引用本文： 王彬, 周沐科, 郭建, 彭超, 何俐. 顱內靜脈竇血栓形成的早期影像學特征. 華西醫學, 2014, 29(2): 223-225. doi: 10.7507/1002-0179.20140069 復制
顱內靜脈竇血栓形成（CVST）是多種原因導致的顱內靜脈系統疾病，年發病率約為5/100萬，占所有腦血管病的0.5%～1.0% [1, 2]。由于其發病率低，臨床表現復雜且缺乏特異度，因此極易被誤診漏診[1]，數字減影血管造影（DSA）檢查是診斷CVST的金標準，但屬有創檢查，價格昂貴，在普通醫院一般無該檢查項目。而隨著CT、MRI、磁共振靜脈成像（MRV）影像技術的廣泛應用，早期診斷CVST成為可能。我們回顧性分析了我院經臨床和影像學檢查確診的46例CVST的患者的臨床資料及CT、MRI、MRV影像學特征，為診斷CVST的影像學檢查的選擇提供依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2009年1月－2013年1月入住四川大學華西醫院神經內科并確診為CVST的46例患者。其中男26例，女20例；年齡18～63歲，平均34.3歲；急性起病（＜48 h）9例，亞急性起病（48 h～30 d）28例，慢性起病（＞30 d）9例；疾病早期最初的主訴為頭痛43例（93.5%），視力下降或視物模糊8例（17.4%），偏側肢體運動障礙5例（10.9%），意識障礙3例（6.5%），癇性發作7例（15.2%），視乳頭水腫6例（13.0%），復視3例（6.5%）。
所有診斷CVST患者的危險因素中，產褥期7例（15.2%），局部感染（包括中耳炎、乳突炎）5例（10.9%），妊娠3例（6.5%），口服避孕藥2例（4.3%），腎病綜合征2例（4.3%），惡性腫瘤1例（2.2%），抗凝血酶Ⅲ缺乏2例（4.3%），白塞病1例（2.2%），真性紅細胞增多癥2例（4.3%），甲狀腺功能亢進癥1例（2.2%），外傷1例（2.2%），未找到明顯的相關原因或誘因19例（41.3%）。
1.2 檢查方法
46例CVST患者均在我院進行頭顱CT檢查。其中，25例患者還進行了頭顱MRI（T1、T2軸位加權，T2液體衰減反轉恢復序列和T1矢狀位加權序列）檢查，36例行頭顱MRV檢查，28例行DSA檢查。在46例患者中，16例同時行MRI和MRV檢查，13例同時行MRI、MRV和DSA檢查。
1.3 診斷標準
CVST的診斷標準同2006年歐洲神經病學CVST指南[3]：① 經DSA證實為CVST；② 臨床表現加至少1種影像學方法（頭顱CT、MRI、MRV）證實為CVST：臨床表現主要分為兩類，一類為靜脈引流受阻所致的顱內壓增高，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫；另一類為靜脈缺血、梗死或出血所致的局灶性腦損傷，如局灶神經功能缺損癥狀。
2 結果
46例CVST患者全部行頭顱CT平掃檢查，其中CVST直接征象15例，陽性率32.6%，表現為靜脈竇內三角形或條樣高密度影，即delta征或條索征（圖 1）；間接征象8例，陽性率17.4%，表現為腦水腫、靜脈性腦梗死及腦出血（圖 2，3）。
圖1
CVST患者腦部CT像可見腦后縱裂高密度影（黑箭） ? ? 圖 2CVST患者CT像雙側額葉靜脈性腦梗死伴出血（黑箭） ? ? 圖 3CVST患者CT像右側頂葉片狀低密度影（黑箭） ? ? 圖 4 CVST患者T2WI MRI像后縱裂流空信號消失，呈血栓高信號（白箭） ? ? 圖 5CVST患者T1WI MRI像見右側橫竇內條索狀高信號（白箭） ? ? 圖 6CVST患者MRI像雙側額頂葉靜脈性腦梗死伴出血（白箭） ? ? 圖 7CVST患者 MRI像上矢狀竇、左側橫竇、乙狀竇血栓形成（白箭）
25例CVST患者行MRI檢查，典型CVST影像學表現17例，陽性率68.0%；直接征象（11例）表現為顱內靜脈竇的流空信號消失，被高信號或等信號的血栓所替代（圖 4，5）；間接征象（6例）為腦水腫，靜脈性腦梗死及腦出血（圖 6）。
36例CVST患者行MRV檢查，典型CVST影像學表現33例，陽性率為91.7%；直接征象（17例）表現為靜脈竇血流信號缺損或降低；間接征象（9例）為大腦的淺靜脈和深靜脈擴張，靜脈淤血和側支循環形成（圖 7）。
28例CVST患者行DSA檢查，均表現為靜脈竇內不規則的充盈缺損及顯示不佳。
本研究中，16例同時行MRI和MRV檢查，其中14例至少一項檢查為陽性，陽性率87.5%。13例CVST患者同時行MRI、MRV和DSA檢查，其中MRI或MRV至少一項檢查為陽性者11例，MRI和MRV影像學檢查均為陽性者7例，DSA陽性者13例，MRI+MRA與DSA符合率84.6%。46例CVST患者中血栓形成部位上矢狀竇26例，下矢狀竇12例，直竇11例，左側橫竇28例，右側橫竇31例，左側乙狀竇22例，右側乙狀竇22例。
3 討論
目前CT檢查被廣泛應用為CVST早期首選的影像學檢查，但常規的CT掃描對CVST診斷的敏感性較低，急性期的CVST患者頭部普通CT掃描最直接的影像學特征是皮層靜脈或靜脈竇呈高密度征[4]；間接征象是腦實質低密度病灶或腦實質出血，另外增強頭部CT掃描能顯示靜脈竇充盈缺損，呈現經典的空delta征[5, 6]。
在CVST的各個時期，一般MRI檢查較CT檢查更為敏感，如果MRI檢查發現任何一個靜脈竇存在血栓形成，CVST的診斷就可以成立[6]，而CVST早期在普通MRI的影像學征象為靜脈竇的流空信號消失和變為高信號。在靜脈竇血栓形成的第1周T1加權像呈和腦組織一樣的等信號，T2加權像上由于血栓內含有脫氧血紅蛋白呈低信號；在第2周由于靜脈竇血栓中的正鐵血紅蛋白形成，T1和T2加權像均呈高信號。在慢性期，隨著血栓的演變和脫氧血紅蛋白和正鐵血紅蛋白產生順磁性，梯度回波和磁化率的加權像呈低信號[7, 8]。在T2加權像的低信號非常難確定是否為正常的流空信號，因此需增強MRI或MRV協助診斷，MRI觀察到次要征象有腦組織腫脹、水腫和（或）出血[8]。在MRV的檢查中，CVST的直接征象是發育正常的靜脈竇的高流動信號消失或邊緣模糊或不規則的低流動信號，間接征象是大腦的淺靜脈和深靜脈擴張，靜脈淤血和側支循環形成[9, 10]。
DSA檢查可通過動態觀察腦血流在腦實質動脈、腦靜脈、靜脈竇的循環判斷是否存在血流回流障礙，它可顯示經CT和MRI檢查不能見到的，尤其是皮層靜脈和某些深靜脈，可鑒別MRV不能明確的靜脈竇發育不良和閉鎖[8]。因此，DSA仍是目前診斷CVST的金標準。但DSA也有局限性，且在一定程度上限制了其應用，如不能顯示血栓本身，費用昂貴，為有創性，有輻射，碘劑過敏、手術并發癥風險高，且還需較高的技術能力和有資質的醫院進行。因此合理選擇CT、MRI及MRV等無創影像學檢查方法檢測CVST的早期特征，對其早期診斷至關重要。
在本研究中，CT直接征象率是32.6%，間接征象是17.4%，這符合Renowden研究結果[9]，雖然頭顱CT檢查的這種直接征象和間接征象有重要的診斷價值，但其陽性率低，因此我們認為CT檢查陰性也不能排除CVST診斷，對可疑患者需進一步行MRI或DSA檢查明確診斷，MRI可更好地反映CVST的病理生理演變過程及病因的查找，而MRV可更好地反映靜脈竇的血流狀態，且不受血栓形成時間的影響，能更清楚地顯示局部的腦水腫和出血[11]，因此結合MRI和MRV能提高CVST的診斷率[12]。MRI結合MRV檢查的陽性率是87.5%，MRI結合MRV與DSA符合率是84.6%，表明MRI結合MRV檢查對CVST的早期診斷有用，且MRI結合MRV檢查簡便、準確、無創和可重復，能更直觀和客觀了解血栓的部位和血流狀態，能從多個角度和多個序列動態地觀察血栓的演變過程，因此我們認為MRI結合MRV是診斷CVST重要的檢查手段，但一些很小的血栓在MRI或MRV上不清晰，在成像的過程中信號易丟失導致誤報，因此高度懷疑CVST但MRI及MRV未能明確診斷者，可行DSA檢查明確診斷。另外本研究中CVST患者最常累及的靜脈竇是橫竇，其次為上矢狀竇和乙狀竇。而國外的ISCVT研究[13]累及最多的為上矢狀竇（62.0%），其次為橫竇，這種差異可能跟本研究CVST患者危險因素的差異相關。
綜上所述，CT、MRI結合MRV和DSA檢查各有優、缺點，我們傾向于對根據臨床病史高度懷疑CVST的患者首選CT篩查，然后早期綜合患者的狀態、相關醫院條件、患者的意愿和治療措施選用相應的檢查方法。我們認為MRI結合MRV檢查是重要的檢測方法，而DSA可減少漏診和誤診率，在需要介入和有介入治療資質的醫院可以充當進一步檢查的手段。
顱內靜脈竇血栓形成（CVST）是多種原因導致的顱內靜脈系統疾病，年發病率約為5/100萬，占所有腦血管病的0.5%～1.0% [1, 2]。由于其發病率低，臨床表現復雜且缺乏特異度，因此極易被誤診漏診[1]，數字減影血管造影（DSA）檢查是診斷CVST的金標準，但屬有創檢查，價格昂貴，在普通醫院一般無該檢查項目。而隨著CT、MRI、磁共振靜脈成像（MRV）影像技術的廣泛應用，早期診斷CVST成為可能。我們回顧性分析了我院經臨床和影像學檢查確診的46例CVST的患者的臨床資料及CT、MRI、MRV影像學特征，為診斷CVST的影像學檢查的選擇提供依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2009年1月－2013年1月入住四川大學華西醫院神經內科并確診為CVST的46例患者。其中男26例，女20例；年齡18～63歲，平均34.3歲；急性起病（＜48 h）9例，亞急性起病（48 h～30 d）28例，慢性起病（＞30 d）9例；疾病早期最初的主訴為頭痛43例（93.5%），視力下降或視物模糊8例（17.4%），偏側肢體運動障礙5例（10.9%），意識障礙3例（6.5%），癇性發作7例（15.2%），視乳頭水腫6例（13.0%），復視3例（6.5%）。
所有診斷CVST患者的危險因素中，產褥期7例（15.2%），局部感染（包括中耳炎、乳突炎）5例（10.9%），妊娠3例（6.5%），口服避孕藥2例（4.3%），腎病綜合征2例（4.3%），惡性腫瘤1例（2.2%），抗凝血酶Ⅲ缺乏2例（4.3%），白塞病1例（2.2%），真性紅細胞增多癥2例（4.3%），甲狀腺功能亢進癥1例（2.2%），外傷1例（2.2%），未找到明顯的相關原因或誘因19例（41.3%）。
1.2 檢查方法
46例CVST患者均在我院進行頭顱CT檢查。其中，25例患者還進行了頭顱MRI（T1、T2軸位加權，T2液體衰減反轉恢復序列和T1矢狀位加權序列）檢查，36例行頭顱MRV檢查，28例行DSA檢查。在46例患者中，16例同時行MRI和MRV檢查，13例同時行MRI、MRV和DSA檢查。
1.3 診斷標準
CVST的診斷標準同2006年歐洲神經病學CVST指南[3]：① 經DSA證實為CVST；② 臨床表現加至少1種影像學方法（頭顱CT、MRI、MRV）證實為CVST：臨床表現主要分為兩類，一類為靜脈引流受阻所致的顱內壓增高，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫；另一類為靜脈缺血、梗死或出血所致的局灶性腦損傷，如局灶神經功能缺損癥狀。
2 結果
46例CVST患者全部行頭顱CT平掃檢查，其中CVST直接征象15例，陽性率32.6%，表現為靜脈竇內三角形或條樣高密度影，即delta征或條索征（圖 1）；間接征象8例，陽性率17.4%，表現為腦水腫、靜脈性腦梗死及腦出血（圖 2，3）。
圖1
CVST患者腦部CT像可見腦后縱裂高密度影（黑箭） ? ? 圖 2CVST患者CT像雙側額葉靜脈性腦梗死伴出血（黑箭） ? ? 圖 3CVST患者CT像右側頂葉片狀低密度影（黑箭） ? ? 圖 4 CVST患者T2WI MRI像后縱裂流空信號消失，呈血栓高信號（白箭） ? ? 圖 5CVST患者T1WI MRI像見右側橫竇內條索狀高信號（白箭） ? ? 圖 6CVST患者MRI像雙側額頂葉靜脈性腦梗死伴出血（白箭） ? ? 圖 7CVST患者 MRI像上矢狀竇、左側橫竇、乙狀竇血栓形成（白箭）
25例CVST患者行MRI檢查，典型CVST影像學表現17例，陽性率68.0%；直接征象（11例）表現為顱內靜脈竇的流空信號消失，被高信號或等信號的血栓所替代（圖 4，5）；間接征象（6例）為腦水腫，靜脈性腦梗死及腦出血（圖 6）。
36例CVST患者行MRV檢查，典型CVST影像學表現33例，陽性率為91.7%；直接征象（17例）表現為靜脈竇血流信號缺損或降低；間接征象（9例）為大腦的淺靜脈和深靜脈擴張，靜脈淤血和側支循環形成（圖 7）。
28例CVST患者行DSA檢查，均表現為靜脈竇內不規則的充盈缺損及顯示不佳。
本研究中，16例同時行MRI和MRV檢查，其中14例至少一項檢查為陽性，陽性率87.5%。13例CVST患者同時行MRI、MRV和DSA檢查，其中MRI或MRV至少一項檢查為陽性者11例，MRI和MRV影像學檢查均為陽性者7例，DSA陽性者13例，MRI+MRA與DSA符合率84.6%。46例CVST患者中血栓形成部位上矢狀竇26例，下矢狀竇12例，直竇11例，左側橫竇28例，右側橫竇31例，左側乙狀竇22例，右側乙狀竇22例。
3 討論
目前CT檢查被廣泛應用為CVST早期首選的影像學檢查，但常規的CT掃描對CVST診斷的敏感性較低，急性期的CVST患者頭部普通CT掃描最直接的影像學特征是皮層靜脈或靜脈竇呈高密度征[4]；間接征象是腦實質低密度病灶或腦實質出血，另外增強頭部CT掃描能顯示靜脈竇充盈缺損，呈現經典的空delta征[5, 6]。
在CVST的各個時期，一般MRI檢查較CT檢查更為敏感，如果MRI檢查發現任何一個靜脈竇存在血栓形成，CVST的診斷就可以成立[6]，而CVST早期在普通MRI的影像學征象為靜脈竇的流空信號消失和變為高信號。在靜脈竇血栓形成的第1周T1加權像呈和腦組織一樣的等信號，T2加權像上由于血栓內含有脫氧血紅蛋白呈低信號；在第2周由于靜脈竇血栓中的正鐵血紅蛋白形成，T1和T2加權像均呈高信號。在慢性期，隨著血栓的演變和脫氧血紅蛋白和正鐵血紅蛋白產生順磁性，梯度回波和磁化率的加權像呈低信號[7, 8]。在T2加權像的低信號非常難確定是否為正常的流空信號，因此需增強MRI或MRV協助診斷，MRI觀察到次要征象有腦組織腫脹、水腫和（或）出血[8]。在MRV的檢查中，CVST的直接征象是發育正常的靜脈竇的高流動信號消失或邊緣模糊或不規則的低流動信號，間接征象是大腦的淺靜脈和深靜脈擴張，靜脈淤血和側支循環形成[9, 10]。
DSA檢查可通過動態觀察腦血流在腦實質動脈、腦靜脈、靜脈竇的循環判斷是否存在血流回流障礙，它可顯示經CT和MRI檢查不能見到的，尤其是皮層靜脈和某些深靜脈，可鑒別MRV不能明確的靜脈竇發育不良和閉鎖[8]。因此，DSA仍是目前診斷CVST的金標準。但DSA也有局限性，且在一定程度上限制了其應用，如不能顯示血栓本身，費用昂貴，為有創性，有輻射，碘劑過敏、手術并發癥風險高，且還需較高的技術能力和有資質的醫院進行。因此合理選擇CT、MRI及MRV等無創影像學檢查方法檢測CVST的早期特征，對其早期診斷至關重要。
在本研究中，CT直接征象率是32.6%，間接征象是17.4%，這符合Renowden研究結果[9]，雖然頭顱CT檢查的這種直接征象和間接征象有重要的診斷價值，但其陽性率低，因此我們認為CT檢查陰性也不能排除CVST診斷，對可疑患者需進一步行MRI或DSA檢查明確診斷，MRI可更好地反映CVST的病理生理演變過程及病因的查找，而MRV可更好地反映靜脈竇的血流狀態，且不受血栓形成時間的影響，能更清楚地顯示局部的腦水腫和出血[11]，因此結合MRI和MRV能提高CVST的診斷率[12]。MRI結合MRV檢查的陽性率是87.5%，MRI結合MRV與DSA符合率是84.6%，表明MRI結合MRV檢查對CVST的早期診斷有用，且MRI結合MRV檢查簡便、準確、無創和可重復，能更直觀和客觀了解血栓的部位和血流狀態，能從多個角度和多個序列動態地觀察血栓的演變過程，因此我們認為MRI結合MRV是診斷CVST重要的檢查手段，但一些很小的血栓在MRI或MRV上不清晰，在成像的過程中信號易丟失導致誤報，因此高度懷疑CVST但MRI及MRV未能明確診斷者，可行DSA檢查明確診斷。另外本研究中CVST患者最常累及的靜脈竇是橫竇，其次為上矢狀竇和乙狀竇。而國外的ISCVT研究[13]累及最多的為上矢狀竇（62.0%），其次為橫竇，這種差異可能跟本研究CVST患者危險因素的差異相關。
綜上所述，CT、MRI結合MRV和DSA檢查各有優、缺點，我們傾向于對根據臨床病史高度懷疑CVST的患者首選CT篩查，然后早期綜合患者的狀態、相關醫院條件、患者的意愿和治療措施選用相應的檢查方法。我們認為MRI結合MRV檢查是重要的檢測方法，而DSA可減少漏診和誤診率，在需要介入和有介入治療資質的醫院可以充當進一步檢查的手段。
