引用本文： 張喜海, 卓乃強, 魯曉波. 外側壁保護在股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間骨折中的應用體會. 華西醫學, 2014, 29(2): 256-258. doi: 10.7507/1002-0179.20140079 復制
隨著老齡化社會的到來，老年髖部骨折的發病率日益增高，在老年人骨折中已居首位。基于保守治療致殘、致死率高，手術治療成為主要的治療方法。治療該病時，常因患者合并骨質疏松、內科疾病等因素，給骨科醫生帶來困難與挑戰。治療的原則為：最小的創傷、最短的手術時間、對機體干擾最小、最佳的治療效果。目前髓內固定成為大多髖部不穩定骨折的主流治療方法。但臨床上發現很多患者術前骨折粉碎或在擴髓過程中操作不當，造成外側皮質完整性破壞，往往會導致固定強度下降及復位丟失，導致效果不佳，因此外側壁的概念日益受到重視。更多骨科醫生逐漸把重視外側壁保護理念轉移到所有不穩定骨折中來。2010年3月－2011年1月我院結合外側壁保護理念及技術運用股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療不穩定老年股骨轉子間骨折60例，效果滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組60 例患者均為閉合性骨折，跌倒為主要受傷原因。其中男22例，女38例；年齡50～89歲，平均64歲；骨折按Evans分型標準：Ⅰc型31例，Ⅰd型18例，Ⅱ型11例，均為不穩定骨折。合并糖尿病6例，高血壓21例，冠心病3例，肺心病2例，心律失常5例，輕度腎功能不全1例；合并頭外傷1例，恥骨支骨折1例。手術時間為傷后2～8 d，平均3.5 d。
1.2 術前準備
入院稍屈髖位皮牽引制動，盡快完善術前評估。測量髓腔直徑及健肢股骨長度，備齊手術器械。部分患者X線平片骨折形態不易判斷，行髖部CT三維重建檢查以制訂手術方案。入院一般檢查正常或輕度異常患者48 h內手術；有高危因素或嚴重合并癥者請相關科室會診處理并最終麻醉科會診評估后手術。術前30 min應用頭孢類抗生素1次。
1.3 手術方法
除10 例瘦弱患者或合并恥骨支骨折患者使用普通手術床外，其余患者均仰臥牽引床上，臀部懸空，放置C臂至能照出標準正側位為止。牽引旋轉透視正側位復位滿意后常規消毒鋪巾。大轉子近端約3～5 cm處做約3 cm長切口（肥胖者適當延長），鈍性分離臀筋膜，觸摸大轉子，大轉子尖端為進針點插入導針，透視正位位于尖部或稍內側，側位稍偏前，與髓腔方向平行。開口擴髓后安放適當長度的主釘。注意若導針偏外，擴髓過程中使用彎鉗套入導針盡量向內側推拉，或在開口近端髓腔外側插入一塊短重建鋼板以防止擴髓不均勻致外側壁破裂；選擇合適頸干角及前傾角鉆入股骨頸導針，盡量一次或兩次成功，避免多次調整損害外側壁皮質。電透位置滿意，正位導針中部或偏下，側位位于正中后，測深擴鉆，插入合適長度螺旋刀片將其鎖定（圖 1）。最后通過遠端瞄準器安放遠端鎖釘。再次全長透視復位固定滿意，髖關節活動良好，沖洗關閉切口。
圖1
股骨轉子間骨折患者術中C臂透視像 a. 正位X線片導針開口于轉子尖部，不可偏外 b、c. 正側位X線片示螺旋刀片導針位置長度合適，一次成功，避免反復鉆孔 d、e. 固定完畢正側位X線片，粗隆外側壁完整
1.4 術后處理
術后使用抗生素3 d預防感染，低分子肝素抗凝治療1周，預防下肢血栓形成。注意隱性失血，術后第2天及3 d后復查血常規，血紅蛋白＜90 g/L者予以輸血。所有患者給以抗骨質疏松藥物治療。術后第2天可半臥，進行下肢肌肉收縮鍛煉。根據患者術后骨折內固定系統整體穩定性，術后2周多數患者可持拐及家人保護下下床部分負重。出院后定期門診復查，拍攝X線片了解骨折愈合進展，指導負重時間及記錄功能恢復情況。
2 結果
1例患者傷后8 d手術，術后4 d因急性肺栓塞發作搶救無效死亡。其余患者均獲隨訪，時間12～18個月，平均14.5個月。術中平均失血量105 mL，平均手術時間55 min。所有患者術后傷口愈合良好；2例全身麻醉術后患者輕度肺部感染，經內科協助及抗生素、協助排痰等治療后好轉；術后有3例高齡患者出現譫妄及胡言亂語，神經內科協助均排除腦血管急性病變，予停用鎮痛泵及氯丙嗪等藥物對癥治療后緩解。術后14～18周隨訪骨折全部愈合，雙下肢基本等長，無復位丟失及髖內翻畸形；無內固定松動斷裂及切出股骨頭等并發癥。髖關節功能恢復滿意，隨訪終點Harris評分優良率85.9%。
3 討論
3.1 老年股骨轉子間骨折特點
股骨轉子間骨折多發于老年人，其發病率占全部骨折的3%～4%，占髖部骨折的35.7%，多有跌倒、扭傷等外傷史。患者常伴有骨質疏松、高血壓、慢性支氣管炎、糖尿病、冠心病等內科疾病。研究發現90%的70歲以上老年人至少有1種伴隨疾病，30%的高齡人有3 種或3種以上的伴隨疾病[1]。保守治療易導致褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系統感染、關節攣縮、深靜脈血栓等多種并發癥，致殘、致死率高。手術早期復位、可靠固定則可早期活動，減少長期臥床相關并發癥，降低病死率，提高患者的生存質量。因此目前國際上達成共識認為，除患者內科情況復雜且不耐受手術者采用保守治療，能耐受手術的情況下均主張手術治療。
3.2 不穩定轉子間骨折的內固定選擇
老年轉子間骨折患者多合并心、肺、內分泌等各種內科疾病和骨質疏松癥。手術風險大，骨折愈合慢，因而其治療原則為盡可能手術時間短、創傷小、出血少、固定牢固。對于股骨轉子間骨折，目前常用的手術治療方法主要分髓外和髓內固定兩種，前者以動力髖螺釘（DHS）固定為代表，后者以PFNA固定為代表。DHS屬于側方釘板結構固定，具有良好的斷端加壓效果，利于骨折愈合，但存在出血多、創傷大，抗旋轉能力差等缺點，且頭頸鵝頭釘力臂長易發生切割導致固定失效、髖內翻[2-5]；目前對不穩定轉子間骨折大多醫生越來越傾向于使用髓內系統固定[6-11]。PFNA即為其杰出代表之一。
3.3 PFNA系統的特點分析
PFNA系統是國際內固定學會（AO/ASIF）在股骨近端髓內釘（PFN）的基礎上改良設計而成的。它將股骨頭頸部、骨折部與股骨干牢固連為一體，其主釘位于擴髓后的髓腔內，力臂較短，且直徑與髓腔內徑匹配性好，使股骨內外側均承受較大應力。末端的寬大螺旋刀面可以打壓方式錨入股骨頸松質骨內，尤其是在骨質疏松的情況下，具有更好的抓持力，提高了內植物的穩定性，減少了旋轉和塌陷的可能性。能有效地對抗剪切應力，抗短縮及旋轉，也增加了內固定的整體穩定性，確保術后早期下地活動。同時螺旋刀片替代了PFN系統的拉力髖螺釘和防旋螺釘，通過一個部件即可完成抗旋轉及成角穩定性，手術操作中省略了擰入防旋螺釘這一步驟，從而節約手術時間。
3.4 股骨外側壁的臨床意義
2004年Gotfried[12]提出大粗隆外側壁的概念，其來源于臨床上普遍使用的髓外釘板系統術中或術后外側壁骨折而導致內固定失敗。Palm等[13]研究隨后提出外側壁完整性是轉子間骨折再手術的一個重要預測因素。隨后Langford等[14]及張世民等[15] 比較了DHS與PFNA治療外側壁危險型轉子間骨折的臨床效果，分析如插入頭髓釘的過程中發生外側壁破裂，因近側粗大的髓內釘軸桿能對股骨頭頸骨塊提供外側支撐作用，阻擋頭頸骨塊的外移塌陷，因此認為采用髓內裝置固定時對外側壁破壞造成的力學影響較小。臨床上更多的醫生也傾向于采用髓內固定治療不穩定轉子間骨折。然而，我們的臨床經驗認為對所有不穩定轉子間骨折都需要貫徹外側壁保護理念。原因包括：對術前外側壁尚完整患者，如果操作過程中不重視外側壁導致外側壁破壞，雖然對固定力學穩定性影響不大，但新出現的劈裂骨折線會導致術后患者不滿；對術前外側壁已破裂患者如擴髓過程中導致骨塊移位、骨折間隙增加會延長愈合時間，若殃及外展肌止點穩定性時更會不可避免地導致延長患者臥床時間，減慢康復速度。這對高齡患者顯然大大不利。
在前期使用PFNA治療老年髖部骨折時，我們發現部分患者主釘插入后股骨外側壁破裂使大轉子近端骨片外翻移位明顯及螺旋刀片鎖定時進點骨質丟失甚至松動，只有術后延長制動及臥床時間，教訓慘痛。分析后總結原因，大多由于進針點不當，過于偏外，甚至自骨折間隙中插入，在隨后擴髓過程中外側壁越來越薄，粗大主釘插入后就十分容易破裂。其后果造成頸干角復位丟失，防旋鎖定刀片位置在頸內偏上固定穩定性大大下降。同時骨折間隙加大及刀片尾端皮質不穩也增加了不愈合的幾率。在總結經驗教訓基礎上我們重視了外側壁保護理念，并逐漸總結了以下技巧：① 準確的導針開口至關重要，寧內勿外，不可過于迷信主釘近端6°外翻設計可以隨意插釘而不增加外側壁破裂；② 若開口基本正確，但發現有外側壁破裂風險，可在擴髓時用一把彎鉗套住導針盡量向內側推，或在髓腔開口處插入一塊短窄鋼板或粗斯氏針阻擋外側髓內皮質過多，類似阻擋釘效應；③ 對部分嚴重不穩定骨折或波及轉子下骨折重視良好復位，必要時有限切開，器械臨時固定下擴髓可大大減少外側壁破裂風險；④ 主釘只能緩慢插入，不能暴力錘擊，避免增加外側壁脹破風險。
綜上所述，采用PFNA治療老年不穩定轉子間骨折時，同釘板系統一樣也一定要重視和貫徹外側壁保護理念，綜合運用各種技巧，術中術后得到確切的固定，方能獲得良好的臨床效果。
隨著老齡化社會的到來，老年髖部骨折的發病率日益增高，在老年人骨折中已居首位。基于保守治療致殘、致死率高，手術治療成為主要的治療方法。治療該病時，常因患者合并骨質疏松、內科疾病等因素，給骨科醫生帶來困難與挑戰。治療的原則為：最小的創傷、最短的手術時間、對機體干擾最小、最佳的治療效果。目前髓內固定成為大多髖部不穩定骨折的主流治療方法。但臨床上發現很多患者術前骨折粉碎或在擴髓過程中操作不當，造成外側皮質完整性破壞，往往會導致固定強度下降及復位丟失，導致效果不佳，因此外側壁的概念日益受到重視。更多骨科醫生逐漸把重視外側壁保護理念轉移到所有不穩定骨折中來。2010年3月－2011年1月我院結合外側壁保護理念及技術運用股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療不穩定老年股骨轉子間骨折60例，效果滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組60 例患者均為閉合性骨折，跌倒為主要受傷原因。其中男22例，女38例；年齡50～89歲，平均64歲；骨折按Evans分型標準：Ⅰc型31例，Ⅰd型18例，Ⅱ型11例，均為不穩定骨折。合并糖尿病6例，高血壓21例，冠心病3例，肺心病2例，心律失常5例，輕度腎功能不全1例；合并頭外傷1例，恥骨支骨折1例。手術時間為傷后2～8 d，平均3.5 d。
1.2 術前準備
入院稍屈髖位皮牽引制動，盡快完善術前評估。測量髓腔直徑及健肢股骨長度，備齊手術器械。部分患者X線平片骨折形態不易判斷，行髖部CT三維重建檢查以制訂手術方案。入院一般檢查正常或輕度異常患者48 h內手術；有高危因素或嚴重合并癥者請相關科室會診處理并最終麻醉科會診評估后手術。術前30 min應用頭孢類抗生素1次。
1.3 手術方法
除10 例瘦弱患者或合并恥骨支骨折患者使用普通手術床外，其余患者均仰臥牽引床上，臀部懸空，放置C臂至能照出標準正側位為止。牽引旋轉透視正側位復位滿意后常規消毒鋪巾。大轉子近端約3～5 cm處做約3 cm長切口（肥胖者適當延長），鈍性分離臀筋膜，觸摸大轉子，大轉子尖端為進針點插入導針，透視正位位于尖部或稍內側，側位稍偏前，與髓腔方向平行。開口擴髓后安放適當長度的主釘。注意若導針偏外，擴髓過程中使用彎鉗套入導針盡量向內側推拉，或在開口近端髓腔外側插入一塊短重建鋼板以防止擴髓不均勻致外側壁破裂；選擇合適頸干角及前傾角鉆入股骨頸導針，盡量一次或兩次成功，避免多次調整損害外側壁皮質。電透位置滿意，正位導針中部或偏下，側位位于正中后，測深擴鉆，插入合適長度螺旋刀片將其鎖定（圖 1）。最后通過遠端瞄準器安放遠端鎖釘。再次全長透視復位固定滿意，髖關節活動良好，沖洗關閉切口。
圖1
股骨轉子間骨折患者術中C臂透視像 a. 正位X線片導針開口于轉子尖部，不可偏外 b、c. 正側位X線片示螺旋刀片導針位置長度合適，一次成功，避免反復鉆孔 d、e. 固定完畢正側位X線片，粗隆外側壁完整
1.4 術后處理
術后使用抗生素3 d預防感染，低分子肝素抗凝治療1周，預防下肢血栓形成。注意隱性失血，術后第2天及3 d后復查血常規，血紅蛋白＜90 g/L者予以輸血。所有患者給以抗骨質疏松藥物治療。術后第2天可半臥，進行下肢肌肉收縮鍛煉。根據患者術后骨折內固定系統整體穩定性，術后2周多數患者可持拐及家人保護下下床部分負重。出院后定期門診復查，拍攝X線片了解骨折愈合進展，指導負重時間及記錄功能恢復情況。
2 結果
1例患者傷后8 d手術，術后4 d因急性肺栓塞發作搶救無效死亡。其余患者均獲隨訪，時間12～18個月，平均14.5個月。術中平均失血量105 mL，平均手術時間55 min。所有患者術后傷口愈合良好；2例全身麻醉術后患者輕度肺部感染，經內科協助及抗生素、協助排痰等治療后好轉；術后有3例高齡患者出現譫妄及胡言亂語，神經內科協助均排除腦血管急性病變，予停用鎮痛泵及氯丙嗪等藥物對癥治療后緩解。術后14～18周隨訪骨折全部愈合，雙下肢基本等長，無復位丟失及髖內翻畸形；無內固定松動斷裂及切出股骨頭等并發癥。髖關節功能恢復滿意，隨訪終點Harris評分優良率85.9%。
3 討論
3.1 老年股骨轉子間骨折特點
股骨轉子間骨折多發于老年人，其發病率占全部骨折的3%～4%，占髖部骨折的35.7%，多有跌倒、扭傷等外傷史。患者常伴有骨質疏松、高血壓、慢性支氣管炎、糖尿病、冠心病等內科疾病。研究發現90%的70歲以上老年人至少有1種伴隨疾病，30%的高齡人有3 種或3種以上的伴隨疾病[1]。保守治療易導致褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系統感染、關節攣縮、深靜脈血栓等多種并發癥，致殘、致死率高。手術早期復位、可靠固定則可早期活動，減少長期臥床相關并發癥，降低病死率，提高患者的生存質量。因此目前國際上達成共識認為，除患者內科情況復雜且不耐受手術者采用保守治療，能耐受手術的情況下均主張手術治療。
3.2 不穩定轉子間骨折的內固定選擇
老年轉子間骨折患者多合并心、肺、內分泌等各種內科疾病和骨質疏松癥。手術風險大，骨折愈合慢，因而其治療原則為盡可能手術時間短、創傷小、出血少、固定牢固。對于股骨轉子間骨折，目前常用的手術治療方法主要分髓外和髓內固定兩種，前者以動力髖螺釘（DHS）固定為代表，后者以PFNA固定為代表。DHS屬于側方釘板結構固定，具有良好的斷端加壓效果，利于骨折愈合，但存在出血多、創傷大，抗旋轉能力差等缺點，且頭頸鵝頭釘力臂長易發生切割導致固定失效、髖內翻[2-5]；目前對不穩定轉子間骨折大多醫生越來越傾向于使用髓內系統固定[6-11]。PFNA即為其杰出代表之一。
3.3 PFNA系統的特點分析
PFNA系統是國際內固定學會（AO/ASIF）在股骨近端髓內釘（PFN）的基礎上改良設計而成的。它將股骨頭頸部、骨折部與股骨干牢固連為一體，其主釘位于擴髓后的髓腔內，力臂較短，且直徑與髓腔內徑匹配性好，使股骨內外側均承受較大應力。末端的寬大螺旋刀面可以打壓方式錨入股骨頸松質骨內，尤其是在骨質疏松的情況下，具有更好的抓持力，提高了內植物的穩定性，減少了旋轉和塌陷的可能性。能有效地對抗剪切應力，抗短縮及旋轉，也增加了內固定的整體穩定性，確保術后早期下地活動。同時螺旋刀片替代了PFN系統的拉力髖螺釘和防旋螺釘，通過一個部件即可完成抗旋轉及成角穩定性，手術操作中省略了擰入防旋螺釘這一步驟，從而節約手術時間。
3.4 股骨外側壁的臨床意義
2004年Gotfried[12]提出大粗隆外側壁的概念，其來源于臨床上普遍使用的髓外釘板系統術中或術后外側壁骨折而導致內固定失敗。Palm等[13]研究隨后提出外側壁完整性是轉子間骨折再手術的一個重要預測因素。隨后Langford等[14]及張世民等[15] 比較了DHS與PFNA治療外側壁危險型轉子間骨折的臨床效果，分析如插入頭髓釘的過程中發生外側壁破裂，因近側粗大的髓內釘軸桿能對股骨頭頸骨塊提供外側支撐作用，阻擋頭頸骨塊的外移塌陷，因此認為采用髓內裝置固定時對外側壁破壞造成的力學影響較小。臨床上更多的醫生也傾向于采用髓內固定治療不穩定轉子間骨折。然而，我們的臨床經驗認為對所有不穩定轉子間骨折都需要貫徹外側壁保護理念。原因包括：對術前外側壁尚完整患者，如果操作過程中不重視外側壁導致外側壁破壞，雖然對固定力學穩定性影響不大，但新出現的劈裂骨折線會導致術后患者不滿；對術前外側壁已破裂患者如擴髓過程中導致骨塊移位、骨折間隙增加會延長愈合時間，若殃及外展肌止點穩定性時更會不可避免地導致延長患者臥床時間，減慢康復速度。這對高齡患者顯然大大不利。
在前期使用PFNA治療老年髖部骨折時，我們發現部分患者主釘插入后股骨外側壁破裂使大轉子近端骨片外翻移位明顯及螺旋刀片鎖定時進點骨質丟失甚至松動，只有術后延長制動及臥床時間，教訓慘痛。分析后總結原因，大多由于進針點不當，過于偏外，甚至自骨折間隙中插入，在隨后擴髓過程中外側壁越來越薄，粗大主釘插入后就十分容易破裂。其后果造成頸干角復位丟失，防旋鎖定刀片位置在頸內偏上固定穩定性大大下降。同時骨折間隙加大及刀片尾端皮質不穩也增加了不愈合的幾率。在總結經驗教訓基礎上我們重視了外側壁保護理念，并逐漸總結了以下技巧：① 準確的導針開口至關重要，寧內勿外，不可過于迷信主釘近端6°外翻設計可以隨意插釘而不增加外側壁破裂；② 若開口基本正確，但發現有外側壁破裂風險，可在擴髓時用一把彎鉗套住導針盡量向內側推，或在髓腔開口處插入一塊短窄鋼板或粗斯氏針阻擋外側髓內皮質過多，類似阻擋釘效應；③ 對部分嚴重不穩定骨折或波及轉子下骨折重視良好復位，必要時有限切開，器械臨時固定下擴髓可大大減少外側壁破裂風險；④ 主釘只能緩慢插入，不能暴力錘擊，避免增加外側壁脹破風險。
綜上所述，采用PFNA治療老年不穩定轉子間骨折時，同釘板系統一樣也一定要重視和貫徹外側壁保護理念，綜合運用各種技巧，術中術后得到確切的固定，方能獲得良好的臨床效果。
