引用本文： 劉竹, 黃瓊華, 安寒, 鄧小華. 重癥監護病房呼吸機相關肺炎的集束干預效果觀察. 華西醫學, 2014, 29(3): 449-451. doi: 10.7507/1002-0179.20140134 復制
呼吸機相關肺炎（VAP）是重癥監護病房（ICU）機械通氣患者的常見感染性疾病及影響患者預后的重要因素。國際醫院感染控制聯盟的資料顯示VAP在醫療器械相關感染中構成比高達47.7%[1]，目前VAP已成為醫院ICU感染防控的重點。為探討ICU患者VAP的集束干預措施及效果，我們對480例使用呼吸機的重癥監護患者進行了VAP目標性監測及預防干預措施研究，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年6月1日－2012年5月31日，雙流縣第一人民醫院成人綜合ICU收治的使用呼吸機插管的患者共計480例。其中男129例，女351例；年齡12～88歲，平均56.8歲；入住ICU時間平均12.4 d。納入標準：① 入住ICU應用機械通氣，包括經鼻或經口腔氣管插管或氣管切開并置管者；② 被監測的患者入住ICU時未發生感染且不處于潛伏期。
1.2 監測方法
按照《醫院感染監測規范》[2]附錄D對監測對象進行VAP的目標性監測，收集ICU患者日志、VAP感染個案信息，每周進行患者病情評分。VAP診斷標準為氣管插管或切開并行呼吸機治療48 h 后至拔管后48 h內發生的醫院感染肺炎，患者轉出ICU到其他病房后，追蹤觀察48 h，此間確定的感染仍屬ICU感染。排除機械通氣48 h之內或拔管48 h之后發生的肺部感染。醫院感染肺炎參照《醫院感染診斷標準》[3]判定。
1.3 干預措施
2011年6月－8月開展基線調查，這一時期的對VAP的干預措施有：① 氯己定口腔護理每12小時1次；② 視患者病情許可抬高床頭30～45°；③ 對帶機患者開展每日撤機評估；④ 呼吸機濾膜終末清洗處理，濕化罐采用環氧乙烷滅菌。2011年9月開始實施以下集束干預措施：① 組織ICU醫護人員培訓，培訓內容包括無菌操作、手衛生等基礎要求及本院VAP防控的集束化干預方案，提高醫護人員VAP防控意識，規范臨床操作；② 氯己定口腔護理頻次由每12小時1次增加至每6～8小時1次；③ 視患者病情許可抬高床頭30～45°；④ 對帶機患者開展每日撤機評估；⑤ 每天清洗呼吸機濾膜，采用一次性呼吸機管路，濕化罐采用環氧乙烷滅菌；⑥ 加強手衛生等督導監測；⑦ ICU醫院感染控制兼職人員每天填寫《ICU呼吸機插管床旁督導表》，醫院感染控制專職人員每周床旁督導2～3次，每季度反饋VAP監測及督導評價結果，與臨床溝通需要解決的問題和困難。
1.4 評價指標
患者病情評分、呼吸機使用率及VAP發病率的數據收集和計算均依照原衛生部頒布的《醫院感染監測規范》[2]中的附錄D的要求。
1.5 統計學方法
采用SPSS 15.0進行數據統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，呼吸機使用率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2011年6月－8月基線調查共監測ICU使用呼吸機的患者195例，使用呼吸機總時間343 d，發生VAP 21例，呼吸機使用率為26.5%，VAP發病率為61.2‰。在集束干預措施實施3、6、9個月后，VAP發病率分別降至41.1‰、34.9‰和22.7‰，呼吸機使用率分別為28.4%、24.6%和22.6%，差異有統計學意義（χ2=5.8，P＜0.05）。ICU速干手消毒劑的每床日用量由基線調查時的32.6 mL增至干預實施6個月后的58.8 mL和9個月后的54.4 mL。見表 1。
表1
集束化干預前后ICU呼吸機使用率、VAP發病率及速干消毒液使用情況
3 討論
3.1 防控VAP的主要措施
VAP是最常見的醫院感染性疾病之一，監測顯示發展中國家VAP發病率為10.0‰～41.7‰[4]，VAP的發生不僅延長機械通氣時間和住院時間，而且增加醫療費用，造成疾病負擔[5]。美國疾病控制中心《預防醫療保健相關性肺炎指南》等國際指南一致推薦的VAP防控措施有：床頭抬高、聲門下分泌物吸引、避免重復插管、氣囊壓力至少20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）以上等預防誤吸的措施；口腔衛生、經口插管等減少消化道微生物定植的措施；手衛生、減少設備污染等避免外源性感染的措施；盡早拔管、每日評估等減少機械通氣時間的措施；員工培訓和感染監測及反饋也是提高防控措施依從性和評估防控成效的重要手段[6-8]。本研究在干預前后均實施了床頭抬高、每日撤機評估、口腔護理和呼吸機管路及相關設備消毒等措施，在干預階段完善和新增了部分干預措施：氯己定口腔護理的頻次由2次/d增加至3～4次/d，進一步增強氯己定持續抑菌效果，減少了口腔微生物定植，從而減小了口咽部分泌物誤吸帶來的感染風險。由于機械通氣時，送氣管路與患者呼吸道相連接形成密閉循環，如消毒措施執行不嚴、外源性污染等因素均可造成密閉循環內的細菌污染繁殖，氣路中的冷凝水可在患者體位變換時進入下呼吸道引發感染，ICU的呼吸機濾膜清洗由終末處理改為每日清洗，呼吸機管路由可重復使用改為一次性使用，進一步避免設備污染導致外源性感染。醫護人員的手頻繁地接觸到ICU的各種設備器械、環境表面及患者，如手衛生不到位即可成為接觸傳播的重要媒介。Koff等[9]通過教育、每季度反饋、提供便攜式速干手消毒劑促進醫護人員手衛生執行，經過1年的研究，醫護人員手衛生依從性從53%提高到75%，VAP發病率由6.9‰下降至3.7‰。本研究通過員工培訓和床旁督導促進ICU的醫務人員手衛生執行，使得反映醫護人員手衛生依從性的間接指標速干手消毒劑用量得到了持續提高，提示醫護人員的手衛生執行情況得到改善。
3.2 集束干預措施對于預防VAP效果明顯
實施集束干預措施，即基于最佳循證指南構建的一組干預措施，比單獨執行某一項干預措施更能提高患者結局，對于VAP預防效果更為明顯[10-12]。一個集束化護理方案通常包括3～6個元素，目前國外應用較多的方案包括手部清潔、口腔護理、氣道管理、呼吸環路處理、間歇鎮靜和每日脫管評估6大元素[13]。Berenholtz等[14]報道了在美國進行的機械通氣干預組合措施實施效果的多中心隊列研究，結果顯示，在實施床頭抬高、預防應激性潰瘍、深靜脈血栓預防、鎮靜劑停用喚醒和拔管評估的組合干預措施30個月后，組合干預措施依從性由32%增至84%，VAP發病率由5.5‰降至0.0‰。結合醫院實際，本研究選擇了加強口腔護理、抬高床頭、每日撤機評估、優化呼吸機環路處理方式及手衛生督導監測作為集束干預措施施行，干預實施9個月后，VAP發病率和呼吸機使用率均較干預實施前明顯下降，顯示本研究采用的集束干預措施對于降低ICU的VAP感染效果明顯。
3.3 人員培訓及督導反饋促進干預措施執行
對ICU所有醫護人員開展VAP集束干預措施及方案培訓，使臨床一線人員進一步提高防控意識，明確職責，規范臨床操作。在干預實施期間，應用督導評估表記錄各項干預措施執行情況，使定期反饋溝通目的明確、成效顯著。持續監測和反饋也能大大增強醫護人員的醫院感染防控意識，促進相應預防控制措施的貫徹執行。Greene等[15]通過對3種ICU科室患者進行連續10年的導管相關醫院感染的前瞻性監測發現，向醫護人員反饋醫院感染監測結果是一個良好的監測體系的重要組成部分，有利于提出針對性的改進計劃和促進防控措施執行。本研究每季向臨床醫護人員反饋醫院監測數據，并將之與國內上海質控中心等監測數據及美國國家衛生保健安全監測網（NHSN）報告數據相比較，在量化防控成效的同時，使醫務人員明確差距，對本部門VAP感染現狀有更直觀的認識，從而進一步增強了防控意識和緊迫感。
綜上所述，采取口腔護理、抬高床頭、每日撤機評估、優化呼吸機環路處理方式及強化手衛生組成的集束干預措施，輔以監測反饋及措施執行情況的床旁督導，有效降低了被研究單位ICU的VAP發病率。但本研究未深入收集干預前后手衛生、床頭抬高、口腔護理等措施依從性的變化數據，無法對單一干預措施作出評價。此外，本研究局限于一家醫院，由于各醫療機構ICU防控VAP的基礎措施不同，外推到更大群體時能否顯著降低VAP發病率還有待進一步研究。
呼吸機相關肺炎（VAP）是重癥監護病房（ICU）機械通氣患者的常見感染性疾病及影響患者預后的重要因素。國際醫院感染控制聯盟的資料顯示VAP在醫療器械相關感染中構成比高達47.7%[1]，目前VAP已成為醫院ICU感染防控的重點。為探討ICU患者VAP的集束干預措施及效果，我們對480例使用呼吸機的重癥監護患者進行了VAP目標性監測及預防干預措施研究，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年6月1日－2012年5月31日，雙流縣第一人民醫院成人綜合ICU收治的使用呼吸機插管的患者共計480例。其中男129例，女351例；年齡12～88歲，平均56.8歲；入住ICU時間平均12.4 d。納入標準：① 入住ICU應用機械通氣，包括經鼻或經口腔氣管插管或氣管切開并置管者；② 被監測的患者入住ICU時未發生感染且不處于潛伏期。
1.2 監測方法
按照《醫院感染監測規范》[2]附錄D對監測對象進行VAP的目標性監測，收集ICU患者日志、VAP感染個案信息，每周進行患者病情評分。VAP診斷標準為氣管插管或切開并行呼吸機治療48 h 后至拔管后48 h內發生的醫院感染肺炎，患者轉出ICU到其他病房后，追蹤觀察48 h，此間確定的感染仍屬ICU感染。排除機械通氣48 h之內或拔管48 h之后發生的肺部感染。醫院感染肺炎參照《醫院感染診斷標準》[3]判定。
1.3 干預措施
2011年6月－8月開展基線調查，這一時期的對VAP的干預措施有：① 氯己定口腔護理每12小時1次；② 視患者病情許可抬高床頭30～45°；③ 對帶機患者開展每日撤機評估；④ 呼吸機濾膜終末清洗處理，濕化罐采用環氧乙烷滅菌。2011年9月開始實施以下集束干預措施：① 組織ICU醫護人員培訓，培訓內容包括無菌操作、手衛生等基礎要求及本院VAP防控的集束化干預方案，提高醫護人員VAP防控意識，規范臨床操作；② 氯己定口腔護理頻次由每12小時1次增加至每6～8小時1次；③ 視患者病情許可抬高床頭30～45°；④ 對帶機患者開展每日撤機評估；⑤ 每天清洗呼吸機濾膜，采用一次性呼吸機管路，濕化罐采用環氧乙烷滅菌；⑥ 加強手衛生等督導監測；⑦ ICU醫院感染控制兼職人員每天填寫《ICU呼吸機插管床旁督導表》，醫院感染控制專職人員每周床旁督導2～3次，每季度反饋VAP監測及督導評價結果，與臨床溝通需要解決的問題和困難。
1.4 評價指標
患者病情評分、呼吸機使用率及VAP發病率的數據收集和計算均依照原衛生部頒布的《醫院感染監測規范》[2]中的附錄D的要求。
1.5 統計學方法
采用SPSS 15.0進行數據統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，呼吸機使用率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2011年6月－8月基線調查共監測ICU使用呼吸機的患者195例，使用呼吸機總時間343 d，發生VAP 21例，呼吸機使用率為26.5%，VAP發病率為61.2‰。在集束干預措施實施3、6、9個月后，VAP發病率分別降至41.1‰、34.9‰和22.7‰，呼吸機使用率分別為28.4%、24.6%和22.6%，差異有統計學意義（χ2=5.8，P＜0.05）。ICU速干手消毒劑的每床日用量由基線調查時的32.6 mL增至干預實施6個月后的58.8 mL和9個月后的54.4 mL。見表 1。
表1
集束化干預前后ICU呼吸機使用率、VAP發病率及速干消毒液使用情況
3 討論
3.1 防控VAP的主要措施
VAP是最常見的醫院感染性疾病之一，監測顯示發展中國家VAP發病率為10.0‰～41.7‰[4]，VAP的發生不僅延長機械通氣時間和住院時間，而且增加醫療費用，造成疾病負擔[5]。美國疾病控制中心《預防醫療保健相關性肺炎指南》等國際指南一致推薦的VAP防控措施有：床頭抬高、聲門下分泌物吸引、避免重復插管、氣囊壓力至少20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）以上等預防誤吸的措施；口腔衛生、經口插管等減少消化道微生物定植的措施；手衛生、減少設備污染等避免外源性感染的措施；盡早拔管、每日評估等減少機械通氣時間的措施；員工培訓和感染監測及反饋也是提高防控措施依從性和評估防控成效的重要手段[6-8]。本研究在干預前后均實施了床頭抬高、每日撤機評估、口腔護理和呼吸機管路及相關設備消毒等措施，在干預階段完善和新增了部分干預措施：氯己定口腔護理的頻次由2次/d增加至3～4次/d，進一步增強氯己定持續抑菌效果，減少了口腔微生物定植，從而減小了口咽部分泌物誤吸帶來的感染風險。由于機械通氣時，送氣管路與患者呼吸道相連接形成密閉循環，如消毒措施執行不嚴、外源性污染等因素均可造成密閉循環內的細菌污染繁殖，氣路中的冷凝水可在患者體位變換時進入下呼吸道引發感染，ICU的呼吸機濾膜清洗由終末處理改為每日清洗，呼吸機管路由可重復使用改為一次性使用，進一步避免設備污染導致外源性感染。醫護人員的手頻繁地接觸到ICU的各種設備器械、環境表面及患者，如手衛生不到位即可成為接觸傳播的重要媒介。Koff等[9]通過教育、每季度反饋、提供便攜式速干手消毒劑促進醫護人員手衛生執行，經過1年的研究，醫護人員手衛生依從性從53%提高到75%，VAP發病率由6.9‰下降至3.7‰。本研究通過員工培訓和床旁督導促進ICU的醫務人員手衛生執行，使得反映醫護人員手衛生依從性的間接指標速干手消毒劑用量得到了持續提高，提示醫護人員的手衛生執行情況得到改善。
3.2 集束干預措施對于預防VAP效果明顯
實施集束干預措施，即基于最佳循證指南構建的一組干預措施，比單獨執行某一項干預措施更能提高患者結局，對于VAP預防效果更為明顯[10-12]。一個集束化護理方案通常包括3～6個元素，目前國外應用較多的方案包括手部清潔、口腔護理、氣道管理、呼吸環路處理、間歇鎮靜和每日脫管評估6大元素[13]。Berenholtz等[14]報道了在美國進行的機械通氣干預組合措施實施效果的多中心隊列研究，結果顯示，在實施床頭抬高、預防應激性潰瘍、深靜脈血栓預防、鎮靜劑停用喚醒和拔管評估的組合干預措施30個月后，組合干預措施依從性由32%增至84%，VAP發病率由5.5‰降至0.0‰。結合醫院實際，本研究選擇了加強口腔護理、抬高床頭、每日撤機評估、優化呼吸機環路處理方式及手衛生督導監測作為集束干預措施施行，干預實施9個月后，VAP發病率和呼吸機使用率均較干預實施前明顯下降，顯示本研究采用的集束干預措施對于降低ICU的VAP感染效果明顯。
3.3 人員培訓及督導反饋促進干預措施執行
對ICU所有醫護人員開展VAP集束干預措施及方案培訓，使臨床一線人員進一步提高防控意識，明確職責，規范臨床操作。在干預實施期間，應用督導評估表記錄各項干預措施執行情況，使定期反饋溝通目的明確、成效顯著。持續監測和反饋也能大大增強醫護人員的醫院感染防控意識，促進相應預防控制措施的貫徹執行。Greene等[15]通過對3種ICU科室患者進行連續10年的導管相關醫院感染的前瞻性監測發現，向醫護人員反饋醫院感染監測結果是一個良好的監測體系的重要組成部分，有利于提出針對性的改進計劃和促進防控措施執行。本研究每季向臨床醫護人員反饋醫院監測數據，并將之與國內上海質控中心等監測數據及美國國家衛生保健安全監測網（NHSN）報告數據相比較，在量化防控成效的同時，使醫務人員明確差距，對本部門VAP感染現狀有更直觀的認識，從而進一步增強了防控意識和緊迫感。
綜上所述，采取口腔護理、抬高床頭、每日撤機評估、優化呼吸機環路處理方式及強化手衛生組成的集束干預措施，輔以監測反饋及措施執行情況的床旁督導，有效降低了被研究單位ICU的VAP發病率。但本研究未深入收集干預前后手衛生、床頭抬高、口腔護理等措施依從性的變化數據，無法對單一干預措施作出評價。此外，本研究局限于一家醫院，由于各醫療機構ICU防控VAP的基礎措施不同，外推到更大群體時能否顯著降低VAP發病率還有待進一步研究。
