引用本文： 曠凌寒, 王嘉敏, 周偉, 江詠梅. 新生兒科下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析. 華西醫學, 2014, 29(3): 417-420. doi: 10.7507/1002-0179.20140126 復制
下呼吸道感染是最常見的感染性疾病，治療時必須明確引起感染的病原菌以選擇有效的抗生素。新生兒因免疫力低下，更易感染。近年來，由于臨床上供選擇的抗生素日益增多，耐藥菌株亦明顯增多。為了解新生兒下呼吸道分泌物培養標本中病原菌的種類及最常見病原菌對常用抗生素的耐藥情況，我們對四川大學華西第二醫院新生兒科2009年1月1日－2012年12月31日期間，998例培養陽性的主要病原菌及其耐藥性進行回顧性分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年1月1日－2012年12月31日四川大學華西第二醫院新生兒科初診為下呼吸道感染的住院患兒，下呼吸道感染診斷參照文獻[1]，依據臨床癥狀（發熱、咳嗽、肺部啰音、氣促、呼吸困難）并結合影像學診斷確診。患兒下呼吸道分泌物標本在嚴格無菌操作下采用氣管吸痰法（NTA）采集，置無菌容器內2 h內送檢接種。
1.2 培養與鑒定
取下呼吸道分泌物標本制作涂片，革蘭染色后在顯微鏡低倍視野鏡檢計數白細胞和上皮細胞，對白細胞≥25/低倍鏡，鱗狀上皮細胞≤10/低倍鏡的標本判斷為合格，不合格標本需重新采集。將合格的下呼吸道分泌物標本分別接種于血瓊脂平板和巧克力平板（廣州市迪景微生物科技有限公司），置于35℃，5%～10% CO2的培養箱中18～24 h觀察結果，具體操作參照《全國臨床檢驗操作規范》[2]。采用VITEK2 Compact System全自動細菌鑒定儀進行菌種鑒定（法國生物梅里埃公司）。
1.3 藥物敏感性（藥敏）試驗
細菌鑒定和藥敏檢測均采用VITEK2 Compact System全自動細菌鑒定和藥敏分析系統（法國生物梅里埃公司）。用ATCC25922、ATCC25923、ATCC27853、ATCC49619對所有培養、鑒定及藥敏分析系統進行質量控制，結果均符合質控要求。
2 結果
2.1 病原菌種類及其檢出率
共檢測新生兒科下呼吸道感染患兒下呼吸道分泌物標本5 486例，陽性標本數為998例，陽性率18.2%。在998例陽性標本中，主要的檢出病原菌依次為：肺炎克雷伯菌231株（23.1%），大腸埃希菌212株（21.2%），金黃色葡萄球菌194株（19.4%），陰溝腸桿菌84株（8.4%）。見表 1。
表1
2009年－2012年新生兒科下呼吸道感染病原菌變遷
2.2 細菌的耐藥情況
在分離出的主要病原菌中，產超廣譜β內酰胺酶（ESBL）肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌株分別為118株（70.2%）和91株（58.7%）。
2.2.1 新生兒下呼吸道感染主要G-病原菌耐藥情況
① 4年中分離出231株肺炎克雷伯菌對青霉素類抗生素阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、氨芐西林普遍有較高的耐藥率（84.4%～100.0%），但與酶抑制劑聯合使用可降低其耐藥率（33.2%～86.9%）。對頭孢菌素類抗生素的耐藥率從37.7%～80.0%不等，其中以第1代頭孢菌素類抗生素頭孢噻吩耐藥率最高，第3代頭孢菌素類抗生素頭孢替坦最低。對阿米卡星和美洛培南的耐藥率均為0.0%，并對環丙沙星、奈替米星、亞胺培南有較高的敏感率，但有7株（3.0%）對亞胺培南耐藥，23株（13.6%）對厄他培南耐藥。② 分離出的212株大腸埃希菌對青霉素類抗生素普遍耐藥，對頭孢菌素類抗生素普遍耐藥，其中頭孢噻吩耐藥率達100.0%。對阿米卡星、美洛培南、厄他培南和呋喃妥英有很高的敏感率，對亞胺培南的耐藥菌株數為0，但有1株（0.7%）對厄他培南耐藥。③ 分離出的84株陰溝腸桿菌同樣對青霉素類抗生素普遍耐藥，但與酶抑制劑聯合使用可以降低其耐藥率。對第1、2、3代頭孢菌素類抗生素均有較高的耐藥率，但對第4代頭孢菌素類抗生素頭孢吡肟耐藥率較低，為18.3%。對喹諾酮類抗生素和氨基糖苷類抗生素敏感性較高。但有1株（1.2%）對亞胺培南耐藥，1株（2.5%）對厄他培南耐藥。見表 2。
表2
新生兒科下呼吸道感染主要G-病原菌對常見抗菌藥物的耐藥率（%）
2.2.2 新生兒下呼吸道感染金黃色葡萄球菌耐藥情況
分離出的194株金黃色葡萄球菌，藥敏試驗結果顯示：97%的金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥，對克林霉素、紅霉素等呈不同程度耐藥，但對苯唑西林耐藥率較低，為11%。未檢測出耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌。見表 3。
表3
新生兒科下呼吸道感染金黃色葡萄球菌對常見抗菌藥物的耐藥率（n=194，%）
3 討論
由于小兒呼吸系統及免疫功能的特殊性，小兒易患呼吸系統疾病，新生兒免疫功能尤其低下，下呼吸道感染后病死率增加[3]。本研究中新生兒共檢出病原菌998株，以G-桿菌為主，與國外文獻報道相符[4]。
本研究結果顯示，肺炎克雷伯菌在我院新生兒科下呼吸道感染中居首位，占23.1%。其次是大腸埃希菌，占21.2%（表 2）。值得注意的是，231株肺炎克雷伯菌中118株（70.2%）是產ESBL菌株，212株大腸埃希菌中91株（58.7%）是產ESBL菌株，這一研究結果與文獻報道相符[5]。廣譜β-內酰胺類抗生素，尤其是第3代頭孢菌素類抗生素的廣泛應用，使G-桿菌耐藥率逐年上升，而克雷伯菌屬是最常見的產ESBL菌[6]，這些產酶菌株可在同種或異種菌間通過接合、轉化和轉導而轉移，使敏感菌變成耐藥菌。本研究中分離自新生兒病房的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對大部分頭孢菌素類抗生素及青霉素類藥物均耐藥，對頭孢吡肟、頭孢呋辛、頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢西丁、阿莫西林、哌拉西林、氨芐西林的耐藥率達46.6%～100.0%，這與產ESBL菌株的比例較大有關。國內報道成人產ESBL菌對阿米卡星的耐藥率為69.6%[7]，而根據細菌耐藥性檢測研究報告，對喹諾酮類的耐藥率為12.3%～18.1%[8]。本組資料顯示，常見G-病原菌對阿米卡星的耐藥率均低于2%，這可能與氨基糖苷類藥物在新生兒病房很少應用有關。這一現象也表明廣譜抗生素高頻率用于治療感染會對致病菌產生選擇壓力，并導致其耐藥性增加。亞胺培南、厄他培南屬碳青霉烯類抗生素，對β-內酰胺酶高度穩定，被認為是新生兒嚴重院內感染最有效抗生素[9]。由于其不良反應較少，安全有效，可作為新生兒病房肺炎克雷伯菌感染的首選用藥。然而近年來有文獻報道[10]，已有耐亞胺培南、厄他培南的菌株產生，本組資料中發現有7株（3.0%）對亞胺培南的耐藥，23株（13.6%）對厄他培南耐藥。因此，在臨床治療過程中，應加強對產ESBL菌株的檢測，合理使用抗菌藥物，加強隔離預防，控制產ESBL菌在醫院內的擴散。陰溝腸桿菌的檢出率為8.4%，居G-桿菌感染的第3位，但國內文獻報道以銅綠假單胞菌或鮑曼不動桿菌居多，與本研究結果不符[11]。分析可能與陰溝腸桿菌是腸桿菌科中的一種常見條件致病菌，溫箱、氧氣濕化瓶、手及奶瓶消毒不嚴均可導致該菌感染有關。因此，應該加強新生兒科病區的環境，醫務人員手衛生。
本研究發現金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥率高達97%，因此該藥物已不適用于本地區患兒金黃色葡萄球菌感染的治療。雖然金黃色葡萄球菌對慶大霉素和環丙沙星敏感率均在80%以上，但由于氨基糖苷類抗生素可引起耳、腎毒性，喹諾酮類抗生素可抑制成骨細胞生長，故均不宜在兒科應用。紅霉素、克林霉素的敏感率均不到60%，提示治療金黃色葡萄球菌感染療效不佳。雖然，全球已報道多例萬古霉素低敏感的金黃色葡萄球菌及耐萬古霉素金黃色葡萄球菌感染的病例[12-14]，但本院尚未發現耐萬古霉素、利奈唑胺、莫西沙星的菌株。
綜上可知，我院新生兒科下呼吸道感染的病原菌以G-桿菌為主，以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌為主要病原菌。主要病原菌對常用抗生素耐藥率均較高。因此，臨床應根據其藥敏試驗結果合理選擇抗生素，避免抗生素濫用導致多重耐藥菌株的產生。同時，應在院內建立常規監測系統，一旦發現多重耐藥菌株感染患兒，可以進行隔離治療，有助于控制疾病進程，防止交叉感染，這對臨床治療有極其重要的意義。
下呼吸道感染是最常見的感染性疾病，治療時必須明確引起感染的病原菌以選擇有效的抗生素。新生兒因免疫力低下，更易感染。近年來，由于臨床上供選擇的抗生素日益增多，耐藥菌株亦明顯增多。為了解新生兒下呼吸道分泌物培養標本中病原菌的種類及最常見病原菌對常用抗生素的耐藥情況，我們對四川大學華西第二醫院新生兒科2009年1月1日－2012年12月31日期間，998例培養陽性的主要病原菌及其耐藥性進行回顧性分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年1月1日－2012年12月31日四川大學華西第二醫院新生兒科初診為下呼吸道感染的住院患兒，下呼吸道感染診斷參照文獻[1]，依據臨床癥狀（發熱、咳嗽、肺部啰音、氣促、呼吸困難）并結合影像學診斷確診。患兒下呼吸道分泌物標本在嚴格無菌操作下采用氣管吸痰法（NTA）采集，置無菌容器內2 h內送檢接種。
1.2 培養與鑒定
取下呼吸道分泌物標本制作涂片，革蘭染色后在顯微鏡低倍視野鏡檢計數白細胞和上皮細胞，對白細胞≥25/低倍鏡，鱗狀上皮細胞≤10/低倍鏡的標本判斷為合格，不合格標本需重新采集。將合格的下呼吸道分泌物標本分別接種于血瓊脂平板和巧克力平板（廣州市迪景微生物科技有限公司），置于35℃，5%～10% CO2的培養箱中18～24 h觀察結果，具體操作參照《全國臨床檢驗操作規范》[2]。采用VITEK2 Compact System全自動細菌鑒定儀進行菌種鑒定（法國生物梅里埃公司）。
1.3 藥物敏感性（藥敏）試驗
細菌鑒定和藥敏檢測均采用VITEK2 Compact System全自動細菌鑒定和藥敏分析系統（法國生物梅里埃公司）。用ATCC25922、ATCC25923、ATCC27853、ATCC49619對所有培養、鑒定及藥敏分析系統進行質量控制，結果均符合質控要求。
2 結果
2.1 病原菌種類及其檢出率
共檢測新生兒科下呼吸道感染患兒下呼吸道分泌物標本5 486例，陽性標本數為998例，陽性率18.2%。在998例陽性標本中，主要的檢出病原菌依次為：肺炎克雷伯菌231株（23.1%），大腸埃希菌212株（21.2%），金黃色葡萄球菌194株（19.4%），陰溝腸桿菌84株（8.4%）。見表 1。
表1
2009年－2012年新生兒科下呼吸道感染病原菌變遷
2.2 細菌的耐藥情況
在分離出的主要病原菌中，產超廣譜β內酰胺酶（ESBL）肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌株分別為118株（70.2%）和91株（58.7%）。
2.2.1 新生兒下呼吸道感染主要G-病原菌耐藥情況
① 4年中分離出231株肺炎克雷伯菌對青霉素類抗生素阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、氨芐西林普遍有較高的耐藥率（84.4%～100.0%），但與酶抑制劑聯合使用可降低其耐藥率（33.2%～86.9%）。對頭孢菌素類抗生素的耐藥率從37.7%～80.0%不等，其中以第1代頭孢菌素類抗生素頭孢噻吩耐藥率最高，第3代頭孢菌素類抗生素頭孢替坦最低。對阿米卡星和美洛培南的耐藥率均為0.0%，并對環丙沙星、奈替米星、亞胺培南有較高的敏感率，但有7株（3.0%）對亞胺培南耐藥，23株（13.6%）對厄他培南耐藥。② 分離出的212株大腸埃希菌對青霉素類抗生素普遍耐藥，對頭孢菌素類抗生素普遍耐藥，其中頭孢噻吩耐藥率達100.0%。對阿米卡星、美洛培南、厄他培南和呋喃妥英有很高的敏感率，對亞胺培南的耐藥菌株數為0，但有1株（0.7%）對厄他培南耐藥。③ 分離出的84株陰溝腸桿菌同樣對青霉素類抗生素普遍耐藥，但與酶抑制劑聯合使用可以降低其耐藥率。對第1、2、3代頭孢菌素類抗生素均有較高的耐藥率，但對第4代頭孢菌素類抗生素頭孢吡肟耐藥率較低，為18.3%。對喹諾酮類抗生素和氨基糖苷類抗生素敏感性較高。但有1株（1.2%）對亞胺培南耐藥，1株（2.5%）對厄他培南耐藥。見表 2。
表2
新生兒科下呼吸道感染主要G-病原菌對常見抗菌藥物的耐藥率（%）
2.2.2 新生兒下呼吸道感染金黃色葡萄球菌耐藥情況
分離出的194株金黃色葡萄球菌，藥敏試驗結果顯示：97%的金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥，對克林霉素、紅霉素等呈不同程度耐藥，但對苯唑西林耐藥率較低，為11%。未檢測出耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌。見表 3。
表3
新生兒科下呼吸道感染金黃色葡萄球菌對常見抗菌藥物的耐藥率（n=194，%）
3 討論
由于小兒呼吸系統及免疫功能的特殊性，小兒易患呼吸系統疾病，新生兒免疫功能尤其低下，下呼吸道感染后病死率增加[3]。本研究中新生兒共檢出病原菌998株，以G-桿菌為主，與國外文獻報道相符[4]。
本研究結果顯示，肺炎克雷伯菌在我院新生兒科下呼吸道感染中居首位，占23.1%。其次是大腸埃希菌，占21.2%（表 2）。值得注意的是，231株肺炎克雷伯菌中118株（70.2%）是產ESBL菌株，212株大腸埃希菌中91株（58.7%）是產ESBL菌株，這一研究結果與文獻報道相符[5]。廣譜β-內酰胺類抗生素，尤其是第3代頭孢菌素類抗生素的廣泛應用，使G-桿菌耐藥率逐年上升，而克雷伯菌屬是最常見的產ESBL菌[6]，這些產酶菌株可在同種或異種菌間通過接合、轉化和轉導而轉移，使敏感菌變成耐藥菌。本研究中分離自新生兒病房的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對大部分頭孢菌素類抗生素及青霉素類藥物均耐藥，對頭孢吡肟、頭孢呋辛、頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢西丁、阿莫西林、哌拉西林、氨芐西林的耐藥率達46.6%～100.0%，這與產ESBL菌株的比例較大有關。國內報道成人產ESBL菌對阿米卡星的耐藥率為69.6%[7]，而根據細菌耐藥性檢測研究報告，對喹諾酮類的耐藥率為12.3%～18.1%[8]。本組資料顯示，常見G-病原菌對阿米卡星的耐藥率均低于2%，這可能與氨基糖苷類藥物在新生兒病房很少應用有關。這一現象也表明廣譜抗生素高頻率用于治療感染會對致病菌產生選擇壓力，并導致其耐藥性增加。亞胺培南、厄他培南屬碳青霉烯類抗生素，對β-內酰胺酶高度穩定，被認為是新生兒嚴重院內感染最有效抗生素[9]。由于其不良反應較少，安全有效，可作為新生兒病房肺炎克雷伯菌感染的首選用藥。然而近年來有文獻報道[10]，已有耐亞胺培南、厄他培南的菌株產生，本組資料中發現有7株（3.0%）對亞胺培南的耐藥，23株（13.6%）對厄他培南耐藥。因此，在臨床治療過程中，應加強對產ESBL菌株的檢測，合理使用抗菌藥物，加強隔離預防，控制產ESBL菌在醫院內的擴散。陰溝腸桿菌的檢出率為8.4%，居G-桿菌感染的第3位，但國內文獻報道以銅綠假單胞菌或鮑曼不動桿菌居多，與本研究結果不符[11]。分析可能與陰溝腸桿菌是腸桿菌科中的一種常見條件致病菌，溫箱、氧氣濕化瓶、手及奶瓶消毒不嚴均可導致該菌感染有關。因此，應該加強新生兒科病區的環境，醫務人員手衛生。
本研究發現金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥率高達97%，因此該藥物已不適用于本地區患兒金黃色葡萄球菌感染的治療。雖然金黃色葡萄球菌對慶大霉素和環丙沙星敏感率均在80%以上，但由于氨基糖苷類抗生素可引起耳、腎毒性，喹諾酮類抗生素可抑制成骨細胞生長，故均不宜在兒科應用。紅霉素、克林霉素的敏感率均不到60%，提示治療金黃色葡萄球菌感染療效不佳。雖然，全球已報道多例萬古霉素低敏感的金黃色葡萄球菌及耐萬古霉素金黃色葡萄球菌感染的病例[12-14]，但本院尚未發現耐萬古霉素、利奈唑胺、莫西沙星的菌株。
綜上可知，我院新生兒科下呼吸道感染的病原菌以G-桿菌為主，以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌為主要病原菌。主要病原菌對常用抗生素耐藥率均較高。因此，臨床應根據其藥敏試驗結果合理選擇抗生素，避免抗生素濫用導致多重耐藥菌株的產生。同時，應在院內建立常規監測系統，一旦發現多重耐藥菌株感染患兒，可以進行隔離治療，有助于控制疾病進程，防止交叉感染，這對臨床治療有極其重要的意義。
