引用本文： 李莉, 刁永書, 梁亞屏. 腎臟內科醫務人員血源性職業暴露原因分析與對策. 華西醫學, 2014, 29(2): 346-347. doi: 10.7507/1002-0179.20140107 復制
醫務人員職業暴露是指醫務人員在從事臨床操作、護理等職業活動中接觸有毒、有害物質或傳染性疾病病原體，并被生物、化學或物理等有害因素影響，從而直接或間接地對個體身心健康造成損害，或危及生命的一類職業損害[1]。其中針刺及銳器傷是造成血源性感染最主要的途徑。美國每年有超過60萬例針刺及銳器傷發生[2]。國內文獻報道在各級醫院職業損傷調查中，醫生、護士、技師的職業暴露率分別為53.83 %、74.06%、37.98%[3]。目前我國經血液傳播疾病種類有20多種，其中最常見的為乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、艾滋病病毒（HIV）感染，其感染率分別為40.0%、3.0%～10.0%、0.2%～0.5%[3]。有資料顯示，維持性血液透析患者慢性傳染性疾病的患病率高于正常人群，特別是HCV感染患者，其感染率與透析次數、輸血情況呈正相關[4]。腎臟內科是一個特殊專科，收治的大多為長期維持性血液透析患者，其免疫力低下、營養不良，由于輸血及血液透析過程中交叉感染等原因，HBV或HCV感染率較其他科室更高。而本科室醫務人員受到血源性職業暴露危險的可能性也較大。現對我院腎臟內科2011年1月－2012年12月發生的血源性職業暴露進行分析，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年1月－2012年12月腎臟內科發生血源性職業暴露的醫務人員共25例，包括本院醫生、護士，進修醫生、護士，實習醫生、護士，工人。其中男2例，女23例；年齡19～30歲，平均26.9歲；碩士及以上、本科、大專、中專及以下學歷各占比例分別為：12%、16%、48%、24%。
1.2 方法
依據科室上報的《醫務人員職業暴露登記表》收集相關信息進行分析：① 暴露者姓名、年齡、婚姻狀況、居住地、民族、既往健康狀況、教育程度、科室、職業等基本情況；② 患者患病情況、暴露人員分布、暴露的途徑、暴露源的分類、暴露后的處理措施及預后。
2 結果
2.1 暴露人員分布
25例血源性職業暴露中醫生4例（16%），護士8例（32%），學生11例（44%），其他2例（8%）。
2.2 暴露途徑
針刺傷15例（60%），其他銳器6例（24%），接觸體液或黏膜者4例（16%）。
2.3 暴露源的分類
暴露源共12例，其中HBV攜帶者11例（44%），HCV攜帶者1例（4%），無傳染源者13例（52%）。
2.4 暴露后的處理措施
以擠壓、沖洗傷口和消毒傷口為主，并在科室登記備案，將員工遭受感染的經過、現場緊急處理、預防性治療、跟蹤觀察等信息進行收集并記錄。對暴露的人員受傷后1周、3個月、6個月分別進行乙肝兩對半、HCV等血清學追蹤檢查，未發現感染暴露案例。
3 討論
3.1 原因分析及處置
謝紅珍等[5]的研究發現醫務人員職業性銳器傷是最常見的職業損傷，其發生率為63.4%～64.5%。我科發生的25例血源性職業暴露，主要為針刺傷和其他銳器所致，分別高達60.0%和24.0%。在職業暴露中，護士群體受損害居多，主要與其所從事的工作性質密切相關，如抽血、注射、輸液過程中的血源性接觸。醫生暴露則為臨床操作過程造成，如行中心靜脈置管、床旁血氣分析、胸水及腹水穿刺等。
本組結果表明，在25例職業暴露中，暴露源以HBV攜帶者為主。受傷后主要采取的措施為立即清創，從傷口近心端向遠心端輕輕擠壓出血，盡量擠出損傷處血液，用肥皂水和流動水沖洗5～10 min，并用75%乙醇消毒皮膚傷處，以阻止病毒從傷口進入血流。
3.2 對策
加強科室人員職業安全培訓及監督指導。職業暴露的發生多與醫務人員職業防護相關知識缺乏有關，有效的教育是防護的重點和關鍵[6]。有研究指出，年輕醫務人員銳器傷的發生率占87.1%[7]。本研究也表明銳器傷暴露人員以年輕人為主。為強化醫護人員由其是年輕的醫護人員職業安全防護意識，科室感染管理小組持續性地組織全科工作人員進行感染防控知識的學習，鼓勵年輕員工積極參加各項職業防護培訓活動，對新入院的醫務人員由科室兼職感染控制護士對其進行培訓，強化全體醫護人員的職業安全意識，并制定相應制度規范操作與監督，從根本上減少職業損傷機會。
嚴格執行安全操作規程并改善操作環境。造成銳器傷的主要因素是未嚴格執行安全操作規程，而規范醫療操作行為能最大限度地減少或減輕事故的發生[8]。為此，要求每位醫務人員嚴格執行安全操作規程。而并有專人監督執行。而醫務人員戴一層乳膠手套或聚乙烯手套時被污染的鋼針刺破，接觸到的血量比未戴手套時可能接觸到血量少50.0%以上[9]。因此醫務人員手部有傷口時須戴雙層手套，接觸患者、處理患者用物后，應用洗手液和流動水徹底清洗雙手。發生針刺傷時立即用肥皂水和流動水沖洗傷口，并擠壓傷口周圍，盡可能排出損傷處血液，用75%乙醇或0.5%聚維酮碘消毒后局部包扎或貼上創可貼[10]。
重視操作環境和設施的評估改造，為減少職業暴露創造條件。早上集中配置靜脈用藥時，關閉治療室，減少人員流動。銳器盒置于治療車左側上方，便于銳器的處理。利器盒容量不可過滿（＜3/4），在治療車底層放置紙箱集中收集已將針頭分離的輸液器，病室備足各種所需防護設施，盡量使用一次性用品及器械，減少致病因子的傳播。
采用及時正確的處置方式。發生銳器傷后應按規范立即清創，并及時上報醫院感染管理科，由保健科進一步處理觀察及隨訪，必要時對暴露者進行評估確認是否為職業暴露，并對暴露級別、暴露源的病毒載量水平進行評估和確定，以決定是否用藥以及用藥方案。我科室將血源性職業暴露處理流程貼于顯眼地方，讓所有工作人員熟悉處理流程。并定時派專人對科室實習及新進人員進行暴露后處置的演示及培訓，使血源性職業暴露發生后，能得到及時正確處理并進行追蹤觀察，以降低感染風險。
綜上所述，健全規章制度，改善醫護工作環鏡，牢固樹立職業防范意識，嚴格執行各臨床操作規范，加強自我防護是減少血源性職業暴露的根本，也是一項長期的任務，需要我們在今后的臨床工作中不斷地完善，以確保醫務人員的健康。
醫務人員職業暴露是指醫務人員在從事臨床操作、護理等職業活動中接觸有毒、有害物質或傳染性疾病病原體，并被生物、化學或物理等有害因素影響，從而直接或間接地對個體身心健康造成損害，或危及生命的一類職業損害[1]。其中針刺及銳器傷是造成血源性感染最主要的途徑。美國每年有超過60萬例針刺及銳器傷發生[2]。國內文獻報道在各級醫院職業損傷調查中，醫生、護士、技師的職業暴露率分別為53.83 %、74.06%、37.98%[3]。目前我國經血液傳播疾病種類有20多種，其中最常見的為乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、艾滋病病毒（HIV）感染，其感染率分別為40.0%、3.0%～10.0%、0.2%～0.5%[3]。有資料顯示，維持性血液透析患者慢性傳染性疾病的患病率高于正常人群，特別是HCV感染患者，其感染率與透析次數、輸血情況呈正相關[4]。腎臟內科是一個特殊專科，收治的大多為長期維持性血液透析患者，其免疫力低下、營養不良，由于輸血及血液透析過程中交叉感染等原因，HBV或HCV感染率較其他科室更高。而本科室醫務人員受到血源性職業暴露危險的可能性也較大。現對我院腎臟內科2011年1月－2012年12月發生的血源性職業暴露進行分析，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年1月－2012年12月腎臟內科發生血源性職業暴露的醫務人員共25例，包括本院醫生、護士，進修醫生、護士，實習醫生、護士，工人。其中男2例，女23例；年齡19～30歲，平均26.9歲；碩士及以上、本科、大專、中專及以下學歷各占比例分別為：12%、16%、48%、24%。
1.2 方法
依據科室上報的《醫務人員職業暴露登記表》收集相關信息進行分析：① 暴露者姓名、年齡、婚姻狀況、居住地、民族、既往健康狀況、教育程度、科室、職業等基本情況；② 患者患病情況、暴露人員分布、暴露的途徑、暴露源的分類、暴露后的處理措施及預后。
2 結果
2.1 暴露人員分布
25例血源性職業暴露中醫生4例（16%），護士8例（32%），學生11例（44%），其他2例（8%）。
2.2 暴露途徑
針刺傷15例（60%），其他銳器6例（24%），接觸體液或黏膜者4例（16%）。
2.3 暴露源的分類
暴露源共12例，其中HBV攜帶者11例（44%），HCV攜帶者1例（4%），無傳染源者13例（52%）。
2.4 暴露后的處理措施
以擠壓、沖洗傷口和消毒傷口為主，并在科室登記備案，將員工遭受感染的經過、現場緊急處理、預防性治療、跟蹤觀察等信息進行收集并記錄。對暴露的人員受傷后1周、3個月、6個月分別進行乙肝兩對半、HCV等血清學追蹤檢查，未發現感染暴露案例。
3 討論
3.1 原因分析及處置
謝紅珍等[5]的研究發現醫務人員職業性銳器傷是最常見的職業損傷，其發生率為63.4%～64.5%。我科發生的25例血源性職業暴露，主要為針刺傷和其他銳器所致，分別高達60.0%和24.0%。在職業暴露中，護士群體受損害居多，主要與其所從事的工作性質密切相關，如抽血、注射、輸液過程中的血源性接觸。醫生暴露則為臨床操作過程造成，如行中心靜脈置管、床旁血氣分析、胸水及腹水穿刺等。
本組結果表明，在25例職業暴露中，暴露源以HBV攜帶者為主。受傷后主要采取的措施為立即清創，從傷口近心端向遠心端輕輕擠壓出血，盡量擠出損傷處血液，用肥皂水和流動水沖洗5～10 min，并用75%乙醇消毒皮膚傷處，以阻止病毒從傷口進入血流。
3.2 對策
加強科室人員職業安全培訓及監督指導。職業暴露的發生多與醫務人員職業防護相關知識缺乏有關，有效的教育是防護的重點和關鍵[6]。有研究指出，年輕醫務人員銳器傷的發生率占87.1%[7]。本研究也表明銳器傷暴露人員以年輕人為主。為強化醫護人員由其是年輕的醫護人員職業安全防護意識，科室感染管理小組持續性地組織全科工作人員進行感染防控知識的學習，鼓勵年輕員工積極參加各項職業防護培訓活動，對新入院的醫務人員由科室兼職感染控制護士對其進行培訓，強化全體醫護人員的職業安全意識，并制定相應制度規范操作與監督，從根本上減少職業損傷機會。
嚴格執行安全操作規程并改善操作環境。造成銳器傷的主要因素是未嚴格執行安全操作規程，而規范醫療操作行為能最大限度地減少或減輕事故的發生[8]。為此，要求每位醫務人員嚴格執行安全操作規程。而并有專人監督執行。而醫務人員戴一層乳膠手套或聚乙烯手套時被污染的鋼針刺破，接觸到的血量比未戴手套時可能接觸到血量少50.0%以上[9]。因此醫務人員手部有傷口時須戴雙層手套，接觸患者、處理患者用物后，應用洗手液和流動水徹底清洗雙手。發生針刺傷時立即用肥皂水和流動水沖洗傷口，并擠壓傷口周圍，盡可能排出損傷處血液，用75%乙醇或0.5%聚維酮碘消毒后局部包扎或貼上創可貼[10]。
重視操作環境和設施的評估改造，為減少職業暴露創造條件。早上集中配置靜脈用藥時，關閉治療室，減少人員流動。銳器盒置于治療車左側上方，便于銳器的處理。利器盒容量不可過滿（＜3/4），在治療車底層放置紙箱集中收集已將針頭分離的輸液器，病室備足各種所需防護設施，盡量使用一次性用品及器械，減少致病因子的傳播。
采用及時正確的處置方式。發生銳器傷后應按規范立即清創，并及時上報醫院感染管理科，由保健科進一步處理觀察及隨訪，必要時對暴露者進行評估確認是否為職業暴露，并對暴露級別、暴露源的病毒載量水平進行評估和確定，以決定是否用藥以及用藥方案。我科室將血源性職業暴露處理流程貼于顯眼地方，讓所有工作人員熟悉處理流程。并定時派專人對科室實習及新進人員進行暴露后處置的演示及培訓，使血源性職業暴露發生后，能得到及時正確處理并進行追蹤觀察，以降低感染風險。
綜上所述，健全規章制度，改善醫護工作環鏡，牢固樹立職業防范意識，嚴格執行各臨床操作規范，加強自我防護是減少血源性職業暴露的根本，也是一項長期的任務，需要我們在今后的臨床工作中不斷地完善，以確保醫務人員的健康。