引用本文： 孔艷青, 邱紅渝. 狼瘡腎炎伴血栓性血小板減少性紫癜一例. 華西醫學, 2014, 29(2): 372-373. doi: 10.7507/1002-0179.20140114 復制
1 病例介紹
患者?女，18歲，因“雙下肢水腫、面部皮疹1個月，雙眼視力下降10 d”于2012年5月4日入院。入院前1個月患者無明顯誘因出現雙下肢凹陷性水腫及顏面紅色皮疹，于當地醫院就診，血常規提示貧血，小便提示尿蛋白異常（具體不詳），對癥治療欠佳；10 d前出現雙眼視力下降，進行性加重，檢查示：血小板（PLT）低下、貧血加重、低白蛋白（具體不詳）、尿蛋白定量＞3 g、免疫異常。診斷為：“系統性紅斑狼瘡（SLE）、狼瘡腎炎”，予以激素治療，但患者雙眼視力仍進一步下降，入我院。患者小便每日約2 000 mL。查體：神志清楚，貧血貌、雙面頰蝶形紅斑，右眼完全無感光，左眼稍有感光。眼底檢查：雙眼視乳頭水腫明顯，周圍大量火焰狀出血，黃斑區水腫明顯。肺部、心臟及腹部未查見異常，雙下肢輕度水腫。血常規檢查：血紅蛋白（HGB）50 g/L、PLT 48×109/L，白蛋白31.7 g/L，肌酐142.0 μmol/L，乳酸脫氫酶（LDH）843 IU/L；免疫檢查：免疫球蛋白G（IgG）16.0 g/L、免疫球蛋白M（IgM） 424.0 mg/L、抗核抗體（ANA）：++ 1︰1 000顆粒型，抗SSA抗體（SSA）：+++，抗SSB抗體（SSB）：+，補體C3（C3）0.29 g/L，補體C4（C4）0.0 389g/L；抗人球蛋白試驗（-），抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）（-），尿蛋白+++，尿紅細胞605/HP。骨髓穿刺未見明顯異常。而外周血紅細胞形態查見6%紅細胞碎片。腹部彩色多普勒超聲示：雙腎實質回聲增強，脾臟稍大。頭部CT平掃余未見異常。
診斷分析：患者為青年女性，臨床表現為多系統損害、伴有ANA、SSA、SSB陽性自身抗體陽性，符合SLE診斷標準。血栓性血小板減少性紫癜（TTP）臨床以血小板減少性紫癜、微血管病性溶血、神經精神癥狀、腎損害和發熱典型五聯征表現為特征。該患者PLT減少，外周紅細胞碎片陽性，LDH增高（溶血），視力受損（神經系統），腎功損害，而體溫不高（可能用激素所致），因此TTP診斷成立。
治療經過：入院時患者腎功能減退，血常規二系降低，考慮為狼瘡腎炎活躍。甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注沖擊治療500 mg×3 d，甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜脈滴注維持，予以輸紅細胞懸液共6.5 U，治療過程中患者PLT進行性降低，外周紅細胞碎片仍為陽性，LDH繼續升高，病情繼續惡化，給予連續血漿置換3次共5 600 mL。查血常規PLT 72×109/L、HGB 70 g/L。隨后予環磷酰胺（CTX）0.8 g沖擊治療。病情穩定后出院。
隨訪：患者每月定期入院進行CTX沖擊治療，目前一般狀況良好，視力恢復正常，血常規正常，ANA：1︰100顆粒型，C3、C4升至正常。
2 討論
SLE多系統受累，部分以血液系統為首發癥狀[1]，導致貧血、白細胞減少和（或）血小板減少，但合并TTP少見，SLE合并TTP的發生率為3.8%～23.0%[2]。TTP的病理生理基礎是微血管內血栓形成，形成血栓的主要原因是各種因素導致微血管內皮細胞的損害。內皮細胞損害、腫脹導致纖維蛋白沉積，紅細胞和血小板遭受機械性損傷，受損的內皮細胞釋放血管性血友病因子（vWF）、多聚物超大分子的vWF因子（UL-vWF），引起PLT在受損部位的黏附、聚集形成血栓。而血漿vWF裂解酶的缺乏是TTP發病的關鍵因素[3]。TTP表現為血栓性微血管病變溶血性貧血、血小板減少和中樞神經系統病變、發熱和腎病變五聯癥，發病率為40%[4]。血栓性微血管病變溶血性貧血、PLT減少和神經系統征象是具有TTP特征性三聯癥侯群，充分認識TTP三聯癥，及時進行有確診意義的檢查，可能會提高SLE患者中TTP的檢出率。SLE并發TTP的發病機制不明。Chak等[5]假設血管內皮細胞損傷原發于免疫復合物的刺激，但一些TTP患者血清中免疫球蛋白卻正常，而大多數活動性SLE患者中TTP的發病率極低，該假設不成立。
SLE合并TTP起病急，病情兇險，目前尚無成熟的治療方法，現多主張盡早血漿置換，激素治療TTP的療效尚不確定[3]。Vaiaya等[6]觀察2例SLE合并TTP樣綜合征患者，發現在使用血漿置換和激素治療的基礎上，早期給予CTX治療者預后較好。Sakarcan等[7]報道1 例SLE合并TTP患者給予大劑量激素及CTX靜脈沖擊治療及血漿置換后病情好轉。Letchumanan等[8]報道，應用利妥昔單抗療法治療難治性SLE合并TTP的患者，提示除非患者有活動性出血或患者需行介入治療，否則不宜輸注PLT，以防促進廣泛的微血管栓塞。纖溶制劑、前列環素、抗氧化劑及靜脈輸注免疫球蛋白等目前尚對治療SLE合并TTP樣綜合征無肯定療效。
本例患者臨床上不僅具有SLE多系統損害的共性，還存在腎功能不全、嚴重貧血、血小板減少、血清LDH增高等特殊之處，正是因為重視了這些特殊之處，使我們早期警惕TTP存在的可能，才使疾病得以早期確診和及時治療。該例患者單純使用激素治療效果欠佳，雖只給予3次置換，但是患者病情得到明顯好轉，病情穩定后給予免疫抑制劑治療使病情得到鞏固，TTP狀態得以遏制，腎功能恢復，但不足之處是患者未進行腎臟穿刺活檢以證實其腎臟病理類型。
1 病例介紹
患者?女，18歲，因“雙下肢水腫、面部皮疹1個月，雙眼視力下降10 d”于2012年5月4日入院。入院前1個月患者無明顯誘因出現雙下肢凹陷性水腫及顏面紅色皮疹，于當地醫院就診，血常規提示貧血，小便提示尿蛋白異常（具體不詳），對癥治療欠佳；10 d前出現雙眼視力下降，進行性加重，檢查示：血小板（PLT）低下、貧血加重、低白蛋白（具體不詳）、尿蛋白定量＞3 g、免疫異常。診斷為：“系統性紅斑狼瘡（SLE）、狼瘡腎炎”，予以激素治療，但患者雙眼視力仍進一步下降，入我院。患者小便每日約2 000 mL。查體：神志清楚，貧血貌、雙面頰蝶形紅斑，右眼完全無感光，左眼稍有感光。眼底檢查：雙眼視乳頭水腫明顯，周圍大量火焰狀出血，黃斑區水腫明顯。肺部、心臟及腹部未查見異常，雙下肢輕度水腫。血常規檢查：血紅蛋白（HGB）50 g/L、PLT 48×109/L，白蛋白31.7 g/L，肌酐142.0 μmol/L，乳酸脫氫酶（LDH）843 IU/L；免疫檢查：免疫球蛋白G（IgG）16.0 g/L、免疫球蛋白M（IgM） 424.0 mg/L、抗核抗體（ANA）：++ 1︰1 000顆粒型，抗SSA抗體（SSA）：+++，抗SSB抗體（SSB）：+，補體C3（C3）0.29 g/L，補體C4（C4）0.0 389g/L；抗人球蛋白試驗（-），抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）（-），尿蛋白+++，尿紅細胞605/HP。骨髓穿刺未見明顯異常。而外周血紅細胞形態查見6%紅細胞碎片。腹部彩色多普勒超聲示：雙腎實質回聲增強，脾臟稍大。頭部CT平掃余未見異常。
診斷分析：患者為青年女性，臨床表現為多系統損害、伴有ANA、SSA、SSB陽性自身抗體陽性，符合SLE診斷標準。血栓性血小板減少性紫癜（TTP）臨床以血小板減少性紫癜、微血管病性溶血、神經精神癥狀、腎損害和發熱典型五聯征表現為特征。該患者PLT減少，外周紅細胞碎片陽性，LDH增高（溶血），視力受損（神經系統），腎功損害，而體溫不高（可能用激素所致），因此TTP診斷成立。
治療經過：入院時患者腎功能減退，血常規二系降低，考慮為狼瘡腎炎活躍。甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注沖擊治療500 mg×3 d，甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜脈滴注維持，予以輸紅細胞懸液共6.5 U，治療過程中患者PLT進行性降低，外周紅細胞碎片仍為陽性，LDH繼續升高，病情繼續惡化，給予連續血漿置換3次共5 600 mL。查血常規PLT 72×109/L、HGB 70 g/L。隨后予環磷酰胺（CTX）0.8 g沖擊治療。病情穩定后出院。
隨訪：患者每月定期入院進行CTX沖擊治療，目前一般狀況良好，視力恢復正常，血常規正常，ANA：1︰100顆粒型，C3、C4升至正常。
2 討論
SLE多系統受累，部分以血液系統為首發癥狀[1]，導致貧血、白細胞減少和（或）血小板減少，但合并TTP少見，SLE合并TTP的發生率為3.8%～23.0%[2]。TTP的病理生理基礎是微血管內血栓形成，形成血栓的主要原因是各種因素導致微血管內皮細胞的損害。內皮細胞損害、腫脹導致纖維蛋白沉積，紅細胞和血小板遭受機械性損傷，受損的內皮細胞釋放血管性血友病因子（vWF）、多聚物超大分子的vWF因子（UL-vWF），引起PLT在受損部位的黏附、聚集形成血栓。而血漿vWF裂解酶的缺乏是TTP發病的關鍵因素[3]。TTP表現為血栓性微血管病變溶血性貧血、血小板減少和中樞神經系統病變、發熱和腎病變五聯癥，發病率為40%[4]。血栓性微血管病變溶血性貧血、PLT減少和神經系統征象是具有TTP特征性三聯癥侯群，充分認識TTP三聯癥，及時進行有確診意義的檢查，可能會提高SLE患者中TTP的檢出率。SLE并發TTP的發病機制不明。Chak等[5]假設血管內皮細胞損傷原發于免疫復合物的刺激，但一些TTP患者血清中免疫球蛋白卻正常，而大多數活動性SLE患者中TTP的發病率極低，該假設不成立。
SLE合并TTP起病急，病情兇險，目前尚無成熟的治療方法，現多主張盡早血漿置換，激素治療TTP的療效尚不確定[3]。Vaiaya等[6]觀察2例SLE合并TTP樣綜合征患者，發現在使用血漿置換和激素治療的基礎上，早期給予CTX治療者預后較好。Sakarcan等[7]報道1 例SLE合并TTP患者給予大劑量激素及CTX靜脈沖擊治療及血漿置換后病情好轉。Letchumanan等[8]報道，應用利妥昔單抗療法治療難治性SLE合并TTP的患者，提示除非患者有活動性出血或患者需行介入治療，否則不宜輸注PLT，以防促進廣泛的微血管栓塞。纖溶制劑、前列環素、抗氧化劑及靜脈輸注免疫球蛋白等目前尚對治療SLE合并TTP樣綜合征無肯定療效。
本例患者臨床上不僅具有SLE多系統損害的共性，還存在腎功能不全、嚴重貧血、血小板減少、血清LDH增高等特殊之處，正是因為重視了這些特殊之處，使我們早期警惕TTP存在的可能，才使疾病得以早期確診和及時治療。該例患者單純使用激素治療效果欠佳，雖只給予3次置換，但是患者病情得到明顯好轉，病情穩定后給予免疫抑制劑治療使病情得到鞏固，TTP狀態得以遏制，腎功能恢復，但不足之處是患者未進行腎臟穿刺活檢以證實其腎臟病理類型。