引用本文： 鄧澎, 甘濤, 吳俊超. 內鏡下闌尾孔周圍點狀糜爛伴左半結腸彌漫性炎癥在潰瘍性結腸炎中的診斷意義研究. 華西醫學, 2014, 29(2): 249-251. doi: 10.7507/1002-0179.20140077 復制
潰瘍性結腸炎是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性炎性疾病，病變主要局限于大腸黏膜與黏膜下層。結腸鏡檢查是本病診斷與鑒別診斷的重要手段。內鏡下有彌漫分布的細顆粒狀、水腫、糜爛、充血、淺潰瘍等改變。本病從遠端直腸開始逆行向上擴展，大部分為連續分布，也有10%為節段性分布。1974年Cohen等[1]首次報道了左半結腸炎伴闌尾孔周圍點狀糜爛性病變可以在潰瘍性結腸炎中出現，從而引起人們對這種跳躍性病變的重視，但是內鏡下闌尾孔周圍點狀糜爛性病變伴左半彌漫性結腸炎與潰瘍性結腸炎診斷之間的關系的研究仍然空白。現主要探討內鏡下闌尾孔周圍點狀糜爛性改變伴左半結腸彌漫性炎癥改變在潰瘍性結腸炎診斷中的意義。
1 資料與方法
2007年1月－2012年11月我院85 444例腸鏡檢查中篩選出29例闌尾孔周圍點狀糜爛伴左半彌漫性結腸炎癥改變的患者，占結腸鏡檢查總數的0.03%，其中男12例，女17例；年齡19～68歲，平均（39.1 ±11.5）歲。所有患者內鏡檢查均達到回盲部，對全部結腸均作仔細觀察，所有納入患者均為闌尾孔周圍點狀糜爛性改變伴左半彌漫性結腸炎病變。排除闌尾孔周圍充血水腫、潰瘍、息肉的患者，排除升結腸、橫結腸等其他部位出現炎癥改變的患者，排除左半結腸為節段性炎癥改變患者。根據內鏡下表現并且結合組織病理活檢結果，按照2007年中華醫學會消化病學分會頒布的中國炎癥性腸病治療規范的共識意見中提出的對潰瘍性結腸炎診斷標準[2, 3]，分析內鏡下闌尾孔周圍點狀糜爛伴左半彌漫性結腸炎癥改變在潰瘍性結腸炎診斷中的意義。
2 結果
內鏡下闌尾孔周圍點狀糜爛伴左半結腸出現彌漫性充血、水腫、潰瘍、糜爛等改變29例中，直腸、乙狀結腸型28例，左半結腸型1例。26例（89.6%）診斷為潰瘍性結腸炎，1例（3.4%）診斷克羅恩病，2例（6.8%）可能為潰瘍性結腸炎但不能確診。26例潰瘍性結腸炎患者均表現為直腸、乙狀結腸彌漫性充血水腫、血管紋理不清、糜爛等，以直腸病變為重。病理組織學檢查中均出現炎癥改變，包括杯狀細胞減少、隱窩膿腫、淋巴組織增生等改變。1例克羅恩病表現為連續的糜爛及淺小潰瘍，最終根據臨床及病理診斷為克羅恩病。2例患者因病理及臨床癥狀不典型最終未能確證。闌尾孔周圍及左半結腸均行病理組織學檢查的20例（76.9%）潰瘍性結腸炎中16例（80.0%）2個部位的病理學檢查結果基本相似，其中14例（87.5%）出現慢性炎癥細胞浸潤、黏膜表層糜爛、潰瘍形成、隱窩膿腫等病變活動期表現，2例為病變靜止期。
3 討論
潰瘍性結腸炎是一個主要累及大腸黏膜及黏膜下層的慢性彌散性炎性疾病，西方較常見，近年來在我國呈增長趨勢。潰瘍性結腸炎臨床表現多種多樣，無明顯特異性，根據最新指南分為直腸型、左半結腸型、全結腸型。以前有人提出局部型潰瘍性結腸炎，其診斷相當困難，病變節段可長可短，可2個甚至更多節段受累，好發于直腸及直乙結腸[4]。傳統意義上認為潰瘍性結腸炎的特點是炎癥從直腸向近端彌漫且連續延伸，形式多種多樣，僅20%～30%的潰瘍性結腸炎患者為全結腸炎[5]。有文獻報道潰瘍性結腸炎在內鏡下表現為遠端結腸合并闌尾孔周圍區域病變，而兩者之間為正常的黏膜組織，這種表現是遠端潰瘍性結腸炎的一個特殊表現[6]。以往認為該種現象為克羅恩病的跳躍性病變，經過對本研究的29例患者分析后，26例（89.6%）最終確診為潰瘍性結腸炎，這表明在內鏡檢查中若發現左半結腸彌漫性炎癥改變同時在闌尾孔周圍發現點狀糜爛性病變可能對潰瘍性結腸炎的診斷有幫助。在闌尾孔周圍及左半結腸均行病理組織學檢查的20例潰瘍性結腸炎中16例（80.0%）2個部位的病理學檢查結果基本相似，這與國外報道一致[5, 7]，由此表明這兩個區域在潰瘍性結腸炎病變中是密切關聯的。有文獻報道，長期隨訪發現大多數該特殊類型的潰瘍性結腸炎患者的預后與其他類型的潰瘍性結腸炎是相似的[5, 7]，其治療反應與其他類型潰瘍性結腸炎也基本相同[8]。16例闌尾孔周圍及遠端結腸均行病理學檢查結果基本一致的患者中，14例（87.5%）為病變活動期，2例為病變靜止期，說明該類跳躍性病變的潰瘍性結腸炎可能活動期較靜止期更多見，與文獻報道相似[9]。一般認為跳躍性、節段性改變為克羅恩病特異表現，潰瘍性結腸炎一般為彌漫性改變，本研究發現潰瘍性結腸炎內鏡下可表現為闌尾孔周圍點狀糜爛與左半潰瘍性結腸炎同時存在，病理結果兩處相近，有文獻報道雖然遠端結腸與闌尾孔周圍病變處之間的黏膜為正常黏膜，但將來組織病理學可能發現該處潛在的慢性炎癥[5]。許多文獻研究發現在年齡較小的人群中闌尾切除可以推遲潰瘍性結腸炎的發病，甚至有報道認為闌尾切除可以延緩潰瘍性結腸炎的進展，因為抑制T細胞可以對抗潰瘍性結腸炎而闌尾是一個促進T細胞的器官，表明了闌尾在潰瘍性結腸炎中特殊的免疫相關作用[10-12]。在對鼠類模型的研究中提到，闌尾可能是一個潰瘍性結腸炎的起始點，同時也提到闌尾是潰瘍性結腸炎中一個重要的免疫因素[8, 12]。由于闌尾部與直腸部都是大量淋巴濾泡聚集的部位，這些集合淋巴小結、腸系膜淋巴結和獨立的淋巴濾泡被稱為腸相關淋巴樣組織，這種組織包含M細胞，是一個對腸內抗原物質以及侵入腸內的微生物起到重要免疫反應的位點。有報道已經認為這種淋巴濾泡炎癥可能為潰瘍性結腸炎的起始位點。而直腸和闌尾都富含這種淋巴組織，同時闌尾和直腸也是微生物容易聚集的部位，而微生物聚集產生的免疫反應是潰瘍性結腸炎的一個重要病因，這解釋了跳躍性病變常常在闌尾孔周圍和直腸出現的原因[13-15]。曾經有人提出該類病變與服用5-氨基水楊酸治療有關，后來被臨床試驗否定[16]。有文獻報道該類特殊的病理改變在潰瘍性結腸炎中占8%～75%不等，這種離散性分布可能是歸咎于對該病發生部位的不同定義，也可能與環境和遺傳等因素有關[6]。
我國腸道感染性疾病多見，內鏡下左半結腸炎的病理改變很難與感染性疾病鑒別，但感染性結腸炎多累及遠端結腸，有文獻提到特異性結腸炎（感染性、缺血性、藥物性、放射性）在35例全結腸炎患者中有6例（17.1%）累及闌尾孔，但在29例非全結腸炎中闌尾均未受累及[17]。有報道在對比潰瘍性結腸炎、克羅恩病、不確定性結腸炎以及腸易激惹綜合征、鏡下結腸炎等內鏡下表現后發現如果不考慮臨床活動度，則闌尾孔周圍非連續性炎癥在炎性腸病中更多見[18]，在本研究中有2例（6.8%）患者最終未能確診為炎性腸病。鏡下發現闌尾孔周圍點狀糜爛伴左半彌漫性結腸炎癥改變可能對于鑒別潰瘍性結腸炎與感染性腸炎有幫助，在此次研究中發現闌尾孔周圍點狀糜爛伴左半彌漫性結腸炎最終確診的潰瘍性結腸炎的左半結腸炎癥輕于典型的潰瘍性結腸炎的左半結腸炎癥。
本次研究顯示闌尾孔周圍點狀糜爛伴左半彌漫性結腸炎癥改變可能對內鏡下診斷潰瘍性結腸炎有一定的參考價值。同時可能有助于鏡下對潰瘍性結腸炎與感染性腸病的鑒別診斷。對于此類潰瘍性結腸炎是否是一種特殊類型尚需進一步研究。
潰瘍性結腸炎是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性炎性疾病，病變主要局限于大腸黏膜與黏膜下層。結腸鏡檢查是本病診斷與鑒別診斷的重要手段。內鏡下有彌漫分布的細顆粒狀、水腫、糜爛、充血、淺潰瘍等改變。本病從遠端直腸開始逆行向上擴展，大部分為連續分布，也有10%為節段性分布。1974年Cohen等[1]首次報道了左半結腸炎伴闌尾孔周圍點狀糜爛性病變可以在潰瘍性結腸炎中出現，從而引起人們對這種跳躍性病變的重視，但是內鏡下闌尾孔周圍點狀糜爛性病變伴左半彌漫性結腸炎與潰瘍性結腸炎診斷之間的關系的研究仍然空白。現主要探討內鏡下闌尾孔周圍點狀糜爛性改變伴左半結腸彌漫性炎癥改變在潰瘍性結腸炎診斷中的意義。
1 資料與方法
2007年1月－2012年11月我院85 444例腸鏡檢查中篩選出29例闌尾孔周圍點狀糜爛伴左半彌漫性結腸炎癥改變的患者，占結腸鏡檢查總數的0.03%，其中男12例，女17例；年齡19～68歲，平均（39.1 ±11.5）歲。所有患者內鏡檢查均達到回盲部，對全部結腸均作仔細觀察，所有納入患者均為闌尾孔周圍點狀糜爛性改變伴左半彌漫性結腸炎病變。排除闌尾孔周圍充血水腫、潰瘍、息肉的患者，排除升結腸、橫結腸等其他部位出現炎癥改變的患者，排除左半結腸為節段性炎癥改變患者。根據內鏡下表現并且結合組織病理活檢結果，按照2007年中華醫學會消化病學分會頒布的中國炎癥性腸病治療規范的共識意見中提出的對潰瘍性結腸炎診斷標準[2, 3]，分析內鏡下闌尾孔周圍點狀糜爛伴左半彌漫性結腸炎癥改變在潰瘍性結腸炎診斷中的意義。
2 結果
內鏡下闌尾孔周圍點狀糜爛伴左半結腸出現彌漫性充血、水腫、潰瘍、糜爛等改變29例中，直腸、乙狀結腸型28例，左半結腸型1例。26例（89.6%）診斷為潰瘍性結腸炎，1例（3.4%）診斷克羅恩病，2例（6.8%）可能為潰瘍性結腸炎但不能確診。26例潰瘍性結腸炎患者均表現為直腸、乙狀結腸彌漫性充血水腫、血管紋理不清、糜爛等，以直腸病變為重。病理組織學檢查中均出現炎癥改變，包括杯狀細胞減少、隱窩膿腫、淋巴組織增生等改變。1例克羅恩病表現為連續的糜爛及淺小潰瘍，最終根據臨床及病理診斷為克羅恩病。2例患者因病理及臨床癥狀不典型最終未能確證。闌尾孔周圍及左半結腸均行病理組織學檢查的20例（76.9%）潰瘍性結腸炎中16例（80.0%）2個部位的病理學檢查結果基本相似，其中14例（87.5%）出現慢性炎癥細胞浸潤、黏膜表層糜爛、潰瘍形成、隱窩膿腫等病變活動期表現，2例為病變靜止期。
3 討論
潰瘍性結腸炎是一個主要累及大腸黏膜及黏膜下層的慢性彌散性炎性疾病，西方較常見，近年來在我國呈增長趨勢。潰瘍性結腸炎臨床表現多種多樣，無明顯特異性，根據最新指南分為直腸型、左半結腸型、全結腸型。以前有人提出局部型潰瘍性結腸炎，其診斷相當困難，病變節段可長可短，可2個甚至更多節段受累，好發于直腸及直乙結腸[4]。傳統意義上認為潰瘍性結腸炎的特點是炎癥從直腸向近端彌漫且連續延伸，形式多種多樣，僅20%～30%的潰瘍性結腸炎患者為全結腸炎[5]。有文獻報道潰瘍性結腸炎在內鏡下表現為遠端結腸合并闌尾孔周圍區域病變，而兩者之間為正常的黏膜組織，這種表現是遠端潰瘍性結腸炎的一個特殊表現[6]。以往認為該種現象為克羅恩病的跳躍性病變，經過對本研究的29例患者分析后，26例（89.6%）最終確診為潰瘍性結腸炎，這表明在內鏡檢查中若發現左半結腸彌漫性炎癥改變同時在闌尾孔周圍發現點狀糜爛性病變可能對潰瘍性結腸炎的診斷有幫助。在闌尾孔周圍及左半結腸均行病理組織學檢查的20例潰瘍性結腸炎中16例（80.0%）2個部位的病理學檢查結果基本相似，這與國外報道一致[5, 7]，由此表明這兩個區域在潰瘍性結腸炎病變中是密切關聯的。有文獻報道，長期隨訪發現大多數該特殊類型的潰瘍性結腸炎患者的預后與其他類型的潰瘍性結腸炎是相似的[5, 7]，其治療反應與其他類型潰瘍性結腸炎也基本相同[8]。16例闌尾孔周圍及遠端結腸均行病理學檢查結果基本一致的患者中，14例（87.5%）為病變活動期，2例為病變靜止期，說明該類跳躍性病變的潰瘍性結腸炎可能活動期較靜止期更多見，與文獻報道相似[9]。一般認為跳躍性、節段性改變為克羅恩病特異表現，潰瘍性結腸炎一般為彌漫性改變，本研究發現潰瘍性結腸炎內鏡下可表現為闌尾孔周圍點狀糜爛與左半潰瘍性結腸炎同時存在，病理結果兩處相近，有文獻報道雖然遠端結腸與闌尾孔周圍病變處之間的黏膜為正常黏膜，但將來組織病理學可能發現該處潛在的慢性炎癥[5]。許多文獻研究發現在年齡較小的人群中闌尾切除可以推遲潰瘍性結腸炎的發病，甚至有報道認為闌尾切除可以延緩潰瘍性結腸炎的進展，因為抑制T細胞可以對抗潰瘍性結腸炎而闌尾是一個促進T細胞的器官，表明了闌尾在潰瘍性結腸炎中特殊的免疫相關作用[10-12]。在對鼠類模型的研究中提到，闌尾可能是一個潰瘍性結腸炎的起始點，同時也提到闌尾是潰瘍性結腸炎中一個重要的免疫因素[8, 12]。由于闌尾部與直腸部都是大量淋巴濾泡聚集的部位，這些集合淋巴小結、腸系膜淋巴結和獨立的淋巴濾泡被稱為腸相關淋巴樣組織，這種組織包含M細胞，是一個對腸內抗原物質以及侵入腸內的微生物起到重要免疫反應的位點。有報道已經認為這種淋巴濾泡炎癥可能為潰瘍性結腸炎的起始位點。而直腸和闌尾都富含這種淋巴組織，同時闌尾和直腸也是微生物容易聚集的部位，而微生物聚集產生的免疫反應是潰瘍性結腸炎的一個重要病因，這解釋了跳躍性病變常常在闌尾孔周圍和直腸出現的原因[13-15]。曾經有人提出該類病變與服用5-氨基水楊酸治療有關，后來被臨床試驗否定[16]。有文獻報道該類特殊的病理改變在潰瘍性結腸炎中占8%～75%不等，這種離散性分布可能是歸咎于對該病發生部位的不同定義，也可能與環境和遺傳等因素有關[6]。
我國腸道感染性疾病多見，內鏡下左半結腸炎的病理改變很難與感染性疾病鑒別，但感染性結腸炎多累及遠端結腸，有文獻提到特異性結腸炎（感染性、缺血性、藥物性、放射性）在35例全結腸炎患者中有6例（17.1%）累及闌尾孔，但在29例非全結腸炎中闌尾均未受累及[17]。有報道在對比潰瘍性結腸炎、克羅恩病、不確定性結腸炎以及腸易激惹綜合征、鏡下結腸炎等內鏡下表現后發現如果不考慮臨床活動度，則闌尾孔周圍非連續性炎癥在炎性腸病中更多見[18]，在本研究中有2例（6.8%）患者最終未能確診為炎性腸病。鏡下發現闌尾孔周圍點狀糜爛伴左半彌漫性結腸炎癥改變可能對于鑒別潰瘍性結腸炎與感染性腸炎有幫助，在此次研究中發現闌尾孔周圍點狀糜爛伴左半彌漫性結腸炎最終確診的潰瘍性結腸炎的左半結腸炎癥輕于典型的潰瘍性結腸炎的左半結腸炎癥。
本次研究顯示闌尾孔周圍點狀糜爛伴左半彌漫性結腸炎癥改變可能對內鏡下診斷潰瘍性結腸炎有一定的參考價值。同時可能有助于鏡下對潰瘍性結腸炎與感染性腸病的鑒別診斷。對于此類潰瘍性結腸炎是否是一種特殊類型尚需進一步研究。