引用本文： 梁元芬, 李玲. 臨床護理路徑在痛風患者健康教育中的效果分析. 華西醫學, 2014, 29(2): 320-323. doi: 10.7507/1002-0179.20140098 復制
痛風是由于體內嘌呤代謝障礙，血尿酸增高導致尿酸鹽結晶沉積在關節及皮下組織等一組異質性疾病[1]。該病病程長，在痛風性關節炎急性發作時大多數患者疼痛劇烈，活動受限，嚴重影響患者的正常生活和工作，隨病程延長，發作間歇縮短、頻度增加，并可能出現關節畸形、腎結石、腎功能不全等嚴重并發癥。在實際生活中患者的遵醫行為受多因素的影響，健康教育的效果不明顯[2]。我們針對痛風患者的傳統一對一健康教育模式，以時間為橫軸，以入院指導、入院診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、出院指導等全過程為縱軸，始終貫穿健康教育，制成一個健康教育日程計劃表，并把監督評估等目標進行詳細描述說明與記錄。2006年9月－2010年11月，我院將臨床護理路徑應用于110例痛風患者健康教育，效果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組痛風患者220例，均為男性；年齡31～79歲，平均51歲。所有患者的診斷均與痛風診斷標準[3]相符。將220例患者隨機編號，雙號入觀察組，單號入對照組。觀察組平均年齡53.7歲；工人23例，農民12例，干部44例，教師10例，自由職業11例，其他職業10例；大專及上學歷30例，高中26例，中專及以下學歷54例。對照組平均年齡52.1歲；工人25例，農民14例，干部41例，教師8例，自由職業14例，其他職業8例；大專及上學歷31例，高中21例，中專及以下學歷58例。兩組患者年齡、職業、學歷構成情況差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法和步驟
1.2.1 健康教育方法
對照組給予常規健康教育講座，以口頭教育為主，講解痛風的治療、藥物知識，給予飲食、休息指導以及功能鍛煉指導。觀察組按照臨床護理路徑進行健康教育：① 入院時向患者及家屬介紹就醫環境、住院作息制度、探視制度及管床醫護人員，通過溫馨服務，減少患者的陌生感和恐懼感。同時評價患者一般情況和對疾病相關知識的認知程度，特別是痛風藥物、飲食治療知識的認知度，發放痛風健康教育手冊，介紹痛風相關知識，使患者知曉痛風是終身性疾病，堅持用藥、低嘌呤飲食、注意保暖可控制病情[4]。② 入院第2天常規進行各項檢查，檢查前告知患者檢查時間、目的、意義及注意事項，對其發病、用藥及飲食知識的知曉情況進行評價，了解其治療依從性，由護士和藥師一起詳細講解痛風的臨床表現和合理用藥。③ 向急性期患者講解痛風的基礎知識、用藥指導、科學飲食和臥床休息的重要性，同時講解相關檢查目的和意義，指導患者配合檢查及治療。向家屬或健康照顧者講解病情、引起復發的危險因素、形成機制。教育方式為個別講解、多媒體（錄像）和書面資料。④ 出院時完善相關檢查，出院后的用藥、飲食、運動及監測，有情況隨診進行效果檢驗。幫助患者重新調整自己。教育方式為發放和講解出院指導手冊。⑤ 出院后由科室護士隨社區醫療衛生中心、鄉鎮衛生院人員對患者進行隨訪，并留下醫患溝通卡，供患者隨時電話咨詢。
1.2.2 痛風患者依從性行為調查
采取自行設計的痛風患者依從性行為調查表，內容包括：① 基本情況；② 醫療服務的可及性；③ 治療行為因素；④ 心理行為因素；⑤ 飲食行為因素；⑥ 自我保健行為因素（包括減肥、運動、保暖和定期檢查）[5]。入院后第2天和治療6周后分別進行問卷評定，針對調查者由專人負責講解指導，發放、回收問卷，合格問卷回收率93%，重點評價與痛風相關的飲食、飲水、保暖和休息、服藥和定期檢查及心理等5項內容，單項滿分20分，依從性總分100分。
1.2.3 相關指標測定
治療前和治療10周后給所有患者檢測血尿酸和血糖、血脂、體質量指數（BMI）等指標。
1.2.4 健康教育滿意度調查
健康教育滿意度調查表涵蓋健康教育的通俗性、科學性、系統性、持續性、人性化、互動性等項目，每項滿意度以0～10分為刻度。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析。計量資料采用均數 ± 標準差表示，兩組間均數比較采用成組t檢驗或秩和檢驗，干預前后的比較采用配對t檢驗或符號秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組遵醫行為得分
教育前兩組患者遵醫行為得分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。通過兩種健康教育后，觀察組5個單項遵醫行為得分及總分都比教育前有提升，差異均有統計學意義（P＜0.05）；對照組規律服藥和定期檢查一項與教育前差異無統計學意義（P＞0.05），其余4個單項遵醫行為得分及總分均比教育前有提升，差異均有統計學意義（P＜0.05）；教育后，觀察組5個單項遵醫行為得分及總分都比對照組高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組患者遵醫行為得分比較（n=110，2.2 兩組教育前后相關指標上的改善比較
健康教育前兩組患者臨床相關指標差異無統計學意義（P＞0.05）。經過健康教育，兩組血尿酸均較治療前明顯下降（P＜0.05），兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組膽固醇、甘油三酯、空腹血糖和BMI較教育前下降（P＜0.05），而對照組均無明顯變化，且觀察組這4個指標與對照組相比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者教育前后相關指標比較（n=110，2.3 兩組患者對健康教育的滿意度分析
觀察組的健康教育滿意度上，在持續性、互動性、溫馨化和總體評價上，與對照組相比差異有統計學意義（P＜0.05），而通俗性、科學性、實用性得分上兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
兩組患者健康教育滿意度得分比較（n=110，3 討論
臨床護理路徑作為以患者為中心的成效管理模式正逐漸延伸到臨床護理的各個領域，健康教育作為整體護理一個重要工作，對于慢性病的防治作用越來越引起護理管理界的關注[6]。痛風患者因其疾病的終生性、復發多因性、非直接致死性和不易控制性等原因，存在焦慮、恐懼情緒，且遵醫行為不良，傳統健康教育的普及效果和持久性不強。本研究顯示，在未應用臨床護理路徑對痛風患者進行健康教育前，兩組患者遵醫行為得分比較差異無統計學意義，而健康教育后的觀察組無論是遵醫行為得分，還是健康教育滿意度得分都比教育前明顯提高，甚至在痛風相關臨床指標上，其改善效果也有明顯差異，而教育后各項指標較對照組有明顯的差異，說明臨床護理路徑方式運用于痛風患者的健康教育，有良好的促進作用。制定健康教育路徑，使護理人員由被動工作變為主動工作[7]，提高了健康教育效果，較好地幫助患者了解疾病知識，自覺采納有益的生活方式，從而促進和提高生命質量，還可增加護理人員責任感和溝通技巧，保證健康教育貫穿在患者入院到出院的各個環節。
本研究結果顯示，臨床護理路徑在痛風患者的健康教育中，對患者的心理撫慰和情緒調整作用效果明顯超過對照組，說明臨床護理路徑貫穿健康教育的模式，是以患者為中心、多學科協作為一體的一種程序化、標準化的健康教育模式，對患者的心理健康起到了十分積極的作用。醫護人員在健康教育過程中，樹立臨床護理路徑的理念，為患者進行全面的健康教育及循序漸進的知識、行為和態度的訓練，通過反復、持續的健康宣教互動，最大程度地滿足了其心理需求，增強了患者遵醫行為的信心及主動性，使護理質量不斷提高[8, 9]。臨床護理路徑在健康教育中的實施過程，可以讓患者了解自身的臨床治療、護理和自我保健計劃，對自身疾病及治療有了一定的心理準備，提高了自我管理意識，增加了對醫護人員的信任及遵醫行為的依從性。同時，我院護理人員在健康教育中，對患者進行有效的心理輔導、健康教育、飲食指導、放松訓練、有針對性的護理等運動與行為相結合的一系列措施，將認知心理學、行為心理學、支持心理療法融為一體，在調節痛風患者心理、健康認知，減輕不適癥狀方面發揮了良好的作用[10, 11]。
因痛風遵醫行為受多因素影響，以臨床護理路徑來指導健康教育，強調人性化、個體化服務，使患者在治療時其生理、心理、社會等各方面都處于最佳的舒適狀態，使之更好地配合治療[12]，同時能有效地協調護士的健康教育工作，減少中斷環節，保證痛風患者健康教育的延續性和完整性。通過持續的護理路徑，不斷強化患者的健康意識。
患者健康教育的滿意度和臨床指標的改善具有較強的關聯度。臨床護理路徑從醫院拓展到社區和家庭，建立醫務人員與患者家屬的有效溝通，鼓勵患者家屬積極參與患者的治療和護理[13]，這是傳統健康教育所不具備的。本研究結果顯示，臨床護理路徑對痛風患者健康教育知、信、行的統一提升，也是對這一觀點的佐證；從健康教育滿意度的結果看，護理路徑實施的健康教育，其持續性、互動性、人性化等方面都具有傳統健康教育不具備的優勢。應用臨床路徑實施健康教育，能顯著提高健康教育達標率及患者對護理工作的滿意率，提高護理質量[14]，而實用性、科學性和通俗性優勢不明顯，提示我們在今后的臨床護理路徑中，健康教育的語言技巧、模型運用、宣傳資料以及針對性需進一步提升，以優質、高效的健康教育方式促進臨床護理質量，提高患者滿意度。
痛風是由于體內嘌呤代謝障礙，血尿酸增高導致尿酸鹽結晶沉積在關節及皮下組織等一組異質性疾病[1]。該病病程長，在痛風性關節炎急性發作時大多數患者疼痛劇烈，活動受限，嚴重影響患者的正常生活和工作，隨病程延長，發作間歇縮短、頻度增加，并可能出現關節畸形、腎結石、腎功能不全等嚴重并發癥。在實際生活中患者的遵醫行為受多因素的影響，健康教育的效果不明顯[2]。我們針對痛風患者的傳統一對一健康教育模式，以時間為橫軸，以入院指導、入院診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、出院指導等全過程為縱軸，始終貫穿健康教育，制成一個健康教育日程計劃表，并把監督評估等目標進行詳細描述說明與記錄。2006年9月－2010年11月，我院將臨床護理路徑應用于110例痛風患者健康教育，效果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組痛風患者220例，均為男性；年齡31～79歲，平均51歲。所有患者的診斷均與痛風診斷標準[3]相符。將220例患者隨機編號，雙號入觀察組，單號入對照組。觀察組平均年齡53.7歲；工人23例，農民12例，干部44例，教師10例，自由職業11例，其他職業10例；大專及上學歷30例，高中26例，中專及以下學歷54例。對照組平均年齡52.1歲；工人25例，農民14例，干部41例，教師8例，自由職業14例，其他職業8例；大專及上學歷31例，高中21例，中專及以下學歷58例。兩組患者年齡、職業、學歷構成情況差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法和步驟
1.2.1 健康教育方法
對照組給予常規健康教育講座，以口頭教育為主，講解痛風的治療、藥物知識，給予飲食、休息指導以及功能鍛煉指導。觀察組按照臨床護理路徑進行健康教育：① 入院時向患者及家屬介紹就醫環境、住院作息制度、探視制度及管床醫護人員，通過溫馨服務，減少患者的陌生感和恐懼感。同時評價患者一般情況和對疾病相關知識的認知程度，特別是痛風藥物、飲食治療知識的認知度，發放痛風健康教育手冊，介紹痛風相關知識，使患者知曉痛風是終身性疾病，堅持用藥、低嘌呤飲食、注意保暖可控制病情[4]。② 入院第2天常規進行各項檢查，檢查前告知患者檢查時間、目的、意義及注意事項，對其發病、用藥及飲食知識的知曉情況進行評價，了解其治療依從性，由護士和藥師一起詳細講解痛風的臨床表現和合理用藥。③ 向急性期患者講解痛風的基礎知識、用藥指導、科學飲食和臥床休息的重要性，同時講解相關檢查目的和意義，指導患者配合檢查及治療。向家屬或健康照顧者講解病情、引起復發的危險因素、形成機制。教育方式為個別講解、多媒體（錄像）和書面資料。④ 出院時完善相關檢查，出院后的用藥、飲食、運動及監測，有情況隨診進行效果檢驗。幫助患者重新調整自己。教育方式為發放和講解出院指導手冊。⑤ 出院后由科室護士隨社區醫療衛生中心、鄉鎮衛生院人員對患者進行隨訪，并留下醫患溝通卡，供患者隨時電話咨詢。
1.2.2 痛風患者依從性行為調查
采取自行設計的痛風患者依從性行為調查表，內容包括：① 基本情況；② 醫療服務的可及性；③ 治療行為因素；④ 心理行為因素；⑤ 飲食行為因素；⑥ 自我保健行為因素（包括減肥、運動、保暖和定期檢查）[5]。入院后第2天和治療6周后分別進行問卷評定，針對調查者由專人負責講解指導，發放、回收問卷，合格問卷回收率93%，重點評價與痛風相關的飲食、飲水、保暖和休息、服藥和定期檢查及心理等5項內容，單項滿分20分，依從性總分100分。
1.2.3 相關指標測定
治療前和治療10周后給所有患者檢測血尿酸和血糖、血脂、體質量指數（BMI）等指標。
1.2.4 健康教育滿意度調查
健康教育滿意度調查表涵蓋健康教育的通俗性、科學性、系統性、持續性、人性化、互動性等項目，每項滿意度以0～10分為刻度。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析。計量資料采用均數 ± 標準差表示，兩組間均數比較采用成組t檢驗或秩和檢驗，干預前后的比較采用配對t檢驗或符號秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組遵醫行為得分
教育前兩組患者遵醫行為得分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。通過兩種健康教育后，觀察組5個單項遵醫行為得分及總分都比教育前有提升，差異均有統計學意義（P＜0.05）；對照組規律服藥和定期檢查一項與教育前差異無統計學意義（P＞0.05），其余4個單項遵醫行為得分及總分均比教育前有提升，差異均有統計學意義（P＜0.05）；教育后，觀察組5個單項遵醫行為得分及總分都比對照組高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組患者遵醫行為得分比較（n=110，2.2 兩組教育前后相關指標上的改善比較
健康教育前兩組患者臨床相關指標差異無統計學意義（P＞0.05）。經過健康教育，兩組血尿酸均較治療前明顯下降（P＜0.05），兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組膽固醇、甘油三酯、空腹血糖和BMI較教育前下降（P＜0.05），而對照組均無明顯變化，且觀察組這4個指標與對照組相比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者教育前后相關指標比較（n=110，2.3 兩組患者對健康教育的滿意度分析
觀察組的健康教育滿意度上，在持續性、互動性、溫馨化和總體評價上，與對照組相比差異有統計學意義（P＜0.05），而通俗性、科學性、實用性得分上兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
兩組患者健康教育滿意度得分比較（n=110，3 討論
臨床護理路徑作為以患者為中心的成效管理模式正逐漸延伸到臨床護理的各個領域，健康教育作為整體護理一個重要工作，對于慢性病的防治作用越來越引起護理管理界的關注[6]。痛風患者因其疾病的終生性、復發多因性、非直接致死性和不易控制性等原因，存在焦慮、恐懼情緒，且遵醫行為不良，傳統健康教育的普及效果和持久性不強。本研究顯示，在未應用臨床護理路徑對痛風患者進行健康教育前，兩組患者遵醫行為得分比較差異無統計學意義，而健康教育后的觀察組無論是遵醫行為得分，還是健康教育滿意度得分都比教育前明顯提高，甚至在痛風相關臨床指標上，其改善效果也有明顯差異，而教育后各項指標較對照組有明顯的差異，說明臨床護理路徑方式運用于痛風患者的健康教育，有良好的促進作用。制定健康教育路徑，使護理人員由被動工作變為主動工作[7]，提高了健康教育效果，較好地幫助患者了解疾病知識，自覺采納有益的生活方式，從而促進和提高生命質量，還可增加護理人員責任感和溝通技巧，保證健康教育貫穿在患者入院到出院的各個環節。
本研究結果顯示，臨床護理路徑在痛風患者的健康教育中，對患者的心理撫慰和情緒調整作用效果明顯超過對照組，說明臨床護理路徑貫穿健康教育的模式，是以患者為中心、多學科協作為一體的一種程序化、標準化的健康教育模式，對患者的心理健康起到了十分積極的作用。醫護人員在健康教育過程中，樹立臨床護理路徑的理念，為患者進行全面的健康教育及循序漸進的知識、行為和態度的訓練，通過反復、持續的健康宣教互動，最大程度地滿足了其心理需求，增強了患者遵醫行為的信心及主動性，使護理質量不斷提高[8, 9]。臨床護理路徑在健康教育中的實施過程，可以讓患者了解自身的臨床治療、護理和自我保健計劃，對自身疾病及治療有了一定的心理準備，提高了自我管理意識，增加了對醫護人員的信任及遵醫行為的依從性。同時，我院護理人員在健康教育中，對患者進行有效的心理輔導、健康教育、飲食指導、放松訓練、有針對性的護理等運動與行為相結合的一系列措施，將認知心理學、行為心理學、支持心理療法融為一體，在調節痛風患者心理、健康認知，減輕不適癥狀方面發揮了良好的作用[10, 11]。
因痛風遵醫行為受多因素影響，以臨床護理路徑來指導健康教育，強調人性化、個體化服務，使患者在治療時其生理、心理、社會等各方面都處于最佳的舒適狀態，使之更好地配合治療[12]，同時能有效地協調護士的健康教育工作，減少中斷環節，保證痛風患者健康教育的延續性和完整性。通過持續的護理路徑，不斷強化患者的健康意識。
患者健康教育的滿意度和臨床指標的改善具有較強的關聯度。臨床護理路徑從醫院拓展到社區和家庭，建立醫務人員與患者家屬的有效溝通，鼓勵患者家屬積極參與患者的治療和護理[13]，這是傳統健康教育所不具備的。本研究結果顯示，臨床護理路徑對痛風患者健康教育知、信、行的統一提升，也是對這一觀點的佐證；從健康教育滿意度的結果看，護理路徑實施的健康教育，其持續性、互動性、人性化等方面都具有傳統健康教育不具備的優勢。應用臨床路徑實施健康教育，能顯著提高健康教育達標率及患者對護理工作的滿意率，提高護理質量[14]，而實用性、科學性和通俗性優勢不明顯，提示我們在今后的臨床護理路徑中，健康教育的語言技巧、模型運用、宣傳資料以及針對性需進一步提升，以優質、高效的健康教育方式促進臨床護理質量，提高患者滿意度。
