引用本文： 賈全忠, 古華, 勾成果. 克氏針有限內固定聯合外固定支架治療跗跖關節骨折脫位的臨床研究. 華西醫學, 2014, 29(2): 259-261. doi: 10.7507/1002-0179.20140080 復制
跗跖關節是一個相對穩定的關節復合體，在步行時起著將重力從前足傳導至中足的作用，并在步態各期支持體重。跗跖關節損傷的發病率較低，在所有骨折中僅占0.2%～0.8%[1, 2]，故常被漏診。有資料顯示，跗跖關節損傷治療不及時常導致患者足部疼痛、畸形，甚至無法負重，嚴重影響患者日常生活和工作[3]。近年研究發現，關節固定不牢固、發生創傷性關節炎以及關節軟骨面受損均與患者預后密切相關[4]。
因此，為了既能獲得良好的穩定性，減少關節面的進一步損傷和避免創傷性關節炎的發生，我們回顧性分析了本院骨科2004年1月－2009年6月收治的跗跖關節損傷患者資料，通過觀察克氏針有限內固定聯合外固定支架治療跗跖關節損傷的療效和分析影響跗跖關節損傷治療的因素，以期為選擇治療方法和改善患者預后提供客觀的科學依據，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集我院骨科2004年1月－2009年6月間采用克氏針有限內固定聯合外固定支架治療的單足閉合性損傷患者的住院病歷資料和隨訪情況。住院病歷資料信息主要包括患者年齡、性別、受傷原因、受傷至就診時間以及跗跖關節受損部位韌帶的完整情況、手術方案及出院時傷口預后情況等。共納入20例患者，其中男16例，女4例；年齡15～57歲，平均34.7歲；機動車碾壓傷16例，扭傷4例；左足9例，右足11例；術后隨訪時間11～41個月，平均24.5個月。本組患者出院后情況主要通過電話隨訪獲得，包括患者受損關節功能的恢復情況和患者對治療結果的接受程度等。
本組所有患者確診為跗跖關節損傷前均常規攝足正、側及斜位X線片，復雜患者需行CT掃描，術后定期復查X線片或CT。跗跖關節損傷最典型的影像學特征是第1、2跖骨基底之間或第1、2楔骨之間的距離增寬，常合并第2跖骨基底或第1楔骨的薄片骨折[5, 6]。
1.2 治療方法
麻醉后手法復位，術中透視證實解剖對位，使第1跖骨內、跖緣與內側楔狀骨的內、跖緣一致，第2跖骨內側緣與中間楔狀骨的內側緣對齊，第3跖骨外緣與外側楔狀骨外緣一致，當前3個跖骨復位后，第4、5跖骨一般隨之復位。克氏針固定第1跖骨和內側楔狀骨，穩定內側柱，再用1根或2根克氏針固定經第5跖骨基底部和般狀骨固定外側柱，避免內固定物突破楔狀骨損傷舟楔關節。采用HoffmanⅡ型外固定支架維持復位，分別于距骨的外側和跟骨的內側各擰入1枚4.0 mm自鉆斯氏釘，然后于第l跖骨和第5跖骨各擰入2枚3.0 mm自鉆斯氏釘，用夾頭和連接桿組合成穩定的框架結構，擰緊外固定支架的卡環，針尾折彎置于皮下。一般于術后6周拔除克氏針，根據X線片骨折愈合情況，術后8～12周拆除外固定支架[4]。
1.3 評價標準
在本研究中，采用美國足與踝關節協會（AOFAS）踝-后足評分系統（0～100分），根據主觀評定及客觀檢查，將術后踝關節功能評定為優、良、可、差，其中90～100分為“優”，80～89分為“良”，70～79分為“可”，＜70分為“差”。
1.4 統計學方法
使用SPSS 17.0統計分析軟件進行數據分析，計數資料采用率和百分比表示，兩組間計數資料的比較采用χ2或Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 評分情況
隨訪時AOFAS踝-后足評分在0～69分1例，70～79分2例，80～89分10例，90～100分7例，總體優良率為85%。
2.2 治療效果的可接受率
本組所有患者在隨訪期間均未發現跗跖關節再脫位，骨折全部骨性愈合。出院時和最終隨訪時對手術治療結果的總體接受率分別為95%（19/20）和85%（17/20），差異無統計學意義（P=0.605）。
2.3 遠期療效的影響因素分析
本組共有13例（65%）患者在受傷后24 h內（早期）接受了克氏針有限內固定聯合外固定支架治療，7例（35%）患者在受傷24 h后（晚期）才接受該治療。早期治療的患者遠期療效的可接受率為100%（13/13），晚期治療的患者遠期療效的可接受率僅為57.1%（4/7），統計學分析提示早期治療與晚期治療患者的可接受率差異有統計學意義（P=0.031）。
本組患者有4例（20%）存在韌帶損傷情況，其中3例（75%）患者對遠期療效不可接受，僅1例患者（25%）對遠期療效可接受，統計學分析提示韌帶不完整在遠期療效可接受（1/17，5.9%）和不可接受（3/3，100%）患者中的分布差異有統計學意義（P=0.004）。
3 討論
跗跖關節損傷發病率并不高，但因為其本身發病隱匿，常可出現自發性復位，另外醫生本身對此認識不足，從而導致其漏診率極高。盡管跗跖關節是足部的小關節，但是它的作用十分重要。在解剖學上，跗跖關節參與足縱弓與足橫弓的構成，其中第2跗跖關節是整個足背的最高點，同時也是足縱弓與足橫弓的交匯點。因此，跗跖關節損傷不僅常導致患者長期承受患足的慢性疼痛，而且常存在較高的慢性致殘率，部分患者可因患足畸形而嚴重影響工作與生活[5]。
近年來在跗跖關節損傷的治療上，多強調解剖復位、可靠固定和保留足部小關節功能，雖然關節融合后可獲得牢固的穩定，但會引起前足僵硬，對行走功能有一定影響，因此近年來在急診治療過程中很少主張選擇一期跗跖關節融合手術，只能作為二期補救手術[7]。目前，對于跗跖關節損傷的處理多主張切開解剖復位加堅強內固定。目前，內固定多采用克氏針，其固定簡便易行，且對關節損傷較小。然而單純采用細圓的克氏針進行內固定，骨塊極易沿克氏針滑移以致中足不能構成堅固的弓形結構等。由于跗跖關節損傷晚期并發癥的發生主要與固定不牢靠、復位不徹底以及固定時間不充分有關，因此單純采用克氏針已無法滿足復位固定要求。盡管螺釘固定內側柱和中間柱增加了固定的結構剛度，但該固定方式對關節軟骨面的損傷比較大且易引起關節軟骨面損傷，且后者是引起創傷性關節炎的重要原因[8]。
在本研究中，我們對克氏針有限內固定聯合外固定架治療跗跖關節損傷患者的療效進行隨訪發現，高達85%的患者對手術治療結果表示接受，提示克氏針有限內固定聯合外固定架是治療跗跖關節損傷的一種有效方法。事實上，先用克氏針恢復跗跖關節的解剖對位，再利用組合式外固定支架的三維框架結構，通過維持足弓的長度和高度，不但避免了克氏針的松動，實現了可靠的固定，而且減少了創傷性關節炎的發生，從而最大限度的保留了跗跖關節的功能[9]。
在本組患者中，13例于傷后24 h內得到了早期治療，且均獲得了較好的療效，其可接受率為100%；而于傷后24 h之后進行治療的7例患者中僅有4例取得了較好的療效。由此可見，跗跖關節損傷的患者若在傷后能夠被及時診斷并得到恰當的治療，那么其預后情況要顯著優于晚期治療的患者。究其原因可能與傷后24 h內患足尚未水腫或在藥物輔助下水腫不嚴重，便于復位有關[10]。
在本組患者中，存在韌帶損傷的患者對遠期療效的可接受率相對較低，這可能與損傷后水腫的擠壓使跗跖關節韌帶周圍血運變差有關。由于跗跖關節韌帶一旦損傷很難自然恢復，且易造成足的慢性進展性畸形，因此目前對于存在跗跖關節韌帶損傷的患者，多建議及時行手術切開復位固定治療[11]。
總的來說，對于跗跖關節骨折脫位者行克氏針有限內固定聯合外固定支架治療，不僅可有效重建足弓的結構、恢復關節的功能，而且手術創傷小，是治療跗跖關節損傷的一種有效方法。
跗跖關節是一個相對穩定的關節復合體，在步行時起著將重力從前足傳導至中足的作用，并在步態各期支持體重。跗跖關節損傷的發病率較低，在所有骨折中僅占0.2%～0.8%[1, 2]，故常被漏診。有資料顯示，跗跖關節損傷治療不及時常導致患者足部疼痛、畸形，甚至無法負重，嚴重影響患者日常生活和工作[3]。近年研究發現，關節固定不牢固、發生創傷性關節炎以及關節軟骨面受損均與患者預后密切相關[4]。
因此，為了既能獲得良好的穩定性，減少關節面的進一步損傷和避免創傷性關節炎的發生，我們回顧性分析了本院骨科2004年1月－2009年6月收治的跗跖關節損傷患者資料，通過觀察克氏針有限內固定聯合外固定支架治療跗跖關節損傷的療效和分析影響跗跖關節損傷治療的因素，以期為選擇治療方法和改善患者預后提供客觀的科學依據，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集我院骨科2004年1月－2009年6月間采用克氏針有限內固定聯合外固定支架治療的單足閉合性損傷患者的住院病歷資料和隨訪情況。住院病歷資料信息主要包括患者年齡、性別、受傷原因、受傷至就診時間以及跗跖關節受損部位韌帶的完整情況、手術方案及出院時傷口預后情況等。共納入20例患者，其中男16例，女4例；年齡15～57歲，平均34.7歲；機動車碾壓傷16例，扭傷4例；左足9例，右足11例；術后隨訪時間11～41個月，平均24.5個月。本組患者出院后情況主要通過電話隨訪獲得，包括患者受損關節功能的恢復情況和患者對治療結果的接受程度等。
本組所有患者確診為跗跖關節損傷前均常規攝足正、側及斜位X線片，復雜患者需行CT掃描，術后定期復查X線片或CT。跗跖關節損傷最典型的影像學特征是第1、2跖骨基底之間或第1、2楔骨之間的距離增寬，常合并第2跖骨基底或第1楔骨的薄片骨折[5, 6]。
1.2 治療方法
麻醉后手法復位，術中透視證實解剖對位，使第1跖骨內、跖緣與內側楔狀骨的內、跖緣一致，第2跖骨內側緣與中間楔狀骨的內側緣對齊，第3跖骨外緣與外側楔狀骨外緣一致，當前3個跖骨復位后，第4、5跖骨一般隨之復位。克氏針固定第1跖骨和內側楔狀骨，穩定內側柱，再用1根或2根克氏針固定經第5跖骨基底部和般狀骨固定外側柱，避免內固定物突破楔狀骨損傷舟楔關節。采用HoffmanⅡ型外固定支架維持復位，分別于距骨的外側和跟骨的內側各擰入1枚4.0 mm自鉆斯氏釘，然后于第l跖骨和第5跖骨各擰入2枚3.0 mm自鉆斯氏釘，用夾頭和連接桿組合成穩定的框架結構，擰緊外固定支架的卡環，針尾折彎置于皮下。一般于術后6周拔除克氏針，根據X線片骨折愈合情況，術后8～12周拆除外固定支架[4]。
1.3 評價標準
在本研究中，采用美國足與踝關節協會（AOFAS）踝-后足評分系統（0～100分），根據主觀評定及客觀檢查，將術后踝關節功能評定為優、良、可、差，其中90～100分為“優”，80～89分為“良”，70～79分為“可”，＜70分為“差”。
1.4 統計學方法
使用SPSS 17.0統計分析軟件進行數據分析，計數資料采用率和百分比表示，兩組間計數資料的比較采用χ2或Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 評分情況
隨訪時AOFAS踝-后足評分在0～69分1例，70～79分2例，80～89分10例，90～100分7例，總體優良率為85%。
2.2 治療效果的可接受率
本組所有患者在隨訪期間均未發現跗跖關節再脫位，骨折全部骨性愈合。出院時和最終隨訪時對手術治療結果的總體接受率分別為95%（19/20）和85%（17/20），差異無統計學意義（P=0.605）。
2.3 遠期療效的影響因素分析
本組共有13例（65%）患者在受傷后24 h內（早期）接受了克氏針有限內固定聯合外固定支架治療，7例（35%）患者在受傷24 h后（晚期）才接受該治療。早期治療的患者遠期療效的可接受率為100%（13/13），晚期治療的患者遠期療效的可接受率僅為57.1%（4/7），統計學分析提示早期治療與晚期治療患者的可接受率差異有統計學意義（P=0.031）。
本組患者有4例（20%）存在韌帶損傷情況，其中3例（75%）患者對遠期療效不可接受，僅1例患者（25%）對遠期療效可接受，統計學分析提示韌帶不完整在遠期療效可接受（1/17，5.9%）和不可接受（3/3，100%）患者中的分布差異有統計學意義（P=0.004）。
3 討論
跗跖關節損傷發病率并不高，但因為其本身發病隱匿，常可出現自發性復位，另外醫生本身對此認識不足，從而導致其漏診率極高。盡管跗跖關節是足部的小關節，但是它的作用十分重要。在解剖學上，跗跖關節參與足縱弓與足橫弓的構成，其中第2跗跖關節是整個足背的最高點，同時也是足縱弓與足橫弓的交匯點。因此，跗跖關節損傷不僅常導致患者長期承受患足的慢性疼痛，而且常存在較高的慢性致殘率，部分患者可因患足畸形而嚴重影響工作與生活[5]。
近年來在跗跖關節損傷的治療上，多強調解剖復位、可靠固定和保留足部小關節功能，雖然關節融合后可獲得牢固的穩定，但會引起前足僵硬，對行走功能有一定影響，因此近年來在急診治療過程中很少主張選擇一期跗跖關節融合手術，只能作為二期補救手術[7]。目前，對于跗跖關節損傷的處理多主張切開解剖復位加堅強內固定。目前，內固定多采用克氏針，其固定簡便易行，且對關節損傷較小。然而單純采用細圓的克氏針進行內固定，骨塊極易沿克氏針滑移以致中足不能構成堅固的弓形結構等。由于跗跖關節損傷晚期并發癥的發生主要與固定不牢靠、復位不徹底以及固定時間不充分有關，因此單純采用克氏針已無法滿足復位固定要求。盡管螺釘固定內側柱和中間柱增加了固定的結構剛度，但該固定方式對關節軟骨面的損傷比較大且易引起關節軟骨面損傷，且后者是引起創傷性關節炎的重要原因[8]。
在本研究中，我們對克氏針有限內固定聯合外固定架治療跗跖關節損傷患者的療效進行隨訪發現，高達85%的患者對手術治療結果表示接受，提示克氏針有限內固定聯合外固定架是治療跗跖關節損傷的一種有效方法。事實上，先用克氏針恢復跗跖關節的解剖對位，再利用組合式外固定支架的三維框架結構，通過維持足弓的長度和高度，不但避免了克氏針的松動，實現了可靠的固定，而且減少了創傷性關節炎的發生，從而最大限度的保留了跗跖關節的功能[9]。
在本組患者中，13例于傷后24 h內得到了早期治療，且均獲得了較好的療效，其可接受率為100%；而于傷后24 h之后進行治療的7例患者中僅有4例取得了較好的療效。由此可見，跗跖關節損傷的患者若在傷后能夠被及時診斷并得到恰當的治療，那么其預后情況要顯著優于晚期治療的患者。究其原因可能與傷后24 h內患足尚未水腫或在藥物輔助下水腫不嚴重，便于復位有關[10]。
在本組患者中，存在韌帶損傷的患者對遠期療效的可接受率相對較低，這可能與損傷后水腫的擠壓使跗跖關節韌帶周圍血運變差有關。由于跗跖關節韌帶一旦損傷很難自然恢復，且易造成足的慢性進展性畸形，因此目前對于存在跗跖關節韌帶損傷的患者，多建議及時行手術切開復位固定治療[11]。
總的來說，對于跗跖關節骨折脫位者行克氏針有限內固定聯合外固定支架治療，不僅可有效重建足弓的結構、恢復關節的功能，而且手術創傷小，是治療跗跖關節損傷的一種有效方法。