引用本文： 劉安麗, 劉瑛, 李志蓮, 陳自行, 葉廣林, 陶一鳴, 陳源漢, 梁馨苓. 住院慢性阻塞性肺疾病患者合并急性腎損傷的臨床特點分析. 華西醫學, 2014, 29(2): 236-238. doi: 10.7507/1002-0179.20140073 復制
急性腎損傷（AKI）是臨床常見的綜合征，住院人群發生率為5%～7%，我國近年的調查結果為3%～4%[1]。提出AKI定義的證據主要來源于危重癥患者，這些證據顯示，AKI和危重患者的不良預后密切相關[2-4]。慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并AKI在臨床上常見，盡管一部分AKI的研究包含了COPD患者，但并未針對這一人群發生AKI的臨床危害和危險因素進行分析[5]。AKI概念是否適用于COPD人群還缺乏證據。現對一組住院的COPD患者與對照資料進行研究，分析AKI和不良預后之間的關系，并探索發生AKI的危險因素。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2009年1月－2012年6月間因急性加重入院的369例COPD患者病歷資料。所有患者在診斷后均給予氧療、抗感染、祛痰平喘等對癥支持治療。排除標準：① 無法獲取基線血清肌酐值的患者；② 根據中國改良的腎臟疾病改良飲食（MDRD）公式，估算腎小球濾過率＜60 mL/（min·1.73 m2）[6]；③ 圍住院期間使用氨基糖苷類或萬古霉素類抗生素；④ 輸血治療；⑤ 左心功能不全或心內解剖性分流。
1.2 定義觀察指標
定義圍住院期間（住院前1個月到出院）最低血清肌酐值為基線值，按急性腎損傷網絡（AKIN）標準診斷AKI并分級：血清肌酐最高值較最低值增加50%、100%和200%分別為1、2和3級[7]，無AKI的患者定義為對照。按照中華醫學會心血管病學分會標準，根據臨床表現和心臟超聲判斷是否存在左心功能不全[8]。定義大便隱血實驗陽性為消化道出血。定義使用呼吸機、住重癥監護室或死亡為不良預后。由于研究入選的均為感染患者，排除了輸血和心功能不全患者，為此我們采用感染性休克標準來定義休克[9]。
1.3 統計學方法
所有統計采用SPSS 13.0軟件包分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用例數表示，兩組間比較采用χ2檢驗，不滿足χ2檢驗條件者采用連續性校正公式進行比較。采用多變量模型進行二分類logistic回歸，計算比值比（OR值）及其95%置信區間（CI）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
入選的369例COPD急性加重期的住院患者中發生休克、使用呼吸機、住重癥監護室和發生AKI的例數分別為13例（3.5%）、38例（10.3%）、24例（6.5%）和69例（18.6%）。使用呼吸機的原因均為發生呼吸衰竭。69例合并AKI的患者中1級46例（66.6%）、2級18例（26.1%）、3級5例（7.2%）。與對照比較，AKI患者年齡更大，血紅蛋白、紅細胞比容和血鈉水平更高，合并糖尿病、蛋白尿和休克的比例更高。見表 1。
表1
合并或未合并AKI患者的一般資料
2.2 AKI和不良預后的相關性
對照組和AKI組分別有20例（6.7%）和18例（26.1%）使用呼吸機（P＜0.001）、26例（8.7%）和24例（34.8%）住重癥監護室（P＜0.001）、10例（3.0%）和9例（14.5%）死亡（P＜0.001）。與對照組比較，AKI組的患者使用呼吸機、住重癥監護室和死亡的OR值分別為1.241[95% CI（1.108，1.369）]，2.215[95% CI（1.743，2.716）]和1.898[95% CI（1.203，2.451）]。AKI分級越高，不良預后發生的風險越高（表 2）。
表2
AKI分級和不良預后相關性*
2.3 AKI發生的危險因素
選擇表 1中P＜0.10的變量納入多變量logistic回歸模型中分析，其中年齡、蛋白尿、合并冠心病和糖尿病、紅細胞比容和血鈉水平增加，以及休克是住院COPD患者AKI發生的危險因素（表 3）。
表3
AKI發生的危險因素
3 討論
本研究發現，AKI是使用呼吸機、入住重癥監護室和死亡等不良預后的獨立危險因素，提示合并AKI的住院COPD是更嚴重的疾病狀態，臨床中應當盡可能減少其危險因素。在多變量模型中，我們發現傳統的年齡、合并糖尿病和蛋白尿等AKI危險因素同樣適用于COPD患者[10, 11]。盡管冠心病在單變量分析中不是AKI的危險因素，但在多變量模型中經校正后，合并冠心病和AKI發生相關。合并冠心病提示腎動脈狹窄[12]，腎臟缺血缺氧是AKI發生的關鍵機制，這可能是冠心病和AKI發生相關的原因；另外，反映血容量不足的指標，如紅細胞比容、高鈉血癥以及休克也都是AKI危險因素，與這一現象相符。這些均提示此類患者需要嚴格注意容量管理。
本回顧性研究還存在一些不足和局限：① 去掉了數據不完整的病例，存在選擇偏倚。② 每個患者的治療方案不完全一致，可能會影響預后。但是，患者治療的基本原則相同，并且排除了使用COPD一些常見腎毒性藥物的干擾，減少了這類局限。③ 由于是回顧性資料，不能說明AKI和不良事件之間的因果關系。④ 本研究僅納入了住院患者，為了減少干擾因素而排除了心力衰竭和輸血等病例，因此結果不能推廣到所有COPD患者。⑤ 本文資料缺乏血氣分析、肺功能、圣喬治評分等指標，存在影響結果的偏倚。⑥ 另外，相對較小的樣本量減弱了模型的檢驗效能。因此，還需要更多的研究來證實COPD患者合并AKI的臨床意義。
綜上所述，本研究初步表明AKI和住院COPD患者的不良預后相關，AKI分級越嚴重，預后越差。年齡、糖尿病、冠心病、蛋白尿、紅細胞比容、高鈉血癥以及休克是發生AKI的獨立危險因素。
急性腎損傷（AKI）是臨床常見的綜合征，住院人群發生率為5%～7%，我國近年的調查結果為3%～4%[1]。提出AKI定義的證據主要來源于危重癥患者，這些證據顯示，AKI和危重患者的不良預后密切相關[2-4]。慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并AKI在臨床上常見，盡管一部分AKI的研究包含了COPD患者，但并未針對這一人群發生AKI的臨床危害和危險因素進行分析[5]。AKI概念是否適用于COPD人群還缺乏證據。現對一組住院的COPD患者與對照資料進行研究，分析AKI和不良預后之間的關系，并探索發生AKI的危險因素。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2009年1月－2012年6月間因急性加重入院的369例COPD患者病歷資料。所有患者在診斷后均給予氧療、抗感染、祛痰平喘等對癥支持治療。排除標準：① 無法獲取基線血清肌酐值的患者；② 根據中國改良的腎臟疾病改良飲食（MDRD）公式，估算腎小球濾過率＜60 mL/（min·1.73 m2）[6]；③ 圍住院期間使用氨基糖苷類或萬古霉素類抗生素；④ 輸血治療；⑤ 左心功能不全或心內解剖性分流。
1.2 定義觀察指標
定義圍住院期間（住院前1個月到出院）最低血清肌酐值為基線值，按急性腎損傷網絡（AKIN）標準診斷AKI并分級：血清肌酐最高值較最低值增加50%、100%和200%分別為1、2和3級[7]，無AKI的患者定義為對照。按照中華醫學會心血管病學分會標準，根據臨床表現和心臟超聲判斷是否存在左心功能不全[8]。定義大便隱血實驗陽性為消化道出血。定義使用呼吸機、住重癥監護室或死亡為不良預后。由于研究入選的均為感染患者，排除了輸血和心功能不全患者，為此我們采用感染性休克標準來定義休克[9]。
1.3 統計學方法
所有統計采用SPSS 13.0軟件包分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用例數表示，兩組間比較采用χ2檢驗，不滿足χ2檢驗條件者采用連續性校正公式進行比較。采用多變量模型進行二分類logistic回歸，計算比值比（OR值）及其95%置信區間（CI）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
入選的369例COPD急性加重期的住院患者中發生休克、使用呼吸機、住重癥監護室和發生AKI的例數分別為13例（3.5%）、38例（10.3%）、24例（6.5%）和69例（18.6%）。使用呼吸機的原因均為發生呼吸衰竭。69例合并AKI的患者中1級46例（66.6%）、2級18例（26.1%）、3級5例（7.2%）。與對照比較，AKI患者年齡更大，血紅蛋白、紅細胞比容和血鈉水平更高，合并糖尿病、蛋白尿和休克的比例更高。見表 1。
表1
合并或未合并AKI患者的一般資料
2.2 AKI和不良預后的相關性
對照組和AKI組分別有20例（6.7%）和18例（26.1%）使用呼吸機（P＜0.001）、26例（8.7%）和24例（34.8%）住重癥監護室（P＜0.001）、10例（3.0%）和9例（14.5%）死亡（P＜0.001）。與對照組比較，AKI組的患者使用呼吸機、住重癥監護室和死亡的OR值分別為1.241[95% CI（1.108，1.369）]，2.215[95% CI（1.743，2.716）]和1.898[95% CI（1.203，2.451）]。AKI分級越高，不良預后發生的風險越高（表 2）。
表2
AKI分級和不良預后相關性*
2.3 AKI發生的危險因素
選擇表 1中P＜0.10的變量納入多變量logistic回歸模型中分析，其中年齡、蛋白尿、合并冠心病和糖尿病、紅細胞比容和血鈉水平增加，以及休克是住院COPD患者AKI發生的危險因素（表 3）。
表3
AKI發生的危險因素
3 討論
本研究發現，AKI是使用呼吸機、入住重癥監護室和死亡等不良預后的獨立危險因素，提示合并AKI的住院COPD是更嚴重的疾病狀態，臨床中應當盡可能減少其危險因素。在多變量模型中，我們發現傳統的年齡、合并糖尿病和蛋白尿等AKI危險因素同樣適用于COPD患者[10, 11]。盡管冠心病在單變量分析中不是AKI的危險因素，但在多變量模型中經校正后，合并冠心病和AKI發生相關。合并冠心病提示腎動脈狹窄[12]，腎臟缺血缺氧是AKI發生的關鍵機制，這可能是冠心病和AKI發生相關的原因；另外，反映血容量不足的指標，如紅細胞比容、高鈉血癥以及休克也都是AKI危險因素，與這一現象相符。這些均提示此類患者需要嚴格注意容量管理。
本回顧性研究還存在一些不足和局限：① 去掉了數據不完整的病例，存在選擇偏倚。② 每個患者的治療方案不完全一致，可能會影響預后。但是，患者治療的基本原則相同，并且排除了使用COPD一些常見腎毒性藥物的干擾，減少了這類局限。③ 由于是回顧性資料，不能說明AKI和不良事件之間的因果關系。④ 本研究僅納入了住院患者，為了減少干擾因素而排除了心力衰竭和輸血等病例，因此結果不能推廣到所有COPD患者。⑤ 本文資料缺乏血氣分析、肺功能、圣喬治評分等指標，存在影響結果的偏倚。⑥ 另外，相對較小的樣本量減弱了模型的檢驗效能。因此，還需要更多的研究來證實COPD患者合并AKI的臨床意義。
綜上所述，本研究初步表明AKI和住院COPD患者的不良預后相關，AKI分級越嚴重，預后越差。年齡、糖尿病、冠心病、蛋白尿、紅細胞比容、高鈉血癥以及休克是發生AKI的獨立危險因素。
