引用本文： 范貴富, 羅勇, 徐向偉, 梁毅, 劉鴻. 初次人工髖關節置換術后假體脫位原因分析及預防. 華西醫學, 2014, 29(1): 23-25. doi: 10.7507/1002-0179.20140007 復制
隨著老齡化人口的增多，髖關節疾病的患者也日益增多，需要行髖關節置換手術的患者也逐漸增多。髖關節置換為嚴重的髖關節病變提供了有效可行的治療方法，但同其他手術一樣，關節置換也存在多種手術并發癥，包括術后假體松動，脫位，感染，假體周圍骨折，下肢深靜脈血栓等，而術后關節脫位是僅次于假體松動的第二大并發癥[1, 2]。本院2000年－2012年完成221例髖關節置換手術，8例患者發生術后脫位，現對8例患者資料進行總結，回顧性分析脫位原因及防治方法。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2000年－2012年，我院完成221例髖關節置換手術，其中男81例，女140例；年齡50～86歲，平均68歲；體質量47～81 kg，平均64 kg；全髖關節置換187例，股骨頭置換34例；經前外側手術入路5例，后外側手術入路216例。術后發生關節脫位8例，其中男5例，女3例；年齡55～81歲，平均68歲；8例脫位患者術前診斷股骨頸骨折2例，髖骨關節炎2例，股骨頭缺血壞死繼發骨關節炎3例，類風濕關節炎伴股骨頭中心性脫位1例。8例脫位患者術前髖關節評分（Harris評分）為30～70分，平均50分。
1.2 方法
所有患者均在腰麻-硬膜外聯合麻醉或全身麻醉下行髖關節置換手術。后外側入路患者術中均切斷外旋肌群，切除高出髖臼邊沿的關節囊；對股骨頸骨折，年齡＞65歲，一般情況欠佳，評估不能耐受全髖置換手術的34例患者行股骨頭置換，其余187例行全髖關節置換術。8例術后脫位患者術中選用髖臼假體直徑44～56 mm，平均50 mm，其中3例股骨頭假體直徑為24 mm，其余5例股骨頭假體直徑為28 mm。在試戴股骨頸球頭時均牽拉、活動下肢檢查關節松緊度，關節過松要使用加長頸球頭，過緊就要更換短頸球頭，縫合切口時盡量將切斷的外旋肌縫合在大粗隆上。
2 結果
221例髖關節置換患者中，發生術后脫位8例，脫位發生率為3.6%。脫位時間為術后3 d～3個月。8例術后脫位患者均為后外側入路全髖關節置換，其中后脫位7例，中心性脫位1例。脫位原因：假體安置方向不當致術后多次脫位1例；術后床上翻身患髖屈曲內收致脫位1例；阿爾茨海默病術后不遵醫囑患髖過度屈曲內收導致脫位1例，腦血栓后遺癥患者術后脫位1例；假體設計不合理，人工髖臼支架固定不牢，患者過早下地負重致人工髖臼支架松動、內陷，導致術后再次中心性脫位1例；下蹲并扭轉身體引發脫位1例；跌倒外傷致人工股骨頭脫位2例。此8例中，除假體安置方向不當所致脫位和類風濕關節炎伴股骨頭中心性脫位1例行再次手術翻修后治愈，余6例通過麻醉下行閉合復位，臥床休息穿防旋鞋或患髖支具固定置于外展中立位2～3周治愈。8例脫位患者經處理后7例隨訪1～5年，未再發生脫位。8例脫位患者末次隨訪時Harris評分為80～100分，平均90分。
3 討論
人工髖關節置換術現已成為骨科治療嚴重髖關節疾患的標準手術之一[3]，而關節脫位又是髖關節置換術后一種嚴重而常見的并發癥，嚴重影響了患者的生理和心理健康，其發生率各文獻報道不盡相同。Blom等[4]報道初次全髖關節置換術后脫位率為2.81%；Parvizi等[5]報道初次全髖關節置換術后脫位率為0.3%～10.0%；吳義龍[6]等報道63例患者中有3例發生脫位，發生率為4.8%。髖關節置換術后一旦明確假體脫位，須及時進行處理。
3.1 初次髖關節置換術后關節脫位的原因
患者髖關節置換術后發生脫位的原因各不相同，其危險因素包括患者自身因素、手術人員操作因素、假體設計因素以及宣傳教育或告知不到位等各方面因素[7, 8, 9]。
術前患有癲癇、中風后遺癥、帕金森病等神經性疾病的患者，由于身體瘦弱或長時間臥床，其髖關節周圍肌肉萎縮，肌力減退，術后髖關節不能維持正常的肌張力，特別是髖關節外展張力，術后更易發生關節脫位；以往多次髖關節手術造成周圍大量瘢痕組織，軟組織條件差，以臀中肌為主的外展肌群肌力下降，增加了髖關節的不穩定性，容易引起術后脫位；部分高齡患者，以及患有癡呆癥、酗酒或精神紊亂疾病患者，因其認知能力及肌肉協調能力下降，或不遵醫囑、術后不遵醫護人員指導進行髖關節功能恢復鍛煉、依從性差而容易出現術后脫位[1, 10]。有文獻報道年齡超過80歲的患者術后脫位風險大為增加，高達15%[11]；本組就有阿爾茨海默病及腦血栓后遺癥患者各1例出現術后關節脫位。
在手術醫師的操作方面，手術入路的選擇、術中假體及組件的正確選用和安置、手術醫師的經驗、切斷的外旋肌及其他后方軟組織結構是否予以了修復，這些都與術后關節脫位有一定關系。本組行前外側入路手術者沒有發生術后關節脫位，8例關節脫位患者都是后外側入路；Mayo中心的一項大宗病例研究發現后方入路脫位發生率為5.8%，而前方入路脫位發生率為2.3%[12]；后外側入路患者術中將切開的外旋肌等組織經骨縫合，維持短外旋肌及關節囊的完整可將脫位風險降低[4]；術中安置假體之前，將髖臼周圍對人工關節活動時可能引起遮擋、撞擊的骨贅、骨水泥及增厚的關節囊充分清除并確保良好的假體位置是預防髖關節術后脫位的關鍵因素。而假體位置異常，特別是髖臼假體位置異常是脫位的主要原因，一般認為，髖臼假體外展35～50°，前傾15～25°，股骨柄假體前傾10～15°是臼杯和股骨柄的理想位置[13]，尤以前傾角更為重要，我們認為髖臼外展35～45°，前傾15～25°為宜，術畢應縫合所有切開的韌帶及關節囊，以保持髖關節周圍足夠的軟組織張力[14]。本組8例術后脫位患者中有1例因髖臼假體安置方向不當致術后多次脫位，該患者人工髖臼外展角度達53°，前傾角只有10°，最后行再次手術翻修，調整人工髖臼外展角度為40°，前傾角為20°后治愈。究其原因為患者手術中身體未固定牢，體位變化，側臥不標準導致目測角度偏差所致。
目前絕大部分假體設計已很完善，選擇設計合理的假體可以減少術后脫位的發生，如選用可調節頸長的股骨頭假體組件，在有脫位傾向處放置防脫位髖臼內襯、選用直徑較大的股骨頭假體等都可在一定程度上預防術后假體脫位，提高髖關節的穩定性[15, 16, 17]。但也有個別假體設計不合理，本組就有1例類風濕關節炎伴股骨頭中心性脫位患者因選擇的髖臼支架內固定螺釘部位太靠近髖臼邊沿，而且只預留有2枚螺釘固定孔，且都靠向髖臼的一邊，另一邊沒有設計螺釘固定，使得髖臼支架不能均勻受力，導致患者下地負重時髖臼支架連同人工髖臼一起松動、內陷，出現全髖置換術后中心性脫位；后換用螺旋臼翻修方治愈。
除上述原因外，本組8例脫位患者中，還有4例患者是因為翻身、下蹲扭轉身體及跌倒致患髖過度屈曲、內收引起關節脫位，究其原因，系患者不完全知道術后應避免的一些患髖活動動作及不小心所致；在術后護理及出院告知時對這些患者做好預防關節脫位宣教，告知其關節脫位的危險動作及姿勢，部分術后關節脫位是可以避免的。
3.2 人工髖關節置換術后脫位的處理
對初次人工關節置換術后脫位，我們一般先采取閉合復位的方法，在麻醉狀態下使肌肉徹底放松后再行手法復位；早期脫位閉合復位的成功率可達90%左右。復位后，穿防旋鞋臥床休息或患髖支具固定2～3周，使患肢保持外展中立位，同時行足踝、股四頭肌主動屈伸鍛煉，預防下肢深靜脈血栓形成。8例脫位患者有6例采用此法得以治愈；對于假體位置不良及骨贅撞擊導致關節反復脫位的患者，應當予以及時手術翻修，清除引起撞擊的骨贅，調整假體位置。
3.3 人工髖關節置換術后脫位預防
術前認真評估患者患髖軟組織張力及合并疾病情況，并選擇設計合理的假體及組件，術前應改善患者一般狀況，加強患者對髖關節置換手術的認識，讓患者學會正確、合理的功能鍛煉方法，以增強髖關節周圍肌力。
術中清除可能引起關節撞擊的組織，對后路手術，減少切除臀中肌，盡量修復切開的關節囊，將切斷的外旋肌群用粗絲線縫合修復，以增強人工關節的后穩定性，安裝股骨柄和髖臼假體時定位要準確，保持股骨頸及人工髖臼置于安全的外展角及前傾角區內。復位后，需要多方向測試髖關節活動度、松緊度和穩定性，如此測試不良則需進一步行再根據情況進行骨贅、骨水泥的清除、假體組件調整等，在縫合傷口時要對切開的關節囊及外旋肌進行修補縫合[18]。
術后醫護人員還要進一步加強對患者正確的患髖康復訓練的指導，并加強對患者進行髖關節脫位預防措施的宣傳教育，告知其正確的髖關節活動、鍛煉方式及髖關節脫位的危險動作和姿勢，并使其理解明白[19, 20]。
總之，髖關節置換術后脫位是多個危險因素共同作用的結果，關鍵在于預防，尤其要注意對患者進行髖關節脫位預防措施的宣傳教育，盡量避免體位性脫位的發生，脫位發生后多數可通過麻醉下閉合復位的方法得到有效治療。對于假體松動、位置不良及骨贅撞擊導致關節反復脫位的患者，應當予以及時手術翻修，清除引起撞擊的骨贅，調整假體位置。
隨著老齡化人口的增多，髖關節疾病的患者也日益增多，需要行髖關節置換手術的患者也逐漸增多。髖關節置換為嚴重的髖關節病變提供了有效可行的治療方法，但同其他手術一樣，關節置換也存在多種手術并發癥，包括術后假體松動，脫位，感染，假體周圍骨折，下肢深靜脈血栓等，而術后關節脫位是僅次于假體松動的第二大并發癥[1, 2]。本院2000年－2012年完成221例髖關節置換手術，8例患者發生術后脫位，現對8例患者資料進行總結，回顧性分析脫位原因及防治方法。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2000年－2012年，我院完成221例髖關節置換手術，其中男81例，女140例；年齡50～86歲，平均68歲；體質量47～81 kg，平均64 kg；全髖關節置換187例，股骨頭置換34例；經前外側手術入路5例，后外側手術入路216例。術后發生關節脫位8例，其中男5例，女3例；年齡55～81歲，平均68歲；8例脫位患者術前診斷股骨頸骨折2例，髖骨關節炎2例，股骨頭缺血壞死繼發骨關節炎3例，類風濕關節炎伴股骨頭中心性脫位1例。8例脫位患者術前髖關節評分（Harris評分）為30～70分，平均50分。
1.2 方法
所有患者均在腰麻-硬膜外聯合麻醉或全身麻醉下行髖關節置換手術。后外側入路患者術中均切斷外旋肌群，切除高出髖臼邊沿的關節囊；對股骨頸骨折，年齡＞65歲，一般情況欠佳，評估不能耐受全髖置換手術的34例患者行股骨頭置換，其余187例行全髖關節置換術。8例術后脫位患者術中選用髖臼假體直徑44～56 mm，平均50 mm，其中3例股骨頭假體直徑為24 mm，其余5例股骨頭假體直徑為28 mm。在試戴股骨頸球頭時均牽拉、活動下肢檢查關節松緊度，關節過松要使用加長頸球頭，過緊就要更換短頸球頭，縫合切口時盡量將切斷的外旋肌縫合在大粗隆上。
2 結果
221例髖關節置換患者中，發生術后脫位8例，脫位發生率為3.6%。脫位時間為術后3 d～3個月。8例術后脫位患者均為后外側入路全髖關節置換，其中后脫位7例，中心性脫位1例。脫位原因：假體安置方向不當致術后多次脫位1例；術后床上翻身患髖屈曲內收致脫位1例；阿爾茨海默病術后不遵醫囑患髖過度屈曲內收導致脫位1例，腦血栓后遺癥患者術后脫位1例；假體設計不合理，人工髖臼支架固定不牢，患者過早下地負重致人工髖臼支架松動、內陷，導致術后再次中心性脫位1例；下蹲并扭轉身體引發脫位1例；跌倒外傷致人工股骨頭脫位2例。此8例中，除假體安置方向不當所致脫位和類風濕關節炎伴股骨頭中心性脫位1例行再次手術翻修后治愈，余6例通過麻醉下行閉合復位，臥床休息穿防旋鞋或患髖支具固定置于外展中立位2～3周治愈。8例脫位患者經處理后7例隨訪1～5年，未再發生脫位。8例脫位患者末次隨訪時Harris評分為80～100分，平均90分。
3 討論
人工髖關節置換術現已成為骨科治療嚴重髖關節疾患的標準手術之一[3]，而關節脫位又是髖關節置換術后一種嚴重而常見的并發癥，嚴重影響了患者的生理和心理健康，其發生率各文獻報道不盡相同。Blom等[4]報道初次全髖關節置換術后脫位率為2.81%；Parvizi等[5]報道初次全髖關節置換術后脫位率為0.3%～10.0%；吳義龍[6]等報道63例患者中有3例發生脫位，發生率為4.8%。髖關節置換術后一旦明確假體脫位，須及時進行處理。
3.1 初次髖關節置換術后關節脫位的原因
患者髖關節置換術后發生脫位的原因各不相同，其危險因素包括患者自身因素、手術人員操作因素、假體設計因素以及宣傳教育或告知不到位等各方面因素[7, 8, 9]。
術前患有癲癇、中風后遺癥、帕金森病等神經性疾病的患者，由于身體瘦弱或長時間臥床，其髖關節周圍肌肉萎縮，肌力減退，術后髖關節不能維持正常的肌張力，特別是髖關節外展張力，術后更易發生關節脫位；以往多次髖關節手術造成周圍大量瘢痕組織，軟組織條件差，以臀中肌為主的外展肌群肌力下降，增加了髖關節的不穩定性，容易引起術后脫位；部分高齡患者，以及患有癡呆癥、酗酒或精神紊亂疾病患者，因其認知能力及肌肉協調能力下降，或不遵醫囑、術后不遵醫護人員指導進行髖關節功能恢復鍛煉、依從性差而容易出現術后脫位[1, 10]。有文獻報道年齡超過80歲的患者術后脫位風險大為增加，高達15%[11]；本組就有阿爾茨海默病及腦血栓后遺癥患者各1例出現術后關節脫位。
在手術醫師的操作方面，手術入路的選擇、術中假體及組件的正確選用和安置、手術醫師的經驗、切斷的外旋肌及其他后方軟組織結構是否予以了修復，這些都與術后關節脫位有一定關系。本組行前外側入路手術者沒有發生術后關節脫位，8例關節脫位患者都是后外側入路；Mayo中心的一項大宗病例研究發現后方入路脫位發生率為5.8%，而前方入路脫位發生率為2.3%[12]；后外側入路患者術中將切開的外旋肌等組織經骨縫合，維持短外旋肌及關節囊的完整可將脫位風險降低[4]；術中安置假體之前，將髖臼周圍對人工關節活動時可能引起遮擋、撞擊的骨贅、骨水泥及增厚的關節囊充分清除并確保良好的假體位置是預防髖關節術后脫位的關鍵因素。而假體位置異常，特別是髖臼假體位置異常是脫位的主要原因，一般認為，髖臼假體外展35～50°，前傾15～25°，股骨柄假體前傾10～15°是臼杯和股骨柄的理想位置[13]，尤以前傾角更為重要，我們認為髖臼外展35～45°，前傾15～25°為宜，術畢應縫合所有切開的韌帶及關節囊，以保持髖關節周圍足夠的軟組織張力[14]。本組8例術后脫位患者中有1例因髖臼假體安置方向不當致術后多次脫位，該患者人工髖臼外展角度達53°，前傾角只有10°，最后行再次手術翻修，調整人工髖臼外展角度為40°，前傾角為20°后治愈。究其原因為患者手術中身體未固定牢，體位變化，側臥不標準導致目測角度偏差所致。
目前絕大部分假體設計已很完善，選擇設計合理的假體可以減少術后脫位的發生，如選用可調節頸長的股骨頭假體組件，在有脫位傾向處放置防脫位髖臼內襯、選用直徑較大的股骨頭假體等都可在一定程度上預防術后假體脫位，提高髖關節的穩定性[15, 16, 17]。但也有個別假體設計不合理，本組就有1例類風濕關節炎伴股骨頭中心性脫位患者因選擇的髖臼支架內固定螺釘部位太靠近髖臼邊沿，而且只預留有2枚螺釘固定孔，且都靠向髖臼的一邊，另一邊沒有設計螺釘固定，使得髖臼支架不能均勻受力，導致患者下地負重時髖臼支架連同人工髖臼一起松動、內陷，出現全髖置換術后中心性脫位；后換用螺旋臼翻修方治愈。
除上述原因外，本組8例脫位患者中，還有4例患者是因為翻身、下蹲扭轉身體及跌倒致患髖過度屈曲、內收引起關節脫位，究其原因，系患者不完全知道術后應避免的一些患髖活動動作及不小心所致；在術后護理及出院告知時對這些患者做好預防關節脫位宣教，告知其關節脫位的危險動作及姿勢，部分術后關節脫位是可以避免的。
3.2 人工髖關節置換術后脫位的處理
對初次人工關節置換術后脫位，我們一般先采取閉合復位的方法，在麻醉狀態下使肌肉徹底放松后再行手法復位；早期脫位閉合復位的成功率可達90%左右。復位后，穿防旋鞋臥床休息或患髖支具固定2～3周，使患肢保持外展中立位，同時行足踝、股四頭肌主動屈伸鍛煉，預防下肢深靜脈血栓形成。8例脫位患者有6例采用此法得以治愈；對于假體位置不良及骨贅撞擊導致關節反復脫位的患者，應當予以及時手術翻修，清除引起撞擊的骨贅，調整假體位置。
3.3 人工髖關節置換術后脫位預防
術前認真評估患者患髖軟組織張力及合并疾病情況，并選擇設計合理的假體及組件，術前應改善患者一般狀況，加強患者對髖關節置換手術的認識，讓患者學會正確、合理的功能鍛煉方法，以增強髖關節周圍肌力。
術中清除可能引起關節撞擊的組織，對后路手術，減少切除臀中肌，盡量修復切開的關節囊，將切斷的外旋肌群用粗絲線縫合修復，以增強人工關節的后穩定性，安裝股骨柄和髖臼假體時定位要準確，保持股骨頸及人工髖臼置于安全的外展角及前傾角區內。復位后，需要多方向測試髖關節活動度、松緊度和穩定性，如此測試不良則需進一步行再根據情況進行骨贅、骨水泥的清除、假體組件調整等，在縫合傷口時要對切開的關節囊及外旋肌進行修補縫合[18]。
術后醫護人員還要進一步加強對患者正確的患髖康復訓練的指導，并加強對患者進行髖關節脫位預防措施的宣傳教育，告知其正確的髖關節活動、鍛煉方式及髖關節脫位的危險動作和姿勢，并使其理解明白[19, 20]。
總之，髖關節置換術后脫位是多個危險因素共同作用的結果，關鍵在于預防，尤其要注意對患者進行髖關節脫位預防措施的宣傳教育，盡量避免體位性脫位的發生，脫位發生后多數可通過麻醉下閉合復位的方法得到有效治療。對于假體松動、位置不良及骨贅撞擊導致關節反復脫位的患者，應當予以及時手術翻修，清除引起撞擊的骨贅，調整假體位置。