引用本文： 梁園園, 馮黎維, 席玲. 對電視胸腔鏡下行膿胸纖維板剝脫術患兒的護理. 華西醫學, 2014, 29(2): 327-329. doi: 10.7507/1002-0179.20140100 復制
電視胸腔鏡手術（VATS）于20世紀90年代逐步開展以來，已涉及到胸外科疾病治療的各個方面，在兒童胸科疾病治療上也得到了推廣且取得了一定的臨床經驗[1]。VATS與傳統手術相比具有創傷小、失血少、術后恢復快、患兒置管時間及住院時間短、家庭負擔減輕等優點[2-4]。2010年8月－2011年10月，我們對36例慢性膿胸患兒在VATS下行膿胸纖維板剝脫術，現將護理方法報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患兒36例，其中男24例，女12例；年齡8個月～13歲，平均7.5歲；病程3～40周，平均21周；28例有上呼吸道感染或肺炎病史，8例有低熱、盜汗癥狀；術前結核菌素試驗陽性，術后病理檢查證實為結核性膿胸，膿胸分期Ⅱ期34例，Ⅲ期2例；右胸腔26例，左胸腔10例。所有患兒均在VATS下行膿胸纖維板剝脫術。
1.2 手術方法
雙腔管氣管插管，單肺通氣，靜脈復合麻醉下，取膿腔最低位或第5-7肋間腋中線做一1.5～2.0 cm 的橫行切口；鏡下用分離鉗、電刀分離胸腔內粘連，暴露整個胸腔；清除膿液、膿塊及壞死組織，剝除肺表面的纖維素、膿苔沉積，使被壓縮的肺組織充分膨脹；鹽水沖洗后取凈胸腔內異物，反復沖洗干凈后復張，關腔時置引流管1～2根。
2 結果
36例患兒均一次手術痊愈出院，無術后并發癥；術后置管平均時間8.9 d，術后平均住院時間12.5 d；出院及術后1個月，36例患兒均于門診復查胸部X線片或CT示患側膿腔消失，肺臟膨脹良好；門診隨訪6～18個月，36例患兒無1例失訪，均無復發，恢復良好。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 心理護理
VATS較傳統手術費用高、開展時間短，患兒家長對手術的安全性和成功率存在顧慮，同時亦擔心小切口是否能將病灶清除并排凈膿液。對此，我們在護理中除常規宣教外，對家長及患兒講解VATS較傳統手術的優點，介紹病房成功手術案例，以消除家長的顧慮，減輕大齡患兒的恐懼和緊張心理，使之坦然面對手術，積極做好各項配合檢查，同時較好地避免因恐懼及緊張情緒所造成的機體防御功能減弱而增加術后并發癥的發生幾率[5]。
3.1.2 呼吸道管理
患兒較成人存在胸廓小、呼吸頻率快等特點，當健側肺功能值≥正常值的40%時耐受單肺通氣[6]，護理時應重點對患兒進行健側肺功能的評估。本組患兒健側肺功能均良好，其中13例入院時有較明顯的上呼吸道感染癥狀，表現為發熱、咳嗽、咳痰，白細胞計數增高，入院后遵醫囑予鹽酸氨溴索、布地奈德霧化吸入。嬰幼患兒每次給予各半支，其余患兒則每次給予各1支，2～3次/d；同時按照患兒體質量50～100 mg（kg·d）予頭孢硫脒靜脈輸注。8例結核性膿胸患兒均予以正規抗結核治療2周以上安排手術。
3.1.3 營養支持
慢性膿胸患兒因長期感染，體質虛弱，營養不良，加之膿液排出，導致體內蛋白質丟失，甚至出現惡病質，食欲不振。本組患兒入院后經評估3例輕度營養不良，10例食欲不佳，護理中指導家長根據患兒口味和需要制定食譜，多食高熱量、高維生素、高蛋白、易消化的飲食，以增強機體抵抗力、術后恢復。
3.2 術后護理
3.2.1 病情觀察及護理
① 術后常規安置心電監護及低流量（1～2 L/min）吸氧。由于本組患兒術中出血少（約5～60 mL），術后4～6 h生命體征趨于平穩，病情穩定，因而平均監護時間在10 h之內。其中4例患兒由于術后24 h內劇烈哭鬧，心率＞180次/min，通過安撫、鎮痛泵止痛后心率維持在120～140次/min。② 觀察傷口周圍有無皮下氣腫。輕度的皮下氣腫者可用雙手輕搟氣體至引流管切開處，以利氣體排出；同時每日觀察氣腫范圍有無改變，嚴重的皮下氣腫者可行皮下穿刺排氣。本組有2例發生輕度皮下氣腫，護理人員及患兒家長使用上述方法其皮下氣腫于術后5 d自行消失。③ 出血觀察與處理。若引流管內流出大量新鮮血液或者傷口敷料持續有新鮮血液滲出，同時患兒面色蒼白、心率快、血壓下降等，則懷疑術后出血，應立即通知和配合醫生，給予止血、輸血等處理；若胸腔滲血＞4 mL（kg·h），應積極進行二次手術探查、止血處置[7]，本組患兒無術后出血現象。④ 若胸腔閉式引流管排出大量氣體且患兒出現刺激性咳嗽、痰中帶血或呼吸困難時，則懷疑發生了支氣管胸膜瘺，應立即通知醫生，及時處理。本組患兒未發生支氣管胸膜瘺。
3.2.2 呼吸道管理
① 胸腔鏡手術持續單側肺通氣，增加了肺由右向左分流，容易導致低氧血癥的發生，故對血氧飽和度的監測尤為重要[8]，血氧飽和度一般維持在95%左右為宜。本組2例患兒術后6 h內血氧飽和度在90%以下，經面罩吸氧5 L/min、清理呼吸道等方法使血氧飽和度維持在95%左右。② 呼吸道分泌物處置。麻醉插管易引起氣管黏膜刺激性損傷從而導致呼吸道分泌物增加，增加肺部感染和肺不張的幾率。護理時常規床旁備負壓吸痰盤，及時清除口腔分泌物，配鹽酸氨溴索、布地奈德給予霧化吸入3次/d。③ 肺功能訓練。術后第1天起，鼓勵患兒吹氣球，3次/d，5 min/次，或者吹口琴、小喇叭等，促進肺擴張[9]；同時指導患兒深呼吸、有效咳嗽、排痰等肺功能鍛煉。④ 活動指導。為避免術后長時間臥床導致分泌物墜積而引發肺部感染及肺不張，待患兒生命體征平穩后，鼓勵其早期下床活動。本組31例患兒于術后第1天開始下床活動，其余5例因傷口疼痛于術后第2天下床活動。
3.2.3 疼痛的評估及護理
患兒因傷口疼痛導致咳嗽無力，易使分泌物墜積，從而增加肺部感染和肺不張的幾率，為此術后疼痛管理不可忽視。本組患兒術后均安置自控鎮痛泵靜脈輸注曲馬多和格拉司瓊予以鎮痛，其藥物劑量由麻醉醫生根據患兒術中麻醉藥物用量及體質量確定。術后常規對患兒進行疼痛評分，年齡≥8歲的25例患兒通過視覺模擬評分法進行評分，年齡＜8歲的11例是通過面部表情評分法進行評分，當評分＞3分時予以安慰、疏導、提供更加溫馨舒適的環境或分散注意力比如聽音樂、講故事、唱兒歌、畫畫等干預措施，當評分＞7分時適當地給予藥物緩解疼痛。術后第1天疼痛評分＞7分者23例，評分3～7分者2例；術后第2天疼痛評分＞7分者15例，評分3～7分者10例；術后第3天，評分＞7分者1例，評分3～7分者8例，＜3分者16例；術后第4天，疼痛評分均在3分以下。經過以上方法，患兒均能很好地配合咳嗽，無肺炎的發生。
3.2.4 高熱的處理
術后加強體溫監測，每6小時測量1次體溫。本組患兒術后1 d體溫均升高至37.3～38.7℃，即予以溫水擦浴、額頭貼退熱貼等物理降溫，4例體溫＞38.5℃者，口服布洛芬混懸液，12～14 kg患兒3 mL/次，17～20 kg患兒5 mL/次，22～26 kg患兒8 mL/次，27～32 kg患兒10 mL/次，＞32 kg患兒按成人劑量給藥，15～20 mL/次，若發熱不緩解可每隔4～6小時重復用藥1次，24 h內不超過4次，同時輔以物理降溫。術后第3天36例患兒體溫均波動在37.0～38.2℃之間，術后第5天均控制在37.5℃以下。
3.2.5 引流管的護理
① 根據術中膿液的多少，術后常規留置1～2根胸腔閉式引流管。本組24例患兒留置1根引流管，12例留置2根。常規于術后第3天開始沖洗，1次/d，共沖洗2～3次。其中3例因術后第3天體溫仍＞38℃于術后第4天開始沖洗。沖洗液為尿激酶10 000 U加生理鹽水20 mL，夾閉引流管2～3 h后再放開，對于年齡較大的患兒夾管時間可適當延長，本組1例12歲男患兒，夾管時間約8 h。夾管時注意觀察患兒有無氣急、胸悶等不適，并鼓勵患兒多翻身以促進藥物的吸收。② 拔管時間。根據引流液的多少而定，一般為術后8～10 d，本組16例于術后8d拔管，8例于第9天拔管，12例于第10天拔管。
4 小結
患兒慢性膿胸病情變化快、胸廓小、呼吸頻率快、肺功能發育不全等特點，VATS術后發生肺部感染、出血、胸膜瘺、皮下氣腫等并發癥幾率較成人高。做好圍手術期的護理，尤其是加強術前營養支持及心理護理、重視術后肺功能鍛煉及疼痛管理、做好全程病情觀察及呼吸道管理是提高患兒VATS治療成效的重要環節，對安全有效地開展胸腔鏡手術具有重要的臨床意義。
電視胸腔鏡手術（VATS）于20世紀90年代逐步開展以來，已涉及到胸外科疾病治療的各個方面，在兒童胸科疾病治療上也得到了推廣且取得了一定的臨床經驗[1]。VATS與傳統手術相比具有創傷小、失血少、術后恢復快、患兒置管時間及住院時間短、家庭負擔減輕等優點[2-4]。2010年8月－2011年10月，我們對36例慢性膿胸患兒在VATS下行膿胸纖維板剝脫術，現將護理方法報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患兒36例，其中男24例，女12例；年齡8個月～13歲，平均7.5歲；病程3～40周，平均21周；28例有上呼吸道感染或肺炎病史，8例有低熱、盜汗癥狀；術前結核菌素試驗陽性，術后病理檢查證實為結核性膿胸，膿胸分期Ⅱ期34例，Ⅲ期2例；右胸腔26例，左胸腔10例。所有患兒均在VATS下行膿胸纖維板剝脫術。
1.2 手術方法
雙腔管氣管插管，單肺通氣，靜脈復合麻醉下，取膿腔最低位或第5-7肋間腋中線做一1.5～2.0 cm 的橫行切口；鏡下用分離鉗、電刀分離胸腔內粘連，暴露整個胸腔；清除膿液、膿塊及壞死組織，剝除肺表面的纖維素、膿苔沉積，使被壓縮的肺組織充分膨脹；鹽水沖洗后取凈胸腔內異物，反復沖洗干凈后復張，關腔時置引流管1～2根。
2 結果
36例患兒均一次手術痊愈出院，無術后并發癥；術后置管平均時間8.9 d，術后平均住院時間12.5 d；出院及術后1個月，36例患兒均于門診復查胸部X線片或CT示患側膿腔消失，肺臟膨脹良好；門診隨訪6～18個月，36例患兒無1例失訪，均無復發，恢復良好。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 心理護理
VATS較傳統手術費用高、開展時間短，患兒家長對手術的安全性和成功率存在顧慮，同時亦擔心小切口是否能將病灶清除并排凈膿液。對此，我們在護理中除常規宣教外，對家長及患兒講解VATS較傳統手術的優點，介紹病房成功手術案例，以消除家長的顧慮，減輕大齡患兒的恐懼和緊張心理，使之坦然面對手術，積極做好各項配合檢查，同時較好地避免因恐懼及緊張情緒所造成的機體防御功能減弱而增加術后并發癥的發生幾率[5]。
3.1.2 呼吸道管理
患兒較成人存在胸廓小、呼吸頻率快等特點，當健側肺功能值≥正常值的40%時耐受單肺通氣[6]，護理時應重點對患兒進行健側肺功能的評估。本組患兒健側肺功能均良好，其中13例入院時有較明顯的上呼吸道感染癥狀，表現為發熱、咳嗽、咳痰，白細胞計數增高，入院后遵醫囑予鹽酸氨溴索、布地奈德霧化吸入。嬰幼患兒每次給予各半支，其余患兒則每次給予各1支，2～3次/d；同時按照患兒體質量50～100 mg（kg·d）予頭孢硫脒靜脈輸注。8例結核性膿胸患兒均予以正規抗結核治療2周以上安排手術。
3.1.3 營養支持
慢性膿胸患兒因長期感染，體質虛弱，營養不良，加之膿液排出，導致體內蛋白質丟失，甚至出現惡病質，食欲不振。本組患兒入院后經評估3例輕度營養不良，10例食欲不佳，護理中指導家長根據患兒口味和需要制定食譜，多食高熱量、高維生素、高蛋白、易消化的飲食，以增強機體抵抗力、術后恢復。
3.2 術后護理
3.2.1 病情觀察及護理
① 術后常規安置心電監護及低流量（1～2 L/min）吸氧。由于本組患兒術中出血少（約5～60 mL），術后4～6 h生命體征趨于平穩，病情穩定，因而平均監護時間在10 h之內。其中4例患兒由于術后24 h內劇烈哭鬧，心率＞180次/min，通過安撫、鎮痛泵止痛后心率維持在120～140次/min。② 觀察傷口周圍有無皮下氣腫。輕度的皮下氣腫者可用雙手輕搟氣體至引流管切開處，以利氣體排出；同時每日觀察氣腫范圍有無改變，嚴重的皮下氣腫者可行皮下穿刺排氣。本組有2例發生輕度皮下氣腫，護理人員及患兒家長使用上述方法其皮下氣腫于術后5 d自行消失。③ 出血觀察與處理。若引流管內流出大量新鮮血液或者傷口敷料持續有新鮮血液滲出，同時患兒面色蒼白、心率快、血壓下降等，則懷疑術后出血，應立即通知和配合醫生，給予止血、輸血等處理；若胸腔滲血＞4 mL（kg·h），應積極進行二次手術探查、止血處置[7]，本組患兒無術后出血現象。④ 若胸腔閉式引流管排出大量氣體且患兒出現刺激性咳嗽、痰中帶血或呼吸困難時，則懷疑發生了支氣管胸膜瘺，應立即通知醫生，及時處理。本組患兒未發生支氣管胸膜瘺。
3.2.2 呼吸道管理
① 胸腔鏡手術持續單側肺通氣，增加了肺由右向左分流，容易導致低氧血癥的發生，故對血氧飽和度的監測尤為重要[8]，血氧飽和度一般維持在95%左右為宜。本組2例患兒術后6 h內血氧飽和度在90%以下，經面罩吸氧5 L/min、清理呼吸道等方法使血氧飽和度維持在95%左右。② 呼吸道分泌物處置。麻醉插管易引起氣管黏膜刺激性損傷從而導致呼吸道分泌物增加，增加肺部感染和肺不張的幾率。護理時常規床旁備負壓吸痰盤，及時清除口腔分泌物，配鹽酸氨溴索、布地奈德給予霧化吸入3次/d。③ 肺功能訓練。術后第1天起，鼓勵患兒吹氣球，3次/d，5 min/次，或者吹口琴、小喇叭等，促進肺擴張[9]；同時指導患兒深呼吸、有效咳嗽、排痰等肺功能鍛煉。④ 活動指導。為避免術后長時間臥床導致分泌物墜積而引發肺部感染及肺不張，待患兒生命體征平穩后，鼓勵其早期下床活動。本組31例患兒于術后第1天開始下床活動，其余5例因傷口疼痛于術后第2天下床活動。
3.2.3 疼痛的評估及護理
患兒因傷口疼痛導致咳嗽無力，易使分泌物墜積，從而增加肺部感染和肺不張的幾率，為此術后疼痛管理不可忽視。本組患兒術后均安置自控鎮痛泵靜脈輸注曲馬多和格拉司瓊予以鎮痛，其藥物劑量由麻醉醫生根據患兒術中麻醉藥物用量及體質量確定。術后常規對患兒進行疼痛評分，年齡≥8歲的25例患兒通過視覺模擬評分法進行評分，年齡＜8歲的11例是通過面部表情評分法進行評分，當評分＞3分時予以安慰、疏導、提供更加溫馨舒適的環境或分散注意力比如聽音樂、講故事、唱兒歌、畫畫等干預措施，當評分＞7分時適當地給予藥物緩解疼痛。術后第1天疼痛評分＞7分者23例，評分3～7分者2例；術后第2天疼痛評分＞7分者15例，評分3～7分者10例；術后第3天，評分＞7分者1例，評分3～7分者8例，＜3分者16例；術后第4天，疼痛評分均在3分以下。經過以上方法，患兒均能很好地配合咳嗽，無肺炎的發生。
3.2.4 高熱的處理
術后加強體溫監測，每6小時測量1次體溫。本組患兒術后1 d體溫均升高至37.3～38.7℃，即予以溫水擦浴、額頭貼退熱貼等物理降溫，4例體溫＞38.5℃者，口服布洛芬混懸液，12～14 kg患兒3 mL/次，17～20 kg患兒5 mL/次，22～26 kg患兒8 mL/次，27～32 kg患兒10 mL/次，＞32 kg患兒按成人劑量給藥，15～20 mL/次，若發熱不緩解可每隔4～6小時重復用藥1次，24 h內不超過4次，同時輔以物理降溫。術后第3天36例患兒體溫均波動在37.0～38.2℃之間，術后第5天均控制在37.5℃以下。
3.2.5 引流管的護理
① 根據術中膿液的多少，術后常規留置1～2根胸腔閉式引流管。本組24例患兒留置1根引流管，12例留置2根。常規于術后第3天開始沖洗，1次/d，共沖洗2～3次。其中3例因術后第3天體溫仍＞38℃于術后第4天開始沖洗。沖洗液為尿激酶10 000 U加生理鹽水20 mL，夾閉引流管2～3 h后再放開，對于年齡較大的患兒夾管時間可適當延長，本組1例12歲男患兒，夾管時間約8 h。夾管時注意觀察患兒有無氣急、胸悶等不適，并鼓勵患兒多翻身以促進藥物的吸收。② 拔管時間。根據引流液的多少而定，一般為術后8～10 d，本組16例于術后8d拔管，8例于第9天拔管，12例于第10天拔管。
4 小結
患兒慢性膿胸病情變化快、胸廓小、呼吸頻率快、肺功能發育不全等特點，VATS術后發生肺部感染、出血、胸膜瘺、皮下氣腫等并發癥幾率較成人高。做好圍手術期的護理，尤其是加強術前營養支持及心理護理、重視術后肺功能鍛煉及疼痛管理、做好全程病情觀察及呼吸道管理是提高患兒VATS治療成效的重要環節，對安全有效地開展胸腔鏡手術具有重要的臨床意義。