引用本文： 向麗佳, 宋曉英, 鄭曉紅, 楊勤勤. 綜合重癥監護病房醫院感染目標性監測分析. 華西醫學, 2014, 29(3): 432-435. doi: 10.7507/1002-0179.20140130 復制
重癥監護病房（ICU）是醫院感染管理的重點部門，入住患者病情危重，抵抗力低下，接受侵入性操作多，藥物使用復雜，醫院感染發病率高，特別是呼吸機相關肺炎（VAP）、導管相關血流感染較為常見[1]。醫院感染目標性監測是針對高危人群、高發感染部位等開展的醫院感染及其危險因素監測，有利于動態獲取第一手資料，掌握和分析其發展趨勢，并針對薄弱環節與主要問題，采取有效預防和控制措施減少醫院感染發生[2]。為了解我院綜合ICU醫院感染發病率、器械相關感染發病率，尋找相關危險因素，為制定防控措施提供依據，我們于2012年1月－12月對ICU進行了目標性器械相關性感染監測，現將結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
我院ICU共10張床位，為綜合性ICU，2012年床位使用率96.8%。2012年1月－12月入住ICU患者562例，患者住院總時間3 810 d，入住48 h以上患者294例。
1.2 調查方法
監測入住ICU時間＞48 h的患者，ICU護士每日記錄入住患者日志；主管醫生填寫患者ICU目標性醫院感染監測表，每周五上午9點ICU醫生查房時對患者按《醫院感染監測規范》[3]分類標準進行病情評分；醫院感染管理科專職人員每周3次到ICU了解患者情況，查看在住患者病歷，與醫生進行溝通，核實感染病例，定期收集監測表，追蹤轉出ICU患者48 h內發生的感染，按照《醫院感染監測規范》[3]相關要求統計分析ICU醫院感染相關發病率，同時將監測結果每月、每季度、每年及時反饋ICU醫務人員知曉，不斷持續改進，保證數據的真實性和可靠性。
1.3 病原菌培養及鑒定
采用ATB全自動細菌鑒定儀進行致病菌的常規培養和分離鑒定，采用瓊脂稀釋法進行藥物敏感性試驗，結果判斷標準及受試藥物選用均參照國家臨床實驗室標準委員會（NCCLS）推薦的抗菌藥物敏感性試驗操作方法和判讀標準。
1.4 診斷標準
原衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》[4]。
1.5 監測指標
根據《醫院感染監測規范》[3]進行ICU感染發病率及侵入性操作相關感染發病率監測，同時監測ICU病原學送檢情況及檢出菌分布，感染病例病原學送檢及檢出菌分布情況。通過Excel 2003對監測數據進行統計匯總。
2 結果
2.1 醫院感染發病率與感染部位
共監測對象294例，發生醫院感染61例（20.75%），共計78例次（26.53%），其中男41例，平均年齡68.7歲，女20例，平均年齡69.2歲。患者日醫院感染率為16.01‰，患者日醫院感染例次率為20.47‰；經患者平均病情嚴重程度（ASIS）調整后的患者醫院感染例次率為7.48%，日醫院感染例次發病率為5.77‰。見表 1。78例次醫院感染中，下呼吸道感染53例次（68.0%），血流感染13例次（16.6%），泌尿道感染12例次（15.4%）。
表1
2012年ICU醫院感染發病率及日醫院感染發病率
2.2 侵入性操作相關感染發病率
3種侵入性操作相關日感染發病率分別為：VAP 27.27‰、留置尿管相關性泌尿道感染（UTI）3.15‰、中心靜脈插管相關血流感染（CRBSI）6.58‰，見表 2。
表2
侵入性操作相關感染率
2.3 病原學監測情況
2012年1月－12月ICU在院患者共送檢標本1 723例次。培養出病原菌783株，368例。其中G-菌650株，284例（77.17%）；G+菌118株，77例（20.92%）。檢出病原菌前5位的菌株為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、嗜麥芽窄食單胞菌。檢出病原菌情況見表 3。78例次醫院感染患者共送檢標本825例次，培養出病原菌536株，檢出病原菌前5位菌株為銅綠假單胞菌（163株，30.41%）、鮑曼不動桿菌（142株，26.49%）、肺炎克雷伯桿菌（43株，8.02%）、金黃色葡萄球菌（40株，7.46%）、白色念珠菌（39株，7.28%）。同時經過監測發現，我院2012年ICU患者下呼吸道感染的主要病原菌是銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌，其次為肺炎克雷伯菌；血流感染的主要病原菌是腸球菌及葡萄球菌；泌尿道感染的主要病原菌是大腸埃希菌及真菌。
表3
2012年1月－12月ICU在院患者檢出病原菌情況
3 討論
3.1 ICU醫院感染現狀
醫院感染控制工作一直是ICU的重點工作之一，國內ICU的醫院感染發病率為普通病房的5～10倍[5]。為了解我院ICU內相關感染發病率，根據《醫院感染監測規范》我院開展了ICU感染目標性監測。
監測結果顯示，2012年度我院ICU院內感染發病率為20.75%，感染例次率為26.53%，日感染發病率為20.47‰，經ASIS評分調整后日感染發病率為5.77‰，均略低于四川大學華西醫院2011年蒲丹等[1]報道的ICU目標監測相關指標，考慮與醫院規模、患者來源等因素有關。感染患者中，下呼吸道感染53例次（67.95%），血流感染13例次（16.6%），泌尿道感染12例次（15.38%），可見我院ICU醫院感染以呼吸道感染最多。ICU病房高度重視病原學送檢工作，2012年共送檢標本1 723份，其中血培養585份，占病原學送檢的33.95%，檢出菌主要以G－桿菌為主（77.17%），與文獻報道一致[6]。其中鮑曼不動桿菌（26.09%）及銅綠假單胞菌（15.49%）檢出居前2位。ICU患者由于基礎疾病較重、醫療操作頻繁，感染常常成為這些患者的主要并發癥，同時由于抗菌藥物大量使用，ICU感染患者的病原菌構成以及病原菌耐藥性與非ICU住院患者有極大差異[7-9]。
3.2 ICU器械相關感染
在器械使用相關感染中，我院VAP發病率較高（27.27‰）。VAP是醫院內獲得性肺炎中最常見、最危重的肺部感染[10]。ICU患者常患有較為嚴重的慢性基礎疾病，機體免疫力低下，肺功能受損，因口咽部細菌定植、胃食管反流易使細菌進入下呼吸道引起機體感染，同時因病情嚴重，長時間使用高檔抗生素以至細菌耐藥性增強，感染控制效果較差，在長時間使用機械通氣后易增加VAP的發病率。國外文獻報道，在機械通氣患者中，VAP發生率為9.0%～27.0%，病死率高達20.0%～50.0%，患者一旦發生VAP將造成撤機困難，明顯延長住院時間，增加治療費用[11, 12]。我院ICU患者呼吸機使用率為49.08%，在監測過程中，我們不斷地通過干預來降低VAP發病率。有文獻報道VAP發病率與通氣時間呈正比，機械通氣時間越長，發生VAP概率越大[13]，因此我院對每例使用呼吸機的患者每日評估呼吸機拔管指征，以便患者盡早脫機，對使用呼吸機的患者進行3次/d的氯已定口腔護理、無禁忌患者采取30～45°半臥位同時定期對呼吸機管道更換。醫院感染管理科人員加強對ICU醫務人員培訓教育，從季度監測數據可以看出我院VAP發病率在不斷下降，表明干預措施執行有效，有相關文獻也采取此干預措施不斷降低VAP發病率[14]。
我院ICU患者中心靜脈置管使用率為51.89%。為減少CRBSI，我院對無禁忌患者均首選鎖骨下靜脈穿刺。有研究顯示，氯己定洗浴可顯著降低醫院獲得耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌的攜帶率，減小獲得性導管相關血流感染[15]，對于有條件洗浴患者可進行氯己定洗浴以減少血流感染發生。通過不斷培訓醫務人員血流感染控制措施，加強日常監督執行，我院CRBSI感染率呈現逐漸下降趨勢。
我院ICU留置尿管使用率100.00%，UTI發病率3.15‰，感染發病率低于相關文獻報道[16]，感染患者多檢出大腸桿菌類病原菌。患者長期使用尿管、未及時清洗尿道、使用廣譜抗生素、醫務人員手衛生執行不到位、無菌操作技術不規范等均為UTI的危險因素。預防UTI應在插管前、中、后都做好相關感染控制措施，包括插管前評估患者情況、選擇合適尿管型號，插管中嚴格執行無菌操作技術，插管后1～2周更換尿袋、每日評估尿管留置必要性、及時拔管等。
ICU患者多為重癥患者，接受較多侵入性操作，同時接受大量抗菌藥物和激素治療，免疫功能差，易發生醫院感染[17]。因此，醫院感染管理人員應高度重視ICU的醫院感染控制工作，建立規范的管理制度、加強醫院感染查房、增加與醫務人員溝通及發現問題機會、開展目標性監測等均為降低ICU醫院感染的重要途徑。同時，保持手衛生是有效預防和控制病原體傳播，從而降低醫院感染發病率的最基本、最簡單且易行之有效的手段。加強對ICU醫務人員洗手依從性的規范，配置非接觸性水龍頭、抗菌洗手液、免洗手消毒劑及干手紙一系列手衛生設施，為手衛生的執行提供良好的物質基礎，可減少醫務工作者和患者的手污染或攜帶病原體而導致感染[18]。
重癥監護病房（ICU）是醫院感染管理的重點部門，入住患者病情危重，抵抗力低下，接受侵入性操作多，藥物使用復雜，醫院感染發病率高，特別是呼吸機相關肺炎（VAP）、導管相關血流感染較為常見[1]。醫院感染目標性監測是針對高危人群、高發感染部位等開展的醫院感染及其危險因素監測，有利于動態獲取第一手資料，掌握和分析其發展趨勢，并針對薄弱環節與主要問題，采取有效預防和控制措施減少醫院感染發生[2]。為了解我院綜合ICU醫院感染發病率、器械相關感染發病率，尋找相關危險因素，為制定防控措施提供依據，我們于2012年1月－12月對ICU進行了目標性器械相關性感染監測，現將結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
我院ICU共10張床位，為綜合性ICU，2012年床位使用率96.8%。2012年1月－12月入住ICU患者562例，患者住院總時間3 810 d，入住48 h以上患者294例。
1.2 調查方法
監測入住ICU時間＞48 h的患者，ICU護士每日記錄入住患者日志；主管醫生填寫患者ICU目標性醫院感染監測表，每周五上午9點ICU醫生查房時對患者按《醫院感染監測規范》[3]分類標準進行病情評分；醫院感染管理科專職人員每周3次到ICU了解患者情況，查看在住患者病歷，與醫生進行溝通，核實感染病例，定期收集監測表，追蹤轉出ICU患者48 h內發生的感染，按照《醫院感染監測規范》[3]相關要求統計分析ICU醫院感染相關發病率，同時將監測結果每月、每季度、每年及時反饋ICU醫務人員知曉，不斷持續改進，保證數據的真實性和可靠性。
1.3 病原菌培養及鑒定
采用ATB全自動細菌鑒定儀進行致病菌的常規培養和分離鑒定，采用瓊脂稀釋法進行藥物敏感性試驗，結果判斷標準及受試藥物選用均參照國家臨床實驗室標準委員會（NCCLS）推薦的抗菌藥物敏感性試驗操作方法和判讀標準。
1.4 診斷標準
原衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》[4]。
1.5 監測指標
根據《醫院感染監測規范》[3]進行ICU感染發病率及侵入性操作相關感染發病率監測，同時監測ICU病原學送檢情況及檢出菌分布，感染病例病原學送檢及檢出菌分布情況。通過Excel 2003對監測數據進行統計匯總。
2 結果
2.1 醫院感染發病率與感染部位
共監測對象294例，發生醫院感染61例（20.75%），共計78例次（26.53%），其中男41例，平均年齡68.7歲，女20例，平均年齡69.2歲。患者日醫院感染率為16.01‰，患者日醫院感染例次率為20.47‰；經患者平均病情嚴重程度（ASIS）調整后的患者醫院感染例次率為7.48%，日醫院感染例次發病率為5.77‰。見表 1。78例次醫院感染中，下呼吸道感染53例次（68.0%），血流感染13例次（16.6%），泌尿道感染12例次（15.4%）。
表1
2012年ICU醫院感染發病率及日醫院感染發病率
2.2 侵入性操作相關感染發病率
3種侵入性操作相關日感染發病率分別為：VAP 27.27‰、留置尿管相關性泌尿道感染（UTI）3.15‰、中心靜脈插管相關血流感染（CRBSI）6.58‰，見表 2。
表2
侵入性操作相關感染率
2.3 病原學監測情況
2012年1月－12月ICU在院患者共送檢標本1 723例次。培養出病原菌783株，368例。其中G-菌650株，284例（77.17%）；G+菌118株，77例（20.92%）。檢出病原菌前5位的菌株為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、嗜麥芽窄食單胞菌。檢出病原菌情況見表 3。78例次醫院感染患者共送檢標本825例次，培養出病原菌536株，檢出病原菌前5位菌株為銅綠假單胞菌（163株，30.41%）、鮑曼不動桿菌（142株，26.49%）、肺炎克雷伯桿菌（43株，8.02%）、金黃色葡萄球菌（40株，7.46%）、白色念珠菌（39株，7.28%）。同時經過監測發現，我院2012年ICU患者下呼吸道感染的主要病原菌是銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌，其次為肺炎克雷伯菌；血流感染的主要病原菌是腸球菌及葡萄球菌；泌尿道感染的主要病原菌是大腸埃希菌及真菌。
表3
2012年1月－12月ICU在院患者檢出病原菌情況
3 討論
3.1 ICU醫院感染現狀
醫院感染控制工作一直是ICU的重點工作之一，國內ICU的醫院感染發病率為普通病房的5～10倍[5]。為了解我院ICU內相關感染發病率，根據《醫院感染監測規范》我院開展了ICU感染目標性監測。
監測結果顯示，2012年度我院ICU院內感染發病率為20.75%，感染例次率為26.53%，日感染發病率為20.47‰，經ASIS評分調整后日感染發病率為5.77‰，均略低于四川大學華西醫院2011年蒲丹等[1]報道的ICU目標監測相關指標，考慮與醫院規模、患者來源等因素有關。感染患者中，下呼吸道感染53例次（67.95%），血流感染13例次（16.6%），泌尿道感染12例次（15.38%），可見我院ICU醫院感染以呼吸道感染最多。ICU病房高度重視病原學送檢工作，2012年共送檢標本1 723份，其中血培養585份，占病原學送檢的33.95%，檢出菌主要以G－桿菌為主（77.17%），與文獻報道一致[6]。其中鮑曼不動桿菌（26.09%）及銅綠假單胞菌（15.49%）檢出居前2位。ICU患者由于基礎疾病較重、醫療操作頻繁，感染常常成為這些患者的主要并發癥，同時由于抗菌藥物大量使用，ICU感染患者的病原菌構成以及病原菌耐藥性與非ICU住院患者有極大差異[7-9]。
3.2 ICU器械相關感染
在器械使用相關感染中，我院VAP發病率較高（27.27‰）。VAP是醫院內獲得性肺炎中最常見、最危重的肺部感染[10]。ICU患者常患有較為嚴重的慢性基礎疾病，機體免疫力低下，肺功能受損，因口咽部細菌定植、胃食管反流易使細菌進入下呼吸道引起機體感染，同時因病情嚴重，長時間使用高檔抗生素以至細菌耐藥性增強，感染控制效果較差，在長時間使用機械通氣后易增加VAP的發病率。國外文獻報道，在機械通氣患者中，VAP發生率為9.0%～27.0%，病死率高達20.0%～50.0%，患者一旦發生VAP將造成撤機困難，明顯延長住院時間，增加治療費用[11, 12]。我院ICU患者呼吸機使用率為49.08%，在監測過程中，我們不斷地通過干預來降低VAP發病率。有文獻報道VAP發病率與通氣時間呈正比，機械通氣時間越長，發生VAP概率越大[13]，因此我院對每例使用呼吸機的患者每日評估呼吸機拔管指征，以便患者盡早脫機，對使用呼吸機的患者進行3次/d的氯已定口腔護理、無禁忌患者采取30～45°半臥位同時定期對呼吸機管道更換。醫院感染管理科人員加強對ICU醫務人員培訓教育，從季度監測數據可以看出我院VAP發病率在不斷下降，表明干預措施執行有效，有相關文獻也采取此干預措施不斷降低VAP發病率[14]。
我院ICU患者中心靜脈置管使用率為51.89%。為減少CRBSI，我院對無禁忌患者均首選鎖骨下靜脈穿刺。有研究顯示，氯己定洗浴可顯著降低醫院獲得耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌的攜帶率，減小獲得性導管相關血流感染[15]，對于有條件洗浴患者可進行氯己定洗浴以減少血流感染發生。通過不斷培訓醫務人員血流感染控制措施，加強日常監督執行，我院CRBSI感染率呈現逐漸下降趨勢。
我院ICU留置尿管使用率100.00%，UTI發病率3.15‰，感染發病率低于相關文獻報道[16]，感染患者多檢出大腸桿菌類病原菌。患者長期使用尿管、未及時清洗尿道、使用廣譜抗生素、醫務人員手衛生執行不到位、無菌操作技術不規范等均為UTI的危險因素。預防UTI應在插管前、中、后都做好相關感染控制措施，包括插管前評估患者情況、選擇合適尿管型號，插管中嚴格執行無菌操作技術，插管后1～2周更換尿袋、每日評估尿管留置必要性、及時拔管等。
ICU患者多為重癥患者，接受較多侵入性操作，同時接受大量抗菌藥物和激素治療，免疫功能差，易發生醫院感染[17]。因此，醫院感染管理人員應高度重視ICU的醫院感染控制工作，建立規范的管理制度、加強醫院感染查房、增加與醫務人員溝通及發現問題機會、開展目標性監測等均為降低ICU醫院感染的重要途徑。同時，保持手衛生是有效預防和控制病原體傳播，從而降低醫院感染發病率的最基本、最簡單且易行之有效的手段。加強對ICU醫務人員洗手依從性的規范，配置非接觸性水龍頭、抗菌洗手液、免洗手消毒劑及干手紙一系列手衛生設施，為手衛生的執行提供良好的物質基礎，可減少醫務工作者和患者的手污染或攜帶病原體而導致感染[18]。
