引用本文： 鄭高峰, 任小兵, 張玉紅, 岳小會, 黃夢雅, 茍朝惠. 疝修補術圍手術期預防用抗菌藥物干預對照研究. 華西醫學, 2014, 29(3): 445-448. doi: 10.7507/1002-0179.20140133 復制
圍手術期預防用抗菌藥物是防止術后感染的重要措施之一，但不合理使用抗菌藥物可導致細菌耐藥和醫藥費用的增長[1-3]。近年來，國家出臺了一系列加強抗菌藥物管理的措施，《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發[2009]38號）[4]更是明確要求以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期預防性應用抗菌藥物的管理。我院自2010年10月以來，重點加強了對疝修補術等Ⅰ類切口手術的管理。現對疝修補術干預管理前后效果進行分析、總結，以供其他醫療機構規范抗菌藥物管理提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
對2010年1月－10月我院所有疝修補術患者進行回顧性調查分析，納入對照組；對2011年1月－10月新入院的疝修補術患者進行干預，納入干預組，對兩組患者病歷中抗菌藥物使用情況進行統計分析，以評估干預效果。對患者年齡＞70歲、手術范圍大、時間長、有異物植入（疝氣補片）或合并腫瘤、糖尿病等嚴重基礎疾病者考慮伴感染高危因素。排除合并其他感染性疾病或在術前1周曾使用過抗菌藥物的患者。對照組共納入168例患者，其中男143例，女25例，年齡（38.09 ± 29.37）歲，手術持續時間（56.94 ± 28.05） min，術中出血量（4.67 ± 4.01）mL，95例伴感染高危因素；干預組共納入171例患者，其中男143例，女28例，年齡（37.91 ± 29.04）歲，手術持續時間（57.05 ± 32.39） min，術中出血量（5.49 ± 4.61）mL，105例伴感染高危因素。兩組患者在性別、年齡、手術持續時間、術中出血量及感染高危因素等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 干預措施
正式采取干預措施前，由主管業務的副院長牽頭，醫療事務部、醫療質量管理部和藥學部抽調相關人員，組成管理小組；擬定本院《Ⅰ類切口手術圍手術期預防用抗菌藥物實施細則》及相關考核措施，并邀請普外科、骨科等相關臨床科室進行討論，修改完善后全院印發執行。同時，邀請上級醫院相關專家到醫院作圍手術期預防用抗菌藥物專題講座，以轉變臨床診療觀念，促進臨床合理用藥意識。
開始干預后，醫療質量管理部和藥學部負責對圍手術期患者預防用藥進行干預、統計分析和評價；相關結果納入考核、行文通報并和職稱晉升掛鉤。
通過督查、評價、反饋、干預、再督查、再評價、再干預的管理方法，采取行政管理、經濟懲罰、培訓教育相結合的干預手段，提高Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的合理性。
1.3 調查表的設計和填寫
設計疝修補術患者圍手術期預防用抗菌藥物調查表，其主要內容包括：患者基本情況、術前術后住院時間及費用、藥物選擇、用藥時機和療程等，填寫核對無誤后將全部資料錄入電腦。
1.4 評價標準
參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》[5]，結合本院實際情況，制定圍手術期預防用抗菌藥物合理性評價標準（表 1）。具體包括：用藥指征、藥物選擇、給藥時機、術中追加、用藥療程、用法用量、聯合用藥以及結果判定合理、不合理等。
表1
圍手術期Ⅰ類切口預防性應用抗菌藥物合理評價標準
1.5 統計學方法
應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料數據采用均數±標準差表示，組間若方差齊，采用t檢驗進行比較，若方差不齊，采用t'檢驗進行比較；計數資料組間率的比較采用χ2檢驗；兩組間比較檢驗水準α=0.05，進行多時間點比較檢驗水準α=0.01。
2 結果
干預前后所有患者均未出現切口感染和嚴重不良反應，切口均為甲級愈合。
2.1 預防用抗菌藥物選擇
對照組預防用抗菌藥物共176例次，涉及6類16種，二聯用藥15例，占8.93%（15/168），三聯用藥2例。干預組預防用抗菌藥物共166例次，主要涉及2類6種，二聯用藥2例，無三聯用藥。兩組使用頻次排前5位的抗菌藥物見表 2。
表2
前5位預防用抗菌藥物及使用率
2.2 圍手術期預防用藥時機及用藥療程
由于疝修補術平均手術時間約1 h，均未超過3 h，故術中無追加使用抗菌藥物的情況。對術后仍預防用抗菌藥物的患者進行統計，干預組術后用藥療程降至（0.88 ± 1.07）d，與對照組（3.50 ± 2.07）d比較，差異有統計學意義（t'=14.601，P=0.000）。兩組圍手術期預防用藥時機及用藥療程，見表 3。
表3
兩組圍手術期預防用藥時機及用藥療程（例）
2.3 住院時間和治療費用
干預后患者住院時間、術后住院時間、藥費和抗菌藥物費用及其所占比例均較干預前減少，差異有統計學意義（P=0.000），干預前后住院費用差異無統計學意義（P=0.515），見表 4。
表4
干預前后患者住院時間及費用情況（2.4 預防用抗菌藥物不合理情況
根據制定的圍手術期預防用抗菌藥物合理性評價標準，對兩組患者用藥合理性進行評價，其不合理用藥具體表現形式、例數及發生率見表 5。
表5
不合理用藥表現形式
3 討論
3.1 干預后圍手術期抗菌藥物的選擇更合理
近年來，腹股溝疝普遍采用修補材料進行手術，為預防手術部位感染，往往常規使用抗菌藥物，推薦用于清潔手術預防感染的藥物主要為第1代頭孢菌素類抗生素，過敏患者可選擇克林霉素[6]。從表 2和表 5可知，干預前，藥物選擇不當占74.40%，其中廣譜青霉素（美洛西林和阿洛西林鈉）和僅對G-菌有作用的窄譜抗菌藥物氨曲南是臨床最受歡迎的選擇，3種藥物的使用占60%以上，藥物選擇檔次明顯偏高，部分患者甚至出現抗菌藥物聯用預防感染的現象。干預后，使用頭孢唑林和克林霉素預防感染占近70%，且臨床未出現切口感染，表明干預措施得到了臨床認可并取得了明顯效果。但干預組藥物選擇不當仍占25.15%，部分醫生仍選擇廣譜青霉素，主要原因是在干預前期，臨床對干預措施仍未完全接受，對手術安全特別是疝氣嵌頓患者存在擔憂，通過臨床藥師反復溝通、干預半年后，臨床未再使用廣譜青霉素預防感染。
3.2 干預后預防用藥時機和用藥療程更加規范
預防性應用抗菌藥物能降低術后切口感染的發生率，且給藥的時機極為關鍵[7]。對于疝修補術等清潔手術，術前30 min～2 h內給藥，或麻醉誘導開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。有文獻指出，術前和術中應用抗菌藥物組感染的發生率要明顯低于僅在術后給予抗菌藥物組[8]。本研究統計結果顯示，我院疝修補術圍手術期預防用藥時機，從干預前的術前不用術后開始用調整為切皮前30 min內或麻醉誘導開始時給藥，預防用藥時機已逐步規范。
另外，對于Ⅰ類清潔手術，預防用抗菌藥物一般應短程使用，術后多日用藥與術前30 min一次足量用藥相比并不能降低術后感染的發生率[9]。干預前，疝修補術后用藥療程普遍較長，術后預防感染時間最長達10 d。通過干預，術后用藥療程由（3.50 ± 2.07）d縮短至（0.88 ± 1.07）d，＞2 d的比例由干預前57.73%（97/168）降至8.19%（14/171），僅術前使用1次術后不再用的比例由干預前2.98%（5/168）上升至36.26%（62/171），術后用藥療程得到了較好的控制。
3.3 干預后住院時間縮短，抗菌藥物治療費用大大降低
由表 4可知，患者平均住院時間縮短近2 d，主要表現為術后平均住院時間縮短。在干預前后平均住院費用無顯著差異的情況下，藥物治療費用和抗菌藥物治療費用均顯著下降，特別是抗菌藥物費用從干預前的（342.39 ± 415.50）元降至（54.08 ± 80.83）元，占住院費用的比例由干預前（6.59 ± 5.49）%降至（1.07 ± 1.35）%，占藥費的比例從干預前（47.53 ± 25.51）%降至（12.49 ± 13.46）%，遠低于WHO調查（＞30%）的結果[10]。通過對疝修補術圍手術期預防性應用抗菌藥物進行綜合干預，患者住院時間明顯縮短，藥物治療費用和抗菌藥物費用均顯著降低，減少了細菌耐藥性，減輕了患者藥品費用負擔，節約了衛生資源。
3.4 干預后不合理用藥情況明顯好轉
通過對照組調查可知，我院疝修補術圍手術期預防用抗菌藥物存在的問題表現在藥物選擇不當、術前用藥時機不當、術后用藥療程偏長等，與國內其他醫院存在的問題表現一致[11, 12]，且部分手術可能同時存在上述多個問題。通過干預，在使用抗菌藥物預防感染的患者中，治療藥物的選擇、預防用藥時機和術后用藥療程，不合理比例明顯下降；預防性使用抗菌藥物合理性評價完全合理的手術由干預前7.74%（13/168）上升至干預后的49.12%（84/171），相關問題得到了明顯的改善。反復干預半年以后，疝修補術圍手術期預防用抗菌藥物選擇、預防用藥時機和術后用藥療程均基本達到了《抗菌藥物臨床應用指導原則》標準要求。
綜上所述，采取系列的綜合干預措施后，顯著提高了疝修補術圍手術期預防用抗菌藥物合理性，縮短了術后住院時間，減少了抗菌藥物治療費用，為進一步加強圍手術期抗菌藥物的管理提供了依據。不足的是，無適應證用藥的問題未得到明顯改善，除了疝修補術常規使用補片外，可能還與醫生擔憂手術因素如術中技巧、術中止血和術后護理等影響切口感染有關[13]。系統評價表明，沒有足夠證據支持腹股溝疝無張力疝修補術后常規預防性應用抗菌藥物[14]，按照《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[15]要求，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）原則上不預防使用抗菌藥物，因此需要采取進一步的干預措施以改善無適應證用藥問題。
圍手術期預防用抗菌藥物是防止術后感染的重要措施之一，但不合理使用抗菌藥物可導致細菌耐藥和醫藥費用的增長[1-3]。近年來，國家出臺了一系列加強抗菌藥物管理的措施，《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發[2009]38號）[4]更是明確要求以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期預防性應用抗菌藥物的管理。我院自2010年10月以來，重點加強了對疝修補術等Ⅰ類切口手術的管理。現對疝修補術干預管理前后效果進行分析、總結，以供其他醫療機構規范抗菌藥物管理提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
對2010年1月－10月我院所有疝修補術患者進行回顧性調查分析，納入對照組；對2011年1月－10月新入院的疝修補術患者進行干預，納入干預組，對兩組患者病歷中抗菌藥物使用情況進行統計分析，以評估干預效果。對患者年齡＞70歲、手術范圍大、時間長、有異物植入（疝氣補片）或合并腫瘤、糖尿病等嚴重基礎疾病者考慮伴感染高危因素。排除合并其他感染性疾病或在術前1周曾使用過抗菌藥物的患者。對照組共納入168例患者，其中男143例，女25例，年齡（38.09 ± 29.37）歲，手術持續時間（56.94 ± 28.05） min，術中出血量（4.67 ± 4.01）mL，95例伴感染高危因素；干預組共納入171例患者，其中男143例，女28例，年齡（37.91 ± 29.04）歲，手術持續時間（57.05 ± 32.39） min，術中出血量（5.49 ± 4.61）mL，105例伴感染高危因素。兩組患者在性別、年齡、手術持續時間、術中出血量及感染高危因素等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 干預措施
正式采取干預措施前，由主管業務的副院長牽頭，醫療事務部、醫療質量管理部和藥學部抽調相關人員，組成管理小組；擬定本院《Ⅰ類切口手術圍手術期預防用抗菌藥物實施細則》及相關考核措施，并邀請普外科、骨科等相關臨床科室進行討論，修改完善后全院印發執行。同時，邀請上級醫院相關專家到醫院作圍手術期預防用抗菌藥物專題講座，以轉變臨床診療觀念，促進臨床合理用藥意識。
開始干預后，醫療質量管理部和藥學部負責對圍手術期患者預防用藥進行干預、統計分析和評價；相關結果納入考核、行文通報并和職稱晉升掛鉤。
通過督查、評價、反饋、干預、再督查、再評價、再干預的管理方法，采取行政管理、經濟懲罰、培訓教育相結合的干預手段，提高Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的合理性。
1.3 調查表的設計和填寫
設計疝修補術患者圍手術期預防用抗菌藥物調查表，其主要內容包括：患者基本情況、術前術后住院時間及費用、藥物選擇、用藥時機和療程等，填寫核對無誤后將全部資料錄入電腦。
1.4 評價標準
參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》[5]，結合本院實際情況，制定圍手術期預防用抗菌藥物合理性評價標準（表 1）。具體包括：用藥指征、藥物選擇、給藥時機、術中追加、用藥療程、用法用量、聯合用藥以及結果判定合理、不合理等。
表1
圍手術期Ⅰ類切口預防性應用抗菌藥物合理評價標準
1.5 統計學方法
應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料數據采用均數±標準差表示，組間若方差齊，采用t檢驗進行比較，若方差不齊，采用t'檢驗進行比較；計數資料組間率的比較采用χ2檢驗；兩組間比較檢驗水準α=0.05，進行多時間點比較檢驗水準α=0.01。
2 結果
干預前后所有患者均未出現切口感染和嚴重不良反應，切口均為甲級愈合。
2.1 預防用抗菌藥物選擇
對照組預防用抗菌藥物共176例次，涉及6類16種，二聯用藥15例，占8.93%（15/168），三聯用藥2例。干預組預防用抗菌藥物共166例次，主要涉及2類6種，二聯用藥2例，無三聯用藥。兩組使用頻次排前5位的抗菌藥物見表 2。
表2
前5位預防用抗菌藥物及使用率
2.2 圍手術期預防用藥時機及用藥療程
由于疝修補術平均手術時間約1 h，均未超過3 h，故術中無追加使用抗菌藥物的情況。對術后仍預防用抗菌藥物的患者進行統計，干預組術后用藥療程降至（0.88 ± 1.07）d，與對照組（3.50 ± 2.07）d比較，差異有統計學意義（t'=14.601，P=0.000）。兩組圍手術期預防用藥時機及用藥療程，見表 3。
表3
兩組圍手術期預防用藥時機及用藥療程（例）
2.3 住院時間和治療費用
干預后患者住院時間、術后住院時間、藥費和抗菌藥物費用及其所占比例均較干預前減少，差異有統計學意義（P=0.000），干預前后住院費用差異無統計學意義（P=0.515），見表 4。
表4
干預前后患者住院時間及費用情況（2.4 預防用抗菌藥物不合理情況
根據制定的圍手術期預防用抗菌藥物合理性評價標準，對兩組患者用藥合理性進行評價，其不合理用藥具體表現形式、例數及發生率見表 5。
表5
不合理用藥表現形式
3 討論
3.1 干預后圍手術期抗菌藥物的選擇更合理
近年來，腹股溝疝普遍采用修補材料進行手術，為預防手術部位感染，往往常規使用抗菌藥物，推薦用于清潔手術預防感染的藥物主要為第1代頭孢菌素類抗生素，過敏患者可選擇克林霉素[6]。從表 2和表 5可知，干預前，藥物選擇不當占74.40%，其中廣譜青霉素（美洛西林和阿洛西林鈉）和僅對G-菌有作用的窄譜抗菌藥物氨曲南是臨床最受歡迎的選擇，3種藥物的使用占60%以上，藥物選擇檔次明顯偏高，部分患者甚至出現抗菌藥物聯用預防感染的現象。干預后，使用頭孢唑林和克林霉素預防感染占近70%，且臨床未出現切口感染，表明干預措施得到了臨床認可并取得了明顯效果。但干預組藥物選擇不當仍占25.15%，部分醫生仍選擇廣譜青霉素，主要原因是在干預前期，臨床對干預措施仍未完全接受，對手術安全特別是疝氣嵌頓患者存在擔憂，通過臨床藥師反復溝通、干預半年后，臨床未再使用廣譜青霉素預防感染。
3.2 干預后預防用藥時機和用藥療程更加規范
預防性應用抗菌藥物能降低術后切口感染的發生率，且給藥的時機極為關鍵[7]。對于疝修補術等清潔手術，術前30 min～2 h內給藥，或麻醉誘導開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。有文獻指出，術前和術中應用抗菌藥物組感染的發生率要明顯低于僅在術后給予抗菌藥物組[8]。本研究統計結果顯示，我院疝修補術圍手術期預防用藥時機，從干預前的術前不用術后開始用調整為切皮前30 min內或麻醉誘導開始時給藥，預防用藥時機已逐步規范。
另外，對于Ⅰ類清潔手術，預防用抗菌藥物一般應短程使用，術后多日用藥與術前30 min一次足量用藥相比并不能降低術后感染的發生率[9]。干預前，疝修補術后用藥療程普遍較長，術后預防感染時間最長達10 d。通過干預，術后用藥療程由（3.50 ± 2.07）d縮短至（0.88 ± 1.07）d，＞2 d的比例由干預前57.73%（97/168）降至8.19%（14/171），僅術前使用1次術后不再用的比例由干預前2.98%（5/168）上升至36.26%（62/171），術后用藥療程得到了較好的控制。
3.3 干預后住院時間縮短，抗菌藥物治療費用大大降低
由表 4可知，患者平均住院時間縮短近2 d，主要表現為術后平均住院時間縮短。在干預前后平均住院費用無顯著差異的情況下，藥物治療費用和抗菌藥物治療費用均顯著下降，特別是抗菌藥物費用從干預前的（342.39 ± 415.50）元降至（54.08 ± 80.83）元，占住院費用的比例由干預前（6.59 ± 5.49）%降至（1.07 ± 1.35）%，占藥費的比例從干預前（47.53 ± 25.51）%降至（12.49 ± 13.46）%，遠低于WHO調查（＞30%）的結果[10]。通過對疝修補術圍手術期預防性應用抗菌藥物進行綜合干預，患者住院時間明顯縮短，藥物治療費用和抗菌藥物費用均顯著降低，減少了細菌耐藥性，減輕了患者藥品費用負擔，節約了衛生資源。
3.4 干預后不合理用藥情況明顯好轉
通過對照組調查可知，我院疝修補術圍手術期預防用抗菌藥物存在的問題表現在藥物選擇不當、術前用藥時機不當、術后用藥療程偏長等，與國內其他醫院存在的問題表現一致[11, 12]，且部分手術可能同時存在上述多個問題。通過干預，在使用抗菌藥物預防感染的患者中，治療藥物的選擇、預防用藥時機和術后用藥療程，不合理比例明顯下降；預防性使用抗菌藥物合理性評價完全合理的手術由干預前7.74%（13/168）上升至干預后的49.12%（84/171），相關問題得到了明顯的改善。反復干預半年以后，疝修補術圍手術期預防用抗菌藥物選擇、預防用藥時機和術后用藥療程均基本達到了《抗菌藥物臨床應用指導原則》標準要求。
綜上所述，采取系列的綜合干預措施后，顯著提高了疝修補術圍手術期預防用抗菌藥物合理性，縮短了術后住院時間，減少了抗菌藥物治療費用，為進一步加強圍手術期抗菌藥物的管理提供了依據。不足的是，無適應證用藥的問題未得到明顯改善，除了疝修補術常規使用補片外，可能還與醫生擔憂手術因素如術中技巧、術中止血和術后護理等影響切口感染有關[13]。系統評價表明，沒有足夠證據支持腹股溝疝無張力疝修補術后常規預防性應用抗菌藥物[14]，按照《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[15]要求，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）原則上不預防使用抗菌藥物，因此需要采取進一步的干預措施以改善無適應證用藥問題。
