循證醫學被定義為“慎重、準確和明智地應用當前最好的證據來確定患者的治療措施”，而最好的證據主要來自于有效的隨機對照臨床試驗。在骨科臨床實踐中遵行循證醫學勢在必行，但在循證醫學的應用中存在一些誤區，諸如過分強調普遍規律而忽視患者的個體差異，在踐行循證醫學的過程中理論與實踐之間存在著一定的偏差等。因此，既要嚴格遵守循證醫學的原則，又要避免生搬硬套、死板教條，否則可能會給患者造成嚴重的損害。
引用本文： 彭亦良. 循證醫學對骨科臨床實踐的啟示與哲學反思. 華西醫學, 2014, 29(2): 365-367. doi: 10.7507/1002-0179.20140112 復制
循證醫學是對經驗醫學的完善、提高及超越，是以大規模隨機對照試驗（RCT）方法及其結果的應用為特征的臨床實踐新模式。在當今骨科醫療技術快速發展的形勢下，任何臨床醫療決策的制訂，必須基于當前最佳的醫學研究證據和患者的意愿，以減少或消除無效的、不恰當的甚至有害的骨科實踐活動[1]。也就是說，在骨科開展循證醫學勢在必行。
1 骨科臨床實踐需要循證醫學加以規范
1.1 目前對骨科疾病的認識仍較膚淺
現代骨科學是研究運動系統疾患的學科，是外科領域范圍最廣、內容最復雜的一門學科，也是與人們日常生活聯系最密切的一門學科。由于其內容深奧復雜，目前人類對許多骨科疾病的認識仍停留在比較膚淺的階段，對許多骨科常見病與多發病的發病機制仍不清楚，如人們熟知的腰椎間盤突出癥和頸椎病，醫學界至今還沒有治療的特效方法，臨床上依然是每個骨科醫生各行其道、各有千秋，有的喜歡手術治療，有的偏好保守治療，還有的熱衷于中醫治療或康復治療，因而其治療效果也就千差萬別。面對這種混亂的骨科臨床實踐現狀，就需要循證醫學加以規范[2]。
1.2 繁多的治療方法對骨科臨床醫師提出了挑戰
近年來，骨科診療手段層出不窮，不斷涌現，雖然更好地滿足了臨床需求，也給廣大患者帶來了更多的希望；但面對如此繁多的治療方法，究竟應該如何選擇與把握，卻對骨科臨床醫師提出了嚴峻挑戰[3, 4]。如脊椎滑脫癥椎管減壓后是否應行內固定融合術？急性脊髓損傷的患者是否應該接受類固醇治療？老年股骨頸囊內骨折是否應該行一期全髖關節置換？關節鏡手術治療骨性關節炎究竟有無治療作用？諸如此類的問題不勝枚舉。在知識爆炸信息急速增長的今天，單靠醫生個人的臨床經驗和知識積累，難以應對上面這些骨科臨床難題，唯有循證醫學的方法論，才能更加符合現代骨科臨床實踐的要求。
1.3 骨科臨床實踐需要循證醫學的指導
真理來自于實踐，又反過來指導實踐，并在實踐過程中得到檢驗，這是認識論的基本原理，骨科臨床實踐同樣如此[5]。面對同一種疾病，可能存在著多種不同的認識，也可能具有多種不同的治療方法，也許沒有哪一種治療方法是完美無缺、盡如人意的，那么怎樣的認識才是科學的，哪一種治療方法才是最佳的，我們如何從浩如煙海的醫學文獻中選擇那些最有力的研究結果，來幫助我們確定最佳的治療方案，這就需要骨科醫生嚴格遵守循證醫學的原則、方法、技術和標準，廣泛收集和分析現有的循證醫學證據，集思廣益、博采眾長，運用循證醫學的思想指導我們的臨床實踐。
2 用循證醫學指導骨科臨床實踐具有重要的現實意義
2.1 健康理念的更新改變了人們的就醫觀念
隨著經濟條件的改善和生活水平的提高，群眾的保健意識和疾病預防意識不斷增強，以往有病才就醫的觀念正在悄然轉變，重視健康體檢，防病于未然，已成為21世紀健康新理念。近年來，腰椎間盤突出癥、頸椎病、骨關節炎等骨科疾病患者數量激增，一方面是快節奏的工作和生活使頸肩痛、腰腿痛漸漸演變為職業病，但很大一部分原因是患者不知如何預防這些骨科疾病，患病后又不知如何治療。
2.2 運用循證醫學思維模式指導骨科治療決策
骨科傳統的治療決策主要依賴醫生的理論知識和臨床經驗，由于每個醫生的知識水平不等，臨床經驗各異，在處置患者時存在個人偏好與習慣，因而治療效果相差較大，這種經驗式的治療決策方式，既不便于科室管理，也容易引起醫患糾紛，所以很有必要運用循證醫學的思維模式，通過采信最佳臨床證據，對患者的具體病情進行綜合評價，結合臨床醫師的經驗，再作出科學規范的臨床決策，其正確性和有效性較經驗式決策方法大為增強，也更有利于患者的康復[6]。
2.3 開展骨科臨床科研需要遵循循證醫學原則
由于RCT方法科學、縝密，結論真實、可靠，其驗證強度比較高，是目前公認的臨床研究的標準設計方法，已被越來越多的國內外學者所采用，是否采用RCT設計已成為判斷臨床研究質量高低的一個重要標準[7]。然而目前我國的骨科臨床科研大多數為一般水平的回顧性分析，少有創新性和高水準的研究，有些臨床研究的設計不夠嚴謹，缺乏嚴格的對照，因而得出的研究結果可信度不高。
3 循證醫學在骨科臨床應用中需要注意的主要問題
3.1 過分強調手術治療并不符合循證醫學的原則
手術治療是骨科醫生最拿手的治療手段，同時手術治療的效果立竿見影，能在較短時間內解除患者痛苦，并給骨科醫生帶來巨大的成就感。如經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折，術后24 h內絕大多數患者的疼痛就可明顯減輕乃至完全消除；人工全髖關節置換術治療老年髖部骨折，術后1周左右患者就能扶拐下地行走，2個月左右就能生活完全自理。但需要注意的是，盡管骨科手術治療本身是為了最大限度地保留患者的肢體功能，但手術畢竟是有創傷性的，會給患者帶來較大的損傷和痛苦，同時手術也具有一定的風險性，只有當手術帶來的益處顯著超過其存在的風險時，才能考慮采用手術治療。而不顧患者實際病情，隨意擴大手術指征的做法，不符合循證醫學的原則。
3.2 過分強調開展臨床隨機對照研究也不符合國情
開展高質量的骨科臨床隨機對照研究，對骨科醫生的要求很高。骨科醫生不僅要充分掌握循證醫學的基本原理和方法，還必須具有較好的英語功底，能熟練地閱讀國外原始醫學文獻，準確判斷和解讀各項研究結果的實際價值，同時還要有較為便利的獲取文獻途徑，因為絕大多數國外原始醫學文獻的下載是要收費的，且價格不菲。目前國內也僅有少數研究所及高校附屬教學醫院具備這樣的條件，大多數基層的骨科醫生即使有這樣的科研設想，也很難付諸實施。
3.3 不應過分夸大臨床RCT結果的價值
應科學對待循證醫學的研究結果，既不要盲目迷信，也不應不屑一顧，要有科學的嚴謹態度和敏銳的洞察力，能夠識別出那些不合邏輯與違反常識的研究漏洞，從而判斷出研究結論的可靠性和臨床意義。尤其是在應用某些研究成果或試驗證據，為患者制訂具體的治療方案之前，一定要對現有的臨床試驗結果作出盡量科學的評價和盡可能準確的解讀，才能恰如其分地發揮臨床RCT結果的應有價值[8]。
4 循證醫學帶給骨科臨床實踐的啟示與反思
面對醫學的復雜性與不確定性，西方國家近年倡導循證醫學的方法，其核心思想是醫療決策應盡量以客觀的研究結果為依據，必須最大限度地利用科學的證據去指導臨床實踐，減少醫療實踐中的不確定性。但是，循證醫學僅僅是一種醫學實踐模式的變革，并未從根本上解決醫學復雜性和局限性的問題，因為大量的臨床實踐表明，存在可靠的證據，并不一定能作出最好的決定，也不一定帶來最好的治療結果[9]。循證醫學作為近年來國際醫學領域興起的新型臨床醫學思維模式，給骨科臨床實踐帶來了無數的啟迪，但也存在著不少認識上需要反思的誤區。
4.1 既要嚴格遵守循證醫學的原則，也要重視對治療效果的客觀評估
盡管循證醫學的證據具有重要的參考價值，但并非醫學教條，也不能完全取代醫生的臨床經驗；大規模臨床試驗的結果，也不是“放之四海而皆準”的真理，不加評判地應用于臨床，有可能帶來嚴重的不良后果；經過循證的診療方案雖然是科學和有說服力的，但卻不一定是最適合某個患者的，因為相同病情的患者存在較大的個體差異，對同一種治療方案也會出現不同的治療效果。同時，目前大多數骨科疾病的診斷和治療還存在爭議，臨床上并未形成確鑿無疑的有力證據和廣泛共識，隨著現代工作節奏和生活方式的轉變，許多骨科疾病的臨床表現和治療預后也不斷變化，而循證醫學的建立和發展卻只有十余年的歷史，尚不具備囊括診治各種骨科疾病的理論數據和臨床實踐[10]。這就要求骨科醫生既要嚴格遵守循證醫學的原則，也要根據患者的具體病情進行相應的處置，不能簡單照搬RCT研究證據，從而陷入教條主義的泥淖。
4.2 既要大力開展骨科循證醫學研究，也要結合本單位的實際情況
大樣本RCT雖然可以取得更為真實可靠的臨床證據，但其實施過程需要耗費大量的人力、物力和時間。由于目前國內的醫療資源非常有限，再加上患者經濟承受能力較差、缺乏完善的醫療保障體制、醫生對循證醫學真正內涵的把握程度不一致等因素，大范圍地開展RCT目前還比較困難。推廣循證醫學的目的是為了給醫生提供一種新的思維模式，在面對疑難或有爭議的問題時，怎樣才能取得更好的治療結果，避免一些不必要的風險，而不是鼓勵大家一窩蜂地開展RCT研究[11]。如果不顧當前的實際困難。僅僅是為了提高科研論文的影響因子，而強行推廣RCT研究，也不符合當前國內大多數單位的實情。
4.3 正確運用循證醫學的思維和方法，防止出現理論和實踐之間的偏差
循證醫學的本質為利用流行病學的原理和方法解決臨床疑難問題，強調的是真實可靠的證據，然而如何界定最好的證據卻是循證醫學實踐中最有爭議的方面。實際上，循證醫學自20世紀90年代出現以來起就一直備受爭議，贊同者認為循證醫學為臨床實踐提供了新的指導思想，代表著21世紀臨床醫學的主流發展方向。反對者認為循證醫學不僅在操作層面存在問題，在基本原理方面也存在著明顯的缺陷，具有顯著的還原主義色彩，其本質為將復雜的事物進行簡單化的處理，過于強調普遍規律和研究方法的重要性，有意忽略了個體差異和某些無法遵守普遍規律的特殊情形[12]。此外，如果違背循證醫學的真正精神，將循證醫學奉為臨床實踐的圭皋，將會誤導臨床醫生的思維方法，嚴重束縛臨床醫生的創新意識，臨床醫生在面臨患者特殊的病情變化時，擔心未遵循證據而惹上醫療糾紛，不敢將自己的臨床經驗付諸實施，只能按照循證醫學的原則機械地照搬證據來處置患者，即使治療效果不佳也不用擔心惹上官司，長此以往，無疑會對臨床醫學的發展帶來嚴重的負面影響。因此，骨科醫生在實際運用循證醫學的思維和方法時，要因地制宜，活學活用，防止出現理論和實踐之間的偏差。
總之，循證醫學架起了臨床實踐與科學研究之間的橋梁，在國內的應用方興未艾、前景光明，對骨科的臨床實踐幫助很大，正確運用循證醫學的思維和方法，可以減少骨科臨床實踐過程中的失誤與偏差，應當在臨床上大力推廣循證醫學的理念及方法，促進骨科診療水平的進一步提高，但同時也要注意避免片面地理解循證醫學的思想及原則，在擬定治療方案時，如果過于機械地應用RCT證據，也可能會導致意想不到的嚴重不良后果[13-19]。
循證醫學是對經驗醫學的完善、提高及超越，是以大規模隨機對照試驗（RCT）方法及其結果的應用為特征的臨床實踐新模式。在當今骨科醫療技術快速發展的形勢下，任何臨床醫療決策的制訂，必須基于當前最佳的醫學研究證據和患者的意愿，以減少或消除無效的、不恰當的甚至有害的骨科實踐活動[1]。也就是說，在骨科開展循證醫學勢在必行。
1 骨科臨床實踐需要循證醫學加以規范
1.1 目前對骨科疾病的認識仍較膚淺
現代骨科學是研究運動系統疾患的學科，是外科領域范圍最廣、內容最復雜的一門學科，也是與人們日常生活聯系最密切的一門學科。由于其內容深奧復雜，目前人類對許多骨科疾病的認識仍停留在比較膚淺的階段，對許多骨科常見病與多發病的發病機制仍不清楚，如人們熟知的腰椎間盤突出癥和頸椎病，醫學界至今還沒有治療的特效方法，臨床上依然是每個骨科醫生各行其道、各有千秋，有的喜歡手術治療，有的偏好保守治療，還有的熱衷于中醫治療或康復治療，因而其治療效果也就千差萬別。面對這種混亂的骨科臨床實踐現狀，就需要循證醫學加以規范[2]。
1.2 繁多的治療方法對骨科臨床醫師提出了挑戰
近年來，骨科診療手段層出不窮，不斷涌現，雖然更好地滿足了臨床需求，也給廣大患者帶來了更多的希望；但面對如此繁多的治療方法，究竟應該如何選擇與把握，卻對骨科臨床醫師提出了嚴峻挑戰[3, 4]。如脊椎滑脫癥椎管減壓后是否應行內固定融合術？急性脊髓損傷的患者是否應該接受類固醇治療？老年股骨頸囊內骨折是否應該行一期全髖關節置換？關節鏡手術治療骨性關節炎究竟有無治療作用？諸如此類的問題不勝枚舉。在知識爆炸信息急速增長的今天，單靠醫生個人的臨床經驗和知識積累，難以應對上面這些骨科臨床難題，唯有循證醫學的方法論，才能更加符合現代骨科臨床實踐的要求。
1.3 骨科臨床實踐需要循證醫學的指導
真理來自于實踐，又反過來指導實踐，并在實踐過程中得到檢驗，這是認識論的基本原理，骨科臨床實踐同樣如此[5]。面對同一種疾病，可能存在著多種不同的認識，也可能具有多種不同的治療方法，也許沒有哪一種治療方法是完美無缺、盡如人意的，那么怎樣的認識才是科學的，哪一種治療方法才是最佳的，我們如何從浩如煙海的醫學文獻中選擇那些最有力的研究結果，來幫助我們確定最佳的治療方案，這就需要骨科醫生嚴格遵守循證醫學的原則、方法、技術和標準，廣泛收集和分析現有的循證醫學證據，集思廣益、博采眾長，運用循證醫學的思想指導我們的臨床實踐。
2 用循證醫學指導骨科臨床實踐具有重要的現實意義
2.1 健康理念的更新改變了人們的就醫觀念
隨著經濟條件的改善和生活水平的提高，群眾的保健意識和疾病預防意識不斷增強，以往有病才就醫的觀念正在悄然轉變，重視健康體檢，防病于未然，已成為21世紀健康新理念。近年來，腰椎間盤突出癥、頸椎病、骨關節炎等骨科疾病患者數量激增，一方面是快節奏的工作和生活使頸肩痛、腰腿痛漸漸演變為職業病，但很大一部分原因是患者不知如何預防這些骨科疾病，患病后又不知如何治療。
2.2 運用循證醫學思維模式指導骨科治療決策
骨科傳統的治療決策主要依賴醫生的理論知識和臨床經驗，由于每個醫生的知識水平不等，臨床經驗各異，在處置患者時存在個人偏好與習慣，因而治療效果相差較大，這種經驗式的治療決策方式，既不便于科室管理，也容易引起醫患糾紛，所以很有必要運用循證醫學的思維模式，通過采信最佳臨床證據，對患者的具體病情進行綜合評價，結合臨床醫師的經驗，再作出科學規范的臨床決策，其正確性和有效性較經驗式決策方法大為增強，也更有利于患者的康復[6]。
2.3 開展骨科臨床科研需要遵循循證醫學原則
由于RCT方法科學、縝密，結論真實、可靠，其驗證強度比較高，是目前公認的臨床研究的標準設計方法，已被越來越多的國內外學者所采用，是否采用RCT設計已成為判斷臨床研究質量高低的一個重要標準[7]。然而目前我國的骨科臨床科研大多數為一般水平的回顧性分析，少有創新性和高水準的研究，有些臨床研究的設計不夠嚴謹，缺乏嚴格的對照，因而得出的研究結果可信度不高。
3 循證醫學在骨科臨床應用中需要注意的主要問題
3.1 過分強調手術治療并不符合循證醫學的原則
手術治療是骨科醫生最拿手的治療手段，同時手術治療的效果立竿見影，能在較短時間內解除患者痛苦，并給骨科醫生帶來巨大的成就感。如經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折，術后24 h內絕大多數患者的疼痛就可明顯減輕乃至完全消除；人工全髖關節置換術治療老年髖部骨折，術后1周左右患者就能扶拐下地行走，2個月左右就能生活完全自理。但需要注意的是，盡管骨科手術治療本身是為了最大限度地保留患者的肢體功能，但手術畢竟是有創傷性的，會給患者帶來較大的損傷和痛苦，同時手術也具有一定的風險性，只有當手術帶來的益處顯著超過其存在的風險時，才能考慮采用手術治療。而不顧患者實際病情，隨意擴大手術指征的做法，不符合循證醫學的原則。
3.2 過分強調開展臨床隨機對照研究也不符合國情
開展高質量的骨科臨床隨機對照研究，對骨科醫生的要求很高。骨科醫生不僅要充分掌握循證醫學的基本原理和方法，還必須具有較好的英語功底，能熟練地閱讀國外原始醫學文獻，準確判斷和解讀各項研究結果的實際價值，同時還要有較為便利的獲取文獻途徑，因為絕大多數國外原始醫學文獻的下載是要收費的，且價格不菲。目前國內也僅有少數研究所及高校附屬教學醫院具備這樣的條件，大多數基層的骨科醫生即使有這樣的科研設想，也很難付諸實施。
3.3 不應過分夸大臨床RCT結果的價值
應科學對待循證醫學的研究結果，既不要盲目迷信，也不應不屑一顧，要有科學的嚴謹態度和敏銳的洞察力，能夠識別出那些不合邏輯與違反常識的研究漏洞，從而判斷出研究結論的可靠性和臨床意義。尤其是在應用某些研究成果或試驗證據，為患者制訂具體的治療方案之前，一定要對現有的臨床試驗結果作出盡量科學的評價和盡可能準確的解讀，才能恰如其分地發揮臨床RCT結果的應有價值[8]。
4 循證醫學帶給骨科臨床實踐的啟示與反思
面對醫學的復雜性與不確定性，西方國家近年倡導循證醫學的方法，其核心思想是醫療決策應盡量以客觀的研究結果為依據，必須最大限度地利用科學的證據去指導臨床實踐，減少醫療實踐中的不確定性。但是，循證醫學僅僅是一種醫學實踐模式的變革，并未從根本上解決醫學復雜性和局限性的問題，因為大量的臨床實踐表明，存在可靠的證據，并不一定能作出最好的決定，也不一定帶來最好的治療結果[9]。循證醫學作為近年來國際醫學領域興起的新型臨床醫學思維模式，給骨科臨床實踐帶來了無數的啟迪，但也存在著不少認識上需要反思的誤區。
4.1 既要嚴格遵守循證醫學的原則，也要重視對治療效果的客觀評估
盡管循證醫學的證據具有重要的參考價值，但并非醫學教條，也不能完全取代醫生的臨床經驗；大規模臨床試驗的結果，也不是“放之四海而皆準”的真理，不加評判地應用于臨床，有可能帶來嚴重的不良后果；經過循證的診療方案雖然是科學和有說服力的，但卻不一定是最適合某個患者的，因為相同病情的患者存在較大的個體差異，對同一種治療方案也會出現不同的治療效果。同時，目前大多數骨科疾病的診斷和治療還存在爭議，臨床上并未形成確鑿無疑的有力證據和廣泛共識，隨著現代工作節奏和生活方式的轉變，許多骨科疾病的臨床表現和治療預后也不斷變化，而循證醫學的建立和發展卻只有十余年的歷史，尚不具備囊括診治各種骨科疾病的理論數據和臨床實踐[10]。這就要求骨科醫生既要嚴格遵守循證醫學的原則，也要根據患者的具體病情進行相應的處置，不能簡單照搬RCT研究證據，從而陷入教條主義的泥淖。
4.2 既要大力開展骨科循證醫學研究，也要結合本單位的實際情況
大樣本RCT雖然可以取得更為真實可靠的臨床證據，但其實施過程需要耗費大量的人力、物力和時間。由于目前國內的醫療資源非常有限，再加上患者經濟承受能力較差、缺乏完善的醫療保障體制、醫生對循證醫學真正內涵的把握程度不一致等因素，大范圍地開展RCT目前還比較困難。推廣循證醫學的目的是為了給醫生提供一種新的思維模式，在面對疑難或有爭議的問題時，怎樣才能取得更好的治療結果，避免一些不必要的風險，而不是鼓勵大家一窩蜂地開展RCT研究[11]。如果不顧當前的實際困難。僅僅是為了提高科研論文的影響因子，而強行推廣RCT研究，也不符合當前國內大多數單位的實情。
4.3 正確運用循證醫學的思維和方法，防止出現理論和實踐之間的偏差
循證醫學的本質為利用流行病學的原理和方法解決臨床疑難問題，強調的是真實可靠的證據，然而如何界定最好的證據卻是循證醫學實踐中最有爭議的方面。實際上，循證醫學自20世紀90年代出現以來起就一直備受爭議，贊同者認為循證醫學為臨床實踐提供了新的指導思想，代表著21世紀臨床醫學的主流發展方向。反對者認為循證醫學不僅在操作層面存在問題，在基本原理方面也存在著明顯的缺陷，具有顯著的還原主義色彩，其本質為將復雜的事物進行簡單化的處理，過于強調普遍規律和研究方法的重要性，有意忽略了個體差異和某些無法遵守普遍規律的特殊情形[12]。此外，如果違背循證醫學的真正精神，將循證醫學奉為臨床實踐的圭皋，將會誤導臨床醫生的思維方法，嚴重束縛臨床醫生的創新意識，臨床醫生在面臨患者特殊的病情變化時，擔心未遵循證據而惹上醫療糾紛，不敢將自己的臨床經驗付諸實施，只能按照循證醫學的原則機械地照搬證據來處置患者，即使治療效果不佳也不用擔心惹上官司，長此以往，無疑會對臨床醫學的發展帶來嚴重的負面影響。因此，骨科醫生在實際運用循證醫學的思維和方法時，要因地制宜，活學活用，防止出現理論和實踐之間的偏差。
總之，循證醫學架起了臨床實踐與科學研究之間的橋梁，在國內的應用方興未艾、前景光明，對骨科的臨床實踐幫助很大，正確運用循證醫學的思維和方法，可以減少骨科臨床實踐過程中的失誤與偏差，應當在臨床上大力推廣循證醫學的理念及方法，促進骨科診療水平的進一步提高，但同時也要注意避免片面地理解循證醫學的思想及原則，在擬定治療方案時，如果過于機械地應用RCT證據，也可能會導致意想不到的嚴重不良后果[13-19]。