引用本文： 任燕, 程良平, 張莉麗, 曾玲. 脈波輪廓溫度稀釋連續心排量測量技術在心臟直視術后的臨床監測及應用. 華西醫學, 2014, 29(2): 324-326. doi: 10.7507/1002-0179.20140099 復制
脈波輪廓溫度稀釋連續心排量測量技術（PICCO）是一項全新的脈博波輪廓分析技術與經肺熱稀釋技術的綜合，能簡便、精確、連續監測心排量，外周血管阻力，心搏量等變化[1]，可連續監測術后心臟功能并進行容量管理，其創傷小、安全性高，現已廣泛應用于心臟直視術后患者。2011年1月－2012年6月，我們采用PICCO對20例術后危重患者進行監測，根據監測結果，及時采取相應措施，提高了患者治愈率及減少其重癥監護室（ICU）的住院天數，取得較好效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年1月－2012年6月，選擇20例危重患者行PICCO監測，其中男16例，女4例；年齡30～79歲，平均59歲；二尖瓣置換術（MVR）10例，冠狀動脈搭橋術（CABG）10例；左心室增大5例，心室射血分數（EF）＜40%[2]；右心房巨大10例，合并肺動脈高壓1例。所有患者血壓低、心率快，均采用呼吸機輔助通氣，且血流動力學不穩定，常規治療效果不佳，遂采用PICCO監測，以明確患者血流動力學參數，積極對癥治療。
1.2 方法
1.2.1 建立監測通道
術后直接頸內靜脈置雙腔管，靜脈導管主腔接PICCO監測儀的注射液溫度電纜后接三通，三通為注射冷鹽水（＜8℃）[3]的關啟通道；再在患者的股動脈放置1條PICCO專用監測導管，一腔連接溫度測量電纜測溫，一腔接壓力電纜和壓力傳感器測壓。
1.2.2 測量
從中心靜脈注入15 mL冷鹽水，同時按開始鍵，計算機可以將整個熱稀釋過程顯示出熱稀釋曲線，并自動對該曲線波形進行分析，得到基本參數；然后結合PICCO監測股動脈壓力波形得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數。冷鹽水劑量要準確，快速均勻（≤5 s），重復3次，取平均值。勿觸摸中心靜脈的溫度傳感器和導管，避免手溫影響測量準確性，避免從中心靜脈注入血管活性藥物[4]。
1.2.3 PICCO監測參數
① 熱稀釋非連續性參數：全心舒張末期容積（GEDI）為680～800 mL/m2，小于低值為前負荷不足，大于高值為前負荷過重。血管外肺血指數（ELWI）為3～7 mL/kg，大于高值為肺水過多，將出現肺水腫，并與急性呼吸窘迫綜合征的嚴重程度、機械通氣參數、住ICU時間及死亡率明確相關，在評估肺水腫方面優于胸部X線。心功能指數（CI）為3.5～5.5 L/（min·m2），CI＜2.5 L/（min·m2）時可出現心衰，CI＜1.8 L/（min·m2）并伴有微循環障礙時為心源性休克。② 脈搏輪廓分析法得到的連續性參數：全身血管阻力指數（SVRI）為120～200 kPa·s/（L·m2），反映左心室后負荷大小；體循環中小動脈病變，或因神經體液等因素所致的血管收縮與舒張狀態，均可影響結果[5]。
1.2.4 監測及處置
① 5例患者PICCO穿刺成功后，其監測結果為CI＜3 L/（min·m2）、GEDI＜700 mL/m2、ELWI＞10 mL/kg，患者均呼吸機輔助呼吸，血壓低，容量補液實驗后血壓有一定的改善，效果持續時間不長。根據其結果，治療上采用容量增加但要慎重，同時增加兒茶酚胺類藥物劑量的處置對策。根據血壓情況加用腎上腺素0.01～0.1 μg/（kg·min）。在監測過程中，呼吸機輔助呼吸，并輔以枸櫞酸舒芬太尼0.5 mg+咪達唑侖50 mg+0.9%生理鹽水50 mL、5～10 mL/h靜脈泵入鎮靜，直至患者循環穩定。每班次均聽診患者雙肺呼吸音，根據呼吸音決定是否吸痰。每小時記錄患者PICCO監測參數，每8小時采用熱稀釋法對PICCO參數進行校正，如果參數變化，隨時校正并及時通知醫生處理。每2小時用6.25 μg/mL的肝素稀釋液10 mL進行正壓式動脈通管，保持動脈置管的通暢。每班校零點1次，如導管內有凝血而發生部分堵塞而導致波形異常時，應及時抽出血塊加以疏通[6]，沖洗管道時嚴防空氣進入。妥善固定動靜脈置管，觀察動靜脈置管處有無滲血，敷料有無卷邊，若有則嚴格按無菌操作原則進行更換。嚴密監測患者生命體征變化，觀察小便，并嚴格記錄24 h出入量。通過嚴密監測以及藥物和容量的調整，患者循環逐漸穩定，均拔除氣管插管，好轉后轉出ICU。
② 10例監測結果為CI＜3 L/（min·m2）、GEDI＞700 mL/m2、ELWI＞10 mL/kg的患者，患者均血壓低，中心靜脈壓高，且呼吸機輔助呼吸。治療上采取增加兒茶酚胺類藥物劑量的同時嚴格控制容量的處置方案，嚴格控制每日靜脈泵入液體量及管喂量（根據每個患者情況量出為入，靜脈入量加管喂量=每日小便量+各引流管引流量）。并使用腎上腺素及去甲腎上腺素，同時根據患者血壓及PICCO監測參數調整兒茶酚胺類藥物劑量，腎上腺素0.01～0.10 μg/（kg·min），去甲腎上腺素0.01～0.10 μg/（kg·min），直至患者血壓穩定。1例患者PICCO股動脈置管后滲血較多，采用穿刺部位冰鹽水500 mL壓迫止血，更換穿刺處敷料，使滲血得以控制。10例患者待循環逐漸穩定，拔除氣管插管后轉出ICU。
③ 5例患者監測結果為CI＞3 L/（min·m2）、GEDI＜700 mL/m2、ELWI＞10 mL/kg、SVRI＜900kPas/ （L·m2）的患者，患者均血壓低，呼吸機輔助呼吸。治療上采用慎重增加容量同時追加兒茶酚胺類藥物劑量，調節去甲腎上腺素用量的處理方案。調整SVRI在：170～240 kPa·s/（L·m2），從0.01μg/（kg·min）小劑量開始使用到0.1 μg/（kg·min）為止。4例患者5 d后循環逐漸穩定，停用鎮靜劑靜脈泵入，患者肌張力恢復后，均拔除氣管插管轉出ICU。1例患者因為全心功能衰竭，救治無效死亡。
2 結果
本組20例患者，經PICCO嚴密監測以及藥物和容量調整，19例患者循環逐漸穩定，均拔除氣管插管，好轉后轉出ICU回病房繼續治療；1例因全心功能衰竭，搶救無效而死亡。所有患者PICCO留置3～7 ｄ，均未出現感染、出血、栓塞等并發癥；無意外拔管、堵管等現象發生。
3 討論
PICCO是一種可靠實用的微創血流動力學監測技術，能連續反映高變異度且臨床價值大的指標，也能捕捉瞬息變化的信息供醫生參考，并提供直觀、簡便、安全的界面和操作要求[7]，尤其是能夠較準確地監測容量變化，指導心臟直視術后病情危重循環不穩定患者的疾病診斷與治療。醫護人員可根據PICCO儀綜合監測數值結合臨床分析患者的血容量和心功能，指導補液速度和順序，調節血管活性藥物用量，提高或降低患者外周血管阻力。本組5例CI＜3 L/（min·m2）、GEDI＜700 mL/m2、ELWI＞10 kPa·s/（L·m2）的患者，容量不足而ELWI大于正常范圍，盡管治療上采用容量增加、兒茶酚胺類藥物劑量增加的方式，但補充容量應慎之又慎，防止出現容量的增加而導致肺水過多，出現肺水腫，加重患者的病情。宜在監測ELWI的情況下，酌情補充容量。10例CI＜3 L/（min·m2）、GEDI＞700 mL/kg、ELWI＞10 mL/m2的患者，其GEDI和ELWI均超過正常值，治療上嚴格控制容量，量出為入，加用腎上腺素及去甲腎上腺素，并根據血壓調節藥物的用量，直至血壓穩定，確保患者小便量＞1 mL/（kg·h）。5例CI＞3 L/（min·m2）、GEDI＜700 mL/m2、ELWI＞10 mL/kg、SVRI＜900 kPa·s/（L·m2）的患者，治療上雖采用容量增加慎重、同時追加兒茶酚胺類藥物劑量的方法，但在增加容量的同時應嚴格觀察ELWI的監測值及患者肺部情況，嚴防肺水腫。而SVRI＜900，說明全身血管阻力小于正常值，應用去甲腎上腺素調節SVRI達到170～240 kPa·s/（L·m2）。維持患者循環穩定，確保患者小便量＞1 mL/（kg·h）。3類患者依據監測結果，采用不同的處置方式使之循環逐漸穩定，大多數轉出ICU回病房繼續治療。
護理在PICCO的管理及處置中有十分重要的作用，監測中應注意：① 預防感染：動靜脈置管護理2次/d，PICCO導管最多放置10 d；② 預防栓塞：穿刺側肢應該適當抬高15～30°，每班按摩穿刺側肢；③ 預防堵管：每2小時沖洗動脈壓力監測通道，保持暢通；④ 預防意外拔管：予3M 9546 HP透明敷料妥善固定動靜脈置管；⑤ 監測時冷鹽水溫度＜8℃，成人10～15 mL，注射速度應快速均勻，以5 s為佳，3次測量時間控制在15 min內；⑥ 注入冷鹽水時，手不要觸及溫度容納倉及中心靜脈導管；⑦ 冷鹽水注入通道嚴禁使用血管活性藥物，溫度容納倉與中心靜脈導管間不能加延長管；⑧ 校正時間為每8小時1次，根據患者情況，生命體征變化或者調節血管活性藥物后，可隨時校正。護理中，護理工作人員不僅要有高度的責任感，也要充分認識到PICCO監測的重要性及可能發生的并發癥，如何正確測量PICCO數值和延長使用壽命，除需接受專業培訓外，還要不斷學習新的技術知識，并在掌握監測理論的基礎上對患者進行規范化、專業化地護理，從而保證PICCO監測安全有效，提高醫療護理質量[8]。
總之，應用PICCO對心臟直視術后患者血流動力學參數進行監測，能更直觀有效、及時精確地找準血流動力學不穩定因素，對癥下藥，改善患者心功能情況，減少其ICU住院天數，提高患者治愈率。
脈波輪廓溫度稀釋連續心排量測量技術（PICCO）是一項全新的脈博波輪廓分析技術與經肺熱稀釋技術的綜合，能簡便、精確、連續監測心排量，外周血管阻力，心搏量等變化[1]，可連續監測術后心臟功能并進行容量管理，其創傷小、安全性高，現已廣泛應用于心臟直視術后患者。2011年1月－2012年6月，我們采用PICCO對20例術后危重患者進行監測，根據監測結果，及時采取相應措施，提高了患者治愈率及減少其重癥監護室（ICU）的住院天數，取得較好效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年1月－2012年6月，選擇20例危重患者行PICCO監測，其中男16例，女4例；年齡30～79歲，平均59歲；二尖瓣置換術（MVR）10例，冠狀動脈搭橋術（CABG）10例；左心室增大5例，心室射血分數（EF）＜40%[2]；右心房巨大10例，合并肺動脈高壓1例。所有患者血壓低、心率快，均采用呼吸機輔助通氣，且血流動力學不穩定，常規治療效果不佳，遂采用PICCO監測，以明確患者血流動力學參數，積極對癥治療。
1.2 方法
1.2.1 建立監測通道
術后直接頸內靜脈置雙腔管，靜脈導管主腔接PICCO監測儀的注射液溫度電纜后接三通，三通為注射冷鹽水（＜8℃）[3]的關啟通道；再在患者的股動脈放置1條PICCO專用監測導管，一腔連接溫度測量電纜測溫，一腔接壓力電纜和壓力傳感器測壓。
1.2.2 測量
從中心靜脈注入15 mL冷鹽水，同時按開始鍵，計算機可以將整個熱稀釋過程顯示出熱稀釋曲線，并自動對該曲線波形進行分析，得到基本參數；然后結合PICCO監測股動脈壓力波形得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數。冷鹽水劑量要準確，快速均勻（≤5 s），重復3次，取平均值。勿觸摸中心靜脈的溫度傳感器和導管，避免手溫影響測量準確性，避免從中心靜脈注入血管活性藥物[4]。
1.2.3 PICCO監測參數
① 熱稀釋非連續性參數：全心舒張末期容積（GEDI）為680～800 mL/m2，小于低值為前負荷不足，大于高值為前負荷過重。血管外肺血指數（ELWI）為3～7 mL/kg，大于高值為肺水過多，將出現肺水腫，并與急性呼吸窘迫綜合征的嚴重程度、機械通氣參數、住ICU時間及死亡率明確相關，在評估肺水腫方面優于胸部X線。心功能指數（CI）為3.5～5.5 L/（min·m2），CI＜2.5 L/（min·m2）時可出現心衰，CI＜1.8 L/（min·m2）并伴有微循環障礙時為心源性休克。② 脈搏輪廓分析法得到的連續性參數：全身血管阻力指數（SVRI）為120～200 kPa·s/（L·m2），反映左心室后負荷大小；體循環中小動脈病變，或因神經體液等因素所致的血管收縮與舒張狀態，均可影響結果[5]。
1.2.4 監測及處置
① 5例患者PICCO穿刺成功后，其監測結果為CI＜3 L/（min·m2）、GEDI＜700 mL/m2、ELWI＞10 mL/kg，患者均呼吸機輔助呼吸，血壓低，容量補液實驗后血壓有一定的改善，效果持續時間不長。根據其結果，治療上采用容量增加但要慎重，同時增加兒茶酚胺類藥物劑量的處置對策。根據血壓情況加用腎上腺素0.01～0.1 μg/（kg·min）。在監測過程中，呼吸機輔助呼吸，并輔以枸櫞酸舒芬太尼0.5 mg+咪達唑侖50 mg+0.9%生理鹽水50 mL、5～10 mL/h靜脈泵入鎮靜，直至患者循環穩定。每班次均聽診患者雙肺呼吸音，根據呼吸音決定是否吸痰。每小時記錄患者PICCO監測參數，每8小時采用熱稀釋法對PICCO參數進行校正，如果參數變化，隨時校正并及時通知醫生處理。每2小時用6.25 μg/mL的肝素稀釋液10 mL進行正壓式動脈通管，保持動脈置管的通暢。每班校零點1次，如導管內有凝血而發生部分堵塞而導致波形異常時，應及時抽出血塊加以疏通[6]，沖洗管道時嚴防空氣進入。妥善固定動靜脈置管，觀察動靜脈置管處有無滲血，敷料有無卷邊，若有則嚴格按無菌操作原則進行更換。嚴密監測患者生命體征變化，觀察小便，并嚴格記錄24 h出入量。通過嚴密監測以及藥物和容量的調整，患者循環逐漸穩定，均拔除氣管插管，好轉后轉出ICU。
② 10例監測結果為CI＜3 L/（min·m2）、GEDI＞700 mL/m2、ELWI＞10 mL/kg的患者，患者均血壓低，中心靜脈壓高，且呼吸機輔助呼吸。治療上采取增加兒茶酚胺類藥物劑量的同時嚴格控制容量的處置方案，嚴格控制每日靜脈泵入液體量及管喂量（根據每個患者情況量出為入，靜脈入量加管喂量=每日小便量+各引流管引流量）。并使用腎上腺素及去甲腎上腺素，同時根據患者血壓及PICCO監測參數調整兒茶酚胺類藥物劑量，腎上腺素0.01～0.10 μg/（kg·min），去甲腎上腺素0.01～0.10 μg/（kg·min），直至患者血壓穩定。1例患者PICCO股動脈置管后滲血較多，采用穿刺部位冰鹽水500 mL壓迫止血，更換穿刺處敷料，使滲血得以控制。10例患者待循環逐漸穩定，拔除氣管插管后轉出ICU。
③ 5例患者監測結果為CI＞3 L/（min·m2）、GEDI＜700 mL/m2、ELWI＞10 mL/kg、SVRI＜900kPas/ （L·m2）的患者，患者均血壓低，呼吸機輔助呼吸。治療上采用慎重增加容量同時追加兒茶酚胺類藥物劑量，調節去甲腎上腺素用量的處理方案。調整SVRI在：170～240 kPa·s/（L·m2），從0.01μg/（kg·min）小劑量開始使用到0.1 μg/（kg·min）為止。4例患者5 d后循環逐漸穩定，停用鎮靜劑靜脈泵入，患者肌張力恢復后，均拔除氣管插管轉出ICU。1例患者因為全心功能衰竭，救治無效死亡。
2 結果
本組20例患者，經PICCO嚴密監測以及藥物和容量調整，19例患者循環逐漸穩定，均拔除氣管插管，好轉后轉出ICU回病房繼續治療；1例因全心功能衰竭，搶救無效而死亡。所有患者PICCO留置3～7 ｄ，均未出現感染、出血、栓塞等并發癥；無意外拔管、堵管等現象發生。
3 討論
PICCO是一種可靠實用的微創血流動力學監測技術，能連續反映高變異度且臨床價值大的指標，也能捕捉瞬息變化的信息供醫生參考，并提供直觀、簡便、安全的界面和操作要求[7]，尤其是能夠較準確地監測容量變化，指導心臟直視術后病情危重循環不穩定患者的疾病診斷與治療。醫護人員可根據PICCO儀綜合監測數值結合臨床分析患者的血容量和心功能，指導補液速度和順序，調節血管活性藥物用量，提高或降低患者外周血管阻力。本組5例CI＜3 L/（min·m2）、GEDI＜700 mL/m2、ELWI＞10 kPa·s/（L·m2）的患者，容量不足而ELWI大于正常范圍，盡管治療上采用容量增加、兒茶酚胺類藥物劑量增加的方式，但補充容量應慎之又慎，防止出現容量的增加而導致肺水過多，出現肺水腫，加重患者的病情。宜在監測ELWI的情況下，酌情補充容量。10例CI＜3 L/（min·m2）、GEDI＞700 mL/kg、ELWI＞10 mL/m2的患者，其GEDI和ELWI均超過正常值，治療上嚴格控制容量，量出為入，加用腎上腺素及去甲腎上腺素，并根據血壓調節藥物的用量，直至血壓穩定，確保患者小便量＞1 mL/（kg·h）。5例CI＞3 L/（min·m2）、GEDI＜700 mL/m2、ELWI＞10 mL/kg、SVRI＜900 kPa·s/（L·m2）的患者，治療上雖采用容量增加慎重、同時追加兒茶酚胺類藥物劑量的方法，但在增加容量的同時應嚴格觀察ELWI的監測值及患者肺部情況，嚴防肺水腫。而SVRI＜900，說明全身血管阻力小于正常值，應用去甲腎上腺素調節SVRI達到170～240 kPa·s/（L·m2）。維持患者循環穩定，確保患者小便量＞1 mL/（kg·h）。3類患者依據監測結果，采用不同的處置方式使之循環逐漸穩定，大多數轉出ICU回病房繼續治療。
護理在PICCO的管理及處置中有十分重要的作用，監測中應注意：① 預防感染：動靜脈置管護理2次/d，PICCO導管最多放置10 d；② 預防栓塞：穿刺側肢應該適當抬高15～30°，每班按摩穿刺側肢；③ 預防堵管：每2小時沖洗動脈壓力監測通道，保持暢通；④ 預防意外拔管：予3M 9546 HP透明敷料妥善固定動靜脈置管；⑤ 監測時冷鹽水溫度＜8℃，成人10～15 mL，注射速度應快速均勻，以5 s為佳，3次測量時間控制在15 min內；⑥ 注入冷鹽水時，手不要觸及溫度容納倉及中心靜脈導管；⑦ 冷鹽水注入通道嚴禁使用血管活性藥物，溫度容納倉與中心靜脈導管間不能加延長管；⑧ 校正時間為每8小時1次，根據患者情況，生命體征變化或者調節血管活性藥物后，可隨時校正。護理中，護理工作人員不僅要有高度的責任感，也要充分認識到PICCO監測的重要性及可能發生的并發癥，如何正確測量PICCO數值和延長使用壽命，除需接受專業培訓外，還要不斷學習新的技術知識，并在掌握監測理論的基礎上對患者進行規范化、專業化地護理，從而保證PICCO監測安全有效，提高醫療護理質量[8]。
總之，應用PICCO對心臟直視術后患者血流動力學參數進行監測，能更直觀有效、及時精確地找準血流動力學不穩定因素，對癥下藥，改善患者心功能情況，減少其ICU住院天數，提高患者治愈率。