循證醫學研究的結論日益增多，如何對其結論進行綜合利用是研究者面臨的問題。知識轉化是指知識在研究者和用戶構成的一個相互作用的復雜系統內，進行交換、合成和合乎倫理的應用，通過改善健康、改進服務、提高產品質量以及加強衛生保健系統來加速各方從研究中獲益的過程。循證醫學與知識轉化關系緊密，現對其進行簡要闡述。
引用本文： 陳敏, 王全林, 王飛. 循證醫學與知識轉化. 華西醫學, 2014, 29(1): 179-182. doi: 10.7507/1002-0179.20140053 復制
全球每年有超過17 000種生物醫學圖書面世；現有生物醫學期刊超過30 000種，且以每年7%的速度遞增[1]。臨床醫生要跟上其所在專業領域的發展，平均每天需閱讀大約19篇原始研究（設計復雜、專業術語和統計學使用繁多、難于理解）[1, 2]。即使他們精力充沛，還要為大量低質量、有誤導、甚至假研究結果所累。即使被公認為驗證干預措施療效金標準的隨機對照試驗，其絕大多數在方法學和報告上均為低質量[3-8]。此外，不一致甚至矛盾的研究結果更讓他們難以抉擇。系統評價/Meta分析為解決上述問題提供了很好的方法與途徑。但隨著系統評價/Meta分析報告的迅速增長，新的問題不斷涌現，如未來的系統評價是否會像原始研究一樣多到難以閱讀，如何評價這些文獻的質量，其結論是否可靠，是否需要對這些文獻進行進一步的評價。已有研究顯示，部分系統評價/Meta分析的質量堪憂[9-13]。這些問題需要重視。再者，確證的科學研究結果推薦意見遠遠落后于證據。如Antman等[14]發現，溶栓治療對心肌梗死患者的益處真正達成共識，至少是在1989年第一個關于溶栓治療和預防性使用利多卡因降低心肌梗死患者病死率的Meta分析結果發表之后，且其療效被確證多年后才作為一種常規療法被寫進教科書。即使臨床醫生能做到不斷更新知識，使用當前可得的最佳證據用于治療決策，但往往療效仍不盡如人意。Campbell等[15]發現，澳大利亞哮喘患者癥狀控制不佳、發生本可避免的危險、過度住院和治療成本增加的原因是對哮喘治療證據的使用不足（失敗）和缺乏高質量的患者教育。知識無限膨脹與有限使用的矛盾，使我們需要尋找更好的方法來縮短從研究到實踐的距離。
1 知識轉化的定義
知識轉化（ Knowledge translation）這一術語20世紀50年代就在醫學文獻中出現[16]。但醫學領域真正開始重視知識轉化，將其作為阻礙醫學發展的障礙加以研究，并將知識轉化行動上升為國家行動的高度卻在近十年。
知識轉化是知識在研究者和用戶構成的一個相互作用的復雜系統內，進行交換、合成和合乎倫理的應用，通過改善健康、改進服務、提高產品質量以及加強衛生保健系統來加速各方從研究中獲益。本文提到知識轉化不同于以往意義上的知識轉化，它包括3個要素：① 知識轉化不是簡單意義上的傳播和擴散；② 它是一個不斷進行和反復的過程，并需要研究者和用戶主動和有意識的參與；③ 其核心思想是整合與簡化[17]。
知識轉化是一個寬泛的概念，它包括從新知識的產生到應用獲益所經歷的每一步，包括知識的傳播、交流、技術轉化、倫理、知識管理、知識利用、研究者和知識用戶間的雙向交換、實施研究、技術評估、全球研究結果的合成、共識指南的制定，等等。
在公共衛生、醫學和康復研究領域，知識轉化的重要性日益顯現，其旨在解決衛生保健系統中循證研究結果的利用不足問題，即彌合臨床實踐中“所知”與“所做”間的裂痕[18]。
一些學術機構和國際組織為推進知識轉化的進程已建立了相關的知識轉化中心，開展與知識轉化相關的研究和活動[19]，例如：AHRQ研究向實踐轉化（TPIP）項目、Campbell協作網、加拿大衛生研究院、Cochrane協作網、加拿大多倫多大學知識轉化項目、加拿大艾爾伯塔大學知識利用研究項目、英國約克大學國家健康中心系統評價與傳播中心和WWC（What Works Clearinghouse）。
2 知識轉化的模式與策略
醫學知識紛繁復雜。Boissel等[20]將現有醫學知識分為4類，并分別給出定義、更新速度和主要轉化過程（表 1）。其中，專業信息更新最快，轉化最難，但轉化的必要性也最大。
表1
醫學知識分類[20]
研究結果通過知識循環進行合成、使用與評價，進而推動新一輪研究[21]。在此過程中，知識轉化得以實現。研究總是新一輪知識轉化的開端，而有別于知識循環的研究循環本身就包含知識的轉化。在研究循環內，知識相互碰撞，彼此交換，作用于這一循環內的每一環節都會或多或少地影響知識交換，而其中最重要的有6處，包括：K1：定義研究問題和方法；K2：實施研究（與參與式研究一樣）；K3：用簡明的語言和可理解的形式發表研究發現；K4：將研究發現置于其他知識和社會文化規范的環境中；K5：通過研究發現決策和采取行動；K6：基于知識使用的影響來影響以后的研究循環[22]（圖 1）。
圖1
研究循環內的知識轉化[22]
Choi等[23]將知識合成的方法歸納為傳統綜述、系統評價、Meta分析、基于系統評價和Meta分析的數據庫等，這正是循證醫學的方法，循證知識正是知識轉化的核心。知識合成后，需要以最簡單實用的形式傳遞給用戶。為此，Choi等[23]把知識轉化形象地比喻為一個局部電網，先將不同電廠的電壓提升到500 kV，以提高效率、降低能耗，便于遠距離傳輸；但在使用前，需將電壓逐步降低到可使用的程度。同樣，眾多復雜的醫學知識需要先加工合成，然后針對不同用戶逐級簡化，以最適方式達到最佳效果。知識評價是知識循環的終端，其作用不僅是衡量知識使用的效果，更重要的是找出知識使用中存在的問題，尋找改進的思路，啟動新一輪研究。
臨床工作者獲取知識的途徑分為直接途徑和間接途徑。直接途徑即通過閱讀原始研究獲取。這一途徑耗時，且需要較高的檢索技能和評價能力，實施較難。間接途徑即通過閱讀二次研究獲取，包括循證臨床指南、Cochrane系統評價（摘要）等。對于加速知識轉化，間接途徑更優。為將間接途徑最優化，Boissel等[20]制定了8個步驟，包括：① 鑒別與收集發表與未發表的相關研究；② 以標準格式概述個體研究數據；③ 對每個研究進行證據水平評分；④ 通過評分來對研究進行分級；⑤ 進行證據合成，如使用Meta分析；⑥ 將合成證據轉化成易于閱讀和理解的形式；⑦ 適當、有效和中立的表述；⑧ 及時將結果傳遞給臨床醫生。
上述步驟依次進行，并需要完成3個數據庫的建設：原始研究數據庫、二次研究數據庫和通過二次研究結果撰寫的便于臨床醫生閱讀和理解的第3個數據庫。目前，不同國家和地區都建立了大量上述3類數據庫，即使在同一國家（如中國）和同一地區，重復建設現象也很嚴重。因此，如何規范和整合這些數據庫，建立真正的全球共享的數據平臺，是未來工作的一大挑戰。
Logan等[24]制定的渥太華研究使用模式對基于研究使用的障礙來評價（障礙）、監測（干預措施及其使用的程度）和評估（結局）知識轉化的策略提供了非常有用的框架。該框架包括了在知識轉化前、轉化中和轉化后應予評價、監測和評估的6個關鍵元素，即循證創新（制定過程、創新目的）、潛在用戶（意識、態度、知識/技能、顧慮、當前實踐）、實踐環境（患者、文化/社會、上層建筑、經濟、不可控事件）、實施干預措施的策略（障礙處理、轉化、隨訪）、采納（意向、使用）及最終結局（患者、實踐者、系統）。
3 知識轉化的障礙
障礙無處不在。2004年11月墨西哥部長高峰論壇和2005年5月的第58屆世界衛生大會均把知識轉化的障礙視作達到千年發展目標的主要障礙。
知識轉化過程本身的復雜性決定了影響知識轉化的因素多種多樣，如知識應用的環境和由誰使用等。目前知識轉化的障礙主要來自以下方面：① 知識獲取途徑受限制。近年，互聯網成為臨床醫生獲取醫學信息的最主要途徑，他們足不出戶即可獲取海量信息。但因缺乏計算機網絡硬件設備而對眾多付費數據庫無訪問權限、計算機網絡和數據庫檢索知識不足、（非英語國家人們）英文水平較低等都給醫學信息的查詢和獲取帶來困難。② 忽視循證解決問題和學習的方法。③ 缺乏因需要而產生（基于問題）的研究。這一情況在發展中國家尤為嚴重。④ 缺乏已有知識的潛在用戶。⑤ 缺乏在實踐中創造和探索知識（包括評價和持續改進）的能力。⑥ 研究結果（創新）的傳播、放大緩慢。
發展中國家除面對發達國家面臨的障礙之外，還要處理發展中國家特有的問題。發展中國家衛生資源有限，“10/90”的問題（即僅占全球10%的資源用在占全球90%的人口上）使其難以承受無效甚至有害的治療措施浪費的資源[25]。
在發達國家，循證醫學為更有效、更合理、更經濟的衛生干預措施的實施提供了新的途徑，并更有利于研究結果的甄別、合成、轉化與應用。但循證醫學研究產生的最佳證據和在發達國家確證有效的干預措施在發展中國家有時卻因各種原因難以應用，包括：經濟上不能承受、研究證據是從發達國家的人群獲得而并非針對當地特定的疾病狀況和醫療條件、因文化背景的差異難以接受、決策者對最新研究結果感知的滯后、醫療體制差異等[26]。在面對“最佳”證據和“最適”證據時應做何選擇？發展中國家往往騎虎難下[27]。發展中國家需要真正找到阻礙研究使用的障礙，制定相應策略，加速已有知識的應用，并為此開展更多的研究。
全球每年有超過17 000種生物醫學圖書面世；現有生物醫學期刊超過30 000種，且以每年7%的速度遞增[1]。臨床醫生要跟上其所在專業領域的發展，平均每天需閱讀大約19篇原始研究（設計復雜、專業術語和統計學使用繁多、難于理解）[1, 2]。即使他們精力充沛，還要為大量低質量、有誤導、甚至假研究結果所累。即使被公認為驗證干預措施療效金標準的隨機對照試驗，其絕大多數在方法學和報告上均為低質量[3-8]。此外，不一致甚至矛盾的研究結果更讓他們難以抉擇。系統評價/Meta分析為解決上述問題提供了很好的方法與途徑。但隨著系統評價/Meta分析報告的迅速增長，新的問題不斷涌現，如未來的系統評價是否會像原始研究一樣多到難以閱讀，如何評價這些文獻的質量，其結論是否可靠，是否需要對這些文獻進行進一步的評價。已有研究顯示，部分系統評價/Meta分析的質量堪憂[9-13]。這些問題需要重視。再者，確證的科學研究結果推薦意見遠遠落后于證據。如Antman等[14]發現，溶栓治療對心肌梗死患者的益處真正達成共識，至少是在1989年第一個關于溶栓治療和預防性使用利多卡因降低心肌梗死患者病死率的Meta分析結果發表之后，且其療效被確證多年后才作為一種常規療法被寫進教科書。即使臨床醫生能做到不斷更新知識，使用當前可得的最佳證據用于治療決策，但往往療效仍不盡如人意。Campbell等[15]發現，澳大利亞哮喘患者癥狀控制不佳、發生本可避免的危險、過度住院和治療成本增加的原因是對哮喘治療證據的使用不足（失敗）和缺乏高質量的患者教育。知識無限膨脹與有限使用的矛盾，使我們需要尋找更好的方法來縮短從研究到實踐的距離。
1 知識轉化的定義
知識轉化（ Knowledge translation）這一術語20世紀50年代就在醫學文獻中出現[16]。但醫學領域真正開始重視知識轉化，將其作為阻礙醫學發展的障礙加以研究，并將知識轉化行動上升為國家行動的高度卻在近十年。
知識轉化是知識在研究者和用戶構成的一個相互作用的復雜系統內，進行交換、合成和合乎倫理的應用，通過改善健康、改進服務、提高產品質量以及加強衛生保健系統來加速各方從研究中獲益。本文提到知識轉化不同于以往意義上的知識轉化，它包括3個要素：① 知識轉化不是簡單意義上的傳播和擴散；② 它是一個不斷進行和反復的過程，并需要研究者和用戶主動和有意識的參與；③ 其核心思想是整合與簡化[17]。
知識轉化是一個寬泛的概念，它包括從新知識的產生到應用獲益所經歷的每一步，包括知識的傳播、交流、技術轉化、倫理、知識管理、知識利用、研究者和知識用戶間的雙向交換、實施研究、技術評估、全球研究結果的合成、共識指南的制定，等等。
在公共衛生、醫學和康復研究領域，知識轉化的重要性日益顯現，其旨在解決衛生保健系統中循證研究結果的利用不足問題，即彌合臨床實踐中“所知”與“所做”間的裂痕[18]。
一些學術機構和國際組織為推進知識轉化的進程已建立了相關的知識轉化中心，開展與知識轉化相關的研究和活動[19]，例如：AHRQ研究向實踐轉化（TPIP）項目、Campbell協作網、加拿大衛生研究院、Cochrane協作網、加拿大多倫多大學知識轉化項目、加拿大艾爾伯塔大學知識利用研究項目、英國約克大學國家健康中心系統評價與傳播中心和WWC（What Works Clearinghouse）。
2 知識轉化的模式與策略
醫學知識紛繁復雜。Boissel等[20]將現有醫學知識分為4類，并分別給出定義、更新速度和主要轉化過程（表 1）。其中，專業信息更新最快，轉化最難，但轉化的必要性也最大。
表1
醫學知識分類[20]
研究結果通過知識循環進行合成、使用與評價，進而推動新一輪研究[21]。在此過程中，知識轉化得以實現。研究總是新一輪知識轉化的開端，而有別于知識循環的研究循環本身就包含知識的轉化。在研究循環內，知識相互碰撞，彼此交換，作用于這一循環內的每一環節都會或多或少地影響知識交換，而其中最重要的有6處，包括：K1：定義研究問題和方法；K2：實施研究（與參與式研究一樣）；K3：用簡明的語言和可理解的形式發表研究發現；K4：將研究發現置于其他知識和社會文化規范的環境中；K5：通過研究發現決策和采取行動；K6：基于知識使用的影響來影響以后的研究循環[22]（圖 1）。
圖1
研究循環內的知識轉化[22]
Choi等[23]將知識合成的方法歸納為傳統綜述、系統評價、Meta分析、基于系統評價和Meta分析的數據庫等，這正是循證醫學的方法，循證知識正是知識轉化的核心。知識合成后，需要以最簡單實用的形式傳遞給用戶。為此，Choi等[23]把知識轉化形象地比喻為一個局部電網，先將不同電廠的電壓提升到500 kV，以提高效率、降低能耗，便于遠距離傳輸；但在使用前，需將電壓逐步降低到可使用的程度。同樣，眾多復雜的醫學知識需要先加工合成，然后針對不同用戶逐級簡化，以最適方式達到最佳效果。知識評價是知識循環的終端，其作用不僅是衡量知識使用的效果，更重要的是找出知識使用中存在的問題，尋找改進的思路，啟動新一輪研究。
臨床工作者獲取知識的途徑分為直接途徑和間接途徑。直接途徑即通過閱讀原始研究獲取。這一途徑耗時，且需要較高的檢索技能和評價能力，實施較難。間接途徑即通過閱讀二次研究獲取，包括循證臨床指南、Cochrane系統評價（摘要）等。對于加速知識轉化，間接途徑更優。為將間接途徑最優化，Boissel等[20]制定了8個步驟，包括：① 鑒別與收集發表與未發表的相關研究；② 以標準格式概述個體研究數據；③ 對每個研究進行證據水平評分；④ 通過評分來對研究進行分級；⑤ 進行證據合成，如使用Meta分析；⑥ 將合成證據轉化成易于閱讀和理解的形式；⑦ 適當、有效和中立的表述；⑧ 及時將結果傳遞給臨床醫生。
上述步驟依次進行，并需要完成3個數據庫的建設：原始研究數據庫、二次研究數據庫和通過二次研究結果撰寫的便于臨床醫生閱讀和理解的第3個數據庫。目前，不同國家和地區都建立了大量上述3類數據庫，即使在同一國家（如中國）和同一地區，重復建設現象也很嚴重。因此，如何規范和整合這些數據庫，建立真正的全球共享的數據平臺，是未來工作的一大挑戰。
Logan等[24]制定的渥太華研究使用模式對基于研究使用的障礙來評價（障礙）、監測（干預措施及其使用的程度）和評估（結局）知識轉化的策略提供了非常有用的框架。該框架包括了在知識轉化前、轉化中和轉化后應予評價、監測和評估的6個關鍵元素，即循證創新（制定過程、創新目的）、潛在用戶（意識、態度、知識/技能、顧慮、當前實踐）、實踐環境（患者、文化/社會、上層建筑、經濟、不可控事件）、實施干預措施的策略（障礙處理、轉化、隨訪）、采納（意向、使用）及最終結局（患者、實踐者、系統）。
3 知識轉化的障礙
障礙無處不在。2004年11月墨西哥部長高峰論壇和2005年5月的第58屆世界衛生大會均把知識轉化的障礙視作達到千年發展目標的主要障礙。
知識轉化過程本身的復雜性決定了影響知識轉化的因素多種多樣，如知識應用的環境和由誰使用等。目前知識轉化的障礙主要來自以下方面：① 知識獲取途徑受限制。近年，互聯網成為臨床醫生獲取醫學信息的最主要途徑，他們足不出戶即可獲取海量信息。但因缺乏計算機網絡硬件設備而對眾多付費數據庫無訪問權限、計算機網絡和數據庫檢索知識不足、（非英語國家人們）英文水平較低等都給醫學信息的查詢和獲取帶來困難。② 忽視循證解決問題和學習的方法。③ 缺乏因需要而產生（基于問題）的研究。這一情況在發展中國家尤為嚴重。④ 缺乏已有知識的潛在用戶。⑤ 缺乏在實踐中創造和探索知識（包括評價和持續改進）的能力。⑥ 研究結果（創新）的傳播、放大緩慢。
發展中國家除面對發達國家面臨的障礙之外，還要處理發展中國家特有的問題。發展中國家衛生資源有限，“10/90”的問題（即僅占全球10%的資源用在占全球90%的人口上）使其難以承受無效甚至有害的治療措施浪費的資源[25]。
在發達國家，循證醫學為更有效、更合理、更經濟的衛生干預措施的實施提供了新的途徑，并更有利于研究結果的甄別、合成、轉化與應用。但循證醫學研究產生的最佳證據和在發達國家確證有效的干預措施在發展中國家有時卻因各種原因難以應用，包括：經濟上不能承受、研究證據是從發達國家的人群獲得而并非針對當地特定的疾病狀況和醫療條件、因文化背景的差異難以接受、決策者對最新研究結果感知的滯后、醫療體制差異等[26]。在面對“最佳”證據和“最適”證據時應做何選擇？發展中國家往往騎虎難下[27]。發展中國家需要真正找到阻礙研究使用的障礙，制定相應策略，加速已有知識的應用，并為此開展更多的研究。
