引用本文： 肖開芝, 馬登艷. 腎移植術后并發下肢結核性膿腫護理一例. 華西醫學, 2014, 29(1): 196-197. doi: 10.7507/1002-0179.20140059 復制
1 病例介紹
患者?男，25歲。2年前被診斷為“慢性腎功能不全尿毒癥期”，曾行同種異體腎移植術，因近期反復發熱1+周，并伴夜間盜汗、干咳咽癢于2012年4月30日入院。1個月前患者無明顯誘因出現發熱，最高體溫39.0℃，偶爾伴有畏寒、寒顫。查體：左側小腿見直徑約5 cm腫塊，質中、壓痛、無紅熱，行彩色多普勒超聲、X線、MRI、骨掃描、腫瘤標志物檢查，未發現確切異常，經急診收入我科后予靜脈滴注左氧氟沙星抗感染治療，腫塊處予以六合丹外敷，其疼痛及腫塊明顯緩解，體溫保持在36.2～37.3℃，好轉出院。此次入院后查體：體溫38.8℃，脈搏80次/min，呼吸21次/min，血壓114/74 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。左下肢輕度水腫，小腿下段可見一3 cm×3 cm包塊，觸之有波動感，局部紅腫壓痛，皮溫稍高且不移動。CT檢查示：左側小腿后群肌群、左踝部及足部軟組織腫脹，以三頭肌中遠段為主且密度不均性降低，跟腱周圍間隙積液，左腘窩淋巴結增大。彩色多普勒超聲示：左側小腿包塊處皮下查見約48 mm×28 mm×100 mm囊實混合回聲團。血常規檢查示：血紅蛋白108 g/L，白細胞計數9.18×109/L，中性粒細胞百分比81.6%；他克莫司藥物濃度7.8 ng/mL，肌酐 124.4 μmol/L，初步診斷為腎移植術后左側小腿蜂窩組織炎。遵醫囑予靜脈滴注頭孢唑腭、左氧氟沙星抗感染；口服嗎替麥考酚酯膠囊750 mg，2次/d；他克莫司膠囊0.5 mg，2次/d；潑尼松5 mg，1次/d，聯合抗排斥治療。并勸說患者對包塊進行穿刺檢查，但被拒。治療過程中，患者左小腿下段包塊意外擦破滲出少許膿血性液體，可見竇道形成，取標本行膿液培養+涂片檢查，檢查結果示：查見抗酸桿菌（+++），培養無細菌生長。臨床診斷：腎移植術后左下肢結核性膿腫。隨即對包塊行切開引流術，并局部清創、安置引流條及每天更換敷藥。同時按HRE方案予口服異煙肼片（H）300 mg，1次/d；利福噴丁膠囊（R）450 mg，1次/d；鹽酸乙胺丁醇片（E）750 mg，1次/d。2 d后復查他克莫司藥物濃度3.2 ng/mL，即調整潑尼松用量至10 mg，1次/d；加用五酯膠囊11.25 mg，3次/d，提高他克莫司藥物濃度。經治療患者體溫下降至36.0～37.8℃，傷口呈愈合狀后于5月19號好轉出院。院外繼續抗結核、抗排斥治療，門診換藥，監測肝腎功及藥物濃度。
2 護理
2.1 嚴密觀察生命體征
使用床旁心電監護儀，對患者實施24 h動態監護，監測體溫、脈搏、呼吸、血壓、經皮血氧飽和度，并做好記錄。該患者體溫呈弛張熱，經靜脈滴注左氧氟沙星及口服HRE抗結核治療后體溫下降至36.0～37.8℃。
2.2 傷口護理
該患者膿腫破潰后即予切開引流，首先用0.9%生理鹽水局部清創，爾后置無菌紗布引流條后再予包扎。引流初期每天換藥1次，待創口深度、寬度及膿性分泌物減少后，改為每2天更換1次，若外層敷料被滲出物污染及時更換[1]。換藥時嚴格無菌操作，并囑患者保持創口清潔、干燥，以防感染。
2.3 用藥指導
腎移植術后合并結核感染其抗結核治療需12～18個月[2]，療程長，患者對堅持治療缺乏信心。對此，我們反復向患者宣傳嚴格遵醫囑聯合、足量、足療程服用抗結核藥物的重要性，督促其按HRE方案服藥，建立按時按量服藥的習慣，并對用藥后的一些不良反應耐心給予解釋，消除患者顧慮。該患者用藥期間大便呈桔黃色，告之是服用利福平所致，利福平是肝細胞微粒酶的誘導劑，能加速肝臟對他克莫司的分解與排泄[3]。因此，定期監測他克莫司的血藥濃度，可避免急性排異反應及他克莫司中毒的發生。
2.4 飲食護理
結核為慢性消耗性疾病，為此指導患者多進食高蛋白、高能量，富含維生素的飲食，如有魚、肉、蛋、牛奶、豆制品等動植物蛋白，每天攝入蛋白質為1.5～2.0 g/kg；并進食一定量的新鮮蔬菜和水果，以滿足機體需要。
2.5 心理護理
患者腎移植術后合并結核感染精神負擔較重，悲觀失望情緒明顯。護理中，我們時常主動與患者交流，在充分理解其疾苦及心理感受基礎上，及時疏導不良情緒，并針對患者的疑惑，從醫學角度講解說明結核病一般不影響腎功能，幫助患者樹立戰勝疾病信心。及時的排解和疏導，使患者情緒逐步趨于穩定，能積極配合治療。
3 討論
腎移植是治療終末期腎病的首選方法，由于腎移植患者術后需長期應用免疫抑制劑導致免疫力低，較普通人群更易罹患結核[4]。最常見的結核類型是肺結核，下肢皮下結核性膿腫屬于肺外結核。肺外結核局部癥狀不典型，缺乏特異性，病程長，病情反復易誤診。膿腫局部無紅熱反應征象，稱為寒性膿腫或冷膿腫，但合并細菌感染時，可有急性炎癥表現紅、腫、熱、痛以及功能障礙，全身反應畏寒發熱，熱象呈弛張熱，白細胞高，中性粒細胞亦高。結核性膿液增多時，可向外破潰形成竇道。本例患者皮下包塊早期無紅熱表現，給予六合丹外敷后包塊及疼痛好轉，再次入院時局部出現紅、腫、熱、痛以及功能障礙，給予靜脈滴注氧氟沙星抗炎治療，曾考慮結核桿菌感染，因患者拒絕包塊穿刺涂片檢查，導致診斷失誤。因此護理中應密切觀察局部皮膚變化情況，如有局部膿腫形成應勸說患者盡早切開引流檢查有無抗酸桿菌，以便及時作出診斷和治療。皮下結核性膿腫與開放性肺結核不同，它無傳染性，無需呼吸道及接觸性隔離，該患者住普通病房，同病房患者未感染結核桿菌。
1 病例介紹
患者?男，25歲。2年前被診斷為“慢性腎功能不全尿毒癥期”，曾行同種異體腎移植術，因近期反復發熱1+周，并伴夜間盜汗、干咳咽癢于2012年4月30日入院。1個月前患者無明顯誘因出現發熱，最高體溫39.0℃，偶爾伴有畏寒、寒顫。查體：左側小腿見直徑約5 cm腫塊，質中、壓痛、無紅熱，行彩色多普勒超聲、X線、MRI、骨掃描、腫瘤標志物檢查，未發現確切異常，經急診收入我科后予靜脈滴注左氧氟沙星抗感染治療，腫塊處予以六合丹外敷，其疼痛及腫塊明顯緩解，體溫保持在36.2～37.3℃，好轉出院。此次入院后查體：體溫38.8℃，脈搏80次/min，呼吸21次/min，血壓114/74 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。左下肢輕度水腫，小腿下段可見一3 cm×3 cm包塊，觸之有波動感，局部紅腫壓痛，皮溫稍高且不移動。CT檢查示：左側小腿后群肌群、左踝部及足部軟組織腫脹，以三頭肌中遠段為主且密度不均性降低，跟腱周圍間隙積液，左腘窩淋巴結增大。彩色多普勒超聲示：左側小腿包塊處皮下查見約48 mm×28 mm×100 mm囊實混合回聲團。血常規檢查示：血紅蛋白108 g/L，白細胞計數9.18×109/L，中性粒細胞百分比81.6%；他克莫司藥物濃度7.8 ng/mL，肌酐 124.4 μmol/L，初步診斷為腎移植術后左側小腿蜂窩組織炎。遵醫囑予靜脈滴注頭孢唑腭、左氧氟沙星抗感染；口服嗎替麥考酚酯膠囊750 mg，2次/d；他克莫司膠囊0.5 mg，2次/d；潑尼松5 mg，1次/d，聯合抗排斥治療。并勸說患者對包塊進行穿刺檢查，但被拒。治療過程中，患者左小腿下段包塊意外擦破滲出少許膿血性液體，可見竇道形成，取標本行膿液培養+涂片檢查，檢查結果示：查見抗酸桿菌（+++），培養無細菌生長。臨床診斷：腎移植術后左下肢結核性膿腫。隨即對包塊行切開引流術，并局部清創、安置引流條及每天更換敷藥。同時按HRE方案予口服異煙肼片（H）300 mg，1次/d；利福噴丁膠囊（R）450 mg，1次/d；鹽酸乙胺丁醇片（E）750 mg，1次/d。2 d后復查他克莫司藥物濃度3.2 ng/mL，即調整潑尼松用量至10 mg，1次/d；加用五酯膠囊11.25 mg，3次/d，提高他克莫司藥物濃度。經治療患者體溫下降至36.0～37.8℃，傷口呈愈合狀后于5月19號好轉出院。院外繼續抗結核、抗排斥治療，門診換藥，監測肝腎功及藥物濃度。
2 護理
2.1 嚴密觀察生命體征
使用床旁心電監護儀，對患者實施24 h動態監護，監測體溫、脈搏、呼吸、血壓、經皮血氧飽和度，并做好記錄。該患者體溫呈弛張熱，經靜脈滴注左氧氟沙星及口服HRE抗結核治療后體溫下降至36.0～37.8℃。
2.2 傷口護理
該患者膿腫破潰后即予切開引流，首先用0.9%生理鹽水局部清創，爾后置無菌紗布引流條后再予包扎。引流初期每天換藥1次，待創口深度、寬度及膿性分泌物減少后，改為每2天更換1次，若外層敷料被滲出物污染及時更換[1]。換藥時嚴格無菌操作，并囑患者保持創口清潔、干燥，以防感染。
2.3 用藥指導
腎移植術后合并結核感染其抗結核治療需12～18個月[2]，療程長，患者對堅持治療缺乏信心。對此，我們反復向患者宣傳嚴格遵醫囑聯合、足量、足療程服用抗結核藥物的重要性，督促其按HRE方案服藥，建立按時按量服藥的習慣，并對用藥后的一些不良反應耐心給予解釋，消除患者顧慮。該患者用藥期間大便呈桔黃色，告之是服用利福平所致，利福平是肝細胞微粒酶的誘導劑，能加速肝臟對他克莫司的分解與排泄[3]。因此，定期監測他克莫司的血藥濃度，可避免急性排異反應及他克莫司中毒的發生。
2.4 飲食護理
結核為慢性消耗性疾病，為此指導患者多進食高蛋白、高能量，富含維生素的飲食，如有魚、肉、蛋、牛奶、豆制品等動植物蛋白，每天攝入蛋白質為1.5～2.0 g/kg；并進食一定量的新鮮蔬菜和水果，以滿足機體需要。
2.5 心理護理
患者腎移植術后合并結核感染精神負擔較重，悲觀失望情緒明顯。護理中，我們時常主動與患者交流，在充分理解其疾苦及心理感受基礎上，及時疏導不良情緒，并針對患者的疑惑，從醫學角度講解說明結核病一般不影響腎功能，幫助患者樹立戰勝疾病信心。及時的排解和疏導，使患者情緒逐步趨于穩定，能積極配合治療。
3 討論
腎移植是治療終末期腎病的首選方法，由于腎移植患者術后需長期應用免疫抑制劑導致免疫力低，較普通人群更易罹患結核[4]。最常見的結核類型是肺結核，下肢皮下結核性膿腫屬于肺外結核。肺外結核局部癥狀不典型，缺乏特異性，病程長，病情反復易誤診。膿腫局部無紅熱反應征象，稱為寒性膿腫或冷膿腫，但合并細菌感染時，可有急性炎癥表現紅、腫、熱、痛以及功能障礙，全身反應畏寒發熱，熱象呈弛張熱，白細胞高，中性粒細胞亦高。結核性膿液增多時，可向外破潰形成竇道。本例患者皮下包塊早期無紅熱表現，給予六合丹外敷后包塊及疼痛好轉，再次入院時局部出現紅、腫、熱、痛以及功能障礙，給予靜脈滴注氧氟沙星抗炎治療，曾考慮結核桿菌感染，因患者拒絕包塊穿刺涂片檢查，導致診斷失誤。因此護理中應密切觀察局部皮膚變化情況，如有局部膿腫形成應勸說患者盡早切開引流檢查有無抗酸桿菌，以便及時作出診斷和治療。皮下結核性膿腫與開放性肺結核不同，它無傳染性，無需呼吸道及接觸性隔離，該患者住普通病房，同病房患者未感染結核桿菌。