引用本文： 陳艷, 黃斌, 任明揚, 鄧思寒, 蒲敏. 腹腔鏡結直腸癌根治術在合并慢性阻塞性肺疾病患者中的可行性研究. 華西醫學, 2014, 29(2): 297-299. doi: 10.7507/1002-0179.20140090 復制
近年來，合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的結直腸癌患者不斷增多，能否對這類患者實施腹腔鏡結直腸癌根治術目前尚無定論。本研究旨在探討合并COPD的結直腸癌患者行腹腔鏡結直腸癌根治術的可行性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2008年10月－2012年12月，共74例合并COPD的結直腸癌患者接受腹腔鏡結直腸癌根治術，其中男54例，女20例；年齡45～81歲，平均60.0歲；術前肺功能分級[1]：Ⅰ級36例，Ⅱ級34例，Ⅲ級4例；腫瘤分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期28例，Ⅲ期37例。所有患者術前均同意接受腹腔鏡手術并簽署知情同意書。74例患者中行直腸前切除術（Dixon術）45例，右半結腸切除術13例，左半結腸切除術4例，腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles術）7例，乙狀結腸切除術5例。
1.2 圍術期處理方法
1.2.1 術前處理
術前均常規行胸部X線片、心臟彩色多普勒超聲、肺功能及動脈血氣檢查。COPD的診斷根據2007年中華醫學會呼吸病學分會《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的診斷標準[2]，肺功能分級根據2007年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）的標準[1]。術前請呼吸專科醫師會診，評估病情并指導治療，主要治療措施包括：患者戒煙至少1周，指導患者臥床行深呼吸及咳嗽訓練，并強調在等待手術期間避免受涼，使用吸入性支氣管擴張劑及吸入性糖皮質激素。術前肺功能分級為Ⅰ、Ⅱ級穩定期的患者可安排手術，術前肺功能分級為Ⅲ、Ⅳ級或Ⅰ、Ⅱ級中處于COPD急性加重期的患者則暫緩手術并請呼吸專科醫師處理，待病情平穩后再評估是否手術。患者若合并其他內科疾病則請相應專科協助處理。其中有14例合并高血壓患者，予降壓治療，血壓＜160/100 mm Hg （1 mm Hg=1.333 kPa）后手術；有7例合并2型糖尿病患者，予胰島素治療，血糖穩定后手術。所有患者術前1 d流質飲食，予磷酸鈉鹽90 mL兌水1 500 mL口服行腸道準備。
1.2.2 術中處理
術中保持手術室溫度25～28℃。麻醉采用氣管插管靜脈復合全身麻醉或聯合持續性硬膜外阻滯。麻醉醫師和手術醫師加強配合，盡量縮短麻醉和手術時間。二氧化碳氣腹壓設定不超過12 mm Hg。術中潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸氣︰呼氣=1︰1.2～1︰1.5。術中常規監測心電圖、心率、血壓、指脈血氧飽和度（SpO2）、氣道峰壓（Ppeak）、氣道阻力（Raw）、呼氣末二氧化碳（PetCO2），每小時測動脈血氣，并根據監測結果調整呼吸機參數，注意避免潮氣量過大，可使患者保持適度過度通氣，促進二氧化碳排出。術中盡量避免使用抗膽堿能藥物，肌松劑一般使用維庫溴銨，麻醉誘導時用量0.08～0.15 mg/kg，視肌松效果每1～2小時追加劑量。拔出氣管導管前盡量吸盡呼吸道分泌物。
1.2.3 術后處理
年齡＞70歲或有其他合并癥的患者轉重癥監護室監護。注意給患者保暖，避免受涼。患者取半臥位休息，鼓勵患者盡早下床活動，臥床時多翻身、咳嗽及間歇性深呼吸。術后常規低流量吸氧（1.75～2.25 L/min），予預防性使用抗生素、支氣管擴張劑、祛痰劑、霧化吸入及營養支持等治療。術后常規行痰培養及藥物敏感（藥敏）試驗、動脈血氣及床旁胸部X線片等檢查。預防性使用抗生素經驗性首選第3代頭孢菌素，并根據痰培養藥敏結果進行調整。若合并呼吸衰竭、二氧化碳潴留明顯則行機械通氣輔助治療。
1.3 統計學方法
采用SPSS 11.5軟件包。計量資料采用均數±標準差表示。
2 結果
本組患者術后發生肺部感染5例，切口感染2例，吻合口瘺2例，肺不張2例，無氣胸、急性呼吸窘迫綜合征、尿路感染、深靜脈血栓及腸梗阻發生。術后氣管插管拔管時間（26.72 ± 15.07）min，下床活動時間（2.18 ± 0.91）d，排氣時間（1.85 ± 0.79）d，排便時間（4.14 ± 1.06）d，進流質時間（2.62 ± 0.70）d，術后住院時間（10.53 ± 1.75）d。術后隨訪3個月，無死亡、復發患者。
3 討論
COPD患者均持續存在氣流受限，肺功能較正常人減退，而腹部手術及全身麻醉不可避免地會對患者的心肺功能帶來一定干擾，因此COPD患者術后出現呼吸系統并發癥的風險增加。李梅華等[3]報道合并COPD的結直腸癌患者開腹手術后發生肺部感染和呼吸衰竭者較未合并COPD者多見，且住院時間延長。Lemmens等[4]統計6 931例年齡≥50歲的結直腸癌患者的資料也發現，合并COPD導致了更差的預后。
腹腔鏡結直腸癌根治術較傳統開腹手術創傷小，疼痛輕，對機體免疫功能影響小[5]，因此患者可能更快地恢復。Schwenk 等[6]的臨床隨機試驗證實了腹腔鏡結直腸癌術后肺功能減退程度較開腹手術小且肺功能恢復更快。但在腹腔鏡手術中，腹腔內一般均需注入二氧化碳氣體使腹內壓維持在10～15 mm Hg，這使膈肌上抬，肺容量減少，氣道壓升高，氣道阻力增大，同時二氧化碳吸收可導致高碳酸血癥及酸中毒。有學者就觀察到在腹腔鏡結直腸癌根治術中，在氣腹后PetCO2、Ppeak、Raw、PaCO2明顯升高，pH值降低[7]。由于COPD患者肺功能已有減退，那么在合并COPD的患者中行腹腔鏡直腸癌根治術是否可行？
已有研究顯示，肺功能分級為Ⅰ、Ⅱ級的COPD患者能夠安全耐受腹腔鏡胃切除術[8]。腹腔鏡結直腸癌根治術作為下腹部手術，其對呼吸系統的干擾理應較腹腔鏡胃切除術小。本研究顯示，肺功能分級為Ⅰ、Ⅱ級的COPD患者行腹腔鏡結直腸癌根治術并未增加呼吸系統并發癥發生率，但應強調：術前對病情的評估及圍術期呼吸功能訓練及治療十分重要，呼吸專科醫師的參與、肺功能檢查及動脈血氣檢查必不可少；下腹部手術術后對肺功能干擾較小，更應注重的是術中處理及預防，術中心電圖、心率、血壓、SpO2、Ppeak、Raw的監測以及呼吸機參數設置，注意保持患者相對適度的過度通氣狀態以利二氧化碳排出但應避免潮氣量過大導致氣胸；近期部分患者在全身麻醉的同時聯合持續性硬膜外阻滯，初步觀察的結果可減少全身麻醉藥物的用量，縮短患者術后麻醉蘇醒時間，術后還可保留導管行持續硬膜外鎮痛以利于患者恢復；手術應由技術嫻熟、配合默契的手術團隊操作盡量縮短手術時間；術后應加強監測，發現相關并發癥時及時處理，常規行痰培養以指導抗生素應用。本研究大部分患者肺功能分級為Ⅰ、Ⅱ級，4例肺功能分級為Ⅲ級的患者，經過充分的圍術期處理后順利康復。有學者報道2例＞75歲且合并重度COPD的患者經過圍手術期呼吸康復訓練后分別接受了腹腔鏡全胃切除術及腹腔鏡橫結腸切除術并順利康復[9]，但我們認為在目前的醫療環境下對這類患者行腹腔鏡結直腸癌手術還是要慎重。有報道在結直腸癌手術中采用腹壁懸吊腹腔鏡對心肺功能的干擾較氣腹腹腔鏡小，對合并COPD的患者能否行腹壁懸吊腹腔鏡手術尚待進一步研究[10]。
總之，在呼吸專科醫師的參與下，通過充分細致的圍術期處理，肺功能分級為Ⅰ、Ⅱ級的COPD患者行腹腔鏡結直腸癌根治術是可行的。
近年來，合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的結直腸癌患者不斷增多，能否對這類患者實施腹腔鏡結直腸癌根治術目前尚無定論。本研究旨在探討合并COPD的結直腸癌患者行腹腔鏡結直腸癌根治術的可行性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2008年10月－2012年12月，共74例合并COPD的結直腸癌患者接受腹腔鏡結直腸癌根治術，其中男54例，女20例；年齡45～81歲，平均60.0歲；術前肺功能分級[1]：Ⅰ級36例，Ⅱ級34例，Ⅲ級4例；腫瘤分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期28例，Ⅲ期37例。所有患者術前均同意接受腹腔鏡手術并簽署知情同意書。74例患者中行直腸前切除術（Dixon術）45例，右半結腸切除術13例，左半結腸切除術4例，腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles術）7例，乙狀結腸切除術5例。
1.2 圍術期處理方法
1.2.1 術前處理
術前均常規行胸部X線片、心臟彩色多普勒超聲、肺功能及動脈血氣檢查。COPD的診斷根據2007年中華醫學會呼吸病學分會《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的診斷標準[2]，肺功能分級根據2007年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）的標準[1]。術前請呼吸專科醫師會診，評估病情并指導治療，主要治療措施包括：患者戒煙至少1周，指導患者臥床行深呼吸及咳嗽訓練，并強調在等待手術期間避免受涼，使用吸入性支氣管擴張劑及吸入性糖皮質激素。術前肺功能分級為Ⅰ、Ⅱ級穩定期的患者可安排手術，術前肺功能分級為Ⅲ、Ⅳ級或Ⅰ、Ⅱ級中處于COPD急性加重期的患者則暫緩手術并請呼吸專科醫師處理，待病情平穩后再評估是否手術。患者若合并其他內科疾病則請相應專科協助處理。其中有14例合并高血壓患者，予降壓治療，血壓＜160/100 mm Hg （1 mm Hg=1.333 kPa）后手術；有7例合并2型糖尿病患者，予胰島素治療，血糖穩定后手術。所有患者術前1 d流質飲食，予磷酸鈉鹽90 mL兌水1 500 mL口服行腸道準備。
1.2.2 術中處理
術中保持手術室溫度25～28℃。麻醉采用氣管插管靜脈復合全身麻醉或聯合持續性硬膜外阻滯。麻醉醫師和手術醫師加強配合，盡量縮短麻醉和手術時間。二氧化碳氣腹壓設定不超過12 mm Hg。術中潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸氣︰呼氣=1︰1.2～1︰1.5。術中常規監測心電圖、心率、血壓、指脈血氧飽和度（SpO2）、氣道峰壓（Ppeak）、氣道阻力（Raw）、呼氣末二氧化碳（PetCO2），每小時測動脈血氣，并根據監測結果調整呼吸機參數，注意避免潮氣量過大，可使患者保持適度過度通氣，促進二氧化碳排出。術中盡量避免使用抗膽堿能藥物，肌松劑一般使用維庫溴銨，麻醉誘導時用量0.08～0.15 mg/kg，視肌松效果每1～2小時追加劑量。拔出氣管導管前盡量吸盡呼吸道分泌物。
1.2.3 術后處理
年齡＞70歲或有其他合并癥的患者轉重癥監護室監護。注意給患者保暖，避免受涼。患者取半臥位休息，鼓勵患者盡早下床活動，臥床時多翻身、咳嗽及間歇性深呼吸。術后常規低流量吸氧（1.75～2.25 L/min），予預防性使用抗生素、支氣管擴張劑、祛痰劑、霧化吸入及營養支持等治療。術后常規行痰培養及藥物敏感（藥敏）試驗、動脈血氣及床旁胸部X線片等檢查。預防性使用抗生素經驗性首選第3代頭孢菌素，并根據痰培養藥敏結果進行調整。若合并呼吸衰竭、二氧化碳潴留明顯則行機械通氣輔助治療。
1.3 統計學方法
采用SPSS 11.5軟件包。計量資料采用均數±標準差表示。
2 結果
本組患者術后發生肺部感染5例，切口感染2例，吻合口瘺2例，肺不張2例，無氣胸、急性呼吸窘迫綜合征、尿路感染、深靜脈血栓及腸梗阻發生。術后氣管插管拔管時間（26.72 ± 15.07）min，下床活動時間（2.18 ± 0.91）d，排氣時間（1.85 ± 0.79）d，排便時間（4.14 ± 1.06）d，進流質時間（2.62 ± 0.70）d，術后住院時間（10.53 ± 1.75）d。術后隨訪3個月，無死亡、復發患者。
3 討論
COPD患者均持續存在氣流受限，肺功能較正常人減退，而腹部手術及全身麻醉不可避免地會對患者的心肺功能帶來一定干擾，因此COPD患者術后出現呼吸系統并發癥的風險增加。李梅華等[3]報道合并COPD的結直腸癌患者開腹手術后發生肺部感染和呼吸衰竭者較未合并COPD者多見，且住院時間延長。Lemmens等[4]統計6 931例年齡≥50歲的結直腸癌患者的資料也發現，合并COPD導致了更差的預后。
腹腔鏡結直腸癌根治術較傳統開腹手術創傷小，疼痛輕，對機體免疫功能影響小[5]，因此患者可能更快地恢復。Schwenk 等[6]的臨床隨機試驗證實了腹腔鏡結直腸癌術后肺功能減退程度較開腹手術小且肺功能恢復更快。但在腹腔鏡手術中，腹腔內一般均需注入二氧化碳氣體使腹內壓維持在10～15 mm Hg，這使膈肌上抬，肺容量減少，氣道壓升高，氣道阻力增大，同時二氧化碳吸收可導致高碳酸血癥及酸中毒。有學者就觀察到在腹腔鏡結直腸癌根治術中，在氣腹后PetCO2、Ppeak、Raw、PaCO2明顯升高，pH值降低[7]。由于COPD患者肺功能已有減退，那么在合并COPD的患者中行腹腔鏡直腸癌根治術是否可行？
已有研究顯示，肺功能分級為Ⅰ、Ⅱ級的COPD患者能夠安全耐受腹腔鏡胃切除術[8]。腹腔鏡結直腸癌根治術作為下腹部手術，其對呼吸系統的干擾理應較腹腔鏡胃切除術小。本研究顯示，肺功能分級為Ⅰ、Ⅱ級的COPD患者行腹腔鏡結直腸癌根治術并未增加呼吸系統并發癥發生率，但應強調：術前對病情的評估及圍術期呼吸功能訓練及治療十分重要，呼吸專科醫師的參與、肺功能檢查及動脈血氣檢查必不可少；下腹部手術術后對肺功能干擾較小，更應注重的是術中處理及預防，術中心電圖、心率、血壓、SpO2、Ppeak、Raw的監測以及呼吸機參數設置，注意保持患者相對適度的過度通氣狀態以利二氧化碳排出但應避免潮氣量過大導致氣胸；近期部分患者在全身麻醉的同時聯合持續性硬膜外阻滯，初步觀察的結果可減少全身麻醉藥物的用量，縮短患者術后麻醉蘇醒時間，術后還可保留導管行持續硬膜外鎮痛以利于患者恢復；手術應由技術嫻熟、配合默契的手術團隊操作盡量縮短手術時間；術后應加強監測，發現相關并發癥時及時處理，常規行痰培養以指導抗生素應用。本研究大部分患者肺功能分級為Ⅰ、Ⅱ級，4例肺功能分級為Ⅲ級的患者，經過充分的圍術期處理后順利康復。有學者報道2例＞75歲且合并重度COPD的患者經過圍手術期呼吸康復訓練后分別接受了腹腔鏡全胃切除術及腹腔鏡橫結腸切除術并順利康復[9]，但我們認為在目前的醫療環境下對這類患者行腹腔鏡結直腸癌手術還是要慎重。有報道在結直腸癌手術中采用腹壁懸吊腹腔鏡對心肺功能的干擾較氣腹腹腔鏡小，對合并COPD的患者能否行腹壁懸吊腹腔鏡手術尚待進一步研究[10]。
總之，在呼吸專科醫師的參與下，通過充分細致的圍術期處理，肺功能分級為Ⅰ、Ⅱ級的COPD患者行腹腔鏡結直腸癌根治術是可行的。