引用本文： 鄭媛, 張玲, 焦成元, 賈敏, 肖偉, 秦鈺萍. 外科手術部位感染目標性監測分析. 華西醫學, 2014, 29(3): 428-431. doi: 10.7507/1002-0179.20140129 復制
外科手術部位感染（SSI）是醫院感染監控的重點之一[1]。為了解不同手術在不同因素的影響下手術部位的感染率，我們按照2009年原衛生部發布的《醫院感染監測規范》[2]的監測方法并結合本院自身情況，對2012年7月1日－12月31日在本院實施的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類切口手術（不包括有植入物手術及心血管介入手術）的患者進行目標性監測，并對上述患者出院后進行回訪。現將監測情況報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
監測于2012年7月1日－12月31日在本院行所有類別手術（不包括有植入物及心血管介入手術）的患者共677例。其中男422例，女255例，男女比例1.65︰1；年齡3～75歲，平均39.9歲；創傷顯微外科276例，普外科143例，婦產科118例，骨胸外科63例，五官科44例，神經外科23例，泌尿外科10例；表淺切口437例，深部切口240例；急診手術147例，擇期手術530例。
1.2 監測方法
1.2.1 填寫調查表
要求對每例監測對象填寫統一的《手術部位感染監測登記表》。主管醫師每日須到病房了解手術切口愈合情況，同時感染控制專職人員每天或隔天定期巡視病房，并向主管醫師了解手術患者傷口情況。如不確定是否感染，則待患者換藥時與主管醫師一起查看切口愈合情況，每周收集《手術部位感染監測登記表》。為方便隨訪，住院時由辦公護士登記每位手術患者的聯系方式。出院時由主管醫師告知患者及其家屬相關注意事項，發現切口有紅、腫、熱、痛或出現異常分泌物，應立即與主管醫師聯系并及時來院處理（外地患者可在當地正規醫院進行處理），同時告知家住醫院附近的患者來院定期（出院后1周或2周）復查。電話回訪至術后1個月。
1.2.2 感染診斷及切口分類的標準
感染診斷參照原衛生部制定的《醫院感染診斷標準》[3]。手術切口類型及SSI分類按照原衛生部辦公廳印發的《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》[4]技術文件的通知：手術切口分為清潔切口（Ⅰ類）、清潔-污染切口（Ⅱ類）、污染切口（Ⅲ類）及感染切口（Ⅳ類）4類；SSI分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染及器官/腔隙感染3類。
1.3 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件對監測資料進行統計，各組間率的比較采用χ2檢驗（不滿足χ2檢驗條件時采用連續性校正χ2或Fisher確切概率法），檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 SSI發生率
677例中共發生SSI 12例，感染率為1.77%。感染發生時間為術后6～41 d，平均9 d。其中住院期間發生者9例（75.0%），出院后發生者3例（25.0%）。出院后發生的3例感染中2例為來院復查時主管醫師發現；1例為電話回訪中得知手術部位有異常分泌物，告知患者立即去當地醫院就診（因患者在外地打工，無法回本院復查），1 d后電話聯系，患者回復已在當地醫院進行了換藥并被告知需換藥2～3次。12例SSI患者術前住院時間1～33 d，平均4 d；術后住院時間1～83 d，平均13 d；感染部位中，表淺切口11例（91.70%），深部切口1例（8.30%）。
2.2 各科室SSI發生率
發生SSI較集中的科室為神經外科、骨胸外科和普外科。見表 1。
表1
各科室SSI發生率
2.3 不同性別與SSI發生率的關系
不同性別SSI發生率差異無統計學意義（χ2=0.083，P=0.773），見表 2。
表2
不同性別SSI發生率
2.4 不同年齡與SSI發生率的關系
≥60歲患者與＜60歲的患者的SSI發生率差異無統計學意義（χ2=0.627，P=0.428）。見表 3。
表3
不同年齡SSI發生率
2.5 不同手術類型與SSI發生率的關系
不同手術類型SSI發生率差異無統計學意義（χ2=0.610，P=0.435），見表 4。
表4
不同手術類型SSI發生率
2.6 不同手術切口類型感染率
手術切口類型級別越高，SSI發生率越高，各組間兩兩比較除Ⅰ類和Ⅱ類、Ⅲ類和Ⅳ類間差異無統計學意義（P＞0.05）外，其余差異均有統計學意義（P＜0.001）。見表 5。
表5
各種切口類型的SSI發生率
2.7 術前住院時間與SSI的關系
術前住院時間為2～3 d與≤1 d的患者SSI發生率差異無統計學意義（P=1.000），兩者與術前住院時間≥4 d的患者SSI發生率差異有統計學意義（P＜0.05），見表 6。
表6
術前住院時間與SSI發生率的關系
2.8 圍手術期預防性應用抗菌藥物時間與感染發生的關系
Ⅰ類和Ⅱ類切口術后用藥時間＞72 h的患者感染發生率高于術后用藥時間≤48 h者（P=0.002），其余兩組間的感染發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 7。
表7
Ⅰ和Ⅱ類手術圍手術期用藥時間與SSI發生率的關系
3 討論
SSI是外科病房中常見的醫院獲得性感染，根據美國國家醫療保健安全網2006年－2008年的監測數據，SSI總體發病率為1.97% [5]，與本組監測資料結果相近。影響外科手術后SSI的危險因素多種多樣，不同的研究得出不同的監測結果[6]。本組的SSI的危險因素運用年齡、性別、科室、術前住院時間、切口類型、圍手術期的抗菌藥物應用等指標加以分析，SSI總發生率為1.77%，感染發生時間為術后6～41 d，住院期間發生的感染數為9例，出院后發生感染3例（3例均無外界因素干擾，均按照主管醫生開具的《出院證明》注意相關事項），可見對出院后的手術患者進行電話隨訪有利于追蹤感染的實際發生情況。本調查結果表明，術前住院時間越長、切口類型級別越高的患者SSI發生率也隨之增高。可能由于醫院環境中存在大量易感染的病原菌，患者術前住院時間越長其身體接觸的病原菌就越多，術后就越容易發生感染[7]。有統計數據顯示，術前住院時間＜3 d者術后感染率僅為0.05%，術前住院時間4～7 d者術后感染率為0.62%，而術前住院時間＞8 d者其術后感染率高達3.08% [8]。切口類型也是SSI的危險因素[9]。本次調查中Ⅲ類、Ⅳ類切口感染率明顯高于Ⅰ類和Ⅱ類手術切口。SSI在我院較多集中于神經外科、骨胸外科、普外科，可能與科室收治的患者疾病類型有關，神經外科主要收治的手術患者為顱腦損傷、顱內血腫等，多為開放性傷口，出血多，且部分患者有復合傷[10]；骨胸外科收治的手術患者多數手術創傷大且手術時間長[11]；普外科收治的手術患者多為腹部外傷及膽囊腸道手術患者。本調查發現手術前后適時（≤48 h）預防性應用抗菌藥物可有效預防手術后感染的發生，長時間用藥（＞72 h）非但不能減少感染，反而還增加了SSI的發生，與國內其他文獻報道一致[12]。
術前改善患者的機體狀況，增強體質，住院前做好各種必要準備，縮短等候手術時間，有利于預防和減少SSI[13]；提高手術者的手術技巧對降低SSI發生率有重要作用，因此應加強臨床醫生的專業技術培訓，尤其對低年資醫生進行重點培訓，要求縫合時止血徹底，不損傷過多的組織，避免形成血腫和壞死灶，造成術后感染，以提高技術水平，縮短手術時間，改進手術方法[14]。一般認為在切口封閉前給予抗菌藥物均能發揮作用，而切口封閉后預防性使用抗菌藥物帶來的益處可能消失[14]。如需預防用抗菌藥物，宜在患者皮膚切開前30 min～2 h內或麻醉誘導期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準備的患者，還需術前1 d分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物[4]。
綜上所述，SSI的發生與多種因素有關，應加強SSI的目標性監測；臨床醫務人員特別是外科系科室的醫務人員應引起高度重視，加強外科SSI的預防與控制，盡量避免外科SSI的發生。
外科手術部位感染（SSI）是醫院感染監控的重點之一[1]。為了解不同手術在不同因素的影響下手術部位的感染率，我們按照2009年原衛生部發布的《醫院感染監測規范》[2]的監測方法并結合本院自身情況，對2012年7月1日－12月31日在本院實施的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類切口手術（不包括有植入物手術及心血管介入手術）的患者進行目標性監測，并對上述患者出院后進行回訪。現將監測情況報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
監測于2012年7月1日－12月31日在本院行所有類別手術（不包括有植入物及心血管介入手術）的患者共677例。其中男422例，女255例，男女比例1.65︰1；年齡3～75歲，平均39.9歲；創傷顯微外科276例，普外科143例，婦產科118例，骨胸外科63例，五官科44例，神經外科23例，泌尿外科10例；表淺切口437例，深部切口240例；急診手術147例，擇期手術530例。
1.2 監測方法
1.2.1 填寫調查表
要求對每例監測對象填寫統一的《手術部位感染監測登記表》。主管醫師每日須到病房了解手術切口愈合情況，同時感染控制專職人員每天或隔天定期巡視病房，并向主管醫師了解手術患者傷口情況。如不確定是否感染，則待患者換藥時與主管醫師一起查看切口愈合情況，每周收集《手術部位感染監測登記表》。為方便隨訪，住院時由辦公護士登記每位手術患者的聯系方式。出院時由主管醫師告知患者及其家屬相關注意事項，發現切口有紅、腫、熱、痛或出現異常分泌物，應立即與主管醫師聯系并及時來院處理（外地患者可在當地正規醫院進行處理），同時告知家住醫院附近的患者來院定期（出院后1周或2周）復查。電話回訪至術后1個月。
1.2.2 感染診斷及切口分類的標準
感染診斷參照原衛生部制定的《醫院感染診斷標準》[3]。手術切口類型及SSI分類按照原衛生部辦公廳印發的《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》[4]技術文件的通知：手術切口分為清潔切口（Ⅰ類）、清潔-污染切口（Ⅱ類）、污染切口（Ⅲ類）及感染切口（Ⅳ類）4類；SSI分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染及器官/腔隙感染3類。
1.3 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件對監測資料進行統計，各組間率的比較采用χ2檢驗（不滿足χ2檢驗條件時采用連續性校正χ2或Fisher確切概率法），檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 SSI發生率
677例中共發生SSI 12例，感染率為1.77%。感染發生時間為術后6～41 d，平均9 d。其中住院期間發生者9例（75.0%），出院后發生者3例（25.0%）。出院后發生的3例感染中2例為來院復查時主管醫師發現；1例為電話回訪中得知手術部位有異常分泌物，告知患者立即去當地醫院就診（因患者在外地打工，無法回本院復查），1 d后電話聯系，患者回復已在當地醫院進行了換藥并被告知需換藥2～3次。12例SSI患者術前住院時間1～33 d，平均4 d；術后住院時間1～83 d，平均13 d；感染部位中，表淺切口11例（91.70%），深部切口1例（8.30%）。
2.2 各科室SSI發生率
發生SSI較集中的科室為神經外科、骨胸外科和普外科。見表 1。
表1
各科室SSI發生率
2.3 不同性別與SSI發生率的關系
不同性別SSI發生率差異無統計學意義（χ2=0.083，P=0.773），見表 2。
表2
不同性別SSI發生率
2.4 不同年齡與SSI發生率的關系
≥60歲患者與＜60歲的患者的SSI發生率差異無統計學意義（χ2=0.627，P=0.428）。見表 3。
表3
不同年齡SSI發生率
2.5 不同手術類型與SSI發生率的關系
不同手術類型SSI發生率差異無統計學意義（χ2=0.610，P=0.435），見表 4。
表4
不同手術類型SSI發生率
2.6 不同手術切口類型感染率
手術切口類型級別越高，SSI發生率越高，各組間兩兩比較除Ⅰ類和Ⅱ類、Ⅲ類和Ⅳ類間差異無統計學意義（P＞0.05）外，其余差異均有統計學意義（P＜0.001）。見表 5。
表5
各種切口類型的SSI發生率
2.7 術前住院時間與SSI的關系
術前住院時間為2～3 d與≤1 d的患者SSI發生率差異無統計學意義（P=1.000），兩者與術前住院時間≥4 d的患者SSI發生率差異有統計學意義（P＜0.05），見表 6。
表6
術前住院時間與SSI發生率的關系
2.8 圍手術期預防性應用抗菌藥物時間與感染發生的關系
Ⅰ類和Ⅱ類切口術后用藥時間＞72 h的患者感染發生率高于術后用藥時間≤48 h者（P=0.002），其余兩組間的感染發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 7。
表7
Ⅰ和Ⅱ類手術圍手術期用藥時間與SSI發生率的關系
3 討論
SSI是外科病房中常見的醫院獲得性感染，根據美國國家醫療保健安全網2006年－2008年的監測數據，SSI總體發病率為1.97% [5]，與本組監測資料結果相近。影響外科手術后SSI的危險因素多種多樣，不同的研究得出不同的監測結果[6]。本組的SSI的危險因素運用年齡、性別、科室、術前住院時間、切口類型、圍手術期的抗菌藥物應用等指標加以分析，SSI總發生率為1.77%，感染發生時間為術后6～41 d，住院期間發生的感染數為9例，出院后發生感染3例（3例均無外界因素干擾，均按照主管醫生開具的《出院證明》注意相關事項），可見對出院后的手術患者進行電話隨訪有利于追蹤感染的實際發生情況。本調查結果表明，術前住院時間越長、切口類型級別越高的患者SSI發生率也隨之增高。可能由于醫院環境中存在大量易感染的病原菌，患者術前住院時間越長其身體接觸的病原菌就越多，術后就越容易發生感染[7]。有統計數據顯示，術前住院時間＜3 d者術后感染率僅為0.05%，術前住院時間4～7 d者術后感染率為0.62%，而術前住院時間＞8 d者其術后感染率高達3.08% [8]。切口類型也是SSI的危險因素[9]。本次調查中Ⅲ類、Ⅳ類切口感染率明顯高于Ⅰ類和Ⅱ類手術切口。SSI在我院較多集中于神經外科、骨胸外科、普外科，可能與科室收治的患者疾病類型有關，神經外科主要收治的手術患者為顱腦損傷、顱內血腫等，多為開放性傷口，出血多，且部分患者有復合傷[10]；骨胸外科收治的手術患者多數手術創傷大且手術時間長[11]；普外科收治的手術患者多為腹部外傷及膽囊腸道手術患者。本調查發現手術前后適時（≤48 h）預防性應用抗菌藥物可有效預防手術后感染的發生，長時間用藥（＞72 h）非但不能減少感染，反而還增加了SSI的發生，與國內其他文獻報道一致[12]。
術前改善患者的機體狀況，增強體質，住院前做好各種必要準備，縮短等候手術時間，有利于預防和減少SSI[13]；提高手術者的手術技巧對降低SSI發生率有重要作用，因此應加強臨床醫生的專業技術培訓，尤其對低年資醫生進行重點培訓，要求縫合時止血徹底，不損傷過多的組織，避免形成血腫和壞死灶，造成術后感染，以提高技術水平，縮短手術時間，改進手術方法[14]。一般認為在切口封閉前給予抗菌藥物均能發揮作用，而切口封閉后預防性使用抗菌藥物帶來的益處可能消失[14]。如需預防用抗菌藥物，宜在患者皮膚切開前30 min～2 h內或麻醉誘導期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準備的患者，還需術前1 d分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物[4]。
綜上所述，SSI的發生與多種因素有關，應加強SSI的目標性監測；臨床醫務人員特別是外科系科室的醫務人員應引起高度重視，加強外科SSI的預防與控制，盡量避免外科SSI的發生。
