引用本文： 伍璐, 劉燕楊, 王俠, 李梅, 羅鋒. 惡性黑色素瘤并發急性彌漫性血管內凝血搶救成功一例. 華西醫學, 2014, 29(1): 192-193. doi: 10.7507/1002-0179.20140057 復制
1 病例介紹
患者?女，67歲。因“右鼻腔疼痛4個月”于2012年2月1日入院。患者4個月前曾因右鼻腔疼痛入院。頭頸部增強MRI示：右側中上鼻道、雙側中前組篩竇和額竇占位病變，考慮惡性腫瘤，病變向外侵犯右側眼眶內壁和上壁并內直肌和上直肌受壓移位，右前顱凹底受侵；左側頜下數枚小淋巴結顯示，頸部未見明顯增大淋巴結。胸腹部增強CT及全身骨掃描、血常規等檢查未見明顯異常。鼻腔鏡活檢病理組織學檢查示，右中鼻道惡性黑色素瘤。免疫組織化學染色：腫瘤細胞黑色素細胞免疫標記物HMB-45（+）、MART-1（+）、S-100（+），Ki-67陽性率約為5%～8%。入院診斷：右中鼻道惡性黑色素瘤伴右眼眶內壁、上壁、內直肌、上直肌、右前顱凹底受侵。曾于2011年11月10日開始行第1周期化學療法（化療）（達卡巴嗪300 mg，第1～5天；順鉑30 mg，第1～5天；靜脈滴注，21 d為1個周期），并給予干擾素300萬U皮下注射3次/周。化療后出現Ⅲ度骨髓抑制，給予重組人粒細胞刺激因子治療后好轉。2011年12月22日行第2周期減量化療（達卡巴嗪300 mg，第1～4天；順鉑30 mg，第1～4天；靜脈滴注，21 d 為1個周期），并給予干擾素300萬U皮下注射3次/周，以及胸腺五肽10 mg皮下注射1次/d免疫治療。再次出現Ⅲ度骨髓抑制，但患者右鼻腔疼痛明顯減輕。本次入院體格檢查：雙側眼瞼水腫，右側更重，睜眼困難。全身皮膚未見瘀點、瘀斑，全身未捫及淺表淋巴結腫大，心、肺、腹無異常，雙下肢無水腫。入院血常規提示：血紅蛋白79 g/L，血小板計數146×109/L，白細胞計數4.07×109/L。鑒于前2個周期化療后出現Ⅲ度骨髓抑制，2012年2月4日化療方案調整為：紫杉醇脂質體210 mg，第1天；順鉑30 mg，第1～3天；并繼續給予干擾素300萬U皮下注射3次/周治療。
化療結束后，血常規提示：血紅蛋白79 g/L，血小板計數19×109/L，白細胞計數5.04×109/L。給予重組人白細胞介素（IL-11）1.5 mg皮下注射1次/d升血小板，輸注血小板1 U，酚磺乙胺3 000 mg 1次/d，氨甲苯酸300 mg 1次/d預防出血，奧美拉唑保護胃黏膜等治療。入院8 d后，患者精神差，重度貧血貌，眼眶、耳前、臀部可見散在瘀斑。嘔吐咖啡色胃內容物約100 mL，解黑色大便約100 g。血常規提示：血紅蛋白39 g/L，血小板計數24×109/L，白細胞計數1.12×109/L。凝血常規提示：凝血酶原時間（PT）14.3 s，活化部分凝血酶時間（APTT）37 s，血漿纖維蛋白原（FIB）0.63 g/L，D-二聚體38.00 mg/L[纖維蛋白原等量單位（FEU）]。診斷急性彌漫性血管內凝血（DIC）明確。給予卡洛璜鈉80 mg，1次/d；去甲腎上腺素8 mg，3次/d，止血；重組人血小板生成素15 000 U皮下注射1次/d升血小板；重組人粒細胞集落刺激因子0.15 mg皮下注射1次/d升白細胞；頭孢曲松2 000 mg靜脈滴注1次/d預防感染以及輸注紅細胞懸液2 U治療。維持治療2 d再輸注血小板1 U及血小板冷沉淀10 U治療。入院第12天，患者精神狀態較前明顯好轉，未再嘔吐，僅解黑色大便約50 g，可進食少量糊狀及流質飲食。復查血常規示：血紅蛋白69 g/L，血小板計數54×109/L，白細胞計數2.91×109/L。凝血常規示：PT 13.3 s，APTT 26.2 s，FIB 1.3 g/L；D-二聚體＞38.00 mg/L（FEU）。繼續輸注紅細胞懸液2 U及血小板冷沉淀5 U。入院第14天，患者精神可，無嘔吐、黑便。查體：皮下無淤血、瘀斑，全身皮膚無明顯出血點。血常規示：血紅蛋白87 g/L，血小板計數80×109/L，白細胞計數12.42×109/L。凝血常規示：PT 11.6 s，APTT 21.5 s，FIB 2.91 g/L；D-二聚體32.88 mg/L（FEU）。患者精神食欲好及病情好轉，生命體征平穩出院。
2 討論
惡性黑色素瘤是一種高度惡性的疾病，易轉移、復發，預后差，對化療、放射治療均不敏感。DIC是一種預后差，死亡率高的臨床重癥[1]。惡性腫瘤合并DIC，目前無標準化的治療方案，多主張積極治療腫瘤，并針對凝血系統進行對癥治療。嚴重DIC最常見于急性早幼粒細胞白血病，對于急性白血病并發DIC，可在抗凝和綜合治療同時行誘導化療[2]。對于實體腫瘤合并DIC，也可進行全身化療。Tokar等[3]報道6例胃癌合并DIC，以氟尿嘧啶為基礎低劑量聯合化療，其中5例2周內完全緩解，1例無效死亡。Lin等[4]報道13例乳腺癌合并急性DIC運用不同的化療方案解救，其中長春瑞濱加上大劑量的氟尿嘧啶和亞葉酸方案較為有效。對于直腸癌合并DIC，有報道認為奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶（FOLFOX）方案聯合貝伐單抗治療是較有效的方法[5]。惡性黑色素瘤合并急性DIC罕見，Schlaeppi等[6]報道了1例晚期黑色素瘤合并急性DIC的搶救病例，使用達卡巴嗪、長春新堿以及順鉑化療后，DIC得到控制。對于不易控制的基礎疾病，有學者認為采用直接對癥支持治療，DIC確診后給予肝素抗凝為主的治療，同時重視預防感染及內環境平衡紊亂的糾正[7-9]。
本例患者為老年女性，惡性黑色素瘤診斷明確，入院時生命體征平穩，血常規及生物化學檢查均未見異常。患者經歷3次化療及生物治療后出現凝血功能異常。其可能機制為：一是惡性腫瘤本身引起繼發性血栓形成，造成DIC。二是化療藥物直接損傷血管內皮細胞，包括急性損傷和非急性損傷，并且降低生理性抗凝因子[10]。此外使用干擾素也可能是誘發原因之一。臨床上多數腫瘤患者對干擾素的應用具有良好的耐受性，然而干擾素的不良反應不容忽視，血小板減少便是其中之一。干擾素所致血小板減少程度通常較輕，但是少數患者嚴重[11]。Sakurazawa等[12]報道過慢性肝炎使用干擾素治療時發生DIC。Akamatsu等[13]發現腎細胞癌患者使用干擾素發生血小板減少。干擾素導致血小板減少的機制仍不十分清楚，有學者認為可能是通過骨髓抑制、免疫損傷和血小板聚集所致 [14]。本例中，我們采用止血，升血小板、白細胞，補充凝血因子等對癥治療，患者急性DIC得到及時控制。因此針對惡性黑色素瘤合并急性DIC，及時診斷、準確積極的對癥支持治療是有效的搶救方法。
1 病例介紹
患者?女，67歲。因“右鼻腔疼痛4個月”于2012年2月1日入院。患者4個月前曾因右鼻腔疼痛入院。頭頸部增強MRI示：右側中上鼻道、雙側中前組篩竇和額竇占位病變，考慮惡性腫瘤，病變向外侵犯右側眼眶內壁和上壁并內直肌和上直肌受壓移位，右前顱凹底受侵；左側頜下數枚小淋巴結顯示，頸部未見明顯增大淋巴結。胸腹部增強CT及全身骨掃描、血常規等檢查未見明顯異常。鼻腔鏡活檢病理組織學檢查示，右中鼻道惡性黑色素瘤。免疫組織化學染色：腫瘤細胞黑色素細胞免疫標記物HMB-45（+）、MART-1（+）、S-100（+），Ki-67陽性率約為5%～8%。入院診斷：右中鼻道惡性黑色素瘤伴右眼眶內壁、上壁、內直肌、上直肌、右前顱凹底受侵。曾于2011年11月10日開始行第1周期化學療法（化療）（達卡巴嗪300 mg，第1～5天；順鉑30 mg，第1～5天；靜脈滴注，21 d為1個周期），并給予干擾素300萬U皮下注射3次/周。化療后出現Ⅲ度骨髓抑制，給予重組人粒細胞刺激因子治療后好轉。2011年12月22日行第2周期減量化療（達卡巴嗪300 mg，第1～4天；順鉑30 mg，第1～4天；靜脈滴注，21 d 為1個周期），并給予干擾素300萬U皮下注射3次/周，以及胸腺五肽10 mg皮下注射1次/d免疫治療。再次出現Ⅲ度骨髓抑制，但患者右鼻腔疼痛明顯減輕。本次入院體格檢查：雙側眼瞼水腫，右側更重，睜眼困難。全身皮膚未見瘀點、瘀斑，全身未捫及淺表淋巴結腫大，心、肺、腹無異常，雙下肢無水腫。入院血常規提示：血紅蛋白79 g/L，血小板計數146×109/L，白細胞計數4.07×109/L。鑒于前2個周期化療后出現Ⅲ度骨髓抑制，2012年2月4日化療方案調整為：紫杉醇脂質體210 mg，第1天；順鉑30 mg，第1～3天；并繼續給予干擾素300萬U皮下注射3次/周治療。
化療結束后，血常規提示：血紅蛋白79 g/L，血小板計數19×109/L，白細胞計數5.04×109/L。給予重組人白細胞介素（IL-11）1.5 mg皮下注射1次/d升血小板，輸注血小板1 U，酚磺乙胺3 000 mg 1次/d，氨甲苯酸300 mg 1次/d預防出血，奧美拉唑保護胃黏膜等治療。入院8 d后，患者精神差，重度貧血貌，眼眶、耳前、臀部可見散在瘀斑。嘔吐咖啡色胃內容物約100 mL，解黑色大便約100 g。血常規提示：血紅蛋白39 g/L，血小板計數24×109/L，白細胞計數1.12×109/L。凝血常規提示：凝血酶原時間（PT）14.3 s，活化部分凝血酶時間（APTT）37 s，血漿纖維蛋白原（FIB）0.63 g/L，D-二聚體38.00 mg/L[纖維蛋白原等量單位（FEU）]。診斷急性彌漫性血管內凝血（DIC）明確。給予卡洛璜鈉80 mg，1次/d；去甲腎上腺素8 mg，3次/d，止血；重組人血小板生成素15 000 U皮下注射1次/d升血小板；重組人粒細胞集落刺激因子0.15 mg皮下注射1次/d升白細胞；頭孢曲松2 000 mg靜脈滴注1次/d預防感染以及輸注紅細胞懸液2 U治療。維持治療2 d再輸注血小板1 U及血小板冷沉淀10 U治療。入院第12天，患者精神狀態較前明顯好轉，未再嘔吐，僅解黑色大便約50 g，可進食少量糊狀及流質飲食。復查血常規示：血紅蛋白69 g/L，血小板計數54×109/L，白細胞計數2.91×109/L。凝血常規示：PT 13.3 s，APTT 26.2 s，FIB 1.3 g/L；D-二聚體＞38.00 mg/L（FEU）。繼續輸注紅細胞懸液2 U及血小板冷沉淀5 U。入院第14天，患者精神可，無嘔吐、黑便。查體：皮下無淤血、瘀斑，全身皮膚無明顯出血點。血常規示：血紅蛋白87 g/L，血小板計數80×109/L，白細胞計數12.42×109/L。凝血常規示：PT 11.6 s，APTT 21.5 s，FIB 2.91 g/L；D-二聚體32.88 mg/L（FEU）。患者精神食欲好及病情好轉，生命體征平穩出院。
2 討論
惡性黑色素瘤是一種高度惡性的疾病，易轉移、復發，預后差，對化療、放射治療均不敏感。DIC是一種預后差，死亡率高的臨床重癥[1]。惡性腫瘤合并DIC，目前無標準化的治療方案，多主張積極治療腫瘤，并針對凝血系統進行對癥治療。嚴重DIC最常見于急性早幼粒細胞白血病，對于急性白血病并發DIC，可在抗凝和綜合治療同時行誘導化療[2]。對于實體腫瘤合并DIC，也可進行全身化療。Tokar等[3]報道6例胃癌合并DIC，以氟尿嘧啶為基礎低劑量聯合化療，其中5例2周內完全緩解，1例無效死亡。Lin等[4]報道13例乳腺癌合并急性DIC運用不同的化療方案解救，其中長春瑞濱加上大劑量的氟尿嘧啶和亞葉酸方案較為有效。對于直腸癌合并DIC，有報道認為奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶（FOLFOX）方案聯合貝伐單抗治療是較有效的方法[5]。惡性黑色素瘤合并急性DIC罕見，Schlaeppi等[6]報道了1例晚期黑色素瘤合并急性DIC的搶救病例，使用達卡巴嗪、長春新堿以及順鉑化療后，DIC得到控制。對于不易控制的基礎疾病，有學者認為采用直接對癥支持治療，DIC確診后給予肝素抗凝為主的治療，同時重視預防感染及內環境平衡紊亂的糾正[7-9]。
本例患者為老年女性，惡性黑色素瘤診斷明確，入院時生命體征平穩，血常規及生物化學檢查均未見異常。患者經歷3次化療及生物治療后出現凝血功能異常。其可能機制為：一是惡性腫瘤本身引起繼發性血栓形成，造成DIC。二是化療藥物直接損傷血管內皮細胞，包括急性損傷和非急性損傷，并且降低生理性抗凝因子[10]。此外使用干擾素也可能是誘發原因之一。臨床上多數腫瘤患者對干擾素的應用具有良好的耐受性，然而干擾素的不良反應不容忽視，血小板減少便是其中之一。干擾素所致血小板減少程度通常較輕，但是少數患者嚴重[11]。Sakurazawa等[12]報道過慢性肝炎使用干擾素治療時發生DIC。Akamatsu等[13]發現腎細胞癌患者使用干擾素發生血小板減少。干擾素導致血小板減少的機制仍不十分清楚，有學者認為可能是通過骨髓抑制、免疫損傷和血小板聚集所致 [14]。本例中，我們采用止血，升血小板、白細胞，補充凝血因子等對癥治療，患者急性DIC得到及時控制。因此針對惡性黑色素瘤合并急性DIC，及時診斷、準確積極的對癥支持治療是有效的搶救方法。