫濕度、門禁管理、室內清潔消毒、設備維護、醫療廢物管理等一系列重要措施[12]。
綜上，醫院潔凈手術室綜合管理存在技術及經驗缺陷，邀請專業團隊進行會診是一種較好的措施，其多科室合作對問題的整改起著重要作用。在整改過程中，醫院感染科多次組織設備科、后勤、手術室、麻醉科、召開專門會議，對存在問題進行專題討論，通過多科室合作及專業公司的協助，對設備進行改造，制定并落實各項制度，同時加強對手術室工作人員、工勤人員、手術醫生進行醫院感染知識、入室及工作流程的培訓，最終在較短的時間內使潔凈手術室綜合性能達到了標準要求。
隨著現代外科手術的飛速發展及醫院感染控制的進一步深入，對手術室潔凈程度和環境條件提出更高的要求。潔凈手術室已經成為現代化醫院的重要標志及發展趨勢[1]。近年來，隨著潔凈手術室建設的普及，如何加強潔凈手術室空氣環境的管理，已成為當前手術室管理中探討的一個新課題[2]。有文獻報道，由于設計及安裝缺陷，潔凈手術室潔凈度不能達到設施等級水平[3]。我院是2008年“5·12”汶川大地震災后由上海援建的一所三級乙等綜合醫院，醫院建筑面積逾6萬m2，手術室面積2 500 m2 ，且均為潔凈層流手術環境，于2010年5月投入運行。運行前由援建單位邀請第三方監測機構按GB 5033－2002《潔凈手術室建筑技術規范》進行監測，其各項運行指標達到標準要求。按管理規范2012年6月再次對潔凈手術室進行綜合性監測，監測發現手術間塵埃粒子超標及壓力、溫濕度達不到標準要求。針對此問題，醫院特別邀請潔凈手術室管理專家團隊進行現場會診，并多科協作進行整改，使之綜合性能質量達到《潔凈手術室建筑技術規范》標準要求。現就其整改情況及體會報告如下。
1 潔凈手術室概況及存在問題
我院共有11間潔凈手術間，其中潔凈度為百級手術間1間，千級手術間2間，萬級手術間7間，負壓手術間1間，公共區域為10萬級潔凈環境。布局流程規范，分區合理。運行2年來，每月對空氣細菌監測均符合標準要求。手術30～45臺次/d，日使用率達90%以上，共完成手術1萬余臺次。
2012年，我院邀請第三方監測機構對潔凈手術室進行綜合性監測，監測結果顯示潔凈手術室存在較多問題：① 手術間壓力不達標：共檢測各級別手術間7間，大多數潔凈室的靜壓差不達標。② 塵埃粒子超標：除百級手術間基本達標外，千級手術間、萬級手術間均未達到國家規定的標準。見表 1。③ 溫濕度不穩定：5#、6#手術間溫度為25～26℃，11#間溫度為19℃，其余為22～25℃。6#、7#間濕度50%～60%，1#、3#、5#、8#手術間濕度為35%～40%。
表1
手術間靜壓及塵埃粒子監測結果
2 原因分析
2.1 空調系統設計安裝存在缺陷
手術室風柜的新風和回風管道上無可操作閥門，導致新風和回風比例無法調節，使各手術間送風量不能調節，導致手術間內新風量不足。手術間內存在負壓或微正壓，手術間與走廊不能形成較好壓力差，而走廊等潔凈室的環境相對室外存在負壓，潔凈級別低的空氣進入潔凈級別高手術室，使粒子濃度超標。
2.2 系統風量分配不盡合理
整個手術室內的新風系統是由一臺大的新風機組一次性進風。先配送給手術室環境風柜，然后再對各手術間的風柜予以分配。這種格局使環境風柜處于新風系統的前端和風量的最有利端。環境風柜得到的新風較多，而手術間風柜得到的新風較少，可使手術間和公共環境出現微靜壓，導致塵埃粒子從外環境進入室內環境。
2.3 加濕系統控制不到位
由于自動排水功能失靈，加濕器無法正常工作，導致整個潔凈室內的濕度在35%～45%左右，室內比較干燥，易使地面上的灰塵揚起，漂浮在空氣中。
2.4 潔凈空調箱內面板較臟
由于加濕器的原因，造成潔凈空調箱內出現大量的水垢附著于空調箱的面板上，水垢微粒及塵埃直接進入手術室的送風段，造成空氣污染。
2.5 過濾器清洗和更換不及時
由于缺乏經驗，過濾器運行2年未進行更換。長時間的運轉使設置在新風口上的第1級（粗效）過濾器（對≥5 μm塵埃過濾效率≥50%）濾網太臟，一方面使臟空氣未能得到有效過濾，另一方面導致風口阻力較大，使進入潔凈室內的風量減少，并使正壓減小。
2.6 溫濕度的設計與實際使用要求存在差異
醫院手術室、供應室、ICU使用同一機組，導致負荷過大，使潔凈室溫濕度不穩定。
2.7 潔凈室入室管理不嚴
現場查看醫生通道、患者通道物品通道以及應急通道均未處于嚴格關門狀態，導致潔凈區域處于微靜壓狀態或靜壓狀態。
2.8 清潔制度落實不到位
雖然手術間的物體表面、地面較為清潔，但是在角落、墻邊有較多的顆粒狀的塵埃，主要為手術過程中布類粉塵、小紙片等絮狀物。
3 整改對策
3.1 加強潔凈環境通道的管理
制定潔凈室出入管理制度與流程，加強對工作人員通道、物品通道、患者通道、應急通道的有效管理，確保外控門和內控門在無人員或物品進入時處于關閉狀態。當患者和物品進入手術室時，首先確保內環境門處于關閉狀態后，方可開啟外環境門；患者等進入緩沖間后，應立即關閉外控門，確保外環境門關閉后，再開啟內環境門。應急通道需常閉，除特殊情況外一般不得開啟。醫務人員進入手術室必須走專用通道，不能從應急通道直接進入潔凈室內，確保整個潔凈手術室處于正壓和相對“密閉狀態”。要求手術參與者術前做好各種設備物資準備，減少手術間大門的開啟次數，保證手術間環境穩定。
3.2 對潔凈室空調送風系統進行技術改造
在后勤部門的協助下，邀請專業公司對潔凈室空調送風系統進行技術改造，增加回風調節閥，使手術間風量隨時呈可調控狀態。增加一套空調機組供手術室單獨使用，以保證有效功率。
3.3 指定專人負責潔凈手術室設備設施管理
制定潔凈系統設備管理規范及工作制度，指定專業技術人員定期對相關運行設備設施管理，遵循設備使用說明進行保養與維護，并制定運行手冊，定期檢查和記錄。
3.4 嚴格潔凈室環境衛生制度
每臺手術結束后對手術室地面、物表進行濕式清潔。每天末次手術結束后對環境進行終末清潔。應特別注意手術間周邊地面，防止因手術臺面風力大所造成塵埃微粒向四周擴散而形成的堆積；每周進行1次全面清潔，確保潔凈室環境衛生達到清潔、無塵標準。
3.5 制定并落實潔凈手術室設備運行保養制度
新風機組粗效濾網每2周清潔1次，每2～3個月更換1次；中效過濾器每月檢查1次，每3～6個月更換1次；高效過濾器每年檢查1次，當阻力超過設計阻力160 Pa或已經使用3年以上時應予以更換。更換時工作人員須穿鞋套方可進入風柜進行更換。高效過濾器更換后，使用清潔抹布對風柜的面板進行擦洗，防止空調箱直接污染。回風口過濾網，每周清潔1次。每年更換1次。如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦拭封口內表面。定時對加濕器的排水系統進行排放，防止自動失靈。
3.6 建立健全潔凈手術室管理制度及標準操作規程
設門禁系統，凡進入手術室工作人員、患者必須從專用通道進出[4]。進入手術室內無菌物品通過無菌物品通道，藥品及一次性物品去除外包裝后通過潔凈走廊進入無菌間存放。患者進出手術室使用對接車接送。進入手術室的非無菌物品、儀器、設備經清潔處理后方可入內。儀器、設備放置應避開回風口，以免造成回風不暢從而影響氣流構成和清潔度[5]。清潔工作在凈化空調系統運行中進行，采用濕式清潔法避免塵埃飛揚。
3.7 完善相關設備配置
購置壓力監測儀，每周對手術室壓力進行監控，若有異常及時請設備管理人員進行調節。購置1臺空調機組，保證各手術間的溫度控制在20～25℃、相對濕度達到40%～60%的要求。
通過整改后，我院潔凈手術室壓力、塵埃粒子、溫濕度得到明顯改善。整改結果通過第三方監測，達到《潔凈手術室建筑技術規范》管理要求。
4 討論
層流潔凈手術室是醫護人員為患者施行手術治療的重要工作場地，其環境條件要求十分嚴格。盡管潔凈室配備了眾多先進的設施用以保證環境條件的適宜及安全，但管理的缺失和不到位仍會導致潔凈室潔凈程度不達標。先進的設備只能對送入手術室的空氣進行過濾、消毒，保證空氣無菌，而對手術人員、設備表面、塵埃粒子吸附污染的細菌沒有殺滅作用[6]。潔凈手術室是以控制塵粒污染作為保障條件最終達到控制微生物污染，減少手術過程中潛在感染達到提高手術成功率為目的[7, 8]。塵埃粒子計數是潔凈手術室等級劃分的依據，過濾器未及時更換及靜壓差不達標是導致塵埃粒子計數超標的重要原因[9]。因此，強化手術室人員、物品、設備的管理對確保潔凈手術室環境非常重要。臧繼榮[10]通過對216間潔凈手術室監測發現塵埃粒子、沉降菌、靜壓差、溫度，相對濕度合格率分別為56.48%、95.83%、55.56%、63.89%、51.85%，認為沉降菌數不能完全準確反映潔凈手術室空氣載菌濃度，而塵埃粒子比沉降菌對潔凈手術室空氣質量反映更可靠。常規監測手術室空氣細菌沉降數不能完全反應潔凈手術室的潔凈狀況。啟用2～3年的潔凈室與1年時的塵埃粒子與靜壓差合格率狀況相比有較大的差異，說明隨著潔凈手術室使用時間的增加，其硬件設施會逐漸老化甚至毀損，出現靜壓差及塵埃粒子數等重要指標異常，使潔凈能力降低[11]。因此、確保潔凈手術室綜合性能達到標準要求，必須把握潔凈手術室管理的關鍵點：開機時間、靜壓差、溫濕度、門禁管理、室內清潔消毒、設備維護、醫療廢物管理等一系列重要措施[12]。
綜上，醫院潔凈手術室綜合管理存在技術及經驗缺陷，邀請專業團隊進行會診是一種較好的措施，其多科室合作對問題的整改起著重要作用。在整改過程中，醫院感染科多次組織設備科、后勤、手術室、麻醉科、召開專門會議，對存在問題進行專題討論，通過多科室合作及專業公司的協助，對設備進行改造，制定并落實各項制度，同時加強對手術室工作人員、工勤人員、手術醫生進行醫院感染知識、入室及工作流程的培訓，最終在較短的時間內使潔凈手術室綜合性能達到了標準要求。
