引用本文： 周敏, 黃建瓊, 吳直惠. 改良的一次性濕熱交換器用于氣管切開堵管的效果觀察. 華西醫學, 2014, 29(2): 337-339. doi: 10.7507/1002-0179.20140104 復制
氣管切開具有避免因多次手術全身麻醉插管對氣管的反復損傷，并能減少生理無效腔，便于清理呼吸道分泌物等優點[1]。故氣管切開術廣泛應用于頭面頸部燒傷及吸入性損傷患者，以解除上呼吸道梗阻。若患者病情穩定，呼吸道通暢[2]，則應試堵管24～48 h[3]，我院現主張試堵管72 h，觀察患者無胸悶、憋氣并能自行排痰后方能拔管[4]。但臨床上一直以來沒有規范的堵管材料，各臨床科室均根據經驗，就地取材，但所用材料多有難制作、易咳出、不易消毒、易污染、有吸入風險等缺點，堵管效果不一。我科氣管切開患者堵管方法也經歷了從油紗棉簽棒、熱水瓶軟木塞、一次性輸液器大針帽等到如今的改良性一次性濕熱交換器（臨床稱之為人工鼻）堵管階段。研究發現，利用改良后的一次性濕熱交換器堵管效果好，患者無明顯不適，現將護理體會總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我科自2012年8月－2013年3月共收治體表燒傷伴吸入性損傷行氣管切開術患者18例，其中4例患者帶氣管切開導管自動出院，轉當地繼續治療，1例95%Ⅲ°燒傷伴吸入性損傷患者死亡，因此共納入患者13例。其中男12例，女1例；年齡31～63歲，11例患者傷后2周病情穩定，呼吸道通暢，血氧飽和度維持在95%以上，痰液稀薄，予試堵管，另外2例因全身大面積燒傷，需反復手術，且插管困難，故延遲至傷后40～42 d試堵管。
1.2 方法
將一次性濕熱交換器上蓋掀開，填塞5～6層無菌凡士林油紗，然后回蓋，使之成為1個完全封閉的端口，其下端接于一次性氣管導管，達到堵管目的。見圖 1。堵管期間若需吸氧可予鼻導管，吸痰可暫取下改良的一次性濕熱交換器堵管材料，也可連接封閉式吸痰管，封閉式吸痰管有氧氣管接口，也便于吸痰及吸氧，且封閉式吸痰管的氧氣接口和沖洗接口開放，方便部分堵管。
圖1
改良的一次性濕熱交換器圖片 a. 掀開上蓋 b. 填塞無菌凡士林油紗 c. 堵管中
1.3 護理
1.3.1 心理護理
頭面頸部燒傷及吸入性損傷患者傷后2～4周是壞死組織脫落期，極易導致窒息[5]，故燒傷患者氣管切開試堵管、拔管在受傷2周以后。因氣管切開時間長，患者已適應氣管切開后的呼吸模式，對試堵管，患者多產生畏懼心理，不愿意配合，一旦予試堵管，患者多會立即變得情緒異常緊張、自覺呼吸不暢。故試堵管前應做好患者心理護理，告知患者試堵管的意義及注意事項，解除其顧慮，使其主動配合。
1.3.2 堵管
試堵管前先吸痰，確保呼吸道分泌物清理干凈后，將備好的改良一次性濕熱交換器接于一次性氣管套管，密切觀察患者血氧飽和度及自覺癥狀。若需吸氧可予鼻導管經鼻吸入。也可將交換器連接封閉式吸痰管及吸氧管，然后再接于一次性氣管導管，便于吸痰，封閉式吸痰管的沖洗接口開放便于部分堵管。注意動作輕柔，避免引起患者刺激性咳嗽。
1.3.3 排痰護理
據麻雪嬌[6]報道，緩慢、持續、勻速氣道濕化能有效降低刺激性咳嗽、肺部感染及痰痂的形成。但對于堵管階段的患者，予滅菌注射用水5 mL+鹽酸氨溴索片30 mg霧化吸入2次/d即可，鼓勵患者深呼吸，自主咳嗽排痰，定時協助翻身拍背，促進排痰。患者咳痰無力時，可在無菌操作下予以吸痰[7]。
1.3.4 病情觀察
試堵管期間密切觀察患者血氧飽和度變化及自覺癥狀，如血氧飽和度下降至90%以下，患者自覺呼吸困難，應立即查找原因，積極處理，給予安慰、吸痰、加大吸氧流量等，必要時暫停堵管。
1.3.5 拔管
試堵管72 h后患者無呼吸困難，則可請耳鼻喉科會診，予以拔管。
2 結果
本組13例患者平均堵管72 h小時，效果滿意，無1例出現堵管器脫落和吸入，72 h后均順利拔管。
3 討論
臨床上缺乏規范適用、方便、安全的氣管切開堵管材料，張穎等[8]在綜述中介紹9種堵管材料：一次性采血試管帽、25 mL一次性無菌注射器、3M Tegader mTM透明敷料、一次性引流袋保護帽、一次性吸痰管、一次性輸液袋、空針保護帽、不銹鋼鋼管+優質無毒醫用塑料圓棒、一次性輸液器。但所用材料或多或少存在：難制作、易咳出、不易消毒、易污染、有吸入風險、不便于吸氧等缺點[9]，堵管效果不一。劉素芬[10]用10 mL一次性注射器和一次性輸液器滴壺上小橡膠帽制作堵管器，雖然有其優點，但仍存在如吸痰、吸氧時需取下小橡膠帽，取下后小橡膠帽不便于保管、易丟失且易污染等缺點[10]。
一次性濕熱交換器目前已廣泛應用于臨床，材料易備，使用方便，為無菌材料，無需另行消毒，一次性濕熱交換器與一次性氣管導管連接緊密，患者翻身或劇烈咳嗽時均不易脫落，無咳出風險，可有效減少外源性污染[11]。且一次性濕熱交換器與一次性氣管導管的連接為外套式，也有效避免了吸入的風險。我科將一次性濕熱交換器改良用于使用一次性氣管套管的氣管切開患者試堵管，無1例發生咳出、吸入等意外，患者舒適。
采用改良的一次性濕熱交換器用于氣管切開患者試堵管，既可連接封閉式吸痰管，方便吸氧吸痰，也便于部分堵管，唯一不足在于取材價格偏貴。但我們以為，相對于其他材料的風險，價格上的劣勢足以淡化。若為降低成本，可去掉一次性濕熱交換器的功能部分，改成三面密封的圓柱體形，材質和內徑相同一次性濕熱交換器相同，與一次性氣管導管匹配，開口端套于氣管套管，頂部開孔2個，孔上加蓋帽，需要吸氧、吸痰時揭開；也可開孔1個，孔上同樣加蓋帽，需要吸痰時揭開，改制成簡易堵管器，見圖 2，吸氧使用鼻導管。
圖2
自制簡易氣管切開堵管器示意圖 a. 雙孔 b. 單孔
綜上，改良后一次性濕熱交換器用于氣管切開患者試堵管，堵管效果好，無風險，值得推廣。
氣管切開具有避免因多次手術全身麻醉插管對氣管的反復損傷，并能減少生理無效腔，便于清理呼吸道分泌物等優點[1]。故氣管切開術廣泛應用于頭面頸部燒傷及吸入性損傷患者，以解除上呼吸道梗阻。若患者病情穩定，呼吸道通暢[2]，則應試堵管24～48 h[3]，我院現主張試堵管72 h，觀察患者無胸悶、憋氣并能自行排痰后方能拔管[4]。但臨床上一直以來沒有規范的堵管材料，各臨床科室均根據經驗，就地取材，但所用材料多有難制作、易咳出、不易消毒、易污染、有吸入風險等缺點，堵管效果不一。我科氣管切開患者堵管方法也經歷了從油紗棉簽棒、熱水瓶軟木塞、一次性輸液器大針帽等到如今的改良性一次性濕熱交換器（臨床稱之為人工鼻）堵管階段。研究發現，利用改良后的一次性濕熱交換器堵管效果好，患者無明顯不適，現將護理體會總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我科自2012年8月－2013年3月共收治體表燒傷伴吸入性損傷行氣管切開術患者18例，其中4例患者帶氣管切開導管自動出院，轉當地繼續治療，1例95%Ⅲ°燒傷伴吸入性損傷患者死亡，因此共納入患者13例。其中男12例，女1例；年齡31～63歲，11例患者傷后2周病情穩定，呼吸道通暢，血氧飽和度維持在95%以上，痰液稀薄，予試堵管，另外2例因全身大面積燒傷，需反復手術，且插管困難，故延遲至傷后40～42 d試堵管。
1.2 方法
將一次性濕熱交換器上蓋掀開，填塞5～6層無菌凡士林油紗，然后回蓋，使之成為1個完全封閉的端口，其下端接于一次性氣管導管，達到堵管目的。見圖 1。堵管期間若需吸氧可予鼻導管，吸痰可暫取下改良的一次性濕熱交換器堵管材料，也可連接封閉式吸痰管，封閉式吸痰管有氧氣管接口，也便于吸痰及吸氧，且封閉式吸痰管的氧氣接口和沖洗接口開放，方便部分堵管。
圖1
改良的一次性濕熱交換器圖片 a. 掀開上蓋 b. 填塞無菌凡士林油紗 c. 堵管中
1.3 護理
1.3.1 心理護理
頭面頸部燒傷及吸入性損傷患者傷后2～4周是壞死組織脫落期，極易導致窒息[5]，故燒傷患者氣管切開試堵管、拔管在受傷2周以后。因氣管切開時間長，患者已適應氣管切開后的呼吸模式，對試堵管，患者多產生畏懼心理，不愿意配合，一旦予試堵管，患者多會立即變得情緒異常緊張、自覺呼吸不暢。故試堵管前應做好患者心理護理，告知患者試堵管的意義及注意事項，解除其顧慮，使其主動配合。
1.3.2 堵管
試堵管前先吸痰，確保呼吸道分泌物清理干凈后，將備好的改良一次性濕熱交換器接于一次性氣管套管，密切觀察患者血氧飽和度及自覺癥狀。若需吸氧可予鼻導管經鼻吸入。也可將交換器連接封閉式吸痰管及吸氧管，然后再接于一次性氣管導管，便于吸痰，封閉式吸痰管的沖洗接口開放便于部分堵管。注意動作輕柔，避免引起患者刺激性咳嗽。
1.3.3 排痰護理
據麻雪嬌[6]報道，緩慢、持續、勻速氣道濕化能有效降低刺激性咳嗽、肺部感染及痰痂的形成。但對于堵管階段的患者，予滅菌注射用水5 mL+鹽酸氨溴索片30 mg霧化吸入2次/d即可，鼓勵患者深呼吸，自主咳嗽排痰，定時協助翻身拍背，促進排痰。患者咳痰無力時，可在無菌操作下予以吸痰[7]。
1.3.4 病情觀察
試堵管期間密切觀察患者血氧飽和度變化及自覺癥狀，如血氧飽和度下降至90%以下，患者自覺呼吸困難，應立即查找原因，積極處理，給予安慰、吸痰、加大吸氧流量等，必要時暫停堵管。
1.3.5 拔管
試堵管72 h后患者無呼吸困難，則可請耳鼻喉科會診，予以拔管。
2 結果
本組13例患者平均堵管72 h小時，效果滿意，無1例出現堵管器脫落和吸入，72 h后均順利拔管。
3 討論
臨床上缺乏規范適用、方便、安全的氣管切開堵管材料，張穎等[8]在綜述中介紹9種堵管材料：一次性采血試管帽、25 mL一次性無菌注射器、3M Tegader mTM透明敷料、一次性引流袋保護帽、一次性吸痰管、一次性輸液袋、空針保護帽、不銹鋼鋼管+優質無毒醫用塑料圓棒、一次性輸液器。但所用材料或多或少存在：難制作、易咳出、不易消毒、易污染、有吸入風險、不便于吸氧等缺點[9]，堵管效果不一。劉素芬[10]用10 mL一次性注射器和一次性輸液器滴壺上小橡膠帽制作堵管器，雖然有其優點，但仍存在如吸痰、吸氧時需取下小橡膠帽，取下后小橡膠帽不便于保管、易丟失且易污染等缺點[10]。
一次性濕熱交換器目前已廣泛應用于臨床，材料易備，使用方便，為無菌材料，無需另行消毒，一次性濕熱交換器與一次性氣管導管連接緊密，患者翻身或劇烈咳嗽時均不易脫落，無咳出風險，可有效減少外源性污染[11]。且一次性濕熱交換器與一次性氣管導管的連接為外套式，也有效避免了吸入的風險。我科將一次性濕熱交換器改良用于使用一次性氣管套管的氣管切開患者試堵管，無1例發生咳出、吸入等意外，患者舒適。
采用改良的一次性濕熱交換器用于氣管切開患者試堵管，既可連接封閉式吸痰管，方便吸氧吸痰，也便于部分堵管，唯一不足在于取材價格偏貴。但我們以為，相對于其他材料的風險，價格上的劣勢足以淡化。若為降低成本，可去掉一次性濕熱交換器的功能部分，改成三面密封的圓柱體形，材質和內徑相同一次性濕熱交換器相同，與一次性氣管導管匹配，開口端套于氣管套管，頂部開孔2個，孔上加蓋帽，需要吸氧、吸痰時揭開；也可開孔1個，孔上同樣加蓋帽，需要吸痰時揭開，改制成簡易堵管器，見圖 2，吸氧使用鼻導管。
圖2
自制簡易氣管切開堵管器示意圖 a. 雙孔 b. 單孔
綜上，改良后一次性濕熱交換器用于氣管切開患者試堵管，堵管效果好，無風險，值得推廣。
