Lenke 1型青少年脊柱側凸是脊柱側凸最常見的類型。隨著三維矯形的進步，特別是椎弓根螺釘的廣泛應用，Lenke 1型青少年特發性脊柱側凸選擇性融合的適應標準和末端融合椎的選擇策略有了更新的認識，但目前尚無標準化的治療方案。現就以上內容作一綜述。
引用本文： 林書, 宋躍明. Lenke 1型青少年特發性脊柱側凸選擇性融合的研究進展. 華西醫學, 2014, 29(2): 356-360. doi: 10.7507/1002-0179.20140110 復制
青少年特發性脊柱側凸（AIS）手術治療的目的是糾正脊柱三維畸形，并盡可能保留較多的運動節段。對于Lenke 1型AIS運用選擇性胸椎融合，可以減少長節段融合引起的下方臨近退變速率[1]和腰痛的發生率[2, 3]。但判斷是否行選擇性融合以及如何選擇末端融合椎一直是國內外學者爭議的焦點。我們查閱了國內外相關文獻，對相關研究進展綜述如下。
1 Lenke 1型AIS是否融合腰彎
Lenke 1型側凸畸形是AIS中發病率最高的側凸類型，部分Lenke 1型側凸行選擇性胸彎融合可以獲得良好的矯形效果。
Lenke分型系統應用了結構性彎曲的概念，要求融合結構性彎曲[4]。但對于Lenke 1C型側凸，腰彎頂椎明顯偏離中線的情況下行選擇性融合會有較高術后失代償的風險。Lenke等[4, 5]針對是否融合腰彎進一步給出了具體參數：胸彎與腰彎Cobb角度數之比＞1.2、頂椎旋轉度之比＞1.2、以及頂椎偏距之比＞1.2，腰彎柔韌性大于胸彎，可以考慮行選擇性胸彎融合。Edwards等[6]和Demura等[7]對Lenke C型患者進行回顧性分析發現，術前頸7鉛垂線偏離骶骨中線的距離（C7-CSVL）＜2 cm的病例組，術后軀干失代償的發生率明顯小于術前C7-CSVL＞2 cm的病例組。Chang等[8]按照Lenke建議的融合策略對37例AIS患者行選擇性融合，術后胸彎和腰彎矯正率分別為83%和81%，術前、術后冠狀面失衡無明顯差異，分別為11 mm和12 mm。仇建國等[9]報告了12例AIS患者資料，胸彎與腰彎側彎度數之比除1例為1.13外，余者均＞1.2；胸彎與腰彎頂椎偏移比值均＞1.2，腰彎均＜45°；頂椎旋轉在Ⅱ度以內，偏距亦＜2 cm，柔韌性＞60%。術后僅1例出現胸腰段后凸（胸腰段交界性后凸角為12°），分析其原因可能是由于術中放置椎板鉤時，胸腰段后方張力帶結構過度破壞所致。邱勇等[10]將51例AIS患者分為全鉤組、鉤釘混合組、全釘組行選擇性胸椎融合，全鉤組術后胸腰交界性后凸畸形（DJK）有增大趨勢，可能與遠端椎板鉤固定不穩定、以及使用鉤時需要去除椎體后部分的韌帶有關。因此建議在選擇性融合中，遠端固定椎采用椎弓根螺釘以有效減少DJK的發生率。但如果術前存在DJK，那么融合范圍應包括胸腰段，國內外對此意見一致[10-12]。
另外為兼顧外觀，如果腰背部隆起明顯，則傾向于融合腰彎以利于腰彎去旋轉[13, 14]。腰背部隆起明顯，一方面提示腰椎有明顯的旋轉，另一方面也提示了局部軟組織的發育兩側不平衡[15, 16]。但也有作者提出，前彎腰時胸背部隆起角度大于腰背部1.2倍以上[5]，是選擇性融合的標準之一。
此外，AIS患者的生長發育狀態也跟術后失代償相關，評價骨骼成熟的常用指標是髂嵴骨骼的閉合情況，即Risser征。Edwards等[6]的研究指出骨骼發育成熟度較低（Riser征0/1級）的患者，末次隨訪胸彎和腰彎矯正丟失率明顯大于骨骼發育成熟度較高（Risser征2～5級）的患者。最近的一篇文獻對Lenke 1A型患者回顧性分析發現：Risser征0～1級組和2～3級組疊加現象發生率（分別為35.3%和25.0%）明顯高于4～5級組（4.1%）；Y軟骨開放組疊加現象發生率（60.0%）顯著高于Y軟骨閉合組（15.2%）[17]。
目前Lenke 1型AIS選擇性融合主要以椎弓根螺釘為主，按照以上標準行選擇性融合安全較高且矯形效果良好。但是，也有作者提出隨著矯形技術的進步，適當擴寬選擇性融合的適用標準也可以取得良好效果[18]，但需要更多的對照試驗予以證實，這是擺在我們面前的新課題。
2 末端融合椎選擇
2.1 下端融合椎（LIV）的選擇
在確定行選擇性胸椎融合后，如何選擇LIV一直是國內外爭論的熱點。隨著矯形技術和臨床分型系統的不斷發展，對遠端融合椎的選擇也進行了新的探討，致力減少術后失代償及提高矯形率。
根據早期Harrington[19]建議的治療原則，遠端融合至穩定椎（SV）才能預先形成一個穩定的基礎。Lenke等[5]認為最安全的遠端融合應為SV，如不遵守此原則，22%的AIS可能導致術后失代償。而Moe[20]和Tambornino等[21]則建議融合節段應包括所有同向旋轉的脊椎而停在中立椎（NV）。King[22]則認為SV和NV在KingⅡ型患者中都是合適的LIV，如果NV和SV不是同一椎體，那么融合至SV更為合理。
目前AIS的三維矯形以椎弓根螺釘系統為主，與鉤釘混合系統相比，椎弓根螺釘固定不僅減少融合節段，它對主、次彎的矯形能力也有了進一步的提高，還能減少失代償的發生率[23-25]。Suk等[24]認為Harrignton時期建議LIV融合至SV的概念不完全適合目前的椎弓根螺釘固定系統，由于椎弓根螺釘較強的去旋轉矯形，使得術前測量的SV在術后可能并非SV，但仍建議LIV接觸到骶骨中心垂線（CSVL）以避免失代償的發生。Suk等[24]的多中心回顧性研究中，80.3%（163/203）的LIV選擇在NV或NV鄰近一個節段，較使用鉤釘混合固定時建議的融合至SV時平均減少了1.1個節段，并取得了滿意的效果。
Suk等[26]采用椎弓根螺釘系統治療42例AIS患者資料，提出應根據NV與下端椎（EV）的距離（NV-EV）來決定LIV的選擇：當術前NV-EV≤2個椎體時，LIV融合至NV的矯形效果良好；當術前NV-EV＞2個椎體時，LIV選擇在NV-1節段術后效果良好；LIV選擇在NV-2或NV-3時矯形效果較差，且術后易發生附加現象。張宏志等[27]分析了Lenke 1A、1B的患者EV、NV、SV之間的關系，發現SV一般低于EV 2個椎體以上，NV位于兩者之間或與其中之一重合，即EV≥NV≥SV（≥表示高于或者重合）。張宏志等[27]根據Suk等[26]的文章進行相關分析，認為選擇LIV時，在考慮EV與NV關系的同時也應該參照SV。其中16例患者符合Suk原則中EV和NV相差＜2個節段，但同時出現NV、SV相差≥2個椎體。其中6例依照Suk原則融合至NV，10例融合至SV上一椎體。前6例患者有2例出現輕度的軀干失平衡，且矯形率明顯低于后10例。孫旭等[17]的一篇報告也發現Lenke 1A型AIS，LIV選擇在SV 2個或2個以上時（LIV-SV≥2），46.2%（12/28）的患者發生遠端附加現象，高于LIV選擇在距離SV 1個椎體以內（LIV-SV≤1）時（8.3%，7/77）。
Takahashi等[28]回顧了172例患者資料，發現根據SV與EV之間的關系來決定LIV可以得到最佳的矯形效果。當術前SV低于EV時，LIV選擇在低于EV的術后矯形效果要優于LIV選擇在EV時，同時發現LIV選擇低于SV時的術后矯形效果要優于LIV選擇在SV；當SV和EV為同一椎體時，LIV選擇低于SV/EV時矯形效果優于LIV選擇在SV/EV時。且LIV選擇在低于SV時的軀干失代償率最低。其研究結果與之前的相關研究結果不符合，特別是鉤釘混合固定時期，LIV選擇在低于SV的節段易導致軀干失代償。Jansen等[29]分析了其失代償的可能原因：腰彎可被看作由2個部分組成，下段腰彎其本身為結構彎，上段腰彎則是代償彎；對于Lenke B、C型AIS，如果融合節段包括了柔韌性較高上部分腰彎，則下段柔韌性較差的腰彎無法完成較好的自發矯正，可能導致軀干失代償。Thompson等[30]使用CD系統矯形的研究發現，矯正胸彎時的去旋轉力會傳入腰彎，導致腰彎的旋轉畸形惡化，減少腰彎自發矯正的能力[5, 25]。Lee等[31]和Chang等[8]報道了椎弓根螺釘矯形具有更強大的可控矯形力，在遠端融合區域使用與主彎矯形相反的去旋轉力可以提高腰彎的自發矯正，并減少了術后失代償的發生率，這是在釘鉤系統或前路矯形時難以實施的。Takahashi等[28]研究的遠端融合區域幾乎都采用椎弓根螺釘固定，并認為在使用椎弓根螺釘系統固定時，以往選擇LIV在SV的金標準可能改變。但是，Potter等[32]對AIS患者EV、NV及SV影像學測定的可重復性進行評估，結果顯示各組組內可重復性較好但組間可重復性較差，這說明不同的脊柱外科醫生對于EV、NV及SV的認定尚無法達成共識，這導致臨床上依靠EV、NV、SV之間關系確定最佳LIV有了一定的困難。
劉臻等[33]最對Lenke 1型AIS根據腰彎修正型（Lenke A/B/C）來選擇LIV的研究，認為對于Lenke 1A患者而言，無論LIV是胸12還是腰1，選擇性融合胸彎術后冠狀面及矢狀面均取得令人滿意的矯形效果，腰彎自發性糾正率分別達67%（LIV為胸12）和68%（LIV為腰1）。而對于Lenke 1B/C患者LIV為腰1時，患者矯形效果更好，尤其是該組患者術后末次隨訪時胸腰彎/腰彎Cobb角（12.70 ± 7.53）°明顯小于LIV為胸12的Lenke 1B/C患者。因此建議在對Lenke 1型患者行選擇性融合術時還應結合腰彎修正型制定手術策略。Tao等[34]研究結果也顯示對于LIV為胸12的Lenke 1C型AIS患者術后遠期發生失代償的風險較高。Miyanji等[35]傾斜方向將Lenke 1A分為兩個亞型：腰4右傾為1A-R，反之則為1A-L，結果LIV的選擇上Lenke 1A-L型比1A-R型高出1.2～1.6個椎體，這也為選擇性胸椎融合時EV的選擇提供新的思路。
隨著矯形理論和手術器械的進步，特別是三維矯形中椎弓根螺釘固定能提供更強的可控矯形力，最佳LIV的選擇不僅僅是單純地選擇NV或SV，還需結合EV、NV、SV之間的關系，結合腰彎的修正型（Lenke A/B/C）等因素綜合考慮。最佳LIV選擇的目的也不單是為了減少失代償的發生率，還進一步探討了如何取得更佳的矯形效果。
2.2 上端融合椎的選擇
另一個引起爭議的話題是上端融合椎的選擇，上端融合椎選擇失誤常常導致術后肩關節失衡，雙肩不等高將嚴重影響患者的美學指標。
2001年，Lenke等[4]系統的AIS分型標準，認為上胸彎在Bending像上≥25°或胸2-5的矢狀面后凸≥20°時為真正需要融合的結構性上胸彎。而對于單胸彎脊柱側凸（Lenke 1型）治療中對于上端融合固定椎一般選擇為上NV[4]。Cil等[36]按照Lenke分型標準回顧性研究了37例含有非結構上胸彎患者（上胸彎Bending像＜25°且胸2-5的矢狀面后凸＜20°），一組患者上端融合至胸2或胸3，另一組患者融合至胸4或胸4以下，兩組患者在上胸彎與主胸彎的矯形率和雙肩平衡方面差異無統計學意義。Cil等[36]的研究初步表明Lenke分型可以幫助確定上胸彎的融合范圍。
但是，臨床工作中發現一些屬于非結構型上胸彎（Lenke 1型）未給予融合時，術后出現了雙肩失衡。可見，單純以Lenke分型建議的結構性彎曲作為是否融合上胸彎的依據是不全面的。近年來研究最為廣泛的是術前患者的雙肩平衡與上胸彎融合節段選擇的關系，并較為具體給出了上端融合椎的位置。
Suk等[37]結合上胸彎Cobb角及雙肩平衡程度分析了40例上胸彎Cobb角＞25°的AIS患者，均采用椎弓根螺釘固定，結果顯示上胸彎融合組矯形率以及術后雙肩平衡均優于未融合組，因此，Suk等[37]認為上胸彎＞25°、左肩高＞10 mm或雙肩等高患者應認為存在上胸彎，并應行雙胸彎融合，但是上胸彎在25～40°之間，如果右肩高于左肩，尤其是高度差＞12 mm時，上胸彎則不需融合。Rose等[38]也將雙肩平衡狀態考慮到上胸彎的融合策略中：對于Lenke 1型的患者，術前如果是右肩高則不需要融合上胸彎，上固定椎定在胸4或胸5即可；若術前雙肩水平，則需要固定到胸3；而如果術前表現為左肩高，則需要完全固定上胸彎至胸1或胸2。Ilharreborde等[39]結合上胸彎柔韌性、胸1傾斜方向以及雙肩平衡狀態這3個方面的因素來決定融合范圍：對于柔韌性差的上胸彎患者，如果術前胸1傾斜方向和雙肩平衡均為負性，則選擇部分固定上胸彎至胸2或胸3；其他情況均需要完全固定至胸1。對于柔韌性較好的上胸彎患者，術前胸1傾斜方向和雙肩平衡均為負性，則不固定上胸彎；若胸1傾斜方向與雙肩平衡相反，則部分融合至胸2或胸3；若為左肩高則需要也需要完全固定至胸1。Kuklo等[14]則認為鎖骨角是預測術后雙肩平衡情況的最好的影像學參數。他們比較了融合或不融合上胸彎的112例AIS患者，發現鎖骨角≤-2°（同右肩高相關），必要融合上胸彎，對于鎖骨角絕對值＜2°，臨床檢查上雙肩是等高的，是否融合上胸彎對雙肩的外觀影響較小。對于鎖骨角≥2°（同左肩高相關），應融合或部分融合上胸彎，以免僅融合主胸彎后發生雙肩不平衡加重。
3 結語
按照目前的融合策略對Lenke 1型側凸行選擇性融合的矯形率滿意，并且安全性較高。因此也有作者認為椎弓根螺釘系統可以較以往的固定系統提高更強的可控矯形力，提出適度擴寬選擇性融合的適用標準也可以得到滿意的矯形效果[18]，這在今后可能是擺在我們面前的新課題。近年來對LIV的研究更多探討如何根據EV、NV、SV之間的關系，并結合腰彎的修正型（Lenke A/B/C）來選擇最佳LIV。上端融合椎的選擇除了考慮術前上胸椎的柔韌性及Cobb角，還需結合術前雙肩平衡狀態等指標來確定上端融合節段。隨著理論的創新和技術的進步，如何讓更多患者在保留腰椎活動度的同時得到更佳的矯形效果仍是今后研究的重要課題。
青少年特發性脊柱側凸（AIS）手術治療的目的是糾正脊柱三維畸形，并盡可能保留較多的運動節段。對于Lenke 1型AIS運用選擇性胸椎融合，可以減少長節段融合引起的下方臨近退變速率[1]和腰痛的發生率[2, 3]。但判斷是否行選擇性融合以及如何選擇末端融合椎一直是國內外學者爭議的焦點。我們查閱了國內外相關文獻，對相關研究進展綜述如下。
1 Lenke 1型AIS是否融合腰彎
Lenke 1型側凸畸形是AIS中發病率最高的側凸類型，部分Lenke 1型側凸行選擇性胸彎融合可以獲得良好的矯形效果。
Lenke分型系統應用了結構性彎曲的概念，要求融合結構性彎曲[4]。但對于Lenke 1C型側凸，腰彎頂椎明顯偏離中線的情況下行選擇性融合會有較高術后失代償的風險。Lenke等[4, 5]針對是否融合腰彎進一步給出了具體參數：胸彎與腰彎Cobb角度數之比＞1.2、頂椎旋轉度之比＞1.2、以及頂椎偏距之比＞1.2，腰彎柔韌性大于胸彎，可以考慮行選擇性胸彎融合。Edwards等[6]和Demura等[7]對Lenke C型患者進行回顧性分析發現，術前頸7鉛垂線偏離骶骨中線的距離（C7-CSVL）＜2 cm的病例組，術后軀干失代償的發生率明顯小于術前C7-CSVL＞2 cm的病例組。Chang等[8]按照Lenke建議的融合策略對37例AIS患者行選擇性融合，術后胸彎和腰彎矯正率分別為83%和81%，術前、術后冠狀面失衡無明顯差異，分別為11 mm和12 mm。仇建國等[9]報告了12例AIS患者資料，胸彎與腰彎側彎度數之比除1例為1.13外，余者均＞1.2；胸彎與腰彎頂椎偏移比值均＞1.2，腰彎均＜45°；頂椎旋轉在Ⅱ度以內，偏距亦＜2 cm，柔韌性＞60%。術后僅1例出現胸腰段后凸（胸腰段交界性后凸角為12°），分析其原因可能是由于術中放置椎板鉤時，胸腰段后方張力帶結構過度破壞所致。邱勇等[10]將51例AIS患者分為全鉤組、鉤釘混合組、全釘組行選擇性胸椎融合，全鉤組術后胸腰交界性后凸畸形（DJK）有增大趨勢，可能與遠端椎板鉤固定不穩定、以及使用鉤時需要去除椎體后部分的韌帶有關。因此建議在選擇性融合中，遠端固定椎采用椎弓根螺釘以有效減少DJK的發生率。但如果術前存在DJK，那么融合范圍應包括胸腰段，國內外對此意見一致[10-12]。
另外為兼顧外觀，如果腰背部隆起明顯，則傾向于融合腰彎以利于腰彎去旋轉[13, 14]。腰背部隆起明顯，一方面提示腰椎有明顯的旋轉，另一方面也提示了局部軟組織的發育兩側不平衡[15, 16]。但也有作者提出，前彎腰時胸背部隆起角度大于腰背部1.2倍以上[5]，是選擇性融合的標準之一。
此外，AIS患者的生長發育狀態也跟術后失代償相關，評價骨骼成熟的常用指標是髂嵴骨骼的閉合情況，即Risser征。Edwards等[6]的研究指出骨骼發育成熟度較低（Riser征0/1級）的患者，末次隨訪胸彎和腰彎矯正丟失率明顯大于骨骼發育成熟度較高（Risser征2～5級）的患者。最近的一篇文獻對Lenke 1A型患者回顧性分析發現：Risser征0～1級組和2～3級組疊加現象發生率（分別為35.3%和25.0%）明顯高于4～5級組（4.1%）；Y軟骨開放組疊加現象發生率（60.0%）顯著高于Y軟骨閉合組（15.2%）[17]。
目前Lenke 1型AIS選擇性融合主要以椎弓根螺釘為主，按照以上標準行選擇性融合安全較高且矯形效果良好。但是，也有作者提出隨著矯形技術的進步，適當擴寬選擇性融合的適用標準也可以取得良好效果[18]，但需要更多的對照試驗予以證實，這是擺在我們面前的新課題。
2 末端融合椎選擇
2.1 下端融合椎（LIV）的選擇
在確定行選擇性胸椎融合后，如何選擇LIV一直是國內外爭論的熱點。隨著矯形技術和臨床分型系統的不斷發展，對遠端融合椎的選擇也進行了新的探討，致力減少術后失代償及提高矯形率。
根據早期Harrington[19]建議的治療原則，遠端融合至穩定椎（SV）才能預先形成一個穩定的基礎。Lenke等[5]認為最安全的遠端融合應為SV，如不遵守此原則，22%的AIS可能導致術后失代償。而Moe[20]和Tambornino等[21]則建議融合節段應包括所有同向旋轉的脊椎而停在中立椎（NV）。King[22]則認為SV和NV在KingⅡ型患者中都是合適的LIV，如果NV和SV不是同一椎體，那么融合至SV更為合理。
目前AIS的三維矯形以椎弓根螺釘系統為主，與鉤釘混合系統相比，椎弓根螺釘固定不僅減少融合節段，它對主、次彎的矯形能力也有了進一步的提高，還能減少失代償的發生率[23-25]。Suk等[24]認為Harrignton時期建議LIV融合至SV的概念不完全適合目前的椎弓根螺釘固定系統，由于椎弓根螺釘較強的去旋轉矯形，使得術前測量的SV在術后可能并非SV，但仍建議LIV接觸到骶骨中心垂線（CSVL）以避免失代償的發生。Suk等[24]的多中心回顧性研究中，80.3%（163/203）的LIV選擇在NV或NV鄰近一個節段，較使用鉤釘混合固定時建議的融合至SV時平均減少了1.1個節段，并取得了滿意的效果。
Suk等[26]采用椎弓根螺釘系統治療42例AIS患者資料，提出應根據NV與下端椎（EV）的距離（NV-EV）來決定LIV的選擇：當術前NV-EV≤2個椎體時，LIV融合至NV的矯形效果良好；當術前NV-EV＞2個椎體時，LIV選擇在NV-1節段術后效果良好；LIV選擇在NV-2或NV-3時矯形效果較差，且術后易發生附加現象。張宏志等[27]分析了Lenke 1A、1B的患者EV、NV、SV之間的關系，發現SV一般低于EV 2個椎體以上，NV位于兩者之間或與其中之一重合，即EV≥NV≥SV（≥表示高于或者重合）。張宏志等[27]根據Suk等[26]的文章進行相關分析，認為選擇LIV時，在考慮EV與NV關系的同時也應該參照SV。其中16例患者符合Suk原則中EV和NV相差＜2個節段，但同時出現NV、SV相差≥2個椎體。其中6例依照Suk原則融合至NV，10例融合至SV上一椎體。前6例患者有2例出現輕度的軀干失平衡，且矯形率明顯低于后10例。孫旭等[17]的一篇報告也發現Lenke 1A型AIS，LIV選擇在SV 2個或2個以上時（LIV-SV≥2），46.2%（12/28）的患者發生遠端附加現象，高于LIV選擇在距離SV 1個椎體以內（LIV-SV≤1）時（8.3%，7/77）。
Takahashi等[28]回顧了172例患者資料，發現根據SV與EV之間的關系來決定LIV可以得到最佳的矯形效果。當術前SV低于EV時，LIV選擇在低于EV的術后矯形效果要優于LIV選擇在EV時，同時發現LIV選擇低于SV時的術后矯形效果要優于LIV選擇在SV；當SV和EV為同一椎體時，LIV選擇低于SV/EV時矯形效果優于LIV選擇在SV/EV時。且LIV選擇在低于SV時的軀干失代償率最低。其研究結果與之前的相關研究結果不符合，特別是鉤釘混合固定時期，LIV選擇在低于SV的節段易導致軀干失代償。Jansen等[29]分析了其失代償的可能原因：腰彎可被看作由2個部分組成，下段腰彎其本身為結構彎，上段腰彎則是代償彎；對于Lenke B、C型AIS，如果融合節段包括了柔韌性較高上部分腰彎，則下段柔韌性較差的腰彎無法完成較好的自發矯正，可能導致軀干失代償。Thompson等[30]使用CD系統矯形的研究發現，矯正胸彎時的去旋轉力會傳入腰彎，導致腰彎的旋轉畸形惡化，減少腰彎自發矯正的能力[5, 25]。Lee等[31]和Chang等[8]報道了椎弓根螺釘矯形具有更強大的可控矯形力，在遠端融合區域使用與主彎矯形相反的去旋轉力可以提高腰彎的自發矯正，并減少了術后失代償的發生率，這是在釘鉤系統或前路矯形時難以實施的。Takahashi等[28]研究的遠端融合區域幾乎都采用椎弓根螺釘固定，并認為在使用椎弓根螺釘系統固定時，以往選擇LIV在SV的金標準可能改變。但是，Potter等[32]對AIS患者EV、NV及SV影像學測定的可重復性進行評估，結果顯示各組組內可重復性較好但組間可重復性較差，這說明不同的脊柱外科醫生對于EV、NV及SV的認定尚無法達成共識，這導致臨床上依靠EV、NV、SV之間關系確定最佳LIV有了一定的困難。
劉臻等[33]最對Lenke 1型AIS根據腰彎修正型（Lenke A/B/C）來選擇LIV的研究，認為對于Lenke 1A患者而言，無論LIV是胸12還是腰1，選擇性融合胸彎術后冠狀面及矢狀面均取得令人滿意的矯形效果，腰彎自發性糾正率分別達67%（LIV為胸12）和68%（LIV為腰1）。而對于Lenke 1B/C患者LIV為腰1時，患者矯形效果更好，尤其是該組患者術后末次隨訪時胸腰彎/腰彎Cobb角（12.70 ± 7.53）°明顯小于LIV為胸12的Lenke 1B/C患者。因此建議在對Lenke 1型患者行選擇性融合術時還應結合腰彎修正型制定手術策略。Tao等[34]研究結果也顯示對于LIV為胸12的Lenke 1C型AIS患者術后遠期發生失代償的風險較高。Miyanji等[35]傾斜方向將Lenke 1A分為兩個亞型：腰4右傾為1A-R，反之則為1A-L，結果LIV的選擇上Lenke 1A-L型比1A-R型高出1.2～1.6個椎體，這也為選擇性胸椎融合時EV的選擇提供新的思路。
隨著矯形理論和手術器械的進步，特別是三維矯形中椎弓根螺釘固定能提供更強的可控矯形力，最佳LIV的選擇不僅僅是單純地選擇NV或SV，還需結合EV、NV、SV之間的關系，結合腰彎的修正型（Lenke A/B/C）等因素綜合考慮。最佳LIV選擇的目的也不單是為了減少失代償的發生率，還進一步探討了如何取得更佳的矯形效果。
2.2 上端融合椎的選擇
另一個引起爭議的話題是上端融合椎的選擇，上端融合椎選擇失誤常常導致術后肩關節失衡，雙肩不等高將嚴重影響患者的美學指標。
2001年，Lenke等[4]系統的AIS分型標準，認為上胸彎在Bending像上≥25°或胸2-5的矢狀面后凸≥20°時為真正需要融合的結構性上胸彎。而對于單胸彎脊柱側凸（Lenke 1型）治療中對于上端融合固定椎一般選擇為上NV[4]。Cil等[36]按照Lenke分型標準回顧性研究了37例含有非結構上胸彎患者（上胸彎Bending像＜25°且胸2-5的矢狀面后凸＜20°），一組患者上端融合至胸2或胸3，另一組患者融合至胸4或胸4以下，兩組患者在上胸彎與主胸彎的矯形率和雙肩平衡方面差異無統計學意義。Cil等[36]的研究初步表明Lenke分型可以幫助確定上胸彎的融合范圍。
但是，臨床工作中發現一些屬于非結構型上胸彎（Lenke 1型）未給予融合時，術后出現了雙肩失衡。可見，單純以Lenke分型建議的結構性彎曲作為是否融合上胸彎的依據是不全面的。近年來研究最為廣泛的是術前患者的雙肩平衡與上胸彎融合節段選擇的關系，并較為具體給出了上端融合椎的位置。
Suk等[37]結合上胸彎Cobb角及雙肩平衡程度分析了40例上胸彎Cobb角＞25°的AIS患者，均采用椎弓根螺釘固定，結果顯示上胸彎融合組矯形率以及術后雙肩平衡均優于未融合組，因此，Suk等[37]認為上胸彎＞25°、左肩高＞10 mm或雙肩等高患者應認為存在上胸彎，并應行雙胸彎融合，但是上胸彎在25～40°之間，如果右肩高于左肩，尤其是高度差＞12 mm時，上胸彎則不需融合。Rose等[38]也將雙肩平衡狀態考慮到上胸彎的融合策略中：對于Lenke 1型的患者，術前如果是右肩高則不需要融合上胸彎，上固定椎定在胸4或胸5即可；若術前雙肩水平，則需要固定到胸3；而如果術前表現為左肩高，則需要完全固定上胸彎至胸1或胸2。Ilharreborde等[39]結合上胸彎柔韌性、胸1傾斜方向以及雙肩平衡狀態這3個方面的因素來決定融合范圍：對于柔韌性差的上胸彎患者，如果術前胸1傾斜方向和雙肩平衡均為負性，則選擇部分固定上胸彎至胸2或胸3；其他情況均需要完全固定至胸1。對于柔韌性較好的上胸彎患者，術前胸1傾斜方向和雙肩平衡均為負性，則不固定上胸彎；若胸1傾斜方向與雙肩平衡相反，則部分融合至胸2或胸3；若為左肩高則需要也需要完全固定至胸1。Kuklo等[14]則認為鎖骨角是預測術后雙肩平衡情況的最好的影像學參數。他們比較了融合或不融合上胸彎的112例AIS患者，發現鎖骨角≤-2°（同右肩高相關），必要融合上胸彎，對于鎖骨角絕對值＜2°，臨床檢查上雙肩是等高的，是否融合上胸彎對雙肩的外觀影響較小。對于鎖骨角≥2°（同左肩高相關），應融合或部分融合上胸彎，以免僅融合主胸彎后發生雙肩不平衡加重。
3 結語
按照目前的融合策略對Lenke 1型側凸行選擇性融合的矯形率滿意，并且安全性較高。因此也有作者認為椎弓根螺釘系統可以較以往的固定系統提高更強的可控矯形力，提出適度擴寬選擇性融合的適用標準也可以得到滿意的矯形效果[18]，這在今后可能是擺在我們面前的新課題。近年來對LIV的研究更多探討如何根據EV、NV、SV之間的關系，并結合腰彎的修正型（Lenke A/B/C）來選擇最佳LIV。上端融合椎的選擇除了考慮術前上胸椎的柔韌性及Cobb角，還需結合術前雙肩平衡狀態等指標來確定上端融合節段。隨著理論的創新和技術的進步，如何讓更多患者在保留腰椎活動度的同時得到更佳的矯形效果仍是今后研究的重要課題。