引用本文： 朱定川, 高峰, 曾建成. 胸椎結核經前路病灶清除融合單釘棒固定術的療效觀察. 華西醫學, 2014, 29(1): 26-29. doi: 10.7507/1002-0179.20140008 復制
脊柱結核是臨床上肺外結核發病常見部位，骨關節結核中發病率最高，占骨結核發病率50%左右[1-3]。脊柱結核治療方式除常規藥物治療外，由于部分患者病灶破壞廣泛，影響脊柱穩定性，病灶組織突入椎管，壓迫脊髓引起癱瘓癥狀。故這類患者需要手術治療。手術目的是通過清除病灶、減壓、植骨融合及內固定等解除壓迫，重建脊柱穩定性。我院2008年1月－2011年9月，收治42例胸椎結核，均對其實行前路病灶清除融合單釘棒固定術，療效滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2008年1月－2011年9月，我院收治42例胸椎結核，其中男28例，女14例；年齡27～63歲，平均45歲；病程4～12個月，平均8個月。按受累部位和節段分：上胸椎1例，中胸椎20例；下胸椎21例；病灶累及單一節段31例，多節段9例，跳躍結核2例。癱瘓程度按Frankel分級[4]，A級2例，B級3例，C級9例，D級25例，E級3例。疼痛視覺模擬評分（VAS）（7.82 ± 1.03）分。
1.2 手術方法
1.2.1 術前處理
入院后患者臥床休息為主，以避免過多活動影響脊柱穩定性，從而引起相應的神經癥狀使癱瘓加重。臥床期間使用雙下肢空氣梯度壓力套防治深靜脈血栓的形成，指導患者臥床狀態下的功能鍛煉，及習慣床上大小便。積極完善相關術前檢查，同時給予正規一線抗結核藥物治療：異煙肼片0.3 g口服1次/d，利福平膠囊0.45 g口服1次/d，乙胺丁醇片0.75 g口服1次/d，鏈霉素0.75 g肌肉注射1次/d。抗結核治療2～4周后復查血沉、C反應蛋白等指標并同術前對比，待抗結核治療確實有效的情況下可手術治療，否則需要安排結核科會診調整抗結核藥物后再次等待2周后，復查上述指標，確認有效方可手術。
1.2.2 手術方法
麻醉成功后，患者側臥位進行手術。若病灶破壞椎體的單側為主，則從破壞重的一側進入；如果椎體雙側破壞程度對等，則習慣從進左胸手術入路進入。在病灶椎對應的上一肋骨表面走形做手術切口，切口起至距后正中線5 cm處，止于腋前線即可得到滿意的顯露。逐層切開皮膚、皮下、背闊肌、前鋸肌、顯露肋骨。用肋骨剝離器剝離肋骨之后將術區顯露的肋骨段切除。打開胸膜，用自撐拉鉤撐開術區，即可得到滿意的顯露。用電刀切開術區椎體的骨膜，雙極電凝處理椎體的肋間節段血管。先骨錘，骨刀及咬骨鉗清除病變椎體組織及相應變性壞死的椎間盤，并送病理檢查。之后用單枚螺釘加墊片固定在剩余的較正常的相鄰椎體骨質內，如果病椎完全破壞，則只有全部切除病椎，將螺釘固定在相近的正常椎體上。經過C臂透視，證實螺釘位置良好后安置連接棒，并適當撐開病灶清除后的椎體間隙，為植入髂骨備用。用生理鹽水沖洗術區后，切取和病灶清除區域長度一致的髂骨，植入病灶清除后的椎體間隙，適當加壓釘棒系統使之嵌入更加穩定。再次C臂確認內固定和植入髂骨位置良好后，沖洗術區，安置胸腔引流管，逐層關閉切口，術畢。
1.3 術后處理
抗生素使用72 h，胸引流管當引流量＜50 mL，引流液為淡血性或漿液性，復查X線片肺復張后即可拔出。術后早期進行肌肉主動舒縮訓練和雙下肢功能鍛煉，可以配合氣壓治療儀防止深靜脈血栓形成，鼓勵患者早期吹氣球，有利肺組織的復張。復查脊柱X線片后，根據患者術中固定的穩定性，患者1～4周后可以在支具保護下，下床行走功能鍛煉。
1.4 統計學方法
采用SPSS 11.0統計軟件包進行分析。VAS評分以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗，手術前后Frankel分級的比較采用符號秩和檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
本組42例患者全部得到隨訪，隨訪時間12～34個月，平均23個月。無死亡病例，所有患者均堅持規律，全程、有效的抗結核治療18個月。植骨區域均骨性融合，融合時間10～16個月，平均13個月。無釘棒系統松動斷裂（圖 1）。
圖1
胸7-9椎結核X線片 患者女，35歲 a.術前正位片 b.術前側位片 c.術后1個月正位片 d.術后1個月側位片 e.術后18個月正位片 f.術后18個月側位片
術后末次隨訪VAS評分為（0.52 ± 0.31）分，與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。術后末次隨訪Frankel分級：A級0例，B級1例，C級5例，D級10例，E級26例，與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。
表1
手術前后Frankel分級比較（例）
3 討論
脊柱結核是臨床多發及常見的疾病，隨著人們生活水平的提高，醫療技術的進步，多能早發現，早診斷，早治療。對于早期脊柱結核，破壞范圍局限，脊柱穩定性良好，無神經癥狀，對化療藥物敏感的患者，可以采用保守治療[5]。但部分經濟欠發達地區，患者自我醫療意識欠缺，加之近年結核耐藥菌株增加，使結核的患病率有增加的趨勢。部分患者就醫時已經出現不同程度的脊柱失穩、椎管內壓迫及相關癱瘓癥狀，對這類患者，不管是從清除病灶促進愈合還是挽救癱瘓來講，手術治療胸椎結核是非常必要的[6, 7]。手術目的就是清除病灶、解除壓迫、植骨融合、內固定，從而使病灶區域達到融合的穩態，緩解癱瘓癥狀并防止病灶區域近一步擴大。
胸椎結核的治療同脊柱其他節段的結核治療相同，在正規有效的抗結核治療2～4周后方可以手術。規范、長療程敏感藥物化療是術后防治復發的基礎[8]，在結核治療中貫穿全部過程。所以強調抗結核藥物的重要性是必要的，療程要堅持18個月。直到達到結核治愈的臨床標準才停藥，不然可能引起結核擴散、內固定松動、斷裂、植骨區域不愈合、局部竇道形成等嚴重并發癥。
大量臨床研究表明：內固定物在結核病灶中的使用是較安全的，復發率低[9-11]。對于植骨，我們的經驗是缺損7 cm以內的盡量使用自體髂骨植骨，如果缺損太多才考慮鈦網的使用，自體髂骨可以切取三皮質的髂骨，其具有良好的抗壓度，也沒有排異反應等副作用[12]。自體骨還具備骨誘導、骨傳導及骨形成作用，是現代脊柱融合的金標準[13]。這樣就對取髂骨技術提出更高的要求，我們認為：切取髂骨一定要認真仔細，測量好缺損區域長度，根據測量長度精確切取髂骨長度，這樣才會避免植骨時過緊或過松，影響髂骨的支撐固定穩定性。
前路一期完成病灶清除、植骨、內固定已經廣泛應用于臨床，效果肯定[14-16]。術中處理很重要，前路可以直視下清除病灶及椎旁的冷膿腫，游離的死骨應完全清除。內植物必定是異物，放入病灶區域也存在一定的風險，比如可能會引起排異反應、結核感染病灶的擴散等[17]。為了減少內固定物對局部病灶區域的干擾和術后結核復發，應盡量使用自體髂骨植骨。胸椎具有活動度較小及有胸廓支撐的特點，所以相對腰椎來說，前路減壓后穩定性較強。單釘棒固定有效的情況下，既可以保證術后的脊柱穩定性，又可以減少內置物對病灶區域的干擾，還可以節約患者手術內固定耗材的使用，減輕患者經濟負擔，同時達到一期、一個切口完成清除病灶、植骨融合、固定的目的。該手術方式是臨床手術治療胸椎結核較好、有效的選擇之一。
脊柱結核是臨床上肺外結核發病常見部位，骨關節結核中發病率最高，占骨結核發病率50%左右[1-3]。脊柱結核治療方式除常規藥物治療外，由于部分患者病灶破壞廣泛，影響脊柱穩定性，病灶組織突入椎管，壓迫脊髓引起癱瘓癥狀。故這類患者需要手術治療。手術目的是通過清除病灶、減壓、植骨融合及內固定等解除壓迫，重建脊柱穩定性。我院2008年1月－2011年9月，收治42例胸椎結核，均對其實行前路病灶清除融合單釘棒固定術，療效滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2008年1月－2011年9月，我院收治42例胸椎結核，其中男28例，女14例；年齡27～63歲，平均45歲；病程4～12個月，平均8個月。按受累部位和節段分：上胸椎1例，中胸椎20例；下胸椎21例；病灶累及單一節段31例，多節段9例，跳躍結核2例。癱瘓程度按Frankel分級[4]，A級2例，B級3例，C級9例，D級25例，E級3例。疼痛視覺模擬評分（VAS）（7.82 ± 1.03）分。
1.2 手術方法
1.2.1 術前處理
入院后患者臥床休息為主，以避免過多活動影響脊柱穩定性，從而引起相應的神經癥狀使癱瘓加重。臥床期間使用雙下肢空氣梯度壓力套防治深靜脈血栓的形成，指導患者臥床狀態下的功能鍛煉，及習慣床上大小便。積極完善相關術前檢查，同時給予正規一線抗結核藥物治療：異煙肼片0.3 g口服1次/d，利福平膠囊0.45 g口服1次/d，乙胺丁醇片0.75 g口服1次/d，鏈霉素0.75 g肌肉注射1次/d。抗結核治療2～4周后復查血沉、C反應蛋白等指標并同術前對比，待抗結核治療確實有效的情況下可手術治療，否則需要安排結核科會診調整抗結核藥物后再次等待2周后，復查上述指標，確認有效方可手術。
1.2.2 手術方法
麻醉成功后，患者側臥位進行手術。若病灶破壞椎體的單側為主，則從破壞重的一側進入；如果椎體雙側破壞程度對等，則習慣從進左胸手術入路進入。在病灶椎對應的上一肋骨表面走形做手術切口，切口起至距后正中線5 cm處，止于腋前線即可得到滿意的顯露。逐層切開皮膚、皮下、背闊肌、前鋸肌、顯露肋骨。用肋骨剝離器剝離肋骨之后將術區顯露的肋骨段切除。打開胸膜，用自撐拉鉤撐開術區，即可得到滿意的顯露。用電刀切開術區椎體的骨膜，雙極電凝處理椎體的肋間節段血管。先骨錘，骨刀及咬骨鉗清除病變椎體組織及相應變性壞死的椎間盤，并送病理檢查。之后用單枚螺釘加墊片固定在剩余的較正常的相鄰椎體骨質內，如果病椎完全破壞，則只有全部切除病椎，將螺釘固定在相近的正常椎體上。經過C臂透視，證實螺釘位置良好后安置連接棒，并適當撐開病灶清除后的椎體間隙，為植入髂骨備用。用生理鹽水沖洗術區后，切取和病灶清除區域長度一致的髂骨，植入病灶清除后的椎體間隙，適當加壓釘棒系統使之嵌入更加穩定。再次C臂確認內固定和植入髂骨位置良好后，沖洗術區，安置胸腔引流管，逐層關閉切口，術畢。
1.3 術后處理
抗生素使用72 h，胸引流管當引流量＜50 mL，引流液為淡血性或漿液性，復查X線片肺復張后即可拔出。術后早期進行肌肉主動舒縮訓練和雙下肢功能鍛煉，可以配合氣壓治療儀防止深靜脈血栓形成，鼓勵患者早期吹氣球，有利肺組織的復張。復查脊柱X線片后，根據患者術中固定的穩定性，患者1～4周后可以在支具保護下，下床行走功能鍛煉。
1.4 統計學方法
采用SPSS 11.0統計軟件包進行分析。VAS評分以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗，手術前后Frankel分級的比較采用符號秩和檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
本組42例患者全部得到隨訪，隨訪時間12～34個月，平均23個月。無死亡病例，所有患者均堅持規律，全程、有效的抗結核治療18個月。植骨區域均骨性融合，融合時間10～16個月，平均13個月。無釘棒系統松動斷裂（圖 1）。
圖1
胸7-9椎結核X線片 患者女，35歲 a.術前正位片 b.術前側位片 c.術后1個月正位片 d.術后1個月側位片 e.術后18個月正位片 f.術后18個月側位片
術后末次隨訪VAS評分為（0.52 ± 0.31）分，與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。術后末次隨訪Frankel分級：A級0例，B級1例，C級5例，D級10例，E級26例，與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。
表1
手術前后Frankel分級比較（例）
3 討論
脊柱結核是臨床多發及常見的疾病，隨著人們生活水平的提高，醫療技術的進步，多能早發現，早診斷，早治療。對于早期脊柱結核，破壞范圍局限，脊柱穩定性良好，無神經癥狀，對化療藥物敏感的患者，可以采用保守治療[5]。但部分經濟欠發達地區，患者自我醫療意識欠缺，加之近年結核耐藥菌株增加，使結核的患病率有增加的趨勢。部分患者就醫時已經出現不同程度的脊柱失穩、椎管內壓迫及相關癱瘓癥狀，對這類患者，不管是從清除病灶促進愈合還是挽救癱瘓來講，手術治療胸椎結核是非常必要的[6, 7]。手術目的就是清除病灶、解除壓迫、植骨融合、內固定，從而使病灶區域達到融合的穩態，緩解癱瘓癥狀并防止病灶區域近一步擴大。
胸椎結核的治療同脊柱其他節段的結核治療相同，在正規有效的抗結核治療2～4周后方可以手術。規范、長療程敏感藥物化療是術后防治復發的基礎[8]，在結核治療中貫穿全部過程。所以強調抗結核藥物的重要性是必要的，療程要堅持18個月。直到達到結核治愈的臨床標準才停藥，不然可能引起結核擴散、內固定松動、斷裂、植骨區域不愈合、局部竇道形成等嚴重并發癥。
大量臨床研究表明：內固定物在結核病灶中的使用是較安全的，復發率低[9-11]。對于植骨，我們的經驗是缺損7 cm以內的盡量使用自體髂骨植骨，如果缺損太多才考慮鈦網的使用，自體髂骨可以切取三皮質的髂骨，其具有良好的抗壓度，也沒有排異反應等副作用[12]。自體骨還具備骨誘導、骨傳導及骨形成作用，是現代脊柱融合的金標準[13]。這樣就對取髂骨技術提出更高的要求，我們認為：切取髂骨一定要認真仔細，測量好缺損區域長度，根據測量長度精確切取髂骨長度，這樣才會避免植骨時過緊或過松，影響髂骨的支撐固定穩定性。
前路一期完成病灶清除、植骨、內固定已經廣泛應用于臨床，效果肯定[14-16]。術中處理很重要，前路可以直視下清除病灶及椎旁的冷膿腫，游離的死骨應完全清除。內植物必定是異物，放入病灶區域也存在一定的風險，比如可能會引起排異反應、結核感染病灶的擴散等[17]。為了減少內固定物對局部病灶區域的干擾和術后結核復發，應盡量使用自體髂骨植骨。胸椎具有活動度較小及有胸廓支撐的特點，所以相對腰椎來說，前路減壓后穩定性較強。單釘棒固定有效的情況下，既可以保證術后的脊柱穩定性，又可以減少內置物對病灶區域的干擾，還可以節約患者手術內固定耗材的使用，減輕患者經濟負擔，同時達到一期、一個切口完成清除病灶、植骨融合、固定的目的。該手術方式是臨床手術治療胸椎結核較好、有效的選擇之一。
