宮頸癌作為女性生殖道最常見的惡性腫瘤，嚴重威脅女性的身心健康，且近年發病率有所上升。宮頸細胞學檢查及人乳頭瘤病毒檢查是宮頸癌最主要的篩查方法，但如何做到宮頸癌的早期篩查到目前仍無定論。此外，宮頸癌患者的年輕化促使保全患者生育功能的手術方式誕生，但該類手術的適應證及預后都需更深層次地研究。同時近年來關于不同的新型輔助治療策略的研究也取得了不同程度的進展，而如何選擇輔助治療是臨床工作者亟待解決的問題。
引用本文： 勾金海, 李征宇. 宮頸癌診治中的幾個熱點問題. 華西醫學, 2014, 29(2): 377-381. doi: 10.7507/1002-0179.20140116 復制
宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在女性惡性腫瘤中發病率居第2位，僅次于乳腺癌，在女性生殖道腫瘤中高居首位。世界范圍內每年新發病例數約為50萬，其中80%發生在發展中國家，我國發病率約為13萬/年，占全球總數的1/4[1, 2]。近年來，宮頸癌的發病率有所上升，且呈年輕化趨勢。因此，如何做到宮頸癌的早期篩查、如何保留年輕患者的生育功能以及如何選擇輔助治療等成為國內外學者的研究熱點。本文現就宮頸癌診治中的幾個熱點問題的新進展作一綜述。
1 宮頸癌的早期篩查
1.1 宮頸癌的篩查方法
目前國際上公認的宮頸癌診斷準則為三階梯技術，即篩查出可疑病例，在陰道鏡下行多點活檢，最后以組織病理學診斷。現階段宮頸癌的篩查方法主要包括：細胞學檢查（巴氏涂片和液基薄層細胞學）和人乳頭瘤病毒（HPV）檢測。
1.1.1 細胞學檢查
巴氏涂片作為傳統的宮頸病變的涂片檢查，簡單易行，在20世紀為降低宮頸癌的發病率及死亡率起到了重要作用。但由于該方法假陰性率較高等原因，一定程度上限制了宮頸癌及癌前病變的檢出率。因此，為解決傳統涂片檢查所存在的問題，提高宮頸病變的篩查水平，現多采用宮頸液基細胞薄層涂片技術（TCT）。與巴氏涂片相比，TCT改進了采樣器，更易取得鱗柱交界部的細胞且不易引起宮頸出血，同時TCT采用的濕固定方法，減少了巴氏涂片過程中干固定所造成的細胞固縮變形等假象，另外傳統涂片檢查時大部分細胞都殘留于取樣器上遺棄，而TCT則幾乎完全保存了采集的所有細胞。TCT與傳統涂片檢查相比明顯提高了宮頸病變的篩查水平。但國外有研究認為液基細胞學與傳統細胞學檢測對于宮頸上皮內瘤變2級及更為嚴重階段在敏感性及特異性上無明顯的數據差異[3, 4]。目前國內尚無大樣本臨床試驗，故國內情況還有待進一步研究證實。
1.1.2 HPV檢測
1974年，德國科學家zur Hansen[5]經過大量的研究，提出了HPV與宮頸癌發病可能有關的假設。1995年，世界衛生組織-國際癌癥研究協會專題討論會認為：HPV感染是宮頸癌的主要病因。目前為止，已確定的HPV基因型約120余種，其中與生殖道感染相關的有40余種，已認定的低危型6種，即6、11、42、43、44、CP8304，常引起外生殖器濕疣等良性病變；高危型15種，即16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68，被認為與宮頸癌的發生相關[6, 7]。其中，國內外大量研究認為HPV16是最主要的致癌類型，HPV18次之，且HPV18主要與宮頸的腺癌、腺鱗癌等的發生相關[8-10]。正常女性HPV感染后有兩個結局：① 一過性感染；② 持續性感染。一般90%左右的女性是一過性HPV感染，大約1～2年的時間可以清除掉，不遺留細胞學改變。另外10%左右的女性為持續性HPV感染，在一些輔助致癌因素的作用下，就可能導致宮頸癌前病變，進一步發展成為宮頸癌[11, 12]。從HPV感染、感染持續存在、引起宮頸上皮內瘤變一直到發展為宮頸癌一般需要10～20年的時間，故如能在宮頸癌前病變及更早階段作出診斷，采取相應治療措施，便可阻礙宮頸癌的發展[13, 14]。
目前HPV檢測方法主要有細胞學檢測、斑點印跡法、熒光原位雜交法、原位雜交法、southern雜交法、聚合酶鏈反應和雜交捕獲法等。各種方法靈敏度和特異度均不同，臨床應用較為廣泛的是第2代雜交捕獲法，可檢出13種高危型、5種低危型HPV以及病毒載量，國內有研究報道此法靈敏度和特異度分別為95%和85%，陽性預測值可高達99%[15]。
1.1.3 聯合檢測
由于上述各篩查方法單獨采用均有一定不足，細胞學檢查靈敏度欠佳，且需專業的病理醫生，結果受醫生的經驗和水平影響大，而HPV檢測雖有較高的敏感性和陰性預測值，重復性也優于細胞學檢查，但檢測費用較為昂貴，且容易增加患者的心理及經濟負擔。故而，近年國內外學者致力于最優篩查方案的研究。主要包括TCT+HPV同步檢測，TCT-HPV序貫檢測以及HPV-TCT序貫檢測。① TCT+HPV 同步檢測。此方案為目前國際公認的最佳篩查方案，國內一項研究顯示該方案靈敏度98.86%，陰性預測值為99.68%[16]。由于患者同時進行兩項檢測，故而初篩費用明顯增加，但兩種檢測結果均正常者由于可延長篩查間隔時間從而可降低遠期篩查費用[17]。② HPV-TCT序貫檢測。即先單獨采用HPV檢測，結果陽性時再行TCT檢測。此方案靈敏度86.93%，陰性預測值與同步檢測方案相近，但篩查的間隔時間延長，工作量也降低[16]。③ TCT-HPV序貫檢測。即先單用TCT檢測，結果為非典型鱗狀細胞增生及以上者再行HPV檢測，此方案敏感性較同步檢測略低，但陰性預測值幾乎相同，且篩查間隔時間延長，篩查費用明顯降低[16]。
1.2 宮頸癌的篩查周期
由美國癌癥協會、美國陰道鏡和宮頸病理協會及美國臨床病理協會發布的宮頸癌篩查指南2012版[17]建議：所有女性應從21歲開始接受宮頸癌篩查。篩查方案隨女性年齡的不同而各異：① 21～29歲，每3年應接受宮頸細胞學檢查；HPV檢測在此階段女性的宮頸癌篩查方法中不推薦。② 30～65歲，推薦每5年接受宮頸細胞學和HPV聯合檢測，或每3年接受宮頸細胞學檢查。③ ＞65歲，如曾做過上述檢查且結果正常者可不再接受篩查，但如若曾被診斷為宮頸癌前病變應繼續延長常規篩查年限[16]。
在HPV和細胞學聯合篩查中，若HPV結果陽性而細胞學結果陰性時，可有兩種選擇：① 1年內復查，若再有任意結果陽性則行陰道鏡檢查；② 檢測HPV具體型別，若是HPV16或HPV16/18陽性，則行陰道鏡檢查，若HPV16或HPV16/18陰性，建議在1年內再次行HPV和細胞學聯合復查[16]。
另外，對于子宮已切除且未患過宮頸癌或癌前病變的女性無需再接受篩查。接種過HPV疫苗者也應遵照上述建議接受宮頸癌篩查。而宮頸癌發病高危女性，如人免疫缺陷病毒感染、接受器官移植者，需接受更頻繁的篩查[16]。
2 宮頸癌的手術治療進展
手術是目前治療宮頸癌的主要方法，但傳統的宮頸癌根治手術存在諸多不足，如患者生育功能永久喪失、術后出現更年期癥狀、膀胱功能障礙等，隨著宮頸癌發病趨勢年輕化，人們對于生活質量的要求提高，年輕患者往往強烈要求保留生育功能、女性生理功能等。因而，在以手術徹底，延長生存期且不增加腫瘤復發率的基礎上，醫務人員需盡可能提高患者的生存和生活質量。目前，臨床上采用較為廣泛的改善功能的手術包括以下幾種。
2.1 保留卵巢功能
早期宮頸癌，特別是鱗癌，卵巢轉移發生率較低，Shimada等[18]報道宮頸鱗癌的卵巢轉移率為0.79%（23/2 925），腺癌的轉移率為5.31%（29/546）。Nakanishi等[19]的研究結果顯示宮頸鱗癌的卵巢轉移率為1.3%（14/1 064），腺癌為6.1%（15/240）。國內一項回顧性研究[20]認為宮頸鱗癌和宮頸腺癌的轉移途徑、高危因素等各不相同，故而保留卵巢的適應癥也不相同[20]。目前公認的宮頸癌發生卵巢轉移的高危因素包括有癌灶直徑過大（＞4 cm）、癌灶侵犯宮體、宮旁浸潤和脈管浸潤等[20]。故目前保留卵巢手術的推薦適應癥包括：年齡＜45歲，臨床分期Ⅰa～Ⅱa期，術后需輔助放射治療（放療）；腫瘤局限于宮頸，無盆腔內轉移，組織學類型為鱗癌，病理學證實無脈管侵潤；卵巢外觀無異常；無乳腺癌、卵巢癌家族史。對于年輕的宮頸腺癌患者，如果病變限于臨床Ⅰ期者可考慮保留，手術時需取卵巢活檢，送快速冰凍病理檢查，以確定有無卵巢轉移。
目前保留卵巢的方法主要有卵巢移位、卵巢移植以及卵巢埋藏等，其中以卵巢移位應用較為廣泛，可經腹或在腹腔鏡下完成。卵巢移植是將患者卵巢帶血管蒂縫合至移植血管處，如胸外側血管等，需要顯微血管外科技術。卵巢埋藏是將患者卵巢不帶血管蒂直接埋藏在遠處組織，如大腿皮下組織等。但上述兩種方式均改變了卵巢原有的生理環境，且后者離斷了血管而無吻合，使得移植后的卵巢功能維持時限較短，尤其是在術后行輔助放療的患者，故失敗率較高。而卵巢移位是在盆腔放療前將卵巢帶血管蒂移位至臍水平以上，如同側乳房下，側腹上部皮下或結腸旁溝外側，目前多采用結腸旁溝外側。目前臨床關于卵巢保留手術尚存諸多不足，如潛在的卵巢轉移，卵巢未能移出放療野，移位后卵巢血運不足壞死等，而移位術后患者卵巢功能保留如何以及手術并發癥等也尚存爭議[21, 22]。
2.2 保留生育功能
對于早期宮頸癌患者的傳統手術為廣泛子宮全切術+雙附件切除術+雙側盆腔淋巴結清掃術，由于宮頸癌發病逐漸年輕化，患病后要求保留生育功能的患者也逐年增多。因此，美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）2012版宮頸癌診治指南[23]為早期宮頸癌保留生育功能者推薦了相關術式（表 1）。
表1
早期宮頸癌患者保留生育功能術式
宮頸切除術（RT）術后，受術者的生育能力情況各不相同，Ribeiro等[24]綜合了多個研究結果顯示，992例患者行陰式廣泛宮頸切除術（VRT）術后，238例患者妊娠成功，妊娠數為436，流產率為31.2%（136/436），早產率17.0%（74/436），足月分娩率47.0%（205/436），另有21次妊娠尚未分娩；行經腹廣泛宮頸切除術的（ART）221患者，其中35例患者妊娠成功，妊娠數為35，流產率20%（7/35），早產率22.9%（8/35），足月分娩率為42.9%（15/35），另有5次妊娠尚未分娩。目前認為影響妊娠結局的因素主要包括以下幾個方面：① 子宮動脈的處理：有研究認為保留子宮動脈有利于增加受孕機會[25]，但目前國內外尚無臨床大樣本隨機對照試驗，故而，保留子宮動脈是否有助于提高妊娠率尚需進一步的研究[26]；② 宮頸管保留長度：早期手術中由于殘余宮頸較少，導致術后懷孕者在孕中期流產率及早產率均偏高，目前研究認為盡量保留1 cm以上宮頸管，有利于預防術后出現宮頸機能不全，減少胎膜早破的發生以及降低流產率[27-29]。
目前RT術后隨訪時間，NCCN 2012版指南推薦術后每3～6個月隨訪1次，持續2年；第3～5年，可適當延長至6～12個月隨訪1次。隨訪方法為細胞學檢查，同時將胸部X線檢查列為常規隨訪項目，每年1次，持續5年。
2.3 保留盆腔自主神經功能
盆腔自主神經系統包括腹下神經、盆腔內臟神經以及盆腔神經叢，主要負責調節排尿、排便及性興奮等，傳統的宮頸癌根治術后患者常出現膀胱功能障礙、直腸功能紊亂以及性生活質量下降等癥狀。
近年，國內外學者關于盆腔的結構提出了新的解剖學理念。Yabuki等[30]將宮旁組織分為肌筋膜系統和系膜樣系統，前者主要包括支持固定子宮的宮骶韌帶及淺層膀胱宮頸的韌帶等，術中可常規切除；而后者主要包括供應子宮血液的盆腔血管和調節功能的神經，術中應仔細解剖處理，以達到減少出血、完整保留盆腔自主神經結構的目的。此外，H?ckel等[31]也提出子宮全系膜切除的概念，他們認為陰道近端、子宮體、雙側子宮系膜、宮骶韌帶均屬于苗勒氏結構，術中可整體切除；而盆腔自主神經不屬于苗勒結構，可解剖游離并完整保留。因此，保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術也成為國內外學者研究的熱點。但盆腔結構較為復雜，神經辨認困難，對于手術切除范圍是否足夠，目前國內外尚無大樣本臨床研究結果，對于如何保留盆腔自主神經及保留標準也無統一認識，對受術者預后及生存質量的影響也還存在爭議。
3 宮頸癌的輔助治療進展
3.1 新輔助化學療法（化療）
新輔助化療（NACT），即先期化療，指腫瘤患者在接受主要治療手段[（如根治性手術或放射治療（放療）]之前給予一定療程的化療，使腫瘤體積縮小，改善腫瘤局部情況，從而使原本無法手術的患者獲得手術機會，增加放療敏感性，延長生存時間。對于宮頸癌，NCCN 2012版指南中指出化療主要用于放療增敏和治療復發和轉移，推薦以鉑類為基礎，聯合紫杉醇、絲裂霉素、吉西他濱、異環磷酰胺等的聯合化療。有研究顯示NACT患者5年生存率可增加14%，但也有研究報道相較于Ⅰb和Ⅱb患者，NACT對于宮頸癌Ⅲ期患者無明顯療效[32, 33]。目前，兩項大型Ⅲ期臨床研究正在進行中（NCT00193739、NCT00039338），以期對術前NACT在局部晚期宮頸癌中的診療價值得出定論[34]。
3.2 同步放化療
同步放化療利用化療對放療的增敏效應，兩者作用互補，同時不延長總體治療時間。自1999年以來，COG、RTOG、SWOG等組織進行了5個以順鉑為基礎的同步放化療大樣本隨機對照研究[35-40]，結果顯示同步放化療較單純放療能使宮頸癌復發率下降50%，死亡風險下降30%～50%，雖有較為嚴重的急性期不良反應，但常為一過性且遠期不良反應相近。美國國立癌癥研究所將此方案推薦為中晚期宮頸癌（Ⅰb期以上）治療的新標準。
3.3 調強放療（IMRT）
傳統的近距離放療后患者常出現放射性直腸炎、膀胱炎等并發癥，上世紀末IMRT開始廣泛用于宮頸癌的放療中。IMRT在保證靶區范圍照射劑量相等情況下，減少了小腸、直腸、膀胱等的受照劑量，從而明顯降低了直腸、膀胱并發癥的發生。NCCN 2012指南也明確指出：對于接受全子宮切除者以及需要接受腹主動脈旁淋巴結放療者，IMRT可以減少腸管及其他重要臟器接受的放療劑量。但對于未切除子宮頸且伴有中央性病變者，IMRT不應作為首選，而應選擇近距離照射作為主要治療手段。但如何精確定位靶區以及治療過程中靶區變化后的重新定位評估等問題仍待解決。
總之，盡管目前對宮頸癌患者的診治尚存諸多不足，但隨著篩查水平的提升、手術方式的改進、輔助治療的發展，醫療理念的更新，臨床將結合患者的實際情況，在盡量延長其生存時間的基礎上，最大程度的改善生活質量。
宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在女性惡性腫瘤中發病率居第2位，僅次于乳腺癌，在女性生殖道腫瘤中高居首位。世界范圍內每年新發病例數約為50萬，其中80%發生在發展中國家，我國發病率約為13萬/年，占全球總數的1/4[1, 2]。近年來，宮頸癌的發病率有所上升，且呈年輕化趨勢。因此，如何做到宮頸癌的早期篩查、如何保留年輕患者的生育功能以及如何選擇輔助治療等成為國內外學者的研究熱點。本文現就宮頸癌診治中的幾個熱點問題的新進展作一綜述。
1 宮頸癌的早期篩查
1.1 宮頸癌的篩查方法
目前國際上公認的宮頸癌診斷準則為三階梯技術，即篩查出可疑病例，在陰道鏡下行多點活檢，最后以組織病理學診斷。現階段宮頸癌的篩查方法主要包括：細胞學檢查（巴氏涂片和液基薄層細胞學）和人乳頭瘤病毒（HPV）檢測。
1.1.1 細胞學檢查
巴氏涂片作為傳統的宮頸病變的涂片檢查，簡單易行，在20世紀為降低宮頸癌的發病率及死亡率起到了重要作用。但由于該方法假陰性率較高等原因，一定程度上限制了宮頸癌及癌前病變的檢出率。因此，為解決傳統涂片檢查所存在的問題，提高宮頸病變的篩查水平，現多采用宮頸液基細胞薄層涂片技術（TCT）。與巴氏涂片相比，TCT改進了采樣器，更易取得鱗柱交界部的細胞且不易引起宮頸出血，同時TCT采用的濕固定方法，減少了巴氏涂片過程中干固定所造成的細胞固縮變形等假象，另外傳統涂片檢查時大部分細胞都殘留于取樣器上遺棄，而TCT則幾乎完全保存了采集的所有細胞。TCT與傳統涂片檢查相比明顯提高了宮頸病變的篩查水平。但國外有研究認為液基細胞學與傳統細胞學檢測對于宮頸上皮內瘤變2級及更為嚴重階段在敏感性及特異性上無明顯的數據差異[3, 4]。目前國內尚無大樣本臨床試驗，故國內情況還有待進一步研究證實。
1.1.2 HPV檢測
1974年，德國科學家zur Hansen[5]經過大量的研究，提出了HPV與宮頸癌發病可能有關的假設。1995年，世界衛生組織-國際癌癥研究協會專題討論會認為：HPV感染是宮頸癌的主要病因。目前為止，已確定的HPV基因型約120余種，其中與生殖道感染相關的有40余種，已認定的低危型6種，即6、11、42、43、44、CP8304，常引起外生殖器濕疣等良性病變；高危型15種，即16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68，被認為與宮頸癌的發生相關[6, 7]。其中，國內外大量研究認為HPV16是最主要的致癌類型，HPV18次之，且HPV18主要與宮頸的腺癌、腺鱗癌等的發生相關[8-10]。正常女性HPV感染后有兩個結局：① 一過性感染；② 持續性感染。一般90%左右的女性是一過性HPV感染，大約1～2年的時間可以清除掉，不遺留細胞學改變。另外10%左右的女性為持續性HPV感染，在一些輔助致癌因素的作用下，就可能導致宮頸癌前病變，進一步發展成為宮頸癌[11, 12]。從HPV感染、感染持續存在、引起宮頸上皮內瘤變一直到發展為宮頸癌一般需要10～20年的時間，故如能在宮頸癌前病變及更早階段作出診斷，采取相應治療措施，便可阻礙宮頸癌的發展[13, 14]。
目前HPV檢測方法主要有細胞學檢測、斑點印跡法、熒光原位雜交法、原位雜交法、southern雜交法、聚合酶鏈反應和雜交捕獲法等。各種方法靈敏度和特異度均不同，臨床應用較為廣泛的是第2代雜交捕獲法，可檢出13種高危型、5種低危型HPV以及病毒載量，國內有研究報道此法靈敏度和特異度分別為95%和85%，陽性預測值可高達99%[15]。
1.1.3 聯合檢測
由于上述各篩查方法單獨采用均有一定不足，細胞學檢查靈敏度欠佳，且需專業的病理醫生，結果受醫生的經驗和水平影響大，而HPV檢測雖有較高的敏感性和陰性預測值，重復性也優于細胞學檢查，但檢測費用較為昂貴，且容易增加患者的心理及經濟負擔。故而，近年國內外學者致力于最優篩查方案的研究。主要包括TCT+HPV同步檢測，TCT-HPV序貫檢測以及HPV-TCT序貫檢測。① TCT+HPV 同步檢測。此方案為目前國際公認的最佳篩查方案，國內一項研究顯示該方案靈敏度98.86%，陰性預測值為99.68%[16]。由于患者同時進行兩項檢測，故而初篩費用明顯增加，但兩種檢測結果均正常者由于可延長篩查間隔時間從而可降低遠期篩查費用[17]。② HPV-TCT序貫檢測。即先單獨采用HPV檢測，結果陽性時再行TCT檢測。此方案靈敏度86.93%，陰性預測值與同步檢測方案相近，但篩查的間隔時間延長，工作量也降低[16]。③ TCT-HPV序貫檢測。即先單用TCT檢測，結果為非典型鱗狀細胞增生及以上者再行HPV檢測，此方案敏感性較同步檢測略低，但陰性預測值幾乎相同，且篩查間隔時間延長，篩查費用明顯降低[16]。
1.2 宮頸癌的篩查周期
由美國癌癥協會、美國陰道鏡和宮頸病理協會及美國臨床病理協會發布的宮頸癌篩查指南2012版[17]建議：所有女性應從21歲開始接受宮頸癌篩查。篩查方案隨女性年齡的不同而各異：① 21～29歲，每3年應接受宮頸細胞學檢查；HPV檢測在此階段女性的宮頸癌篩查方法中不推薦。② 30～65歲，推薦每5年接受宮頸細胞學和HPV聯合檢測，或每3年接受宮頸細胞學檢查。③ ＞65歲，如曾做過上述檢查且結果正常者可不再接受篩查，但如若曾被診斷為宮頸癌前病變應繼續延長常規篩查年限[16]。
在HPV和細胞學聯合篩查中，若HPV結果陽性而細胞學結果陰性時，可有兩種選擇：① 1年內復查，若再有任意結果陽性則行陰道鏡檢查；② 檢測HPV具體型別，若是HPV16或HPV16/18陽性，則行陰道鏡檢查，若HPV16或HPV16/18陰性，建議在1年內再次行HPV和細胞學聯合復查[16]。
另外，對于子宮已切除且未患過宮頸癌或癌前病變的女性無需再接受篩查。接種過HPV疫苗者也應遵照上述建議接受宮頸癌篩查。而宮頸癌發病高危女性，如人免疫缺陷病毒感染、接受器官移植者，需接受更頻繁的篩查[16]。
2 宮頸癌的手術治療進展
手術是目前治療宮頸癌的主要方法，但傳統的宮頸癌根治手術存在諸多不足，如患者生育功能永久喪失、術后出現更年期癥狀、膀胱功能障礙等，隨著宮頸癌發病趨勢年輕化，人們對于生活質量的要求提高，年輕患者往往強烈要求保留生育功能、女性生理功能等。因而，在以手術徹底，延長生存期且不增加腫瘤復發率的基礎上，醫務人員需盡可能提高患者的生存和生活質量。目前，臨床上采用較為廣泛的改善功能的手術包括以下幾種。
2.1 保留卵巢功能
早期宮頸癌，特別是鱗癌，卵巢轉移發生率較低，Shimada等[18]報道宮頸鱗癌的卵巢轉移率為0.79%（23/2 925），腺癌的轉移率為5.31%（29/546）。Nakanishi等[19]的研究結果顯示宮頸鱗癌的卵巢轉移率為1.3%（14/1 064），腺癌為6.1%（15/240）。國內一項回顧性研究[20]認為宮頸鱗癌和宮頸腺癌的轉移途徑、高危因素等各不相同，故而保留卵巢的適應癥也不相同[20]。目前公認的宮頸癌發生卵巢轉移的高危因素包括有癌灶直徑過大（＞4 cm）、癌灶侵犯宮體、宮旁浸潤和脈管浸潤等[20]。故目前保留卵巢手術的推薦適應癥包括：年齡＜45歲，臨床分期Ⅰa～Ⅱa期，術后需輔助放射治療（放療）；腫瘤局限于宮頸，無盆腔內轉移，組織學類型為鱗癌，病理學證實無脈管侵潤；卵巢外觀無異常；無乳腺癌、卵巢癌家族史。對于年輕的宮頸腺癌患者，如果病變限于臨床Ⅰ期者可考慮保留，手術時需取卵巢活檢，送快速冰凍病理檢查，以確定有無卵巢轉移。
目前保留卵巢的方法主要有卵巢移位、卵巢移植以及卵巢埋藏等，其中以卵巢移位應用較為廣泛，可經腹或在腹腔鏡下完成。卵巢移植是將患者卵巢帶血管蒂縫合至移植血管處，如胸外側血管等，需要顯微血管外科技術。卵巢埋藏是將患者卵巢不帶血管蒂直接埋藏在遠處組織，如大腿皮下組織等。但上述兩種方式均改變了卵巢原有的生理環境，且后者離斷了血管而無吻合，使得移植后的卵巢功能維持時限較短，尤其是在術后行輔助放療的患者，故失敗率較高。而卵巢移位是在盆腔放療前將卵巢帶血管蒂移位至臍水平以上，如同側乳房下，側腹上部皮下或結腸旁溝外側，目前多采用結腸旁溝外側。目前臨床關于卵巢保留手術尚存諸多不足，如潛在的卵巢轉移，卵巢未能移出放療野，移位后卵巢血運不足壞死等，而移位術后患者卵巢功能保留如何以及手術并發癥等也尚存爭議[21, 22]。
2.2 保留生育功能
對于早期宮頸癌患者的傳統手術為廣泛子宮全切術+雙附件切除術+雙側盆腔淋巴結清掃術，由于宮頸癌發病逐漸年輕化，患病后要求保留生育功能的患者也逐年增多。因此，美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）2012版宮頸癌診治指南[23]為早期宮頸癌保留生育功能者推薦了相關術式（表 1）。
表1
早期宮頸癌患者保留生育功能術式
宮頸切除術（RT）術后，受術者的生育能力情況各不相同，Ribeiro等[24]綜合了多個研究結果顯示，992例患者行陰式廣泛宮頸切除術（VRT）術后，238例患者妊娠成功，妊娠數為436，流產率為31.2%（136/436），早產率17.0%（74/436），足月分娩率47.0%（205/436），另有21次妊娠尚未分娩；行經腹廣泛宮頸切除術的（ART）221患者，其中35例患者妊娠成功，妊娠數為35，流產率20%（7/35），早產率22.9%（8/35），足月分娩率為42.9%（15/35），另有5次妊娠尚未分娩。目前認為影響妊娠結局的因素主要包括以下幾個方面：① 子宮動脈的處理：有研究認為保留子宮動脈有利于增加受孕機會[25]，但目前國內外尚無臨床大樣本隨機對照試驗，故而，保留子宮動脈是否有助于提高妊娠率尚需進一步的研究[26]；② 宮頸管保留長度：早期手術中由于殘余宮頸較少，導致術后懷孕者在孕中期流產率及早產率均偏高，目前研究認為盡量保留1 cm以上宮頸管，有利于預防術后出現宮頸機能不全，減少胎膜早破的發生以及降低流產率[27-29]。
目前RT術后隨訪時間，NCCN 2012版指南推薦術后每3～6個月隨訪1次，持續2年；第3～5年，可適當延長至6～12個月隨訪1次。隨訪方法為細胞學檢查，同時將胸部X線檢查列為常規隨訪項目，每年1次，持續5年。
2.3 保留盆腔自主神經功能
盆腔自主神經系統包括腹下神經、盆腔內臟神經以及盆腔神經叢，主要負責調節排尿、排便及性興奮等，傳統的宮頸癌根治術后患者常出現膀胱功能障礙、直腸功能紊亂以及性生活質量下降等癥狀。
近年，國內外學者關于盆腔的結構提出了新的解剖學理念。Yabuki等[30]將宮旁組織分為肌筋膜系統和系膜樣系統，前者主要包括支持固定子宮的宮骶韌帶及淺層膀胱宮頸的韌帶等，術中可常規切除；而后者主要包括供應子宮血液的盆腔血管和調節功能的神經，術中應仔細解剖處理，以達到減少出血、完整保留盆腔自主神經結構的目的。此外，H?ckel等[31]也提出子宮全系膜切除的概念，他們認為陰道近端、子宮體、雙側子宮系膜、宮骶韌帶均屬于苗勒氏結構，術中可整體切除；而盆腔自主神經不屬于苗勒結構，可解剖游離并完整保留。因此，保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術也成為國內外學者研究的熱點。但盆腔結構較為復雜，神經辨認困難，對于手術切除范圍是否足夠，目前國內外尚無大樣本臨床研究結果，對于如何保留盆腔自主神經及保留標準也無統一認識，對受術者預后及生存質量的影響也還存在爭議。
3 宮頸癌的輔助治療進展
3.1 新輔助化學療法（化療）
新輔助化療（NACT），即先期化療，指腫瘤患者在接受主要治療手段[（如根治性手術或放射治療（放療）]之前給予一定療程的化療，使腫瘤體積縮小，改善腫瘤局部情況，從而使原本無法手術的患者獲得手術機會，增加放療敏感性，延長生存時間。對于宮頸癌，NCCN 2012版指南中指出化療主要用于放療增敏和治療復發和轉移，推薦以鉑類為基礎，聯合紫杉醇、絲裂霉素、吉西他濱、異環磷酰胺等的聯合化療。有研究顯示NACT患者5年生存率可增加14%，但也有研究報道相較于Ⅰb和Ⅱb患者，NACT對于宮頸癌Ⅲ期患者無明顯療效[32, 33]。目前，兩項大型Ⅲ期臨床研究正在進行中（NCT00193739、NCT00039338），以期對術前NACT在局部晚期宮頸癌中的診療價值得出定論[34]。
3.2 同步放化療
同步放化療利用化療對放療的增敏效應，兩者作用互補，同時不延長總體治療時間。自1999年以來，COG、RTOG、SWOG等組織進行了5個以順鉑為基礎的同步放化療大樣本隨機對照研究[35-40]，結果顯示同步放化療較單純放療能使宮頸癌復發率下降50%，死亡風險下降30%～50%，雖有較為嚴重的急性期不良反應，但常為一過性且遠期不良反應相近。美國國立癌癥研究所將此方案推薦為中晚期宮頸癌（Ⅰb期以上）治療的新標準。
3.3 調強放療（IMRT）
傳統的近距離放療后患者常出現放射性直腸炎、膀胱炎等并發癥，上世紀末IMRT開始廣泛用于宮頸癌的放療中。IMRT在保證靶區范圍照射劑量相等情況下，減少了小腸、直腸、膀胱等的受照劑量，從而明顯降低了直腸、膀胱并發癥的發生。NCCN 2012指南也明確指出：對于接受全子宮切除者以及需要接受腹主動脈旁淋巴結放療者，IMRT可以減少腸管及其他重要臟器接受的放療劑量。但對于未切除子宮頸且伴有中央性病變者，IMRT不應作為首選，而應選擇近距離照射作為主要治療手段。但如何精確定位靶區以及治療過程中靶區變化后的重新定位評估等問題仍待解決。
總之，盡管目前對宮頸癌患者的診治尚存諸多不足，但隨著篩查水平的提升、手術方式的改進、輔助治療的發展，醫療理念的更新，臨床將結合患者的實際情況，在盡量延長其生存時間的基礎上，最大程度的改善生活質量。
