引用本文： 龔思引, 周沐科, 鄭洪波, 蔣毅, 何俐. 缺血性腦血管病頸動脈狹窄危險因素分析. 華西醫學, 2014, 29(2): 210-213. doi: 10.7507/1002-0179.20140064 復制
腦血管病是危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。我國城市腦血管病的年發病率、死亡率和患病率分別為219/10萬、116/10萬和719/10萬[1]，致殘率在75%以上，給患者、家庭及社會帶來沉重的生理、心理及經濟負擔。腦血管疾病中約3/4為缺血性腦血管病，頸動脈狹窄是同側頸動脈供血區缺血性腦血管病發生的重要原因[2]。頸動脈狹窄患者缺血性卒中發生風險約為非狹窄患者的2倍[3]，其狹窄程度也與缺血性卒中發生風險大小相關。對缺血性腦血管病頸動脈狹窄危險因素的研究有助于預防和控制頸動脈狹窄，從而對缺血性腦血管疾病的一、二級預防有所助益。目前相關研究多在頸動脈超聲檢測下分析頸動脈狹窄的危險因素，且得出具有明顯差異的結論[4-6]。同金標準數字減影血管造影（DSA）即全腦血管造影相比，頸動脈超聲檢測頸部血管狹窄的靈敏度為88%，特異度為76%[7]，存在相當數量的假陽性、假陰性結果。本研究采用DSA對頸動脈狹窄進行檢測，以期對頸動脈狹窄及其危險因素進行評估，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2011年6月－2013年9月于四川大學華西醫院神經內科行DSA檢查的成年（≥18歲）缺血性腦血管病患者[（包括腦梗死和短暫性腦缺血發作（TIA）]312例，其中男206例，女106例，平均57.6歲。患者均完成詳細的病史采集、頭部CT或MRI、血液常規及生化、心電圖、心臟彩色多普勒超聲、DSA等相關檢查。診斷標準：① 腦梗死診斷采用第四屆全國腦血管病會議擬定的診斷標準[8]，經CT或MRI證實，排除腦出血；② TIA診斷采用第四屆全國腦血管病會議擬定的診斷標準[8]，經頭顱CT或MRI未發現夠解釋臨床癥狀和體征的病灶，除外導致神經功能缺損的其他原因。
1.2 方法
對納入對象的臨床資料、DSA影像資料進行數據采集及分析。臨床資料包括患者的年齡、性別、民族；高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、冠心病史、吸煙史、房顫史、腦血管病史、腦血管病家族史、外周動脈疾病史；血甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖水平。對腦梗死患者根據急性卒中治療低分子肝素試驗（TOAST）分型進行病因分型。根據TOAST分型，缺血性腦卒中分為5個亞型：① 大動脈粥樣硬化型；② 心源性栓塞型；③ 小動脈病變型；④ 其他明確病因型；⑤ 不明原因型[9]。同時對腦梗死患者進行美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分以評價其神經功能缺損嚴重程度。
1.2.1 DSA檢查方法及血管狹窄評估標準
患者仰臥，常規消毒鋪巾，行股動脈穿刺、置鞘、插管，分別行主動脈弓、雙側頸總動脈、頸內動脈、椎動脈造影，采用Philips Allura Xper FD20數字減影機行多角度顯影。頸動脈狹窄程度評估使用北美癥狀性動脈狹窄試驗法（NASCET），狹窄程度=（狹窄部近心端正常血管直徑-（狹窄部血管直徑）/狹窄部近心端正常血管直徑×100%[10]。
1.2.2 頸動脈狹窄危險因素定義
高血壓：收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg；或既往有高血壓病史，正在服用降血壓藥物，血壓維持在正常水平。糖尿病：空腹血糖≥7.00 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.10 mmol/L；或既往有糖尿病病史，正在服用降糖藥物，血糖維持在正常水平。高脂血癥：膽固醇≥5.72 mmol/L和（或）甘油三酯≥1.70 mmol/L；或既往有高血脂病史，正在服用降脂藥物，血脂維持在正常水平。冠心病：患者有典型冠心病癥狀并經相關輔助檢查確診，或既往確診冠心病。心房顫動（房顫）：心電圖呈房顫改變。吸煙史：患者至確診時持續吸煙，10支/d以上，吸煙時間＞5年；或已戒煙，吸煙時間＞5年但戒煙時間＜5年。
腦血管病病史：既往有確切腦梗死或TIA病史。腦血管病家族史：患者三代以內直系親屬有缺血性腦血管病病史。外周動脈疾病：超聲等輔助檢查提示外周動脈粥樣硬化或（和）狹窄。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析。計量資料用均數±標準差表示，兩組間比較用t檢驗；計數資料用χ2檢驗；危險因素的分析采用多因素logistic回歸分析，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 缺血性腦血管病病因分型及腦血管病變分布
312例患者中腦梗死271例，TIA 41例。根據TOAST分型，大動脈粥樣硬化型165例，心源性栓塞型3例，小動脈病變型37例，其他明確病因型31例，不明原因型35例。在動脈粥樣硬化所致腦梗死中，頸動脈狹窄為103例，最為常見；其次為頸動脈及顱內動脈狹窄并發32例，單純顱內動脈狹窄26例，見表 1。
表1
不同病因分型缺血性卒中腦血管病變的分布
2.2 缺血性腦血管病頸動脈狹窄危險因素
312例患者中，頸動脈狹窄組（狹窄程度≥50%）149例，對照組（頸動脈狹窄程度＜50%）163例。年齡、高血壓、冠心病史在兩組中差異均有統計學意義（P＜0.05），性別、糖尿病、高脂血癥、房顫、腦血管病家族史、缺血性腦血管病病史、外周血管疾病、吸煙在兩舒張壓組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
頸動脈狹窄組及對照組各危險因素的臨床指標的比較
多因素logistic回歸分析，最終進入回歸方程的變量為年齡（具體數值）和冠心病（1=是；0=否）：年齡[OR=1.037，95%CI（1.019，1.056），P=0.000]，冠心病[OR=4.121，95%CI（1.140，14.897），P=0.031]。
3 討論
國內研究顯示大動脈粥樣硬化占缺血性腦卒中原因的19.8%～43.6%[11-15]，國外同類研究顯示在不同種族人群中大動脈粥樣硬化在缺血性腦卒中原因中所占比例為15.4%～31.3%[16]，本研究大動脈粥樣硬化所致缺血性卒中占60.9%多于其他研究。造成上述差異的可能原因是本研究選擇的研究對象為行DSA檢查的缺血性腦血管病患者，導致未行DSA檢查的缺血性腦血管病患者未納入分析。而其他基于DSA的缺血性腦卒中研究顯示大動脈粥樣硬化約占全部卒中的58.6%[17]，與本研究結果相似。
頸動脈狹窄所致血流動力學障礙引起狹窄遠端腦血流灌注不足，動脈粥樣硬化斑塊破裂、脫落產生血栓栓塞遠端血管是頸動脈狹窄發生缺血性腦血管病的兩個重要原因[2]。顱內外血管狹窄分布被認為和種族及性別相關。我們發現缺血性腦血管病患者中單純顱外頸動脈狹窄約占49.0%，單純顱內動脈約占15.4%，顱外動脈合并顱內動脈狹窄約占15.7%。顱外動脈狹窄較顱內動脈狹窄更常見，這一結論和黃磊[17]的報道結論相似，但以往研究亞洲人群中缺血性腦血管病動脈狹窄分布的研究顯示顱內血管狹窄、顱內合并顱外血管狹窄更為常見[18-20]。其原因可能有：① 以往研究采用的檢測方法為臨床上更為普遍的非侵入性檢查方法，比如頭頸部血管彩色多普勒超聲、頭頸部CT血管三維成像、頭部核磁共振血管成像等，其檢測頸動脈狹窄的準確率低于DSA；② DSA常為上述檢查發現病變時所行的進一步檢查，本研究基于DSA，對于上述檢查未發現病變的缺血性腦血管病患者未予納入。
對于未發生缺血性腦血管的單純頸動脈狹窄而言，國內研究顯示其危險因素為高齡、男性、高血壓、冠心病、糖尿病[3]。同時，年齡、吸煙被證實為亞洲人群缺血性腦血管病頸動脈狹窄的危險因素[4, 5]。在我們的研究中，年齡、冠心病是缺血性腦血管病頸動脈狹窄的獨立危險因素，吸煙、高脂血癥、男性、高血壓、糖尿病在本研究中尚不能認為是其獨立危險因素。
頸動脈狹窄在行DSA檢查的缺血性腦血管病患者中發生率為49.0%，且存在于各種卒中亞型，但其在大動脈粥樣硬化缺血性卒中中最為常見。我國腦血管病介入治療指南推薦對頸動脈狹窄超過50%且有神經系統癥狀的患者可行介入治療，能有效防止卒中再發[21]。對頸動脈狹窄危險因素的識別及積極有效的控制，首先有助于預防頸動脈狹窄，降低缺血性腦血管疾病風險；其次對于已發生缺血性腦血管病的患者，對預防其再發也有重要意義。
腦血管病是危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。我國城市腦血管病的年發病率、死亡率和患病率分別為219/10萬、116/10萬和719/10萬[1]，致殘率在75%以上，給患者、家庭及社會帶來沉重的生理、心理及經濟負擔。腦血管疾病中約3/4為缺血性腦血管病，頸動脈狹窄是同側頸動脈供血區缺血性腦血管病發生的重要原因[2]。頸動脈狹窄患者缺血性卒中發生風險約為非狹窄患者的2倍[3]，其狹窄程度也與缺血性卒中發生風險大小相關。對缺血性腦血管病頸動脈狹窄危險因素的研究有助于預防和控制頸動脈狹窄，從而對缺血性腦血管疾病的一、二級預防有所助益。目前相關研究多在頸動脈超聲檢測下分析頸動脈狹窄的危險因素，且得出具有明顯差異的結論[4-6]。同金標準數字減影血管造影（DSA）即全腦血管造影相比，頸動脈超聲檢測頸部血管狹窄的靈敏度為88%，特異度為76%[7]，存在相當數量的假陽性、假陰性結果。本研究采用DSA對頸動脈狹窄進行檢測，以期對頸動脈狹窄及其危險因素進行評估，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2011年6月－2013年9月于四川大學華西醫院神經內科行DSA檢查的成年（≥18歲）缺血性腦血管病患者[（包括腦梗死和短暫性腦缺血發作（TIA）]312例，其中男206例，女106例，平均57.6歲。患者均完成詳細的病史采集、頭部CT或MRI、血液常規及生化、心電圖、心臟彩色多普勒超聲、DSA等相關檢查。診斷標準：① 腦梗死診斷采用第四屆全國腦血管病會議擬定的診斷標準[8]，經CT或MRI證實，排除腦出血；② TIA診斷采用第四屆全國腦血管病會議擬定的診斷標準[8]，經頭顱CT或MRI未發現夠解釋臨床癥狀和體征的病灶，除外導致神經功能缺損的其他原因。
1.2 方法
對納入對象的臨床資料、DSA影像資料進行數據采集及分析。臨床資料包括患者的年齡、性別、民族；高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、冠心病史、吸煙史、房顫史、腦血管病史、腦血管病家族史、外周動脈疾病史；血甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖水平。對腦梗死患者根據急性卒中治療低分子肝素試驗（TOAST）分型進行病因分型。根據TOAST分型，缺血性腦卒中分為5個亞型：① 大動脈粥樣硬化型；② 心源性栓塞型；③ 小動脈病變型；④ 其他明確病因型；⑤ 不明原因型[9]。同時對腦梗死患者進行美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分以評價其神經功能缺損嚴重程度。
1.2.1 DSA檢查方法及血管狹窄評估標準
患者仰臥，常規消毒鋪巾，行股動脈穿刺、置鞘、插管，分別行主動脈弓、雙側頸總動脈、頸內動脈、椎動脈造影，采用Philips Allura Xper FD20數字減影機行多角度顯影。頸動脈狹窄程度評估使用北美癥狀性動脈狹窄試驗法（NASCET），狹窄程度=（狹窄部近心端正常血管直徑-（狹窄部血管直徑）/狹窄部近心端正常血管直徑×100%[10]。
1.2.2 頸動脈狹窄危險因素定義
高血壓：收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg；或既往有高血壓病史，正在服用降血壓藥物，血壓維持在正常水平。糖尿病：空腹血糖≥7.00 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.10 mmol/L；或既往有糖尿病病史，正在服用降糖藥物，血糖維持在正常水平。高脂血癥：膽固醇≥5.72 mmol/L和（或）甘油三酯≥1.70 mmol/L；或既往有高血脂病史，正在服用降脂藥物，血脂維持在正常水平。冠心病：患者有典型冠心病癥狀并經相關輔助檢查確診，或既往確診冠心病。心房顫動（房顫）：心電圖呈房顫改變。吸煙史：患者至確診時持續吸煙，10支/d以上，吸煙時間＞5年；或已戒煙，吸煙時間＞5年但戒煙時間＜5年。
腦血管病病史：既往有確切腦梗死或TIA病史。腦血管病家族史：患者三代以內直系親屬有缺血性腦血管病病史。外周動脈疾病：超聲等輔助檢查提示外周動脈粥樣硬化或（和）狹窄。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析。計量資料用均數±標準差表示，兩組間比較用t檢驗；計數資料用χ2檢驗；危險因素的分析采用多因素logistic回歸分析，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 缺血性腦血管病病因分型及腦血管病變分布
312例患者中腦梗死271例，TIA 41例。根據TOAST分型，大動脈粥樣硬化型165例，心源性栓塞型3例，小動脈病變型37例，其他明確病因型31例，不明原因型35例。在動脈粥樣硬化所致腦梗死中，頸動脈狹窄為103例，最為常見；其次為頸動脈及顱內動脈狹窄并發32例，單純顱內動脈狹窄26例，見表 1。
表1
不同病因分型缺血性卒中腦血管病變的分布
2.2 缺血性腦血管病頸動脈狹窄危險因素
312例患者中，頸動脈狹窄組（狹窄程度≥50%）149例，對照組（頸動脈狹窄程度＜50%）163例。年齡、高血壓、冠心病史在兩組中差異均有統計學意義（P＜0.05），性別、糖尿病、高脂血癥、房顫、腦血管病家族史、缺血性腦血管病病史、外周血管疾病、吸煙在兩舒張壓組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
頸動脈狹窄組及對照組各危險因素的臨床指標的比較
多因素logistic回歸分析，最終進入回歸方程的變量為年齡（具體數值）和冠心病（1=是；0=否）：年齡[OR=1.037，95%CI（1.019，1.056），P=0.000]，冠心病[OR=4.121，95%CI（1.140，14.897），P=0.031]。
3 討論
國內研究顯示大動脈粥樣硬化占缺血性腦卒中原因的19.8%～43.6%[11-15]，國外同類研究顯示在不同種族人群中大動脈粥樣硬化在缺血性腦卒中原因中所占比例為15.4%～31.3%[16]，本研究大動脈粥樣硬化所致缺血性卒中占60.9%多于其他研究。造成上述差異的可能原因是本研究選擇的研究對象為行DSA檢查的缺血性腦血管病患者，導致未行DSA檢查的缺血性腦血管病患者未納入分析。而其他基于DSA的缺血性腦卒中研究顯示大動脈粥樣硬化約占全部卒中的58.6%[17]，與本研究結果相似。
頸動脈狹窄所致血流動力學障礙引起狹窄遠端腦血流灌注不足，動脈粥樣硬化斑塊破裂、脫落產生血栓栓塞遠端血管是頸動脈狹窄發生缺血性腦血管病的兩個重要原因[2]。顱內外血管狹窄分布被認為和種族及性別相關。我們發現缺血性腦血管病患者中單純顱外頸動脈狹窄約占49.0%，單純顱內動脈約占15.4%，顱外動脈合并顱內動脈狹窄約占15.7%。顱外動脈狹窄較顱內動脈狹窄更常見，這一結論和黃磊[17]的報道結論相似，但以往研究亞洲人群中缺血性腦血管病動脈狹窄分布的研究顯示顱內血管狹窄、顱內合并顱外血管狹窄更為常見[18-20]。其原因可能有：① 以往研究采用的檢測方法為臨床上更為普遍的非侵入性檢查方法，比如頭頸部血管彩色多普勒超聲、頭頸部CT血管三維成像、頭部核磁共振血管成像等，其檢測頸動脈狹窄的準確率低于DSA；② DSA常為上述檢查發現病變時所行的進一步檢查，本研究基于DSA，對于上述檢查未發現病變的缺血性腦血管病患者未予納入。
對于未發生缺血性腦血管的單純頸動脈狹窄而言，國內研究顯示其危險因素為高齡、男性、高血壓、冠心病、糖尿病[3]。同時，年齡、吸煙被證實為亞洲人群缺血性腦血管病頸動脈狹窄的危險因素[4, 5]。在我們的研究中，年齡、冠心病是缺血性腦血管病頸動脈狹窄的獨立危險因素，吸煙、高脂血癥、男性、高血壓、糖尿病在本研究中尚不能認為是其獨立危險因素。
頸動脈狹窄在行DSA檢查的缺血性腦血管病患者中發生率為49.0%，且存在于各種卒中亞型，但其在大動脈粥樣硬化缺血性卒中中最為常見。我國腦血管病介入治療指南推薦對頸動脈狹窄超過50%且有神經系統癥狀的患者可行介入治療，能有效防止卒中再發[21]。對頸動脈狹窄危險因素的識別及積極有效的控制，首先有助于預防頸動脈狹窄，降低缺血性腦血管疾病風險；其次對于已發生缺血性腦血管病的患者，對預防其再發也有重要意義。
