引用本文： 王安偉, 李俊峰, 高金全, 劉瑤, 嚴仕華. 瑞替普酶院前溶栓治療急性ST段抬高性心肌梗死臨床療效及安全性觀察. 華西醫學, 2014, 29(2): 243-245. doi: 10.7507/1002-0179.20140075 復制
急性心肌梗死是由于冠狀動脈斑塊破裂致血流中斷，發生持久而嚴重的心肌缺血導致心肌急性壞死。其發生率、病死率均較高。目前在基層醫院，由于各方面的原因，患者無法及時進行急診經皮冠狀動脈介入治療。應用溶栓治療開通閉塞血管，仍是急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）再灌注治療的重要手段[1, 2]。現就我院2010年9月－2012年12月采用瑞替普酶（r-PA）于院前溶栓治療STEMI患者的療效及安全性報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年9月－2012年12月我院胸痛綠色通道120救護車接回或自行送至急診科的STEMI患者22例，分別于120救護車上（3例）和（或）急診科（19例）即開始溶栓治療，作為院前溶栓組，其中男13例，女9例；年齡39～73歲，平均（51.5 ± 10.5）歲；心肌梗死部位：前壁8例、側壁4例、下壁10例；發病至溶栓時間（226 ± 110）min。選擇同期入院后溶栓治療的STEMI患者40例作為院內溶栓組，其中男26例，女14例；年齡41～75歲，平均（52.6 ± 10.5）歲；梗死部位：前壁14例，側壁7例，下壁19例；發病至溶栓時間（354 ± 172）min。兩組患者的臨床資料除發病至溶栓時間外均具有可比性（P＞0.05）。
1.2 納入標準
所有患者診斷標準、溶栓適應證及禁忌證均符合“STEMI溶栓治療參考方案”確定標準[3]。主要包括：① 胸痛持續時間≥30 min，應用硝酸甘油癥狀不能緩解；② 心電圖ST段在2個或2個以上肢體導聯抬高≥0.1 mV，或在相鄰2個或2個以上胸前導聯抬高≥0.2 mV；③ 年齡≤75歲，性別不限；④ 發病時間均在12 h以內；⑤ 無溶栓禁忌證，患者家屬簽署溶栓同意書。
1.3 排除標準
① 高血壓經降壓治療后血壓仍≥180/100 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）；② 懷疑主動脈夾層；③ 有腦出血史，或半年內有缺血性腦卒中史；④ 出血性疾病或有出血傾向者；⑤ 嚴重肝、腎功能障礙及進展性疾病者；⑥ 2周內有活動性出血，做過外科手術或活體組織檢查；⑦ 心肺復蘇術后，有外傷史或不能實施壓迫止血的血管穿刺等。
1.4 治療方法
兩組吸氧、鎮靜及止痛等一般治療措施相同，溶栓前均立即嚼服阿司匹林腸溶片300 mg、氯吡格雷300 mg，后口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，一旦作出診斷即刻予瑞替普酶18 mg加于生理鹽水10 mL中靜脈推注，時間＞3 min，30 min后重復上述劑量，其他治療（包括低分子肝素、硝酸酯類、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、他汀類等）兩組亦一致。
1.5 監測項目
觀察患者溶栓后胸痛癥狀是否減輕或消失；溶栓開始每半小時復查一次心電圖至4 h；每隔2～4 h采血監測肌酸磷酸激酶、肌酸磷酸激酶同工酶及肌鈣蛋白至24 h；監測出凝血時間；觀察各種出血的發生率如：皮膚黏膜、牙齦、消化道及顱內有無出血等；臨床復合事件如心力衰竭、低血壓、心律失常及死亡等。
1.6 溶栓成功標準
采用以下指標判斷溶栓是否成功：① 開始溶栓治療2 h內，胸痛明顯減輕或消失；② 開始輸入溶栓藥物2 h內，抬高的ST段迅速下降超過50%；③ 溶栓2 h內出現再灌注心律失常：加速性室性自主心律、陣發性室性心動過速或心室顫動，一過性心動過緩或伴低血壓；④ 血清酶肌酸磷酸激酶同工酶峰值提前在發病后14 h內，或肌酸磷酸激酶峰值提前在發病后16 h以內。以上4項標準中符合2項或以上者判斷為血管再通，其中② 、④ 項最為重要[4]，但僅有① 、③ 兩項不能確診。
1.7 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組溶栓后血管再通率比較
溶栓治療后2 h臨床指標判斷血管再通率見表 1。院前組溶栓開始后1、2 h血管再通率均高于院內組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。
表1
兩組溶栓后1、2 h后血管再通率比較
2.2 兩組主要臨床事件發生率
兩組各主要臨床事件發生率（包括病死率）比較差異無統計學意義（P＜0.05），見表 2。
表2
兩組患者臨床事件發生率比較[例（%）]
3 討論
冠心病是危害人類健康的主要心血管疾病，其發病率有逐年上升趨勢，STEMI為其嚴重急癥之一，易并發心力衰竭、惡性心律失常，病死率極高。STEMI病理生理機制是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上，斑塊發生破裂，血小板激活，冠狀動脈痙攣及血栓形成，血管完全阻塞，導致心肌缺血壞死[5]。治療的宗旨是在有限的時間窗內盡早、盡快、充分而持久地開通梗死相關血管，盡快恢復冠狀動脈血運，挽救瀕死心肌，盡量保護心室功能。雖然急診經皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術為其最有效的方法，但由于準備時間相對較長，人員及設備要求較高，不可能立即進行手術，且價格昂貴，易延誤有效治療時間。而院前溶栓治療簡便易行且足夠安全[6]，可以縮短再灌注時間60 min以上，與直接經皮冠狀動脈介入治療比較，院前溶栓可以降低1年及5年病死率，從而降低STEMI病死率，改善幸存者心功能，對減少需緊急冠狀動脈成形術比例及改善存活者長期預后和生活質量十分重要[7]。
近年來新型溶栓藥物的研發提高了血管開通率和安全性[8]，r-PA是一種重組人組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）的單鏈非糖基缺失變異體，是目前國內上市的唯一第3代溶栓藥物，只含有t-PA的K2區和P區，缺失E區。K2區的存在使r-PA具有很強的纖維蛋白選擇性，可優先激活與纖維蛋白相結合的纖維蛋白溶酶原，缺失E區則無與纖維蛋白的親和力，導致其半衰期延長，靜脈推注時的血漿半衰期為11～16 min，溶栓作用增強約5.3倍[9]。動物實驗表明，r-PA與t-PA相比，能夠更快地達到再灌注，引起的出血危險最小[10]。與市場上的溶栓藥物相比，r-PA起效快，給藥方便，無需根據體質量調節劑量，更適宜院前溶栓治療，特別是在120救護車上進行。本研究結合我院胸痛綠色通道，以r-PA院前及院內溶栓治療STEMI，觀察兩組發病至溶栓時間、冠狀動脈再通率及不良反應。結果顯示，其院前組發病至溶栓時間（226 ± 110）min，院內組發病至溶栓時間（354 ±172）min，院前組發病至溶栓時間明顯提前于院內組，院前組可以顯著縮短血管開通時間[11]，兩者比較差異有統計學意義。院前組溶栓1、2 h后血管再通率分別為68.2%、86.4%，院內組溶栓1、2 h后血管再通率分別為57.5%、77.5%，結果表明溶栓后1、2 h冠狀動脈血管開通率明顯高于院內組，其結論與相關文獻報道一致[12]，由此說明r-PA溶栓院前組冠狀動脈再通率高于院內組。
出血是溶栓治療最常見的不良反應，RAPID-2試驗結果顯示，r-PA腦出血發生率為1.2%[13]，本研究兩組均無顱內出血發生，分析可能與樣本數量少有關，院前組消化道出血發生率為4.5%，院內組為5.0%，兩組之間差異無統計學意義，給予質子泵抑制劑制酸治療后出血停止。院前組心律失常發生率為31.8%，高于院內組27.5%，考慮與院前組的冠狀動脈再通率高有關，而心力衰竭、低血壓兩組分別是院前組為9.1%、13.6%，院內組為15.0%、27.5%，兩者之間無明顯差異，均經擴容或靜滴多巴胺后短期恢復正常。兩組病死率分別為4.5%、7.5%，院內組稍高，但差異無統計學意義，與文獻報道的急性期病死率15%～20%相比偏低，充分說明r-PA院前溶栓既安全又有效，可以明顯降低STEMI病死率。
綜上，r-PA院前溶栓治療STEMI冠狀動脈再通率高、給藥方便、不良反應輕，是一種高效而安全的治療STEMI的比較理想的溶栓藥物。本研究樣本數量較少，為更好探究r-PA在院前溶栓治療STEMI中獲益與風險，尚有待更大規模的臨床研究。
急性心肌梗死是由于冠狀動脈斑塊破裂致血流中斷，發生持久而嚴重的心肌缺血導致心肌急性壞死。其發生率、病死率均較高。目前在基層醫院，由于各方面的原因，患者無法及時進行急診經皮冠狀動脈介入治療。應用溶栓治療開通閉塞血管，仍是急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）再灌注治療的重要手段[1, 2]。現就我院2010年9月－2012年12月采用瑞替普酶（r-PA）于院前溶栓治療STEMI患者的療效及安全性報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年9月－2012年12月我院胸痛綠色通道120救護車接回或自行送至急診科的STEMI患者22例，分別于120救護車上（3例）和（或）急診科（19例）即開始溶栓治療，作為院前溶栓組，其中男13例，女9例；年齡39～73歲，平均（51.5 ± 10.5）歲；心肌梗死部位：前壁8例、側壁4例、下壁10例；發病至溶栓時間（226 ± 110）min。選擇同期入院后溶栓治療的STEMI患者40例作為院內溶栓組，其中男26例，女14例；年齡41～75歲，平均（52.6 ± 10.5）歲；梗死部位：前壁14例，側壁7例，下壁19例；發病至溶栓時間（354 ± 172）min。兩組患者的臨床資料除發病至溶栓時間外均具有可比性（P＞0.05）。
1.2 納入標準
所有患者診斷標準、溶栓適應證及禁忌證均符合“STEMI溶栓治療參考方案”確定標準[3]。主要包括：① 胸痛持續時間≥30 min，應用硝酸甘油癥狀不能緩解；② 心電圖ST段在2個或2個以上肢體導聯抬高≥0.1 mV，或在相鄰2個或2個以上胸前導聯抬高≥0.2 mV；③ 年齡≤75歲，性別不限；④ 發病時間均在12 h以內；⑤ 無溶栓禁忌證，患者家屬簽署溶栓同意書。
1.3 排除標準
① 高血壓經降壓治療后血壓仍≥180/100 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）；② 懷疑主動脈夾層；③ 有腦出血史，或半年內有缺血性腦卒中史；④ 出血性疾病或有出血傾向者；⑤ 嚴重肝、腎功能障礙及進展性疾病者；⑥ 2周內有活動性出血，做過外科手術或活體組織檢查；⑦ 心肺復蘇術后，有外傷史或不能實施壓迫止血的血管穿刺等。
1.4 治療方法
兩組吸氧、鎮靜及止痛等一般治療措施相同，溶栓前均立即嚼服阿司匹林腸溶片300 mg、氯吡格雷300 mg，后口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，一旦作出診斷即刻予瑞替普酶18 mg加于生理鹽水10 mL中靜脈推注，時間＞3 min，30 min后重復上述劑量，其他治療（包括低分子肝素、硝酸酯類、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、他汀類等）兩組亦一致。
1.5 監測項目
觀察患者溶栓后胸痛癥狀是否減輕或消失；溶栓開始每半小時復查一次心電圖至4 h；每隔2～4 h采血監測肌酸磷酸激酶、肌酸磷酸激酶同工酶及肌鈣蛋白至24 h；監測出凝血時間；觀察各種出血的發生率如：皮膚黏膜、牙齦、消化道及顱內有無出血等；臨床復合事件如心力衰竭、低血壓、心律失常及死亡等。
1.6 溶栓成功標準
采用以下指標判斷溶栓是否成功：① 開始溶栓治療2 h內，胸痛明顯減輕或消失；② 開始輸入溶栓藥物2 h內，抬高的ST段迅速下降超過50%；③ 溶栓2 h內出現再灌注心律失常：加速性室性自主心律、陣發性室性心動過速或心室顫動，一過性心動過緩或伴低血壓；④ 血清酶肌酸磷酸激酶同工酶峰值提前在發病后14 h內，或肌酸磷酸激酶峰值提前在發病后16 h以內。以上4項標準中符合2項或以上者判斷為血管再通，其中② 、④ 項最為重要[4]，但僅有① 、③ 兩項不能確診。
1.7 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組溶栓后血管再通率比較
溶栓治療后2 h臨床指標判斷血管再通率見表 1。院前組溶栓開始后1、2 h血管再通率均高于院內組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。
表1
兩組溶栓后1、2 h后血管再通率比較
2.2 兩組主要臨床事件發生率
兩組各主要臨床事件發生率（包括病死率）比較差異無統計學意義（P＜0.05），見表 2。
表2
兩組患者臨床事件發生率比較[例（%）]
3 討論
冠心病是危害人類健康的主要心血管疾病，其發病率有逐年上升趨勢，STEMI為其嚴重急癥之一，易并發心力衰竭、惡性心律失常，病死率極高。STEMI病理生理機制是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上，斑塊發生破裂，血小板激活，冠狀動脈痙攣及血栓形成，血管完全阻塞，導致心肌缺血壞死[5]。治療的宗旨是在有限的時間窗內盡早、盡快、充分而持久地開通梗死相關血管，盡快恢復冠狀動脈血運，挽救瀕死心肌，盡量保護心室功能。雖然急診經皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術為其最有效的方法，但由于準備時間相對較長，人員及設備要求較高，不可能立即進行手術，且價格昂貴，易延誤有效治療時間。而院前溶栓治療簡便易行且足夠安全[6]，可以縮短再灌注時間60 min以上，與直接經皮冠狀動脈介入治療比較，院前溶栓可以降低1年及5年病死率，從而降低STEMI病死率，改善幸存者心功能，對減少需緊急冠狀動脈成形術比例及改善存活者長期預后和生活質量十分重要[7]。
近年來新型溶栓藥物的研發提高了血管開通率和安全性[8]，r-PA是一種重組人組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）的單鏈非糖基缺失變異體，是目前國內上市的唯一第3代溶栓藥物，只含有t-PA的K2區和P區，缺失E區。K2區的存在使r-PA具有很強的纖維蛋白選擇性，可優先激活與纖維蛋白相結合的纖維蛋白溶酶原，缺失E區則無與纖維蛋白的親和力，導致其半衰期延長，靜脈推注時的血漿半衰期為11～16 min，溶栓作用增強約5.3倍[9]。動物實驗表明，r-PA與t-PA相比，能夠更快地達到再灌注，引起的出血危險最小[10]。與市場上的溶栓藥物相比，r-PA起效快，給藥方便，無需根據體質量調節劑量，更適宜院前溶栓治療，特別是在120救護車上進行。本研究結合我院胸痛綠色通道，以r-PA院前及院內溶栓治療STEMI，觀察兩組發病至溶栓時間、冠狀動脈再通率及不良反應。結果顯示，其院前組發病至溶栓時間（226 ± 110）min，院內組發病至溶栓時間（354 ±172）min，院前組發病至溶栓時間明顯提前于院內組，院前組可以顯著縮短血管開通時間[11]，兩者比較差異有統計學意義。院前組溶栓1、2 h后血管再通率分別為68.2%、86.4%，院內組溶栓1、2 h后血管再通率分別為57.5%、77.5%，結果表明溶栓后1、2 h冠狀動脈血管開通率明顯高于院內組，其結論與相關文獻報道一致[12]，由此說明r-PA溶栓院前組冠狀動脈再通率高于院內組。
出血是溶栓治療最常見的不良反應，RAPID-2試驗結果顯示，r-PA腦出血發生率為1.2%[13]，本研究兩組均無顱內出血發生，分析可能與樣本數量少有關，院前組消化道出血發生率為4.5%，院內組為5.0%，兩組之間差異無統計學意義，給予質子泵抑制劑制酸治療后出血停止。院前組心律失常發生率為31.8%，高于院內組27.5%，考慮與院前組的冠狀動脈再通率高有關，而心力衰竭、低血壓兩組分別是院前組為9.1%、13.6%，院內組為15.0%、27.5%，兩者之間無明顯差異，均經擴容或靜滴多巴胺后短期恢復正常。兩組病死率分別為4.5%、7.5%，院內組稍高，但差異無統計學意義，與文獻報道的急性期病死率15%～20%相比偏低，充分說明r-PA院前溶栓既安全又有效，可以明顯降低STEMI病死率。
綜上，r-PA院前溶栓治療STEMI冠狀動脈再通率高、給藥方便、不良反應輕，是一種高效而安全的治療STEMI的比較理想的溶栓藥物。本研究樣本數量較少，為更好探究r-PA在院前溶栓治療STEMI中獲益與風險，尚有待更大規模的臨床研究。
