老年2型糖尿病人群是糖尿病患者中的一類特殊群體，其心理健康問題也日益得到關注。通過對老年2型糖尿病患者常見心理健康問題的歸納總結及所采取的心理干預方法、效果的闡述，以期在今后工作中能恰當適時的運用心理干預，減少老年2型糖尿病患者的心理問題。
引用本文： 李饒, 袁麗. 老年2型糖尿病患者心理健康狀況研究進展. 華西醫學, 2014, 29(2): 396-399. doi: 10.7507/1002-0179.20140120 復制
糖尿病（DM）是一種常見的內分泌代謝性疾病，是由于胰島素分泌或作用缺陷導致的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂[1]。我國現有DM患者9 240萬，居世界第一，其中20歲以上成人中DM患病率為9.7%，而60歲以上老年人患病率高達20.4%[2]。國內外多項研究證實2型糖尿病（T2DM）是一種為多病因所致的身心疾病，心理社會因素在T2DM的發生、發展、治療中具有顯著作用[3]。由于老年患者日常活動能力低，疾病治療復雜，并發癥多，更易產生負性情緒，因此對老年患者的心理干預就顯得尤為重要。現就老年T2DM患者心理健康狀況和心理干預綜述如下。
1 老年心理健康的定義
國外針對老年心理健康的研究起步較早，已形成規模，曾制定10條關于老年心理健康的標準[4]。吳振云[5]提出老年人作為一個特定的社會群體，心理健康的內涵應包括5個方面：性格健全，開朗樂觀；情緒穩定，善于調適；社會適應良好，能應對應激事件；有一定的交往能力，人際關系和諧；認知功能基本正常，這種理論構想通過因素分析效度檢驗，已得到證實。
2 老年2型糖尿病患者心理健康問題研究進展
2.1 抑郁
抑郁是DM患者常見的合并癥。Jahan等[6]調查發現17.5%以上的DM患者有不同程度的抑郁癥，其年齡為（55 ± 12）歲，合并抑郁的DM患者存在更多并發癥，且自我護理效能減退。一項對70～79歲老年人的研究顯示，DM患者抑郁情緒的發生率為23.5%，而無DM者發生率為19.0%[7]。Paula[8]認為老年人會有失去家人、朋友、社會角色等多種擔憂，加之對死亡的恐懼，因此若患有DM及其并發癥則會加重抑郁和失望情緒。Alagiakrishnan等[9]提出老年DM伴抑郁癥患者存在無動機感、無快感、無望感、易疲勞、注意力不集中，所以DM患者的自我管理可能成為一項困難的任務。對于老年DM患者，如不進行檢查，抑郁癥可能不會被確診，因此需用老年抑郁量表（GDS）在臨床中對老年患者進行定期評估[10]。Gonzalez等[11]研究表明，在對170例伴有重度抑郁的DM患者進行7 d的追蹤調查發現，只有（2.82 ± 0.22）d能按時監測血糖。國內外多項研究結果顯示DM與抑郁之間存在顯著相關性[8, 12]，但由于DM和抑郁的某些臨床癥狀具有重疊性，再加上老年患者特殊的心理特點，給臨床診斷帶來一定的難度，這就需要加強臨床工作者對老年DM患者伴抑郁癥狀的識別，以便給予及時的治療和護理。
2.2 焦慮、恐懼
老年DM患者在被診斷為DM初期對自己是否存在DM能否康復心存疑慮[13]。患者擔心疾病會很快加重，不能治愈，表現出煩躁不安，焦慮失眠，飲食減少，社會交往度下降等。與1型DM患者相比，老年T2DM患者在最初治療時會拒絕使用胰島素，而采用口服降糖藥的方法,他們擔心注射的方法不正確，注射時疼痛，注射后發生低血糖，以及使用胰島素所帶來的潛在危險[14, 15]。同時，大多數DM患者對自我胰島素注射和自我血糖監測會產生恐懼心理，其中對自我血糖監測的恐懼表現更明顯[16]。對注射和監測的擔憂及對針頭的恐懼會影響DM的自我管理[14]。焦慮、恐懼心理會影響糖代謝，使其調節能力降低，空腹血中胰島素水平降低。國內調查研究顯示，T2DM伴發焦慮情緒以女性、年齡≥60歲、病程＜5年及≥10年的患者較多見，其原因多樣，如女性感情脆弱，年齡增大且患有多種疾病，生活自理能力差，不能接受DM為一種終生疾病等[17]。然而，也有研究表明中年DM患者較老年患者更易罹患焦慮，因為中年患者處于事業發展重要階段，同時面臨多重壓力，罹患DM無疑對其身心健康帶來沉重打擊[18]。
DM患者伴焦慮恐懼與年齡的相關性還有待進一步大樣本調查研究，但可以肯定DM患者焦慮評分及患病率均顯著高于國內常模。
2.3 認知功能障礙
T2DM是老年人認知功能下降的一個危險因素，且影響較廣的認知區，其中認知速度下降最早出現[19, 20]。在老年DM患者大型Cohort研究中發現，年齡與認知功能的下降呈正相關性[21]。老年女性T2DM患者與老年女性非DM患者相比，其語言表達和語言記憶能力的下降速度更快，而其余認知功能的下降則保持平穩[22]。部分老年患者文化程度低，隨著生理機能減退，聽力、視力下降，對疾病的感知存在障礙，可能迷信虛假廣告、偏方，而不相信科學[23]。Sinclair等[24]研究認為，老年DM患者自我護理能力的低效，保健服務及社會支持利用度的下降均與認知功能障礙有關，因此建議對老年DM患者進行定期認知功能評估，以便及時發現認知障礙的患者。多項研究表明，DM的治療可以改善老年DM患者認知功能，因此通過控制血糖來防止認知功能下降，減少低血糖的發生及其他心血管危險因素[9]。然而，也有研究認為正常的糖化血紅蛋白的保持對認知功能的改善并無明顯作用[25]。就此，老年DM患者血糖控制與認知功能改善之間的關系還有待進一步研究。
3 心理干預
老年T2DM患者極易出現心理障礙，應將心理干預看作臨床治療的一部分，針對性、個體化的對老年患者進行心理干預，以提高老年T2DM患者的轉歸。
3.1 支持干預
運用傾聽、解釋、說理、安慰等言語技巧，進行心理支持，并鼓勵患者表達出消極情緒，以減輕與慢性疾病有關的不適。
3.1.1 建立良好的護患關系
對于新診斷的老年DM患者，應做好入院指導，建立良好的護患關系，熱情積極地解答患者心中的疑惑，隨時關注患者細微的心理行為異常[13]。對患者而言醫院是一個陌生環境，入院時會產生一定的孤獨無助感，尤其是老年患者。因此，若能在入院初期建立良好的護患關系，則可以減少患者的不良情緒，并且有利于實施健康教育。
3.1.2 建立社會心理支持
老年人由于配偶和朋友離去，社會支持系統欠缺，且生理及認知功能下降，這些都會增強其社會隔離效應。研究表明對T2DM患者的社會支持系統進行干預后，患者在社會支持各維度分和總分上都有所提高，干預后的血糖水平較干預前有所下降[26]。鐘士鑾等[27]運用綜合護理干預方式對觀察組的社會、家庭網絡支持系統實施干預發現，有效的社會支持可以緩解患者焦慮、抑郁、悲觀情緒和心理壓力，減少和避免急、慢性并發癥的發生[27]。家庭、社會支持，不僅在生活方面給予相應的照顧，而且也可督促患者堅持治療。
3.2 認知行為療法
認知行為療法是通過改變思維和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。有研究嘗試將聚焦解決模式應用于DM健康教育，在對患者的回訪中，得到廣泛贊同，特別是該模式一些積極的理念、靈活的技巧，為護士提供了一種更為尊重DM患者的健康教育模式[28]。王令花等[29]指出，將認知行為療法運用于DM健康教育中，干預1年后發現觀察組的血糖控制情況和有關行為指標的改善優于對照組，說明認知行為治療能幫助患者建立長期的健康行為，且行為的改變能促進患者更好的進行血糖控制。在了解老年人年齡、體力、病程長短等因素基礎上，建立個性化的護理程序，可以使每位患者要清楚的認識自身現狀。Lustman等[30]用認知行為療法對T2DM伴抑郁的患者進行隨機對照研究，試驗組接受為期10周，每周1次，每次1小時的抗抑郁治療，由心理學家給患者講授如何融入社會、進行體育運動、舒緩壓力的技巧，以及消除負性情緒的技能，結果顯示隨訪期間試驗組抑郁緩解程度、血糖水平明顯優于對照組。由此可見，只關注知識教育或心理指導而忽略行為改變，并不能從根本上提高老年患者的生活質量，因此可以在健康教育中給予更多自我護理的指導，來培養老年患者對自身疾病的臨床決策和解決問題的能力，從而增強其自我效能感。
3.3 合理情緒療法
這種方法旨在通過純理性分析和邏輯思辨的途徑改變患者的非理性觀念，以幫助其解決情緒與行為上的問題。在臨床工作中，護理人員應態度溫和，讓患者產生可信賴感和安全感，引導患者說出思想顧慮，給予適當的心理指導，明確自己非理性的觀念，代之以合理的信念。將家庭作業法、合理情緒想象法、放松訓練等合理情緒療法應用于老年T2DM患者的研究表明，在進行2個月的干預后，試驗組的抑郁、焦慮評分與對照組有顯著差異，合理情緒療法可減輕負性情緒[31]。對初診的120例T2DM患者進行隨機對照試驗發現，在入院的不同時期將合理情緒療法的心理診斷階段、領悟階段、修通階段、再教育階段連續運用，可糾正糖尿病的錯誤觀念，減輕患者焦慮，從而建立正確面對糖尿病的積極心態[32]。積極鼓勵患者聽音樂、散步，尤其和DM同伴一起，不僅可以通過鍛煉達到降糖的目的，而且可通過患者之間的交流，緩解焦慮緊張情緒。對老年DM患者應進行針對性的心理疏導和鼓勵性的心理暗示，幫助老年人分析出現心理問題的內部和外部原因，針對具體情況調整心態。心理學家Sheldon等[33]所倡導的“關注、權威形象、和睦關系、言語技巧、信任、灌注希望、塑造力量”等都被稱為積極干預。有研究表明運用積極心理干預的DM患者個人自我行為管理成功率為93.94%，而消極心理干預僅為67.82%[34]。診斷、治療、進展是DM患者精神負擔的主要來源，這些會使DM患者自我護理變得更加困難，然而他們卻得不到及時有效的心理支持及護理[35]。
由此可見，護士不僅要增加與患者之間交流的機會，更應該加強心理學知識，這樣才能給予患者正確恰當的心理指導。
4 小結
DM已成為影響老年患者生活質量的世界性公共衛生問題，而抑郁、焦慮等負性情緒的存在也嚴重影響DM患者的治療與轉歸，應該引起醫務人員的重視。目前，國內對老年T2DM患者的心理調查及護理干預報道很多，但均缺乏大樣本的對照研究，且由于心理干預措施的針對性、有效性欠缺，對基層醫院的護理工作也不能予以標準化的指導，所以對DM患者需制定合理化、個性化的干預方案。其次，DM專科護士的心理學知識有限，有待于培養其心理學理論知識及實踐技能，以確保給予老年DM患者正確全面的心理指導，以提高其生活質量。
糖尿病（DM）是一種常見的內分泌代謝性疾病，是由于胰島素分泌或作用缺陷導致的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂[1]。我國現有DM患者9 240萬，居世界第一，其中20歲以上成人中DM患病率為9.7%，而60歲以上老年人患病率高達20.4%[2]。國內外多項研究證實2型糖尿病（T2DM）是一種為多病因所致的身心疾病，心理社會因素在T2DM的發生、發展、治療中具有顯著作用[3]。由于老年患者日常活動能力低，疾病治療復雜，并發癥多，更易產生負性情緒，因此對老年患者的心理干預就顯得尤為重要。現就老年T2DM患者心理健康狀況和心理干預綜述如下。
1 老年心理健康的定義
國外針對老年心理健康的研究起步較早，已形成規模，曾制定10條關于老年心理健康的標準[4]。吳振云[5]提出老年人作為一個特定的社會群體，心理健康的內涵應包括5個方面：性格健全，開朗樂觀；情緒穩定，善于調適；社會適應良好，能應對應激事件；有一定的交往能力，人際關系和諧；認知功能基本正常，這種理論構想通過因素分析效度檢驗，已得到證實。
2 老年2型糖尿病患者心理健康問題研究進展
2.1 抑郁
抑郁是DM患者常見的合并癥。Jahan等[6]調查發現17.5%以上的DM患者有不同程度的抑郁癥，其年齡為（55 ± 12）歲，合并抑郁的DM患者存在更多并發癥，且自我護理效能減退。一項對70～79歲老年人的研究顯示，DM患者抑郁情緒的發生率為23.5%，而無DM者發生率為19.0%[7]。Paula[8]認為老年人會有失去家人、朋友、社會角色等多種擔憂，加之對死亡的恐懼，因此若患有DM及其并發癥則會加重抑郁和失望情緒。Alagiakrishnan等[9]提出老年DM伴抑郁癥患者存在無動機感、無快感、無望感、易疲勞、注意力不集中，所以DM患者的自我管理可能成為一項困難的任務。對于老年DM患者，如不進行檢查，抑郁癥可能不會被確診，因此需用老年抑郁量表（GDS）在臨床中對老年患者進行定期評估[10]。Gonzalez等[11]研究表明，在對170例伴有重度抑郁的DM患者進行7 d的追蹤調查發現，只有（2.82 ± 0.22）d能按時監測血糖。國內外多項研究結果顯示DM與抑郁之間存在顯著相關性[8, 12]，但由于DM和抑郁的某些臨床癥狀具有重疊性，再加上老年患者特殊的心理特點，給臨床診斷帶來一定的難度，這就需要加強臨床工作者對老年DM患者伴抑郁癥狀的識別，以便給予及時的治療和護理。
2.2 焦慮、恐懼
老年DM患者在被診斷為DM初期對自己是否存在DM能否康復心存疑慮[13]。患者擔心疾病會很快加重，不能治愈，表現出煩躁不安，焦慮失眠，飲食減少，社會交往度下降等。與1型DM患者相比，老年T2DM患者在最初治療時會拒絕使用胰島素，而采用口服降糖藥的方法,他們擔心注射的方法不正確，注射時疼痛，注射后發生低血糖，以及使用胰島素所帶來的潛在危險[14, 15]。同時，大多數DM患者對自我胰島素注射和自我血糖監測會產生恐懼心理，其中對自我血糖監測的恐懼表現更明顯[16]。對注射和監測的擔憂及對針頭的恐懼會影響DM的自我管理[14]。焦慮、恐懼心理會影響糖代謝，使其調節能力降低，空腹血中胰島素水平降低。國內調查研究顯示，T2DM伴發焦慮情緒以女性、年齡≥60歲、病程＜5年及≥10年的患者較多見，其原因多樣，如女性感情脆弱，年齡增大且患有多種疾病，生活自理能力差，不能接受DM為一種終生疾病等[17]。然而，也有研究表明中年DM患者較老年患者更易罹患焦慮，因為中年患者處于事業發展重要階段，同時面臨多重壓力，罹患DM無疑對其身心健康帶來沉重打擊[18]。
DM患者伴焦慮恐懼與年齡的相關性還有待進一步大樣本調查研究，但可以肯定DM患者焦慮評分及患病率均顯著高于國內常模。
2.3 認知功能障礙
T2DM是老年人認知功能下降的一個危險因素，且影響較廣的認知區，其中認知速度下降最早出現[19, 20]。在老年DM患者大型Cohort研究中發現，年齡與認知功能的下降呈正相關性[21]。老年女性T2DM患者與老年女性非DM患者相比，其語言表達和語言記憶能力的下降速度更快，而其余認知功能的下降則保持平穩[22]。部分老年患者文化程度低，隨著生理機能減退，聽力、視力下降，對疾病的感知存在障礙，可能迷信虛假廣告、偏方，而不相信科學[23]。Sinclair等[24]研究認為，老年DM患者自我護理能力的低效，保健服務及社會支持利用度的下降均與認知功能障礙有關，因此建議對老年DM患者進行定期認知功能評估，以便及時發現認知障礙的患者。多項研究表明，DM的治療可以改善老年DM患者認知功能，因此通過控制血糖來防止認知功能下降，減少低血糖的發生及其他心血管危險因素[9]。然而，也有研究認為正常的糖化血紅蛋白的保持對認知功能的改善并無明顯作用[25]。就此，老年DM患者血糖控制與認知功能改善之間的關系還有待進一步研究。
3 心理干預
老年T2DM患者極易出現心理障礙，應將心理干預看作臨床治療的一部分，針對性、個體化的對老年患者進行心理干預，以提高老年T2DM患者的轉歸。
3.1 支持干預
運用傾聽、解釋、說理、安慰等言語技巧，進行心理支持，并鼓勵患者表達出消極情緒，以減輕與慢性疾病有關的不適。
3.1.1 建立良好的護患關系
對于新診斷的老年DM患者，應做好入院指導，建立良好的護患關系，熱情積極地解答患者心中的疑惑，隨時關注患者細微的心理行為異常[13]。對患者而言醫院是一個陌生環境，入院時會產生一定的孤獨無助感，尤其是老年患者。因此，若能在入院初期建立良好的護患關系，則可以減少患者的不良情緒，并且有利于實施健康教育。
3.1.2 建立社會心理支持
老年人由于配偶和朋友離去，社會支持系統欠缺，且生理及認知功能下降，這些都會增強其社會隔離效應。研究表明對T2DM患者的社會支持系統進行干預后，患者在社會支持各維度分和總分上都有所提高，干預后的血糖水平較干預前有所下降[26]。鐘士鑾等[27]運用綜合護理干預方式對觀察組的社會、家庭網絡支持系統實施干預發現，有效的社會支持可以緩解患者焦慮、抑郁、悲觀情緒和心理壓力，減少和避免急、慢性并發癥的發生[27]。家庭、社會支持，不僅在生活方面給予相應的照顧，而且也可督促患者堅持治療。
3.2 認知行為療法
認知行為療法是通過改變思維和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。有研究嘗試將聚焦解決模式應用于DM健康教育，在對患者的回訪中，得到廣泛贊同，特別是該模式一些積極的理念、靈活的技巧，為護士提供了一種更為尊重DM患者的健康教育模式[28]。王令花等[29]指出，將認知行為療法運用于DM健康教育中，干預1年后發現觀察組的血糖控制情況和有關行為指標的改善優于對照組，說明認知行為治療能幫助患者建立長期的健康行為，且行為的改變能促進患者更好的進行血糖控制。在了解老年人年齡、體力、病程長短等因素基礎上，建立個性化的護理程序，可以使每位患者要清楚的認識自身現狀。Lustman等[30]用認知行為療法對T2DM伴抑郁的患者進行隨機對照研究，試驗組接受為期10周，每周1次，每次1小時的抗抑郁治療，由心理學家給患者講授如何融入社會、進行體育運動、舒緩壓力的技巧，以及消除負性情緒的技能，結果顯示隨訪期間試驗組抑郁緩解程度、血糖水平明顯優于對照組。由此可見，只關注知識教育或心理指導而忽略行為改變，并不能從根本上提高老年患者的生活質量，因此可以在健康教育中給予更多自我護理的指導，來培養老年患者對自身疾病的臨床決策和解決問題的能力，從而增強其自我效能感。
3.3 合理情緒療法
這種方法旨在通過純理性分析和邏輯思辨的途徑改變患者的非理性觀念，以幫助其解決情緒與行為上的問題。在臨床工作中，護理人員應態度溫和，讓患者產生可信賴感和安全感，引導患者說出思想顧慮，給予適當的心理指導，明確自己非理性的觀念，代之以合理的信念。將家庭作業法、合理情緒想象法、放松訓練等合理情緒療法應用于老年T2DM患者的研究表明，在進行2個月的干預后，試驗組的抑郁、焦慮評分與對照組有顯著差異，合理情緒療法可減輕負性情緒[31]。對初診的120例T2DM患者進行隨機對照試驗發現，在入院的不同時期將合理情緒療法的心理診斷階段、領悟階段、修通階段、再教育階段連續運用，可糾正糖尿病的錯誤觀念，減輕患者焦慮，從而建立正確面對糖尿病的積極心態[32]。積極鼓勵患者聽音樂、散步，尤其和DM同伴一起，不僅可以通過鍛煉達到降糖的目的，而且可通過患者之間的交流，緩解焦慮緊張情緒。對老年DM患者應進行針對性的心理疏導和鼓勵性的心理暗示，幫助老年人分析出現心理問題的內部和外部原因，針對具體情況調整心態。心理學家Sheldon等[33]所倡導的“關注、權威形象、和睦關系、言語技巧、信任、灌注希望、塑造力量”等都被稱為積極干預。有研究表明運用積極心理干預的DM患者個人自我行為管理成功率為93.94%，而消極心理干預僅為67.82%[34]。診斷、治療、進展是DM患者精神負擔的主要來源，這些會使DM患者自我護理變得更加困難，然而他們卻得不到及時有效的心理支持及護理[35]。
由此可見，護士不僅要增加與患者之間交流的機會，更應該加強心理學知識，這樣才能給予患者正確恰當的心理指導。
4 小結
DM已成為影響老年患者生活質量的世界性公共衛生問題，而抑郁、焦慮等負性情緒的存在也嚴重影響DM患者的治療與轉歸，應該引起醫務人員的重視。目前，國內對老年T2DM患者的心理調查及護理干預報道很多，但均缺乏大樣本的對照研究，且由于心理干預措施的針對性、有效性欠缺，對基層醫院的護理工作也不能予以標準化的指導，所以對DM患者需制定合理化、個性化的干預方案。其次，DM專科護士的心理學知識有限，有待于培養其心理學理論知識及實踐技能，以確保給予老年DM患者正確全面的心理指導，以提高其生活質量。