引用本文： 顧成武, 郭偉鵬, 蔣世杰, 喻明. 腦梗死患者血漿同型半胱氨酸水平與顱內動脈粥樣硬化的相關性. 華西醫學, 2014, 29(2): 207-209. doi: 10.7507/1002-0179.20140063 復制
動脈粥樣硬化是一種動脈血管壁的慢性炎癥性疾病[1]。炎癥可以誘導一系列的瀑布事件來放大免疫細胞浸潤，使血小板活化和黏附，斑塊破裂和血管阻塞，導致動脈粥樣硬化性腦梗死的發生[2]。血漿同型半胱氨酸（Hcy）可通過損害內皮細胞功能、氧化應激異常、脂代謝異常等方式使機體處于血栓前狀態，促使腦血管功能和結構異常[3]。血漿Hcy水平與動脈粥樣硬化特別是顱內動脈粥樣硬化的嚴重程度和部位是否相關，目前還不十分明了。為此，本研究通過檢測血漿Hcy水平，探討其在不同程度和部位的顱內動脈粥樣硬化患者中的變化，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年1月－12月來我院住院治療的動脈粥樣硬化性腦梗死患者120例。患者均＞18歲，全腦血管造影提示顱內動脈粥樣硬化斑塊形成，均符合2010年中國缺血性腦血管病診治的標準[4]，排除患有自身免疫性疾病、糖尿病、嚴重肝腎心疾病及惡性腫瘤的患者。根據全腦血管造影的結果，大腦中動脈斑塊形成者41例，平均年齡52.5歲；前交通動脈起始端斑塊形成者26例，平均年齡58.1歲；頸內動脈顱內段斑塊形成者39例，平均年齡50.6歲；其他動脈及后循環動脈顱內段斑塊形成者14例。經過仔細查體未發現其他系統性疾病，輔助檢查心電圖、心臟彩色超聲、胸部X線、大小便常規等均未發現異常。
1.2 血漿Hcy水平檢測
研究對象于清晨空腹8 h后抽靜脈血5 mL，保存于2%乙二胺四乙酸二鈉100 μL的采血管中，4℃下3 000 r/min離心10 min，分離出血漿留存于-70℃冰箱。采用循環酶法測定血漿Hcy水平。試劑由臺塑生物醫科技股份有限公司提供，均在美國Beck-Coulter公司AU2700全自動生化分析儀上檢測。
1.3 全腦血管造影檢查
所有研究對象經術前評估無介入手術禁忌證，禁飲食及進行完備術前準備。使用德國西門子數字減影機操作，對發現病變的血管行多角度造影。術中持續心電、血氧飽和度、血壓檢測。詢問患者有無不適，并持續使用生理鹽水滴注沖洗導管。術中充分補液，促進造影劑排泄[5, 6]。狹窄的測量方法按照北美癥狀性頸動脈狹窄試驗法計算狹窄率，狹窄程度評估由神經介入科醫生完成。腦動脈粥樣硬化性病變的程度分級包括：正常、輕度狹窄（＜50%）、中度狹窄（50%～69%）、重度狹窄（70%～99%）及閉塞[7]，分別對不同動脈的病變進行評定。
1.4 統計學方法
所有數據均采用SPSS 17.0軟件進行處理。計量資料采用均數±標準差表示，各組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 顱內不同部位動脈斑塊組Hcy水平
顱內大動脈（頸內動脈、大腦中動脈）斑塊形成組血漿Hcy水平明顯高于其他各組，見表 1。
表1
顱內不同部位動脈粥樣斑塊組血漿Hcy水平（2.2 不同嚴重程度顱內動脈斑塊組Hcy水平比較
選擇大腦中動脈組和頸內動脈組顱內段粥樣硬化者為對象，根據不同狹窄程度進行分組。大腦中動脈組動脈粥樣硬化狹窄＜50%者21例，狹窄50%～69%者13例，狹窄≥70%者7例。Hcy檢測結果提示，大腦中動脈動脈粥樣斑塊形成導致管腔狹窄隨著Hcy水平升高而嚴重，各組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。頸內動脈組動脈粥樣硬化狹窄＜50%者15例，狹窄50%～69%者14例，狹窄≥70%者10例。Hcy檢測結果提示，動脈粥樣斑塊形成導致管腔狹窄隨著Hcy水平升高而嚴重，各組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
顱內不同狹窄程度動脈粥樣斑塊組血漿Hcy水平（3 討論
動脈粥樣硬化性斑塊破裂形成血栓脫落是發生腦梗死的主要原因之一[8]。有效評價動脈粥樣硬化斑塊大小、部位對早期預防腦梗死非常重要。除應用低場磁共振彌散加權成像診斷急性腦梗死外[9]，用數字減影血管造影（DSA）的方法進行全腦血管造影可以較清楚地顯示病變血管的位置及嚴重程度，目前仍然是腦血管疾病診斷的金標準[10]。
本研究采用DSA的方法檢測腦梗死患者顱內各血管情況，發現腦梗死患者多存在顱內外動脈斑塊形成。其中頸內動脈顱內段和大腦中動脈粥樣硬化患者血漿Hcy水平最高，分別達到（23.4 ± 5.1）μmol/L、（20.2 ± 3.4）μmol/L，顯著高于顱內其他動脈。Tan等[11]研究不同動脈病變與血漿Hcy水平相關性，也提示大動脈病變導致腦梗死患者血漿Hcy水平顯著高于其他組，與本研究結果一致。其原因尚不清楚，可能與大動脈血流動力學異常高發和高Hcy血癥協同作用的影響有關，還需要進一步研究。
根據動脈粥樣硬化嚴重程度分組，我們發現顱內動脈狹窄越嚴重的患者，其血漿Hcy水平越高，其中頸內動脈和大腦中動脈狹窄率≥70%者，其血漿Hcy水平分別達到（17.4 ± 4.5）和（16.2 ± 5.3）μmol/L，更進一步提示血漿Hcy水平是顱內動脈粥樣硬化形成的危險因素[12]。Sen等[13]研究動脈粥樣斑塊與血漿Hcy水平可能的關系也發現，隨著動脈粥樣硬化的加重，血漿Hcy水平顯著增加，與本研究結果一致。
研究發現高水平Hcy通過與高血壓的協同作用可導致腦梗死發生[14, 15]。Meta分析也表明血漿Hcy水平每增加25%，腦卒中的患病風險增加19%[16]。Hcy損傷血管內皮細胞的機制在是其代謝過程中產生過氧化氫和減少前列腺素生成，并使一氧化氮介導的內皮依耐性血管舒張功能明顯受限。另外Hcy可以增加血小板的黏附性，促進血小板衍生生長因子生產，干擾花生四烯酸代謝，從而使血栓素A2（TXA2）增加。這些因素均可導致動脈粥樣硬化形成，進而促使缺血性腦血管病發生。
本研究結果進一步支持血漿Hcy水平升高是腦梗死患者顱內動脈粥樣硬化性病變的危險因素，降低血漿Hcy水平是降低缺血性腦血管事件的重要途徑。應進一步進行多中心隨機對照臨床試驗確定血漿Hcy的水平降低對腦動脈粥樣硬化性狹窄及腦卒中預后的影響。
動脈粥樣硬化是一種動脈血管壁的慢性炎癥性疾病[1]。炎癥可以誘導一系列的瀑布事件來放大免疫細胞浸潤，使血小板活化和黏附，斑塊破裂和血管阻塞，導致動脈粥樣硬化性腦梗死的發生[2]。血漿同型半胱氨酸（Hcy）可通過損害內皮細胞功能、氧化應激異常、脂代謝異常等方式使機體處于血栓前狀態，促使腦血管功能和結構異常[3]。血漿Hcy水平與動脈粥樣硬化特別是顱內動脈粥樣硬化的嚴重程度和部位是否相關，目前還不十分明了。為此，本研究通過檢測血漿Hcy水平，探討其在不同程度和部位的顱內動脈粥樣硬化患者中的變化，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年1月－12月來我院住院治療的動脈粥樣硬化性腦梗死患者120例。患者均＞18歲，全腦血管造影提示顱內動脈粥樣硬化斑塊形成，均符合2010年中國缺血性腦血管病診治的標準[4]，排除患有自身免疫性疾病、糖尿病、嚴重肝腎心疾病及惡性腫瘤的患者。根據全腦血管造影的結果，大腦中動脈斑塊形成者41例，平均年齡52.5歲；前交通動脈起始端斑塊形成者26例，平均年齡58.1歲；頸內動脈顱內段斑塊形成者39例，平均年齡50.6歲；其他動脈及后循環動脈顱內段斑塊形成者14例。經過仔細查體未發現其他系統性疾病，輔助檢查心電圖、心臟彩色超聲、胸部X線、大小便常規等均未發現異常。
1.2 血漿Hcy水平檢測
研究對象于清晨空腹8 h后抽靜脈血5 mL，保存于2%乙二胺四乙酸二鈉100 μL的采血管中，4℃下3 000 r/min離心10 min，分離出血漿留存于-70℃冰箱。采用循環酶法測定血漿Hcy水平。試劑由臺塑生物醫科技股份有限公司提供，均在美國Beck-Coulter公司AU2700全自動生化分析儀上檢測。
1.3 全腦血管造影檢查
所有研究對象經術前評估無介入手術禁忌證，禁飲食及進行完備術前準備。使用德國西門子數字減影機操作，對發現病變的血管行多角度造影。術中持續心電、血氧飽和度、血壓檢測。詢問患者有無不適，并持續使用生理鹽水滴注沖洗導管。術中充分補液，促進造影劑排泄[5, 6]。狹窄的測量方法按照北美癥狀性頸動脈狹窄試驗法計算狹窄率，狹窄程度評估由神經介入科醫生完成。腦動脈粥樣硬化性病變的程度分級包括：正常、輕度狹窄（＜50%）、中度狹窄（50%～69%）、重度狹窄（70%～99%）及閉塞[7]，分別對不同動脈的病變進行評定。
1.4 統計學方法
所有數據均采用SPSS 17.0軟件進行處理。計量資料采用均數±標準差表示，各組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 顱內不同部位動脈斑塊組Hcy水平
顱內大動脈（頸內動脈、大腦中動脈）斑塊形成組血漿Hcy水平明顯高于其他各組，見表 1。
表1
顱內不同部位動脈粥樣斑塊組血漿Hcy水平（2.2 不同嚴重程度顱內動脈斑塊組Hcy水平比較
選擇大腦中動脈組和頸內動脈組顱內段粥樣硬化者為對象，根據不同狹窄程度進行分組。大腦中動脈組動脈粥樣硬化狹窄＜50%者21例，狹窄50%～69%者13例，狹窄≥70%者7例。Hcy檢測結果提示，大腦中動脈動脈粥樣斑塊形成導致管腔狹窄隨著Hcy水平升高而嚴重，各組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。頸內動脈組動脈粥樣硬化狹窄＜50%者15例，狹窄50%～69%者14例，狹窄≥70%者10例。Hcy檢測結果提示，動脈粥樣斑塊形成導致管腔狹窄隨著Hcy水平升高而嚴重，各組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
顱內不同狹窄程度動脈粥樣斑塊組血漿Hcy水平（3 討論
動脈粥樣硬化性斑塊破裂形成血栓脫落是發生腦梗死的主要原因之一[8]。有效評價動脈粥樣硬化斑塊大小、部位對早期預防腦梗死非常重要。除應用低場磁共振彌散加權成像診斷急性腦梗死外[9]，用數字減影血管造影（DSA）的方法進行全腦血管造影可以較清楚地顯示病變血管的位置及嚴重程度，目前仍然是腦血管疾病診斷的金標準[10]。
本研究采用DSA的方法檢測腦梗死患者顱內各血管情況，發現腦梗死患者多存在顱內外動脈斑塊形成。其中頸內動脈顱內段和大腦中動脈粥樣硬化患者血漿Hcy水平最高，分別達到（23.4 ± 5.1）μmol/L、（20.2 ± 3.4）μmol/L，顯著高于顱內其他動脈。Tan等[11]研究不同動脈病變與血漿Hcy水平相關性，也提示大動脈病變導致腦梗死患者血漿Hcy水平顯著高于其他組，與本研究結果一致。其原因尚不清楚，可能與大動脈血流動力學異常高發和高Hcy血癥協同作用的影響有關，還需要進一步研究。
根據動脈粥樣硬化嚴重程度分組，我們發現顱內動脈狹窄越嚴重的患者，其血漿Hcy水平越高，其中頸內動脈和大腦中動脈狹窄率≥70%者，其血漿Hcy水平分別達到（17.4 ± 4.5）和（16.2 ± 5.3）μmol/L，更進一步提示血漿Hcy水平是顱內動脈粥樣硬化形成的危險因素[12]。Sen等[13]研究動脈粥樣斑塊與血漿Hcy水平可能的關系也發現，隨著動脈粥樣硬化的加重，血漿Hcy水平顯著增加，與本研究結果一致。
研究發現高水平Hcy通過與高血壓的協同作用可導致腦梗死發生[14, 15]。Meta分析也表明血漿Hcy水平每增加25%，腦卒中的患病風險增加19%[16]。Hcy損傷血管內皮細胞的機制在是其代謝過程中產生過氧化氫和減少前列腺素生成，并使一氧化氮介導的內皮依耐性血管舒張功能明顯受限。另外Hcy可以增加血小板的黏附性，促進血小板衍生生長因子生產，干擾花生四烯酸代謝，從而使血栓素A2（TXA2）增加。這些因素均可導致動脈粥樣硬化形成，進而促使缺血性腦血管病發生。
本研究結果進一步支持血漿Hcy水平升高是腦梗死患者顱內動脈粥樣硬化性病變的危險因素，降低血漿Hcy水平是降低缺血性腦血管事件的重要途徑。應進一步進行多中心隨機對照臨床試驗確定血漿Hcy的水平降低對腦動脈粥樣硬化性狹窄及腦卒中預后的影響。
