引用本文： 任艷玲, 馮紅萍. 強化干預對乙型肝炎肝硬化抗病毒治療依從性的影響研究. 華西醫學, 2014, 29(2): 311-314. doi: 10.7507/1002-0179.20140096 復制
我國是乙型肝炎（乙肝）的高發地區，而肝硬化和原發性肝癌的發生與乙肝病毒（HBV）的持續復制密切相關[1]。核苷（酸）類似物是進行乙肝肝硬化抗病毒治療的最主要的藥物[2]，需要長期服用。慢性乙肝的控制不僅需要正確的診斷和合理的治療，更需要患者具有良好的治療依從性[3]。治療依從性通常是指一個人的行為與治療和健康指導保持一致的程度，而行為應包括遵醫囑服藥、定期門診復查及改變不良生活方式（如飲食習慣、飲酒、吸煙等），是患者就醫后，其行為符合臨床醫囑的程度[4]。從以往的護理經驗和調查研究得出患者抗病毒治療的依從性不佳，常自行停藥，導致病情反復，甚至有可能發生肝衰竭或肝細胞癌[5]。我科2007年1月－2009年1月期間住院并行抗病毒治療的乙肝肝硬化患者50例在常規護理的基礎上進行強化護理干預，取得了較滿意的效果，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我科2007年1月－2009年1月住院乙肝肝硬化患者100例，均符合2005年《慢性乙型肝炎防治指南》中乙肝肝硬化臨床診斷標準[6]。所有患者既往未接受過抗病毒和免疫調節治療，目前有抗病毒治療的指征，排除既往和當前有精神疾病和意識障礙者及合并其他慢性疾病如糖尿病、慢性腎炎、肝腫瘤等。患者中男72例，女28例；年齡34～69歲，平均50.8歲；治療前HBV-DNA定量5.85×103～8.76×108 copies/mL，平均3.23×105 copies/mL；Child-Pugh分級A級60例，B級30例，C級10例。經醫院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署抗病毒治療同意書后隨機分為對照組和干預組，每組各50例。兩組患者年齡、性別、病情、對疾病認知度等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 干預方法
對照組住院期間給予常規護理，即由責任護士在入院時對患者做肝炎肝硬化的入院宣教、介紹主管醫師和病區環境，在出院時告知出院后怎樣繼續用藥、定期檢查的項目及時間安排，發放出院指導小冊子。在出院后的第6、12、18、24、30、36個月進行調查隨訪。
干預組在常規護理的基礎上，護理人員根據患者的年齡、文化層次、職業、性格、病情上的差異，選擇適當的形式和方法對患者和家屬進行一對一的健康宣教、心理護理、認知干預等護理措施。具體實施方法如下：① 心理干預。收集患者生理、心理和社會方面的資料，找出患者存在的心理健康問題，評估患者心理狀況，制定相應的心理支持措施。開展有效的溝通，建立良好的護患關系。通過給患者精神上的安慰和支持，重建心理平衡，激發其與病魔抗爭的斗志與能力[7]，使其保持情緒穩定，樹立戰勝疾病的信心。特別是長期服藥后療效不理想的患者容易出現心理波動，對其及時給予干預，樹立信心。② 行為干預。收集患者資料，包括文化程度、職業特點、婚姻、經濟狀況、性格特征、興趣愛好及生活環境等，制定個體化的健康教育計劃，科學安排休息，改變不良生活方式，建立健康生活行為方式。讓家屬參與監督，一旦發現不及時服藥、飲酒等不良行為時及時糾正。護士在發現問題后及時與主管醫師溝通，醫護與家屬合作督促患者建立健康的生活方式。③ 認知干預。幫助患者及家屬正確認識疾病的概念、病因、治療效果、用藥知識、預后情況、疾病的傳播途徑、家庭護理常識、消毒隔離知識。詳細向患者及家屬講解乙肝肝硬化治療方面的新進展，治療目的，所用藥物的作用、方法、劑量、時間、注意事項及可能出現的不良反應。在治療前確保患者和家屬對所服用的抗病毒治療藥物有明確的認識，知道需堅持服用，定期復診，否則會出現嚴重的不良后果。在治療期間患者有任何疑問隨時提出，對其給予適當的解答。④ 出院后的干預：每周的周六和周日為電話回訪患者日，責任護士根據患者的具體情況給予指導。在患者出院后的第6、12、18、24、30、36個月進行調查隨訪。每周一在科室大交班上匯報患者隨訪情況，避免遺漏。
1.2.2 實施方法
在抗病毒治療開始前建立隨訪記錄本，內容包括患者姓名、年齡、住址、聯系方式、用藥種類、隨訪時間和內容。每位患者由固定的醫生和護士隨訪，直至治療后36個月結束。每位責任護士負責10例患者的調查隨訪。由責任護士對患者進行問卷調查。遵醫行為測量采用自行設計的乙肝肝硬化患者抗病毒治療遵醫行為調查問卷表，內容包括按醫囑用藥、不濫用藥物、不擅自停藥、戒煙戒酒、保持樂觀平衡的情緒、注意飲食合理營養、規律作息避免勞累、定期復查共8個項目。分別在患者出院后的第6、12、18、24、30、36個月進行調查，連續2次為不完全遵醫或完全不遵醫的終止隨訪，后期歸入相應類別。全部100例患者均完成36個月的隨訪。
1.3 判斷標準
完全遵醫指能規范遵守醫囑，如期執行，抗病毒治療遵醫行為調查問卷表8項均符合；不完全遵醫指因故不能很好完成，缺執行醫囑內容，抗病毒治療遵醫行為調查問卷表 1～2項不符合；完全不遵醫指自行更改醫囑或完全不按醫囑執行，自行購買藥物及濫用藥物，抗病毒治療遵醫行為調查問卷表有3項及以上不符合。
表1
兩組患者抗病毒治療遵醫行為比較[n=50，例（%）]
表2
患者用藥不依從原因[n=50，例（%）]
1.4 統計學方法
應用SPSS 10.0軟件進行統計分析。等級資料組間比較采用秩和檢驗，分類資料組間比較采用χ2檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者抗病毒治療遵醫行為比較
在出院后的18個月內兩組依從性差異無統計學意義（P＞0.05），而在第24、30、36個月時，兩組依從性差異均有統計學意義。見表 1。
2.2 患者用藥不依從原因調查
經過強化干預后干預組患者對乙肝肝硬化的相關知識有充分的了解，且經常得到用藥指導和監督，因此依從性較好。兩組不完全遵醫和完全不遵醫的患者用藥不依從原因具體見表 2。臨床導致依從性差的原因并非單一，往往是多重原因并存，尤其是費用高和療效不理想這兩個方面。對照組患者用藥依從性差的原因還有缺乏肝硬化疾病知識及缺乏用藥指導和監督。
3 討論
根據我國《慢性乙型肝炎防治指南》，慢性乙肝治療主要包括抗病毒、免疫調節、抗炎、抗氧化、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關鍵，只要有適應證，且條件允許，就應進行規范的抗病毒治療[6]。臨床上由于慢性乙肝患者對疾病本身和抗病毒治療缺乏正確的認識，治療預期值過高，對抗病毒治療的療程和停藥標準不明確，導致抗病毒治療依從性差[8]。而不遵醫囑用藥、不良的生活方式、不定期復查是慢性乙肝復發的主要誘因[9]。據報道慢性乙肝抗病毒治療不遵醫的原因主要是對自身疾病認識不足和經濟原因[10]。如何提高患者對自身疾病的認識，讓患者充分認識用藥必要性，樹立治療的信心，主動配合，從而提高治療的依從性是提高臨床療效的關鍵所在。
乙肝肝硬化是慢性乙肝病情進展的后期，抗病毒治療需要長期甚至終身用藥。如果患者不能以正確的態度面對疾病，出現擅自減量或停止用藥的現象，臨床可能會出現肝衰竭等危及生命的嚴重后果。本研究結果表明慢性乙肝肝硬化患者抗病毒治療依從性差是多重原因并存引起，尤其是費用高和療效不理想這兩個方面，其次為缺乏肝硬化疾病知識及缺乏用藥指導和監督。我們對乙肝肝硬化患者及家屬在住院期間進行強化護理干預，顯著提升了其對疾病的認識，因此在干預組無一例因缺乏疾病知識導致用藥不依從性。既往報道抗病毒治療的認知程度與其依從性有關[11, 12]，與本研究結果一致。萬彬等[13]調查發現慢性乙肝患者對健康教育有強烈的需求愿望，有97%的患者有接受健康教育的愿望。護理人員根據患者的年齡、文化層次、職業、性格、病情上的差異等，選擇適當的形式和方法對患者及家屬進行系統的、一對一的健康教育，使患者對自身病情有正確的認識，對治療方案有深入的了解，從而提高治療依從性。
慢性肝炎患者抗病毒治療大部分時間是在院外進行，遇到心理、生理方面的問題均靠自己解決，提高自我管理能力，實行自我管理干預尤為重要[14]。在患者住院期間，采用一對一的健康教育方式，進行有效的心理、行為干預，并在出院后電話隨訪監督，可提高患者對治療的依從性[15]。醫護人員及時與患者進行溝通，可拉近醫患距離，增強患者對醫務人員的信任和歸屬感，有助于建立參與型互助合作的新型醫患關系。注重自主性，加強患者自我管理能力，促進患者積極調整個人行為，配合治療。
醫護人員有針對性地對患者進行健康教育，并重視出院隨訪，從而形成患者入院－出院－后期隨診的一體化治療系統，可提高乙肝肝硬化患者服用抗病毒藥物治療的依從性[16]。本研究表明未經強化干預的患者在出院后的18個月內尚能遵從醫囑，按時用藥，而在24個月后，其治療的依從性顯著降低，能夠自覺長期堅持治療的困難性較大。而通過強化護理干預，患者及家屬對肝硬化疾病本身和抗病毒治療有正確深入的了解，加之每周的電話隨訪，治療依從性顯著提高，而且醫患關系非常融洽，臨床觀察切實有效，值得堅持開展。
我國是乙型肝炎（乙肝）的高發地區，而肝硬化和原發性肝癌的發生與乙肝病毒（HBV）的持續復制密切相關[1]。核苷（酸）類似物是進行乙肝肝硬化抗病毒治療的最主要的藥物[2]，需要長期服用。慢性乙肝的控制不僅需要正確的診斷和合理的治療，更需要患者具有良好的治療依從性[3]。治療依從性通常是指一個人的行為與治療和健康指導保持一致的程度，而行為應包括遵醫囑服藥、定期門診復查及改變不良生活方式（如飲食習慣、飲酒、吸煙等），是患者就醫后，其行為符合臨床醫囑的程度[4]。從以往的護理經驗和調查研究得出患者抗病毒治療的依從性不佳，常自行停藥，導致病情反復，甚至有可能發生肝衰竭或肝細胞癌[5]。我科2007年1月－2009年1月期間住院并行抗病毒治療的乙肝肝硬化患者50例在常規護理的基礎上進行強化護理干預，取得了較滿意的效果，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我科2007年1月－2009年1月住院乙肝肝硬化患者100例，均符合2005年《慢性乙型肝炎防治指南》中乙肝肝硬化臨床診斷標準[6]。所有患者既往未接受過抗病毒和免疫調節治療，目前有抗病毒治療的指征，排除既往和當前有精神疾病和意識障礙者及合并其他慢性疾病如糖尿病、慢性腎炎、肝腫瘤等。患者中男72例，女28例；年齡34～69歲，平均50.8歲；治療前HBV-DNA定量5.85×103～8.76×108 copies/mL，平均3.23×105 copies/mL；Child-Pugh分級A級60例，B級30例，C級10例。經醫院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署抗病毒治療同意書后隨機分為對照組和干預組，每組各50例。兩組患者年齡、性別、病情、對疾病認知度等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 干預方法
對照組住院期間給予常規護理，即由責任護士在入院時對患者做肝炎肝硬化的入院宣教、介紹主管醫師和病區環境，在出院時告知出院后怎樣繼續用藥、定期檢查的項目及時間安排，發放出院指導小冊子。在出院后的第6、12、18、24、30、36個月進行調查隨訪。
干預組在常規護理的基礎上，護理人員根據患者的年齡、文化層次、職業、性格、病情上的差異，選擇適當的形式和方法對患者和家屬進行一對一的健康宣教、心理護理、認知干預等護理措施。具體實施方法如下：① 心理干預。收集患者生理、心理和社會方面的資料，找出患者存在的心理健康問題，評估患者心理狀況，制定相應的心理支持措施。開展有效的溝通，建立良好的護患關系。通過給患者精神上的安慰和支持，重建心理平衡，激發其與病魔抗爭的斗志與能力[7]，使其保持情緒穩定，樹立戰勝疾病的信心。特別是長期服藥后療效不理想的患者容易出現心理波動，對其及時給予干預，樹立信心。② 行為干預。收集患者資料，包括文化程度、職業特點、婚姻、經濟狀況、性格特征、興趣愛好及生活環境等，制定個體化的健康教育計劃，科學安排休息，改變不良生活方式，建立健康生活行為方式。讓家屬參與監督，一旦發現不及時服藥、飲酒等不良行為時及時糾正。護士在發現問題后及時與主管醫師溝通，醫護與家屬合作督促患者建立健康的生活方式。③ 認知干預。幫助患者及家屬正確認識疾病的概念、病因、治療效果、用藥知識、預后情況、疾病的傳播途徑、家庭護理常識、消毒隔離知識。詳細向患者及家屬講解乙肝肝硬化治療方面的新進展，治療目的，所用藥物的作用、方法、劑量、時間、注意事項及可能出現的不良反應。在治療前確保患者和家屬對所服用的抗病毒治療藥物有明確的認識，知道需堅持服用，定期復診，否則會出現嚴重的不良后果。在治療期間患者有任何疑問隨時提出，對其給予適當的解答。④ 出院后的干預：每周的周六和周日為電話回訪患者日，責任護士根據患者的具體情況給予指導。在患者出院后的第6、12、18、24、30、36個月進行調查隨訪。每周一在科室大交班上匯報患者隨訪情況，避免遺漏。
1.2.2 實施方法
在抗病毒治療開始前建立隨訪記錄本，內容包括患者姓名、年齡、住址、聯系方式、用藥種類、隨訪時間和內容。每位患者由固定的醫生和護士隨訪，直至治療后36個月結束。每位責任護士負責10例患者的調查隨訪。由責任護士對患者進行問卷調查。遵醫行為測量采用自行設計的乙肝肝硬化患者抗病毒治療遵醫行為調查問卷表，內容包括按醫囑用藥、不濫用藥物、不擅自停藥、戒煙戒酒、保持樂觀平衡的情緒、注意飲食合理營養、規律作息避免勞累、定期復查共8個項目。分別在患者出院后的第6、12、18、24、30、36個月進行調查，連續2次為不完全遵醫或完全不遵醫的終止隨訪，后期歸入相應類別。全部100例患者均完成36個月的隨訪。
1.3 判斷標準
完全遵醫指能規范遵守醫囑，如期執行，抗病毒治療遵醫行為調查問卷表8項均符合；不完全遵醫指因故不能很好完成，缺執行醫囑內容，抗病毒治療遵醫行為調查問卷表 1～2項不符合；完全不遵醫指自行更改醫囑或完全不按醫囑執行，自行購買藥物及濫用藥物，抗病毒治療遵醫行為調查問卷表有3項及以上不符合。
表1
兩組患者抗病毒治療遵醫行為比較[n=50，例（%）]
表2
患者用藥不依從原因[n=50，例（%）]
1.4 統計學方法
應用SPSS 10.0軟件進行統計分析。等級資料組間比較采用秩和檢驗，分類資料組間比較采用χ2檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者抗病毒治療遵醫行為比較
在出院后的18個月內兩組依從性差異無統計學意義（P＞0.05），而在第24、30、36個月時，兩組依從性差異均有統計學意義。見表 1。
2.2 患者用藥不依從原因調查
經過強化干預后干預組患者對乙肝肝硬化的相關知識有充分的了解，且經常得到用藥指導和監督，因此依從性較好。兩組不完全遵醫和完全不遵醫的患者用藥不依從原因具體見表 2。臨床導致依從性差的原因并非單一，往往是多重原因并存，尤其是費用高和療效不理想這兩個方面。對照組患者用藥依從性差的原因還有缺乏肝硬化疾病知識及缺乏用藥指導和監督。
3 討論
根據我國《慢性乙型肝炎防治指南》，慢性乙肝治療主要包括抗病毒、免疫調節、抗炎、抗氧化、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關鍵，只要有適應證，且條件允許，就應進行規范的抗病毒治療[6]。臨床上由于慢性乙肝患者對疾病本身和抗病毒治療缺乏正確的認識，治療預期值過高，對抗病毒治療的療程和停藥標準不明確，導致抗病毒治療依從性差[8]。而不遵醫囑用藥、不良的生活方式、不定期復查是慢性乙肝復發的主要誘因[9]。據報道慢性乙肝抗病毒治療不遵醫的原因主要是對自身疾病認識不足和經濟原因[10]。如何提高患者對自身疾病的認識，讓患者充分認識用藥必要性，樹立治療的信心，主動配合，從而提高治療的依從性是提高臨床療效的關鍵所在。
乙肝肝硬化是慢性乙肝病情進展的后期，抗病毒治療需要長期甚至終身用藥。如果患者不能以正確的態度面對疾病，出現擅自減量或停止用藥的現象，臨床可能會出現肝衰竭等危及生命的嚴重后果。本研究結果表明慢性乙肝肝硬化患者抗病毒治療依從性差是多重原因并存引起，尤其是費用高和療效不理想這兩個方面，其次為缺乏肝硬化疾病知識及缺乏用藥指導和監督。我們對乙肝肝硬化患者及家屬在住院期間進行強化護理干預，顯著提升了其對疾病的認識，因此在干預組無一例因缺乏疾病知識導致用藥不依從性。既往報道抗病毒治療的認知程度與其依從性有關[11, 12]，與本研究結果一致。萬彬等[13]調查發現慢性乙肝患者對健康教育有強烈的需求愿望，有97%的患者有接受健康教育的愿望。護理人員根據患者的年齡、文化層次、職業、性格、病情上的差異等，選擇適當的形式和方法對患者及家屬進行系統的、一對一的健康教育，使患者對自身病情有正確的認識，對治療方案有深入的了解，從而提高治療依從性。
慢性肝炎患者抗病毒治療大部分時間是在院外進行，遇到心理、生理方面的問題均靠自己解決，提高自我管理能力，實行自我管理干預尤為重要[14]。在患者住院期間，采用一對一的健康教育方式，進行有效的心理、行為干預，并在出院后電話隨訪監督，可提高患者對治療的依從性[15]。醫護人員及時與患者進行溝通，可拉近醫患距離，增強患者對醫務人員的信任和歸屬感，有助于建立參與型互助合作的新型醫患關系。注重自主性，加強患者自我管理能力，促進患者積極調整個人行為，配合治療。
醫護人員有針對性地對患者進行健康教育，并重視出院隨訪，從而形成患者入院－出院－后期隨診的一體化治療系統，可提高乙肝肝硬化患者服用抗病毒藥物治療的依從性[16]。本研究表明未經強化干預的患者在出院后的18個月內尚能遵從醫囑，按時用藥，而在24個月后，其治療的依從性顯著降低，能夠自覺長期堅持治療的困難性較大。而通過強化護理干預，患者及家屬對肝硬化疾病本身和抗病毒治療有正確深入的了解，加之每周的電話隨訪，治療依從性顯著提高，而且醫患關系非常融洽，臨床觀察切實有效，值得堅持開展。
