引用本文： 范合璋. 內鏡下兩種套扎法治療食管靜脈重度曲張療效觀察. 華西醫學, 2014, 29(2): 246-248. doi: 10.7507/1002-0179.20140076 復制
食管靜脈曲張破裂出血是一種危及生命的門脈高壓并發癥，也是肝硬化最主要的死亡原因，目前內鏡食管靜脈曲張套扎治療（EVL）仍是治療食管靜脈曲張的首選治療方法[1]。通過我們在臨床工作中的觀察，總結出通過采用密集套扎治療能獲得比較滿意的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2009年1月－2011年10月在成都市公共衛生臨床醫療中心住院的肝硬化患者，均有消化道出血病史。內鏡檢查符合《肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識》的重度食管靜脈曲張指標，在住院期間均接受內鏡食管靜脈曲張套扎治療的患者，采用6連發套扎器行內鏡治療。
入選患者共60例：其中男43例，女17例；年齡25～79歲，平均52.2歲。分組標準：以首次套扎圈使用＞6個為密集套扎組（A組），≤6個為非密集套扎組（B組）。A組32例，男22例，女10例，其中合并胃底靜脈曲張4例；肝功分級：A級8例，B級18例，C級6例。B組28例，男21例，女7例，其中合并胃底靜脈曲張3例；肝功分級：A級5例，B級12例，C級11例。59例患者完成隨訪3～6個月，其中1例于首次EVL治療后10 d，未能完成首次內鏡隨訪。
1.2 方法
1.2.1 材料
套扎器：天津天醫醫用生物材料研究有限公司，內鏡用6連發橡膠套扎器；胃鏡型號為Olympus CV-150。
1.2.2 方法
患者在出血停止、病情穩定后立即在靜脈麻醉下行內鏡檢查，觀察曲張血管情況。根據食管曲張血管情況再決定套扎方案，如合并胃底靜脈曲張（GV）者須先進行了胃底血管硬化注射術再行套扎治療。觀察完畢退鏡安裝套扎器，將胃鏡插入食管，準備進行套扎治療，套扎治療應避開血栓或潰瘍面，在其下方套扎，以防吸引導致大出血。A組：確認套扎靜脈后，自齒狀線上方開始行密集式結扎治療，每條靜脈順序向上盡量多點套扎，使曲張血管曲張程度減輕或消失。B組：自齒狀線上方開始套扎，自下而上呈螺旋式套扎，用完6發套扎圈后終止操作。術后給予禁食、抗感染、抑酸、特利加壓素降低門脈壓力治療，監測血壓、脈搏等生命體征，觀察有無便秘、咳嗽等情況，飲食由全流質飲食逐漸過渡到軟食。套扎治療后1個月，復查胃鏡，對于曲張血管仍明顯的患者再繼續進行套扎治療。
1.3 療效判斷
① 治愈：曲張靜脈消失；② 有效：曲張靜脈直徑縮小，無紅色征；③ 無效：曲張靜脈無變化[2]。
1.4 統計學方法
應用SPSS 14.0軟件包處理，所得數據計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
A組結扎1次者7例，2次者20例，3次者5例，A組首次平均每例患者結12個點，首次結扎1個月后復查食管靜脈曲張基本治愈（曲張靜脈基本消除）者6例，靜脈曲張程度減輕者24例，無效2例，首次套扎有效率93.8%。最終完成套扎治療后本組平均結扎次數1.94次。A組死亡1例，死亡時間為完成EVL術后5個月，死亡原因為肝腎綜合征。
B組結扎1次者1例，2次者8例，3次者16例，4次者3例，首次套扎1個月后復查食管靜脈曲張基本治愈（曲張靜脈基本消除）者1例，有效者24例，無效者3例，首次套扎效率89.3%。最終完成套扎治療后本組平均結扎次數2.75次。死亡1例，死亡時間為首次EVL治療后10 d，死亡原因為消化道大出血，失血性休克。
兩組的平均套扎次數經t檢驗，兩組的平均套扎次數差異有統計學意義（t=2.75，P＜0.01）。
兩組首次套扎有效率經χ2檢驗，兩組首次套扎有效率差異無統計學意義（χ2=0.054，P＞0.05）。
兩組首次套扎治愈率經χ2檢驗，兩組首次套扎治愈率差異有統計學意義（χ2=3.34，P＞0.05），密集套扎治療首次治愈率較高。
3 討論
食管靜脈曲張是肝硬化臨床最常見的并發癥之一[3]，肝硬化患者每年約有7%發生食管靜脈曲張，1年后有10%～20%從小靜脈發展為大的靜脈曲張，2年后有20%～30%發生曲張靜脈破裂出血，首次出血1周內死亡率為25%～50%[4]。2年內再次出血的發生率高達80%[5]，每次出血的死亡率20%[6]。目前常見止血方法有藥物止血、三腔二囊管壓迫、內鏡治療、經頸靜脈肝內門體靜脈支架分流術（TIPS）和外科手術[7, 8]。藥物和三腔管壓迫止血，易再發出血且并發癥較高。急性出血期實施手術治療，病死率也極高，門腔分流術和TIPS術易造成嚴重的肝性腦病以及對肝臟功能帶來較大損害，尤其對肝功能Child B級以上的患者，會增加肝性腦病的發生率及病死率[9, 10, 11]。EVL是在內鏡直視下圈套結扎曲張靜脈，由于治療上受肝功能限制相對較少，安全性和療效逐漸為學界認可，目前是治療和預防食管靜脈曲張破裂出血的首選方法[12, 13]。
對于重度食管靜脈曲張，一次EVL治療很難完全消除曲張血管，我科采用密集套扎的方法治療食管靜脈曲張破裂出血，取得較好的近期療效。內鏡下密集套扎治療肝硬化食管靜脈曲張，術中和術后無出血，手術比較安全，手術比較簡便和順利。本研究A組32例患者前后共行62次套扎，無一例發生術后出血，隨訪期間也無一例發生術后出血。密集套扎可減少套扎平均次數。按照常規方法，每例患者需要前后進行3次左右套扎治療。本研究A組32例密集套扎患者中有27例（84.37%）因靜脈曲張較輕或不明顯而未行第3次套扎，其中有7例患者僅行1次套扎治療（21.87%）。本研究中非密集套扎患者中9例（32.14%）因靜脈曲張較輕或不明顯而未行第3次套扎，其中僅有1例患者行1次套扎治療（3.57%）。兩組的平均套扎次數、首次套扎治愈率差異有統計學意義，與權啟鎮等[14]和曾慶貴等[15]的報道一致。本組采用密集連續結扎的方法治療重度食管靜脈曲張，首次套扎治愈率高于非密集套扎組。密集套扎組患者平均套扎次數較非密集套扎組低，說明密集套扎治療能迅速地消除曲張靜脈，大大減少了患者反復套扎的痛苦。總病死率兩組無差異，說明該方法安全可靠。
食管靜脈曲張起始于食管胃結合部，所以在食管下段密集套扎可有效阻斷曲張靜脈血流，而且可減少術中和術后脫環引起的出血[16, 17]。術中注意在套扎時要充分吸引，只有充分吸引，才能形成較大的套扎球，套扎圈才不易脫落，這樣才能有效地阻斷曲張靜脈的血流。
經我科觀察食管靜脈曲張采用密集套扎法進行連續EVL治療，首次套扎后靜脈曲張消失率高，可減少套扎次數、縮短療程，是一種可行的治療方法。但由于我們觀察的患者例數尚少，觀察時間短，有待長期觀察、隨訪。
食管靜脈曲張破裂出血是一種危及生命的門脈高壓并發癥，也是肝硬化最主要的死亡原因，目前內鏡食管靜脈曲張套扎治療（EVL）仍是治療食管靜脈曲張的首選治療方法[1]。通過我們在臨床工作中的觀察，總結出通過采用密集套扎治療能獲得比較滿意的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2009年1月－2011年10月在成都市公共衛生臨床醫療中心住院的肝硬化患者，均有消化道出血病史。內鏡檢查符合《肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識》的重度食管靜脈曲張指標，在住院期間均接受內鏡食管靜脈曲張套扎治療的患者，采用6連發套扎器行內鏡治療。
入選患者共60例：其中男43例，女17例；年齡25～79歲，平均52.2歲。分組標準：以首次套扎圈使用＞6個為密集套扎組（A組），≤6個為非密集套扎組（B組）。A組32例，男22例，女10例，其中合并胃底靜脈曲張4例；肝功分級：A級8例，B級18例，C級6例。B組28例，男21例，女7例，其中合并胃底靜脈曲張3例；肝功分級：A級5例，B級12例，C級11例。59例患者完成隨訪3～6個月，其中1例于首次EVL治療后10 d，未能完成首次內鏡隨訪。
1.2 方法
1.2.1 材料
套扎器：天津天醫醫用生物材料研究有限公司，內鏡用6連發橡膠套扎器；胃鏡型號為Olympus CV-150。
1.2.2 方法
患者在出血停止、病情穩定后立即在靜脈麻醉下行內鏡檢查，觀察曲張血管情況。根據食管曲張血管情況再決定套扎方案，如合并胃底靜脈曲張（GV）者須先進行了胃底血管硬化注射術再行套扎治療。觀察完畢退鏡安裝套扎器，將胃鏡插入食管，準備進行套扎治療，套扎治療應避開血栓或潰瘍面，在其下方套扎，以防吸引導致大出血。A組：確認套扎靜脈后，自齒狀線上方開始行密集式結扎治療，每條靜脈順序向上盡量多點套扎，使曲張血管曲張程度減輕或消失。B組：自齒狀線上方開始套扎，自下而上呈螺旋式套扎，用完6發套扎圈后終止操作。術后給予禁食、抗感染、抑酸、特利加壓素降低門脈壓力治療，監測血壓、脈搏等生命體征，觀察有無便秘、咳嗽等情況，飲食由全流質飲食逐漸過渡到軟食。套扎治療后1個月，復查胃鏡，對于曲張血管仍明顯的患者再繼續進行套扎治療。
1.3 療效判斷
① 治愈：曲張靜脈消失；② 有效：曲張靜脈直徑縮小，無紅色征；③ 無效：曲張靜脈無變化[2]。
1.4 統計學方法
應用SPSS 14.0軟件包處理，所得數據計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
A組結扎1次者7例，2次者20例，3次者5例，A組首次平均每例患者結12個點，首次結扎1個月后復查食管靜脈曲張基本治愈（曲張靜脈基本消除）者6例，靜脈曲張程度減輕者24例，無效2例，首次套扎有效率93.8%。最終完成套扎治療后本組平均結扎次數1.94次。A組死亡1例，死亡時間為完成EVL術后5個月，死亡原因為肝腎綜合征。
B組結扎1次者1例，2次者8例，3次者16例，4次者3例，首次套扎1個月后復查食管靜脈曲張基本治愈（曲張靜脈基本消除）者1例，有效者24例，無效者3例，首次套扎效率89.3%。最終完成套扎治療后本組平均結扎次數2.75次。死亡1例，死亡時間為首次EVL治療后10 d，死亡原因為消化道大出血，失血性休克。
兩組的平均套扎次數經t檢驗，兩組的平均套扎次數差異有統計學意義（t=2.75，P＜0.01）。
兩組首次套扎有效率經χ2檢驗，兩組首次套扎有效率差異無統計學意義（χ2=0.054，P＞0.05）。
兩組首次套扎治愈率經χ2檢驗，兩組首次套扎治愈率差異有統計學意義（χ2=3.34，P＞0.05），密集套扎治療首次治愈率較高。
3 討論
食管靜脈曲張是肝硬化臨床最常見的并發癥之一[3]，肝硬化患者每年約有7%發生食管靜脈曲張，1年后有10%～20%從小靜脈發展為大的靜脈曲張，2年后有20%～30%發生曲張靜脈破裂出血，首次出血1周內死亡率為25%～50%[4]。2年內再次出血的發生率高達80%[5]，每次出血的死亡率20%[6]。目前常見止血方法有藥物止血、三腔二囊管壓迫、內鏡治療、經頸靜脈肝內門體靜脈支架分流術（TIPS）和外科手術[7, 8]。藥物和三腔管壓迫止血，易再發出血且并發癥較高。急性出血期實施手術治療，病死率也極高，門腔分流術和TIPS術易造成嚴重的肝性腦病以及對肝臟功能帶來較大損害，尤其對肝功能Child B級以上的患者，會增加肝性腦病的發生率及病死率[9, 10, 11]。EVL是在內鏡直視下圈套結扎曲張靜脈，由于治療上受肝功能限制相對較少，安全性和療效逐漸為學界認可，目前是治療和預防食管靜脈曲張破裂出血的首選方法[12, 13]。
對于重度食管靜脈曲張，一次EVL治療很難完全消除曲張血管，我科采用密集套扎的方法治療食管靜脈曲張破裂出血，取得較好的近期療效。內鏡下密集套扎治療肝硬化食管靜脈曲張，術中和術后無出血，手術比較安全，手術比較簡便和順利。本研究A組32例患者前后共行62次套扎，無一例發生術后出血，隨訪期間也無一例發生術后出血。密集套扎可減少套扎平均次數。按照常規方法，每例患者需要前后進行3次左右套扎治療。本研究A組32例密集套扎患者中有27例（84.37%）因靜脈曲張較輕或不明顯而未行第3次套扎，其中有7例患者僅行1次套扎治療（21.87%）。本研究中非密集套扎患者中9例（32.14%）因靜脈曲張較輕或不明顯而未行第3次套扎，其中僅有1例患者行1次套扎治療（3.57%）。兩組的平均套扎次數、首次套扎治愈率差異有統計學意義，與權啟鎮等[14]和曾慶貴等[15]的報道一致。本組采用密集連續結扎的方法治療重度食管靜脈曲張，首次套扎治愈率高于非密集套扎組。密集套扎組患者平均套扎次數較非密集套扎組低，說明密集套扎治療能迅速地消除曲張靜脈，大大減少了患者反復套扎的痛苦。總病死率兩組無差異，說明該方法安全可靠。
食管靜脈曲張起始于食管胃結合部，所以在食管下段密集套扎可有效阻斷曲張靜脈血流，而且可減少術中和術后脫環引起的出血[16, 17]。術中注意在套扎時要充分吸引，只有充分吸引，才能形成較大的套扎球，套扎圈才不易脫落，這樣才能有效地阻斷曲張靜脈的血流。
經我科觀察食管靜脈曲張采用密集套扎法進行連續EVL治療，首次套扎后靜脈曲張消失率高，可減少套扎次數、縮短療程，是一種可行的治療方法。但由于我們觀察的患者例數尚少，觀察時間短，有待長期觀察、隨訪。