踝關節骨折的發生率正隨著人口老齡化的增加而逐步增長，其中，跌倒傷是踝關節骨折的主要受傷機制。關于不穩定性踝關節骨折，目前的治療金標準仍是切開復位內固定術。關于三踝骨折的處理，應先行內外踝解剖復位堅強內固定后再行后踝處理，而后踝骨折的固定與否，由后踝骨折塊的大小或脛距關節的穩定性決定。若存在踝關節上方5 cm以外的腓骨骨折或踝關節上方3.0～4.5 cm以外的腓骨骨折合并不能修復的內踝損傷應行下脛腓聯合螺釘固定。若踝關節骨折合并嚴重的軟組織損傷且明確的固定方式未定之前，臨時性跨踝外支架是一種明智的選擇。踝關節術后因創傷性關節炎引起的持續疼痛，去神經支配可望成為未來一種嘗試性的治療方式。踝關節鏡為新型微創手術的代表,簡單骨折類型如Cedell骨折、撕脫性骨折、創傷后的異化骨，都能通過該方式治療。關于小于關節面25%的后踝骨折塊是否應該固定以及下脛腓聯合螺釘使用的適應證的判斷有待于未來進一步的生物力學及臨床研究的探索。
引用本文： 梁羽, 方躍, 姚相雨, 屠重棋, 楊天府. 踝關節骨折的治療現狀及進展. 華西醫學, 2014, 29(1): 172-178. doi: 10.7507/1002-0179.20140052 復制
在西方國家，踝關節骨折的發生率隨著年齡的增加而增加，Court-Brown等[1]發現，踝關節骨折好發于75～84歲的女性。跌倒傷是踝關節骨折的主要受傷機制，而骨質疏松似乎不太重要[2]。Honkanen 等[3]認為，踝關節骨折與停經無關，且隨著體質量增加，患者發生踝關節骨折的風險增加24%，而腕關節骨折的風險降低21%。另外，Gunnes等[4]的研究表明，踝關節骨折的發生增加了患者發生髖關節和脊柱骨折的風險。同樣，Jensen等[2]發現，年齡小于50 歲的患者，踝關節骨折主要發生在男性，超過此年齡段后主要是女性患者，并且指出僅17%患者的受傷原因是因為工作或者劇烈活動造成的。
現關于踝關節骨折的治療還沒有統一方案,手術適應證也存在著諸多爭議[5-10]。Koval等[5]通過對33 704例踝關節骨折的患者進行回顧性研究發現，單純的內踝骨折手術干預占所有內踝骨折的22%，外踝骨折手術干預占11%，雙踝骨折占58%，三踝骨折占74%。因而，在踝關節骨折中，三踝骨折最需手術干預,其次為雙踝骨折、內踝骨折和外踝骨折。如果三踝骨折和雙踝骨折屬于不穩定性骨折，最好的治療方式是內固定術。然而，隨著年齡的增加，這類骨折患者手術的可能性逐步降低，其主要與以下因素相關：高齡、心肺疾病、糖尿病以及周圍血管病變。因而，由于老年患者的耐受性更好，部分學者認為手術治療在老年患者中并非必須[10]。但也有學者調查發現，手術治療能恢復關節面的完整性和允許患者早期活動，使這類患者能獲得更好的功能效果[5-8]。
1 踝關節骨折的分類
踝關節骨折目前的分類是聯合了Lauge-Hansen分類系統、Danis分類系統以及Weber分類系統構成的骨科創傷協會（OTA）/AO分類系統[11]。Lauge-Hansen分類系統是根據患者受傷時足的位置狀態和暴力作用方向及大小；Weber分類系統是隨著骨折手術方式的演變而發展，其基礎理念是外踝是踝關節穩定性的關鍵，而臨床上常根據踝關節的穩定性決定踝關節骨折是采取保守治療還是手術治療，故按照踝關節的穩定性對踝關節骨折進行分類在臨床上更為實用。踝關節不穩定性的評價原則[12]包括：① 踝關節骨折-脫位；② 雙踝或三踝骨折；③ 外踝骨折伴距骨顯著移位（通常內踝凈間隙相對于距骨上凈間隙增加超過1～2 mm）。但現在仍有問題有待于解決，如:單純的外踝骨折合并內踝壓痛，而踝穴位上未見距骨的移位，踝關節穩定性的判斷就比較困難。
2 踝關節骨折的診斷和影像學評價
在急性踝關節損傷中，全面的臨床檢查和嚴格的查體可明顯減低不必要的影像學檢查。Stricker等[13]對74例超過12個月的急性踝關節損傷患者進行回顧性總結發現，腓骨遠端中部的疼痛、脛骨遠端中部的疼痛以及外旋性疼痛與踝關節骨折明顯相關。如果這3個指標被當作患者是否需行影像學檢查的準則，在確保靈敏度100%的情況下，影像學的使用可減少55%。如果這3個指標被經驗豐富的運動學醫生應用于踝關節骨折的診斷時，其靈敏度100%，特異度68%。踝關節骨折可根據單獨的外側位和踝穴位進行診斷和分類，其可靠性與影像學的正側斜位一樣準確。但Brage等[14]對99例踝關節骨折患者進行影像學評價后發現，按照Lauge-Hansen和 Danis-Weber系統對踝關節骨折進行分類，僅影像學兩個投照方位獲得了好或優的結果，認為在急性踝關節損傷中，正側斜位是不必要的檢查。
3 治療方法
3.1 保守治療
踝關節骨折的患者是采取保守還是手術治療，取決于踝關節的穩定性，其定義是踝關節在生理負荷下骨折塊不發生位移。踝關節穩定性的維持依靠以下4個部分：外側復合體（外踝和外側韌帶）、內側復合體（內踝和三角韌帶）、前聯合韌帶及后聯合韌帶。一般而言，只要踝關節中3個組成部分保持完整，其穩定性就能維持，患者就可采取保守治療，否則需手術干預。保守治療的措施為石膏和夾板固定。另外，在老年患者的不穩定性踝關節骨折中，手術治療相對保守治療能取得更好的功能效果[6, 8, 15, 16]。
3.2 手術適應證及手術時間
Nonnemann等[17]發現閉合性踝關節骨折、內踝骨折采用手術治療，其術后假關節的發生率真＜3.5%，而保守治療其發生率是11%。因而認為外踝骨折如果移位＞1 mm、存在任何成角和短縮畸形時，都應手術治療；后踝骨折若其累計關節面的25%時，應手術治療；脛腓聯合的穩定性通過在20°內旋位X線片與健側同樣位置的比較獲得，不穩定時采取手術治療。關于閉合性踝關節骨折，手術應在踝關節腫脹之前或腫脹消退后進行，而后者常常選擇在患肢抬高后的10～15 d。關于陳舊性踝關節骨折，Toker等[18]發現恢復腓骨的解剖長度是治療此類骨折面臨的最大困難。關于開放性踝關節骨折，必須立即清創，沖洗，復位，內固定。另外，年齡不是影響踝關節骨折手術與否的重要因素，老年患者關節的解剖重建與年輕人一樣重要。
3.3 手術禁忌證
傷口愈合能力差及傷口感染，如周圍血管病變、局部感染、蜂窩織炎或者潰瘍。
3.4 手術治療
3.4.1 切開復位內固定術
在青年患者中，不穩定踝關節骨折治療的“金標準”是切開復位內固定[19]；在老年患者中，雖然手術治療的并發癥高達40%，但相對保守治療，患者卻能獲得更好的功能和滿意度[10]。
3.4.2 外踝及腓骨下段骨折的處理
Curtis等[20]認為在踝關節骨折后不論時間長短，腓骨的準確復位與固定是患者獲得好的功能效果的關鍵因素。因為大多數外踝骨折其骨折線呈斜形或螺旋形（80%～90%），且骨折斷端呈冠狀位[21]。因而，根據外踝骨折的特點，其手術方式亦各種各樣。最初，外側鋼板被廣泛應用于外踝骨折的治療，但其存在的最大缺點是螺釘可進入關節腔導致關節軟骨的損害。有學者發現此類骨折適合采用骨折塊加壓技術。首先，Kim等[22]對60例非粉碎性的Danis-Weber B型踝關節骨折單純采用1個或2個3.5 mm皮質拉力螺釘沿骨折塊從前向后固定后，隨訪時間平均3.8年，發現此類固定技術取得了滿意的臨床效果，同時避免了外側鋼板其螺釘穿入關節腔、手術中過度剝離骨膜及二次手術取出鋼板的風險。對于長度＜1.5 cm的短斜型骨折塊，建議使用1個螺釘固定，大于此長度的長斜型和螺旋型骨折塊，建議使用2個螺釘固定。Schaffer等[21]把后外側抗滑鋼板應用于腓骨下段骨折的固定，發現抗滑鋼板比外側鋼板有更強的生物力學穩定性。因為后外側鋼板同樣允許螺釘最大限度地把持于腓骨遠端干骺端，同時可避免螺釘進入關節腔的風險。然而關于粉碎性腓骨骨折的治療，以上方式不再適用，解剖型鋼板出現的最大優勢是與腓骨良好的貼服性有助于粉碎性腓骨骨折的復位和固定。同樣，小型鎖定鋼板也適用于粉碎性骨折的固定，然而用于腓骨遠端骨折的固定卻很困難。而Panchbhavi等[23]介紹的腓骨遠端的鉤形鋼板聯合兩個脛腓聯合螺釘，可為骨質疏松性踝關節骨折提供更加堅強的固定，且活動不受限制。另外，如果外踝骨折塊呈明顯粉碎性或為撕脫性的小骨折，可采用張力帶鋼絲固定。關于外踝骨折內固定術后出現的局部不適或疼痛而需再次手術的發生率很高，Brown等[24]發現因金屬外凸引起疼痛的患者，23%需再次手術。因而，腓骨髓內釘的使用非常具有吸引力，其具有固定效果穩定、手術暴露較小、金屬物外凸發生率更低及不需二次手術等優點。Lee等[25]對186例單獨移位的外踝骨折患者使用克氏針固定，88.1%的患者取得滿意結果。克氏針的優點包括：容易使用、手術切口小、軟組織分離少、固定穩定、內固定物刺激更小及手術時間更短。同樣，Appleton等[26]對37例移位的外踝骨折患者采用腓骨髓內釘治療，也取得了較好的臨床效果。
3.4.3 內踝骨折的治療
內踝骨折通常采用兩平行拉力螺釘固定[23]。由于短拉力螺釘在老年性脛骨遠端幾乎不能提供足夠的把持力，因而長拉力螺釘的應用便得到推廣[27]。Ricci等[28]在尸體上模擬內踝骨折后，分別行雙皮質拉力螺釘和單皮質拉力螺釘固定的生物力學對比實驗，發現雙皮質螺釘固定的最大力矩是傳統單皮質螺釘固定的3倍，此類螺釘若應用于臨床將在骨折塊間獲得更大的加壓，從而減少螺釘松動及螺釘退出的幾率。隨后，Ricci等[28]把雙皮質螺釘應用于臨床獲得了很好的效果。如果內踝為撕脫性骨折，螺釘可聯合張力帶鋼絲同時使用。另外，內踝骨折中較特殊的類型是內踝壓縮性骨折，其骨折線為垂直方向而非水平方向，內踝通常向近端和內側移位（關節壓縮通常在脛骨的內側關節區域十分明顯），此類骨折力學穩定性的獲得大多是通過內踝骨折近端的加壓作用而實現。Bevan等[27]建議將1/4或1/3管型鋼板用于此類骨折，這類牢固的加壓鋼板在脛骨遠端可提供足夠的螺釘把持力。然而，隨著脛骨遠端骨折的大小、粉碎程度、骨質疏松以及生理負荷的增加，更堅強的內植物有待于開放以提供螺釘在脛骨遠端更牢固的皮質骨把持力。
3.4.4 后踝骨折的處理
現有學者認為，后踝骨折若達到關節面的25%～30%就需手術治療[29]，若超過關節面的30%，后踝骨折與類似的雙踝骨折相比預后效果更差[30, 31]，其原因可能是骨折時軟骨的損傷和內外踝不穩定導致的整個踝關節半脫位[32]。Fitzpatrick等[33]在后踝骨折的動態生物力學觀察中發現，與完整踝關節模型相比，未觀察到脛距關節半脫位的異常運動跡象，也未觀察到關節面最大應力峰值的增加。但Fitzpatrick等[33]觀察到在后踝骨折發生后，踝關節的負荷重心更加移向前方和內側，因此認為距骨的半脫位和最大應力峰值的增加不能用于解釋三踝骨折較其他骨折發生創傷后關節炎幾率高的原因。Fitzpatrick等[33]認為引起關節退形性變的原因是正常應力分布在異常位置，而不是關節面對線不良引起的應力峰值的增加，即不常負重的關節軟骨或平時負荷較少的關節軟骨突然遭受逐漸增加的負荷，關節軟骨即出現退形性改變，這在創傷后關節炎的發展中起著重要作用，故后踝骨折即使解剖復位堅強內固定也不能完全恢復到正常的應力分布。雖然部分研究認為不論后踝骨折塊的大小，只要獲得解剖復位，好-優的臨床效果就能夠實現[34, 35]，而非解剖復位的手術治療將導致比保守治療更差的功能結果，尤其是當后踝骨折塊累及關節面的1/4～1/3時[36, 37]。Streubel等[38]認為，后踝骨折塊的大小不應作為單獨的手術適應證。踝關節及脛腓聯合的穩定性應在術前和術中共同評價，后方的穩定性應在內外踝固定后評價，如果后踝不穩定性存在，不論骨折塊的大小與否都應行后踝固定，如果后踝骨折合并脛腓聯合損傷，后踝應行復位和固定，原因如下： 脛腓聯合損傷使用閉合方式復位不準確[39]，當合并后踝骨折時，經常發生移位，因此，復位后踝重建脛骨后切跡以確保腓骨準確復位在切跡內非常重要；恢復后下脛腓聯合韌帶于解剖位，保持合適的張力和完整性，后下脛腓聯合韌帶是韌帶復合體中維持脛腓聯合穩定性最重要的結構[40, 41]，通過恢復脛腓聯合韌帶于解剖位置，可使整個脛腓聯合的穩定性得到恢復，從而避免使用脛腓聯合螺釘（脛腓聯合螺釘會限制踝關節的運動及需行取出術）。Streubel等[38]也認為后踝的復位和固定對踝關節包繞提供了重要的支撐作用，并降低了矢狀面的剪切力。然而，目前存在爭議的是：若后踝骨折塊累及關節面位的10%～25%時，是否該手術治療？Langenhuijsen等[35]認為有必要對脛骨后方的骨折塊進行解剖復位，同時也提出解剖復位并不意味著需同時行內固定術，在處理內外踝骨折的過程中，后踝韌帶復位的力學因素有助于關節面的對位，因此，不論骨折塊的大小，后踝骨折塊都應行解剖復位卻可不行內固定術。Harper等[29]也支持這個觀點，即使較大的后方骨折塊，只要內外踝堅強復位時，后踝可不必行內固定術。然而，Langenhuijsen等[35]建議若脛骨后方骨折塊大于關節面的10%，在內外踝切開復位內固定后仍存在脫位（臺階移位≥1 mm），后踝骨折塊應行內固定術，解剖復位后但未固定的后踝骨折塊是否允許負重，這有待于進一步解決。目前我們的經驗是，后踝骨折固定與否取決于后踝骨折塊的大小或脛距關節的穩定性。
3.4.5 脛腓聯合的固定
Leeds等[42]對34例雙踝和三踝骨折進行平均4年的隨訪發現,如果脛腓聯合間隙與正常側相比較超過2 mm，關節炎的發生率將顯著增加，認為下脛腓聯合的牢固復位對維持踝關節的穩定性是肯定的，因而如不能充分認識、復位及固定受累的下脛腓聯合損傷，不僅使鄰近腓骨或內踝固定物遭受負荷過大、增加內植物失敗的風險，且將導致患者獲得差的功能結果[27, 42]。因此，Bevan等[27]更偏向積極治療可疑的下脛腓聯合的損傷，一般而言，下脛腓聯合的穩定性常可通過牢固的腓骨固定和內踝固定來實現，若不能實現，下脛腓聯合的損傷通常直接使用聯合螺釘固定，Bevan等[27]更傾向于使用4.0 mm 皮質螺釘穿透4層皮質骨，螺釘從腓骨鋼板的后外側置入以確保這些橫跨脛腓聯合的螺釘更好地把持腓骨骨折處，但有時跨踝外固定架可用于加強踝關節的穩定性和防止距骨的外移。然而，目前關于下脛腓聯合不穩定性的準確診斷仍存在許多挑戰，先前的平片、生物力學準則、近代超聲、CT、MRI及踝關節鏡都嘗試用于脛腓聯合不穩定性的診斷并用于指導治療[43-46]。一些靜態平片參數如平片下的凈間隙、脛腓重疊影以及踝關節角，物理檢查包括擠壓試驗和Cotton試驗[47, 48]，在急性踝關節骨折中應用不切實際，因為已有學者證實即使臨床查體結果陰性，也不能排除下脛腓聯合的不穩定性[42]。應力位攝影是另一個被提及的技術，如Jenkinson等[49]對38例不穩定性外旋型踝關節骨折的患者進行回顧性總結發現，踝關節骨折應力位透視顯著提高了脛腓聯合不穩定性的診斷率。術前根據標準平片和生物力學試驗不足以診斷脛腓聯合的損傷，同樣，僅用內外踝的堅強固定也不能充分恢復破裂脛腓聯合的穩定性，認為踝關節骨折在術中透視下應力位檢測能提供非常有價值的有助于術中及術后治療的信息，但這很難在急性踝關節骨折患者術前應用。而最近研究顯示使用MRI和踝關節鏡比靜態平片在診斷脛腓聯合損傷方面更敏感和準確[46]。尸體的生物力學研究也嘗試根據熟悉的骨折特點去預測是否需行脛腓聯合固定的必要性，其原則包括腓骨骨折的水平段和內踝骨折的存在[42, 50, 51]，然而并未被廣泛采納[42, 44]。目前關于下脛腓聯合的治療原則也存在爭議[52]，Boden等[43]通過尸體的生物力學研究提出，如果內踝獲得堅強的固定或者三角韌帶破裂合并踝關節上方小于3.0～4.5 cm的腓骨骨折，脛腓聯合的固定是不必要的。而另一些研究顯示踝關節對距骨移位耐受性很差[42, 53, 54]，Ramsey等[54]認為如果距骨移位1 mm將導致關節接觸面積減少42%，因此，他們把脛腓聯合的精確復位作為患者獲得好的功能的一個關鍵因素。雖然Chissel等[50]對43例Weber C型患者進行了2～9年的隨訪，亦發現脛腓聯合間距增大1.5 mm 時，將導致不良的功能結果；并且對Boden等[43]針對聯合螺釘的適用原則提出了修改，認為距踝關節15 cm 以上的腓骨骨折，盡管內踝已行堅強固定，同樣仍應使用聯合螺釘固定下脛腓聯合。但Yamaguchi等[51]在21例Weber C型踝關節骨折患者的回顧性研究中證實了Boden等[43]的最初發現。其中18例患者未行下脛腓聯合固定，在1～3年的隨訪中，未出現下脛腓聯合間隙增寬的患者。在另外的尸體研究中，Burns等[55]發現單一下脛腓聯合韌帶完全破裂而內踝結構完整將導致脛腓聯合間隙0.24 mm的分離，而脛距關節接觸面積或最大壓力峰值無顯著變化，如繼續切斷三角韌帶，脛腓聯合間隙將增至0.73 mm，同時伴隨脛距關節間的最大壓力增加42%。然而，Pereira等[56]卻不認為當三角韌帶破裂或不破裂時合并踝穴間隙各自增大2 mm和4 mm，將導致脛距關節接觸面積、最大壓力峰值以及重心位置的變化。
目前較認同的關于下脛腓聯合固定的手術適應癥是：踝關節以上5 cm以外的腓骨骨折常伴有脛腓骨間膜廣泛的撕裂，屬于不穩定性踝關節[42]，良好功能結果的獲得需依靠下脛腓聯合的聯合螺釘的應用[43, 57]。在這類骨折中，聯合螺釘的使用毫無疑問。而Boden等[43]在尸體的生物力學研究中發現,當超過踝關節以上3.0～4.5 cm的腓骨骨折合并不能修復的內側韌帶損傷，亦是此適應證之一。而踝關節上方5 cm以內的腓骨骨折是否使用聯合螺釘卻存在著爭議，Kennedy等[58]對45例低位Weber C型踝關節骨折的研究中，對29例行聯合螺釘固定，16例不行聯合螺釘固定，比較兩組患者的主觀感受和踝關節的運動范圍，發現兩者間差異無統計學意義，認為在這類骨折中強制性使用聯合螺釘沒有帶來益處，反而增加了手術負擔。雖然此結論有待于進一步的臨床研究來證實，但這在某些不需使用聯合螺釘固定的患者中很有幫助。
脛腓聯合螺釘固定的使用方法在醫生間變化亦很大[59]：置入螺釘時選擇背屈位或跖屈位，選擇單個螺釘或兩個螺釘，選擇3.5 mm螺釘或者4.5 mm螺釘[60]，選擇三皮質或四皮質固定[61, 62]。如Olerud[63]發現在螺釘置入過程中，踝關節任何度數的跖屈將導致其背屈受限。然而，Tornetta等[64]發現在脛腓聯合加壓前和加壓后最大背屈值并無多大差異。這使目前存在的仍有部分踝關節手術在置入聯合螺釘時，踝關節保持于跖屈位或者中立位的合理性有了解釋。如McBryde 等[65]對聯合螺釘距離踝關節的遠近進行生物力學分析后發現：與距踝關節3.5 cm時相比，距踝關節2.0 cm時置入聯合螺釘將導致踝關節更少的旋轉度。此外，Thompson等[60]的研究提示，4.5 mm螺釘相對于3.5 mm螺釘并沒有生物力學方面的優勢。Nousiainen等[66]對9具尸體的脛腓聯合和脛距關節進行生物力學實驗發現，在Weber C型踝關節骨折狀態下，與完整踝關節相比較，脛距關節在背屈或跖屈時的旋轉活動與正常時無明顯差異，脛腓聯合間隙亦不受聯合螺釘置入骨皮質的數目所影響。但聯合螺釘固定后穩定的脛腓聯合是否能產生最好的功能結果不可而知，因為脛腓聯合是一個彈性結構，其穩定性丟失30%或者60%是否有臨床意義目前尚不清楚。不論這些未知結果如何，脛腓聯合固定的目的是創造一個最穩定性環境有助于軟組織的愈合。Weening等[59]對51例踝關節骨折后采用脛腓聯合螺釘固定的患者進行回顧性評價后得出：① 16%的患者不滿足聯合螺釘固定的生物力學原則；② 盡管治療方式不盡相同，聯合螺釘的固定使患者獲得了好的生活質量和功能結果；③ 患者獲得好的功能結果的一個最重要因素是下脛腓聯合的解剖復位；④ Weber B型損傷至少構成了所有聯合韌帶損傷的20%。同樣地，Kennedy等[58]在一個回顧性研究中發現26例脛腓聯合固定（對照組19 例）的患者，其脛腓聯合的復位不良與患者差的主客觀療效顯著相關。
3.4.6 臨時性跨踝關節固定
臨時性跨踝關節固定在合并嚴重的軟組織損傷且明確的固定方式未定之前，作為一種臨時性固定方式很實用，然而我們更喜歡使用臨時性外固定來維持骨折復位直到軟組織充分修復以利于內植物的置入。這種臨時性外固定架可以在置入內固定物后繼續使用以提供額外的穩定性。合并腓神經病變亦是跨踝外固定的適應證，已被成功實施和報道[67]。值得注意的是為避免損傷外側的跖神經，在針置入前，鈍性分離必不可少，X線透視在術中可作為向導，跨過踝關節的后部分時，讓踝關節保持在中立位到輕度跖屈位之間，這樣有利于減少負重關節面的損傷，且固定物必須埋入脛骨近端的皮質內，這樣才能提高其抗拔出的能力。
3.4.7 踝關節融合術
我們不主張把關節融合術當作踝關節骨折治療的主要方式。雖然早期的非解剖復位常造成患者術后的長期疼痛，進而導致晚期采用關節融合術或關節置換術，但如果在脛骨遠端平臺存在嚴重粉碎性骨折合并廣泛的踝關節面的損傷，踝關節融合術可成為其治療方式。
3.4.8 踝關節鏡的應用
目前，踝關節鏡已成為一個重要的診斷和治療手段，適應證：踝關節疼痛、腫脹、僵硬，關節不穩定，關節積血及關節交鎖；相對禁忌證：中度踝關節病變伴關節活動受限和關節間隙狹窄，嚴重的水腫，血供差；絕對禁忌證：局部軟組織感染，嚴重關節退形性變。關節內的感染不是關節鏡使用的禁忌證，通過關節鏡可以行病灶清除及引流術。前內側入口、前外側入口、 后外側入口是最常使用的手術路徑。一個短的30°斜型關節鏡借助支撐器及牽開器可以暴露整個踝關節腔。手術治療憑借小的關節刀、鉆及籃子得以實施，關節內的問題（軟骨軟化、骨性贅生物、游離體、滑膜炎、骨關節炎、骨折及關節的不穩定性）都能通過關節鏡治療。其中的骨折如Cedell骨折、撕脫性骨折、創傷后的異化骨，都能通過微創的關節鏡治療。踝關節鏡提供了一個安全有效、并發癥少的診斷和治療模式，未來設備及技術的發展將大大擴大關節鏡的應用范圍。
4 并發癥
4.1 內固定失效
固定物失效在合并骨質疏松的患者中已成為常見的并發癥[5, 10, 24]。保護性措施包括脛腓聯合螺釘的應用、術后2～6周外固定物的應用、逆行跨踝關節固定6～8周纖維夾板固定以及提高依從性的可滾動行走支具的使用。如合并有神經病變的患者存在初次的固定物失效，可嘗試采用多個大脛腓聯合螺釘和外側鋼板固定技術，此技術已證實在此類患者中可作為很好的補救措施[68]。
4.2 皮膚邊緣壞死
此并發癥很常見，但可通過對軟組織仔細操作降低此并發癥。皮下分離應避免，皮膚長切口可減少皮膚張力，切口關閉應低張力。
4.3 持續性疼痛
持續疼痛的準確原因很難確定，它與起初暴力導致的軟骨面破壞及骨的延遲愈合密切相關。延遲愈合常導致早期骨關節炎，且與關節的不穩定息息相關。對于創傷后踝關節炎引起的持續性疼痛，去除踝關節周圍的感覺神經支配，對年輕患者，尤其是在踝關節鏡修復，踝關節融合或者踝關節置換之前，可作為有效的選擇[69]。
4.4 骨質疏松的處理
合并骨質疏松的患者再發骨折的風險很高，此類患者應行骨密度檢測，如患者愿意接受治療，可考慮手術。這類患者應嚴格戒煙，日常攝取足量的鈣和維生素D，適當的負重及常規的肌肉鍛煉。減少骨折風險的治療包括雙膦酸鹽、選擇性雌激素、甲狀旁腺激素以及保證常規的醫療咨詢。
4.5 內植物刺激及創傷性關節炎
Toker等[18]發現術后最常見的并發癥是內植物刺激。而Fitzpatrick等[33]發現除接觸應力異常是導致關節炎的重要因素之外，軟骨的損傷及關節的不穩定性在關節炎的發生發展中起著重要的作用，研究結果進一步顯示負重區域轉向了前內側，這與臨床上大多數的影像學表現一致：踝關節前內側間隙的變窄或骨贅的形成常是骨關節炎的早期表現。
5 小結
以上臨床實踐經驗的獲得大多建立在回顧性臨床研究的基礎上，由于骨折類型的多樣化，此類生物力學及相關臨床研究十分必要，如加載生理負荷的大小，原位保留必要的軟組織，記載關節的穩定性與不穩定性，同時評價內踝與外踝，骨折塊大小的CT掃描等未來生物力學的研究將會給踝關節骨折治療方案提供更多的循證醫學證據。
在西方國家，踝關節骨折的發生率隨著年齡的增加而增加，Court-Brown等[1]發現，踝關節骨折好發于75～84歲的女性。跌倒傷是踝關節骨折的主要受傷機制，而骨質疏松似乎不太重要[2]。Honkanen 等[3]認為，踝關節骨折與停經無關，且隨著體質量增加，患者發生踝關節骨折的風險增加24%，而腕關節骨折的風險降低21%。另外，Gunnes等[4]的研究表明，踝關節骨折的發生增加了患者發生髖關節和脊柱骨折的風險。同樣，Jensen等[2]發現，年齡小于50 歲的患者，踝關節骨折主要發生在男性，超過此年齡段后主要是女性患者，并且指出僅17%患者的受傷原因是因為工作或者劇烈活動造成的。
現關于踝關節骨折的治療還沒有統一方案,手術適應證也存在著諸多爭議[5-10]。Koval等[5]通過對33 704例踝關節骨折的患者進行回顧性研究發現，單純的內踝骨折手術干預占所有內踝骨折的22%，外踝骨折手術干預占11%，雙踝骨折占58%，三踝骨折占74%。因而，在踝關節骨折中，三踝骨折最需手術干預,其次為雙踝骨折、內踝骨折和外踝骨折。如果三踝骨折和雙踝骨折屬于不穩定性骨折，最好的治療方式是內固定術。然而，隨著年齡的增加，這類骨折患者手術的可能性逐步降低，其主要與以下因素相關：高齡、心肺疾病、糖尿病以及周圍血管病變。因而，由于老年患者的耐受性更好，部分學者認為手術治療在老年患者中并非必須[10]。但也有學者調查發現，手術治療能恢復關節面的完整性和允許患者早期活動，使這類患者能獲得更好的功能效果[5-8]。
1 踝關節骨折的分類
踝關節骨折目前的分類是聯合了Lauge-Hansen分類系統、Danis分類系統以及Weber分類系統構成的骨科創傷協會（OTA）/AO分類系統[11]。Lauge-Hansen分類系統是根據患者受傷時足的位置狀態和暴力作用方向及大小；Weber分類系統是隨著骨折手術方式的演變而發展，其基礎理念是外踝是踝關節穩定性的關鍵，而臨床上常根據踝關節的穩定性決定踝關節骨折是采取保守治療還是手術治療，故按照踝關節的穩定性對踝關節骨折進行分類在臨床上更為實用。踝關節不穩定性的評價原則[12]包括：① 踝關節骨折-脫位；② 雙踝或三踝骨折；③ 外踝骨折伴距骨顯著移位（通常內踝凈間隙相對于距骨上凈間隙增加超過1～2 mm）。但現在仍有問題有待于解決，如:單純的外踝骨折合并內踝壓痛，而踝穴位上未見距骨的移位，踝關節穩定性的判斷就比較困難。
2 踝關節骨折的診斷和影像學評價
在急性踝關節損傷中，全面的臨床檢查和嚴格的查體可明顯減低不必要的影像學檢查。Stricker等[13]對74例超過12個月的急性踝關節損傷患者進行回顧性總結發現，腓骨遠端中部的疼痛、脛骨遠端中部的疼痛以及外旋性疼痛與踝關節骨折明顯相關。如果這3個指標被當作患者是否需行影像學檢查的準則，在確保靈敏度100%的情況下，影像學的使用可減少55%。如果這3個指標被經驗豐富的運動學醫生應用于踝關節骨折的診斷時，其靈敏度100%，特異度68%。踝關節骨折可根據單獨的外側位和踝穴位進行診斷和分類，其可靠性與影像學的正側斜位一樣準確。但Brage等[14]對99例踝關節骨折患者進行影像學評價后發現，按照Lauge-Hansen和 Danis-Weber系統對踝關節骨折進行分類，僅影像學兩個投照方位獲得了好或優的結果，認為在急性踝關節損傷中，正側斜位是不必要的檢查。
3 治療方法
3.1 保守治療
踝關節骨折的患者是采取保守還是手術治療，取決于踝關節的穩定性，其定義是踝關節在生理負荷下骨折塊不發生位移。踝關節穩定性的維持依靠以下4個部分：外側復合體（外踝和外側韌帶）、內側復合體（內踝和三角韌帶）、前聯合韌帶及后聯合韌帶。一般而言，只要踝關節中3個組成部分保持完整，其穩定性就能維持，患者就可采取保守治療，否則需手術干預。保守治療的措施為石膏和夾板固定。另外，在老年患者的不穩定性踝關節骨折中，手術治療相對保守治療能取得更好的功能效果[6, 8, 15, 16]。
3.2 手術適應證及手術時間
Nonnemann等[17]發現閉合性踝關節骨折、內踝骨折采用手術治療，其術后假關節的發生率真＜3.5%，而保守治療其發生率是11%。因而認為外踝骨折如果移位＞1 mm、存在任何成角和短縮畸形時，都應手術治療；后踝骨折若其累計關節面的25%時，應手術治療；脛腓聯合的穩定性通過在20°內旋位X線片與健側同樣位置的比較獲得，不穩定時采取手術治療。關于閉合性踝關節骨折，手術應在踝關節腫脹之前或腫脹消退后進行，而后者常常選擇在患肢抬高后的10～15 d。關于陳舊性踝關節骨折，Toker等[18]發現恢復腓骨的解剖長度是治療此類骨折面臨的最大困難。關于開放性踝關節骨折，必須立即清創，沖洗，復位，內固定。另外，年齡不是影響踝關節骨折手術與否的重要因素，老年患者關節的解剖重建與年輕人一樣重要。
3.3 手術禁忌證
傷口愈合能力差及傷口感染，如周圍血管病變、局部感染、蜂窩織炎或者潰瘍。
3.4 手術治療
3.4.1 切開復位內固定術
在青年患者中，不穩定踝關節骨折治療的“金標準”是切開復位內固定[19]；在老年患者中，雖然手術治療的并發癥高達40%，但相對保守治療，患者卻能獲得更好的功能和滿意度[10]。
3.4.2 外踝及腓骨下段骨折的處理
Curtis等[20]認為在踝關節骨折后不論時間長短，腓骨的準確復位與固定是患者獲得好的功能效果的關鍵因素。因為大多數外踝骨折其骨折線呈斜形或螺旋形（80%～90%），且骨折斷端呈冠狀位[21]。因而，根據外踝骨折的特點，其手術方式亦各種各樣。最初，外側鋼板被廣泛應用于外踝骨折的治療，但其存在的最大缺點是螺釘可進入關節腔導致關節軟骨的損害。有學者發現此類骨折適合采用骨折塊加壓技術。首先，Kim等[22]對60例非粉碎性的Danis-Weber B型踝關節骨折單純采用1個或2個3.5 mm皮質拉力螺釘沿骨折塊從前向后固定后，隨訪時間平均3.8年，發現此類固定技術取得了滿意的臨床效果，同時避免了外側鋼板其螺釘穿入關節腔、手術中過度剝離骨膜及二次手術取出鋼板的風險。對于長度＜1.5 cm的短斜型骨折塊，建議使用1個螺釘固定，大于此長度的長斜型和螺旋型骨折塊，建議使用2個螺釘固定。Schaffer等[21]把后外側抗滑鋼板應用于腓骨下段骨折的固定，發現抗滑鋼板比外側鋼板有更強的生物力學穩定性。因為后外側鋼板同樣允許螺釘最大限度地把持于腓骨遠端干骺端，同時可避免螺釘進入關節腔的風險。然而關于粉碎性腓骨骨折的治療，以上方式不再適用，解剖型鋼板出現的最大優勢是與腓骨良好的貼服性有助于粉碎性腓骨骨折的復位和固定。同樣，小型鎖定鋼板也適用于粉碎性骨折的固定，然而用于腓骨遠端骨折的固定卻很困難。而Panchbhavi等[23]介紹的腓骨遠端的鉤形鋼板聯合兩個脛腓聯合螺釘，可為骨質疏松性踝關節骨折提供更加堅強的固定，且活動不受限制。另外，如果外踝骨折塊呈明顯粉碎性或為撕脫性的小骨折，可采用張力帶鋼絲固定。關于外踝骨折內固定術后出現的局部不適或疼痛而需再次手術的發生率很高，Brown等[24]發現因金屬外凸引起疼痛的患者，23%需再次手術。因而，腓骨髓內釘的使用非常具有吸引力，其具有固定效果穩定、手術暴露較小、金屬物外凸發生率更低及不需二次手術等優點。Lee等[25]對186例單獨移位的外踝骨折患者使用克氏針固定，88.1%的患者取得滿意結果。克氏針的優點包括：容易使用、手術切口小、軟組織分離少、固定穩定、內固定物刺激更小及手術時間更短。同樣，Appleton等[26]對37例移位的外踝骨折患者采用腓骨髓內釘治療，也取得了較好的臨床效果。
3.4.3 內踝骨折的治療
內踝骨折通常采用兩平行拉力螺釘固定[23]。由于短拉力螺釘在老年性脛骨遠端幾乎不能提供足夠的把持力，因而長拉力螺釘的應用便得到推廣[27]。Ricci等[28]在尸體上模擬內踝骨折后，分別行雙皮質拉力螺釘和單皮質拉力螺釘固定的生物力學對比實驗，發現雙皮質螺釘固定的最大力矩是傳統單皮質螺釘固定的3倍，此類螺釘若應用于臨床將在骨折塊間獲得更大的加壓，從而減少螺釘松動及螺釘退出的幾率。隨后，Ricci等[28]把雙皮質螺釘應用于臨床獲得了很好的效果。如果內踝為撕脫性骨折，螺釘可聯合張力帶鋼絲同時使用。另外，內踝骨折中較特殊的類型是內踝壓縮性骨折，其骨折線為垂直方向而非水平方向，內踝通常向近端和內側移位（關節壓縮通常在脛骨的內側關節區域十分明顯），此類骨折力學穩定性的獲得大多是通過內踝骨折近端的加壓作用而實現。Bevan等[27]建議將1/4或1/3管型鋼板用于此類骨折，這類牢固的加壓鋼板在脛骨遠端可提供足夠的螺釘把持力。然而，隨著脛骨遠端骨折的大小、粉碎程度、骨質疏松以及生理負荷的增加，更堅強的內植物有待于開放以提供螺釘在脛骨遠端更牢固的皮質骨把持力。
3.4.4 后踝骨折的處理
現有學者認為，后踝骨折若達到關節面的25%～30%就需手術治療[29]，若超過關節面的30%，后踝骨折與類似的雙踝骨折相比預后效果更差[30, 31]，其原因可能是骨折時軟骨的損傷和內外踝不穩定導致的整個踝關節半脫位[32]。Fitzpatrick等[33]在后踝骨折的動態生物力學觀察中發現，與完整踝關節模型相比，未觀察到脛距關節半脫位的異常運動跡象，也未觀察到關節面最大應力峰值的增加。但Fitzpatrick等[33]觀察到在后踝骨折發生后，踝關節的負荷重心更加移向前方和內側，因此認為距骨的半脫位和最大應力峰值的增加不能用于解釋三踝骨折較其他骨折發生創傷后關節炎幾率高的原因。Fitzpatrick等[33]認為引起關節退形性變的原因是正常應力分布在異常位置，而不是關節面對線不良引起的應力峰值的增加，即不常負重的關節軟骨或平時負荷較少的關節軟骨突然遭受逐漸增加的負荷，關節軟骨即出現退形性改變，這在創傷后關節炎的發展中起著重要作用，故后踝骨折即使解剖復位堅強內固定也不能完全恢復到正常的應力分布。雖然部分研究認為不論后踝骨折塊的大小，只要獲得解剖復位，好-優的臨床效果就能夠實現[34, 35]，而非解剖復位的手術治療將導致比保守治療更差的功能結果，尤其是當后踝骨折塊累及關節面的1/4～1/3時[36, 37]。Streubel等[38]認為，后踝骨折塊的大小不應作為單獨的手術適應證。踝關節及脛腓聯合的穩定性應在術前和術中共同評價，后方的穩定性應在內外踝固定后評價，如果后踝不穩定性存在，不論骨折塊的大小與否都應行后踝固定，如果后踝骨折合并脛腓聯合損傷，后踝應行復位和固定，原因如下： 脛腓聯合損傷使用閉合方式復位不準確[39]，當合并后踝骨折時，經常發生移位，因此，復位后踝重建脛骨后切跡以確保腓骨準確復位在切跡內非常重要；恢復后下脛腓聯合韌帶于解剖位，保持合適的張力和完整性，后下脛腓聯合韌帶是韌帶復合體中維持脛腓聯合穩定性最重要的結構[40, 41]，通過恢復脛腓聯合韌帶于解剖位置，可使整個脛腓聯合的穩定性得到恢復，從而避免使用脛腓聯合螺釘（脛腓聯合螺釘會限制踝關節的運動及需行取出術）。Streubel等[38]也認為后踝的復位和固定對踝關節包繞提供了重要的支撐作用，并降低了矢狀面的剪切力。然而，目前存在爭議的是：若后踝骨折塊累及關節面位的10%～25%時，是否該手術治療？Langenhuijsen等[35]認為有必要對脛骨后方的骨折塊進行解剖復位，同時也提出解剖復位并不意味著需同時行內固定術，在處理內外踝骨折的過程中，后踝韌帶復位的力學因素有助于關節面的對位，因此，不論骨折塊的大小，后踝骨折塊都應行解剖復位卻可不行內固定術。Harper等[29]也支持這個觀點，即使較大的后方骨折塊，只要內外踝堅強復位時，后踝可不必行內固定術。然而，Langenhuijsen等[35]建議若脛骨后方骨折塊大于關節面的10%，在內外踝切開復位內固定后仍存在脫位（臺階移位≥1 mm），后踝骨折塊應行內固定術，解剖復位后但未固定的后踝骨折塊是否允許負重，這有待于進一步解決。目前我們的經驗是，后踝骨折固定與否取決于后踝骨折塊的大小或脛距關節的穩定性。
3.4.5 脛腓聯合的固定
Leeds等[42]對34例雙踝和三踝骨折進行平均4年的隨訪發現,如果脛腓聯合間隙與正常側相比較超過2 mm，關節炎的發生率將顯著增加，認為下脛腓聯合的牢固復位對維持踝關節的穩定性是肯定的，因而如不能充分認識、復位及固定受累的下脛腓聯合損傷，不僅使鄰近腓骨或內踝固定物遭受負荷過大、增加內植物失敗的風險，且將導致患者獲得差的功能結果[27, 42]。因此，Bevan等[27]更偏向積極治療可疑的下脛腓聯合的損傷，一般而言，下脛腓聯合的穩定性常可通過牢固的腓骨固定和內踝固定來實現，若不能實現，下脛腓聯合的損傷通常直接使用聯合螺釘固定，Bevan等[27]更傾向于使用4.0 mm 皮質螺釘穿透4層皮質骨，螺釘從腓骨鋼板的后外側置入以確保這些橫跨脛腓聯合的螺釘更好地把持腓骨骨折處，但有時跨踝外固定架可用于加強踝關節的穩定性和防止距骨的外移。然而，目前關于下脛腓聯合不穩定性的準確診斷仍存在許多挑戰，先前的平片、生物力學準則、近代超聲、CT、MRI及踝關節鏡都嘗試用于脛腓聯合不穩定性的診斷并用于指導治療[43-46]。一些靜態平片參數如平片下的凈間隙、脛腓重疊影以及踝關節角，物理檢查包括擠壓試驗和Cotton試驗[47, 48]，在急性踝關節骨折中應用不切實際，因為已有學者證實即使臨床查體結果陰性，也不能排除下脛腓聯合的不穩定性[42]。應力位攝影是另一個被提及的技術，如Jenkinson等[49]對38例不穩定性外旋型踝關節骨折的患者進行回顧性總結發現，踝關節骨折應力位透視顯著提高了脛腓聯合不穩定性的診斷率。術前根據標準平片和生物力學試驗不足以診斷脛腓聯合的損傷，同樣，僅用內外踝的堅強固定也不能充分恢復破裂脛腓聯合的穩定性，認為踝關節骨折在術中透視下應力位檢測能提供非常有價值的有助于術中及術后治療的信息，但這很難在急性踝關節骨折患者術前應用。而最近研究顯示使用MRI和踝關節鏡比靜態平片在診斷脛腓聯合損傷方面更敏感和準確[46]。尸體的生物力學研究也嘗試根據熟悉的骨折特點去預測是否需行脛腓聯合固定的必要性，其原則包括腓骨骨折的水平段和內踝骨折的存在[42, 50, 51]，然而并未被廣泛采納[42, 44]。目前關于下脛腓聯合的治療原則也存在爭議[52]，Boden等[43]通過尸體的生物力學研究提出，如果內踝獲得堅強的固定或者三角韌帶破裂合并踝關節上方小于3.0～4.5 cm的腓骨骨折，脛腓聯合的固定是不必要的。而另一些研究顯示踝關節對距骨移位耐受性很差[42, 53, 54]，Ramsey等[54]認為如果距骨移位1 mm將導致關節接觸面積減少42%，因此，他們把脛腓聯合的精確復位作為患者獲得好的功能的一個關鍵因素。雖然Chissel等[50]對43例Weber C型患者進行了2～9年的隨訪，亦發現脛腓聯合間距增大1.5 mm 時，將導致不良的功能結果；并且對Boden等[43]針對聯合螺釘的適用原則提出了修改，認為距踝關節15 cm 以上的腓骨骨折，盡管內踝已行堅強固定，同樣仍應使用聯合螺釘固定下脛腓聯合。但Yamaguchi等[51]在21例Weber C型踝關節骨折患者的回顧性研究中證實了Boden等[43]的最初發現。其中18例患者未行下脛腓聯合固定，在1～3年的隨訪中，未出現下脛腓聯合間隙增寬的患者。在另外的尸體研究中，Burns等[55]發現單一下脛腓聯合韌帶完全破裂而內踝結構完整將導致脛腓聯合間隙0.24 mm的分離，而脛距關節接觸面積或最大壓力峰值無顯著變化，如繼續切斷三角韌帶，脛腓聯合間隙將增至0.73 mm，同時伴隨脛距關節間的最大壓力增加42%。然而，Pereira等[56]卻不認為當三角韌帶破裂或不破裂時合并踝穴間隙各自增大2 mm和4 mm，將導致脛距關節接觸面積、最大壓力峰值以及重心位置的變化。
目前較認同的關于下脛腓聯合固定的手術適應癥是：踝關節以上5 cm以外的腓骨骨折常伴有脛腓骨間膜廣泛的撕裂，屬于不穩定性踝關節[42]，良好功能結果的獲得需依靠下脛腓聯合的聯合螺釘的應用[43, 57]。在這類骨折中，聯合螺釘的使用毫無疑問。而Boden等[43]在尸體的生物力學研究中發現,當超過踝關節以上3.0～4.5 cm的腓骨骨折合并不能修復的內側韌帶損傷，亦是此適應證之一。而踝關節上方5 cm以內的腓骨骨折是否使用聯合螺釘卻存在著爭議，Kennedy等[58]對45例低位Weber C型踝關節骨折的研究中，對29例行聯合螺釘固定，16例不行聯合螺釘固定，比較兩組患者的主觀感受和踝關節的運動范圍，發現兩者間差異無統計學意義，認為在這類骨折中強制性使用聯合螺釘沒有帶來益處，反而增加了手術負擔。雖然此結論有待于進一步的臨床研究來證實，但這在某些不需使用聯合螺釘固定的患者中很有幫助。
脛腓聯合螺釘固定的使用方法在醫生間變化亦很大[59]：置入螺釘時選擇背屈位或跖屈位，選擇單個螺釘或兩個螺釘，選擇3.5 mm螺釘或者4.5 mm螺釘[60]，選擇三皮質或四皮質固定[61, 62]。如Olerud[63]發現在螺釘置入過程中，踝關節任何度數的跖屈將導致其背屈受限。然而，Tornetta等[64]發現在脛腓聯合加壓前和加壓后最大背屈值并無多大差異。這使目前存在的仍有部分踝關節手術在置入聯合螺釘時，踝關節保持于跖屈位或者中立位的合理性有了解釋。如McBryde 等[65]對聯合螺釘距離踝關節的遠近進行生物力學分析后發現：與距踝關節3.5 cm時相比，距踝關節2.0 cm時置入聯合螺釘將導致踝關節更少的旋轉度。此外，Thompson等[60]的研究提示，4.5 mm螺釘相對于3.5 mm螺釘并沒有生物力學方面的優勢。Nousiainen等[66]對9具尸體的脛腓聯合和脛距關節進行生物力學實驗發現，在Weber C型踝關節骨折狀態下，與完整踝關節相比較，脛距關節在背屈或跖屈時的旋轉活動與正常時無明顯差異，脛腓聯合間隙亦不受聯合螺釘置入骨皮質的數目所影響。但聯合螺釘固定后穩定的脛腓聯合是否能產生最好的功能結果不可而知，因為脛腓聯合是一個彈性結構，其穩定性丟失30%或者60%是否有臨床意義目前尚不清楚。不論這些未知結果如何，脛腓聯合固定的目的是創造一個最穩定性環境有助于軟組織的愈合。Weening等[59]對51例踝關節骨折后采用脛腓聯合螺釘固定的患者進行回顧性評價后得出：① 16%的患者不滿足聯合螺釘固定的生物力學原則；② 盡管治療方式不盡相同，聯合螺釘的固定使患者獲得了好的生活質量和功能結果；③ 患者獲得好的功能結果的一個最重要因素是下脛腓聯合的解剖復位；④ Weber B型損傷至少構成了所有聯合韌帶損傷的20%。同樣地，Kennedy等[58]在一個回顧性研究中發現26例脛腓聯合固定（對照組19 例）的患者，其脛腓聯合的復位不良與患者差的主客觀療效顯著相關。
3.4.6 臨時性跨踝關節固定
臨時性跨踝關節固定在合并嚴重的軟組織損傷且明確的固定方式未定之前，作為一種臨時性固定方式很實用，然而我們更喜歡使用臨時性外固定來維持骨折復位直到軟組織充分修復以利于內植物的置入。這種臨時性外固定架可以在置入內固定物后繼續使用以提供額外的穩定性。合并腓神經病變亦是跨踝外固定的適應證，已被成功實施和報道[67]。值得注意的是為避免損傷外側的跖神經，在針置入前，鈍性分離必不可少，X線透視在術中可作為向導，跨過踝關節的后部分時，讓踝關節保持在中立位到輕度跖屈位之間，這樣有利于減少負重關節面的損傷，且固定物必須埋入脛骨近端的皮質內，這樣才能提高其抗拔出的能力。
3.4.7 踝關節融合術
我們不主張把關節融合術當作踝關節骨折治療的主要方式。雖然早期的非解剖復位常造成患者術后的長期疼痛，進而導致晚期采用關節融合術或關節置換術，但如果在脛骨遠端平臺存在嚴重粉碎性骨折合并廣泛的踝關節面的損傷，踝關節融合術可成為其治療方式。
3.4.8 踝關節鏡的應用
目前，踝關節鏡已成為一個重要的診斷和治療手段，適應證：踝關節疼痛、腫脹、僵硬，關節不穩定，關節積血及關節交鎖；相對禁忌證：中度踝關節病變伴關節活動受限和關節間隙狹窄，嚴重的水腫，血供差；絕對禁忌證：局部軟組織感染，嚴重關節退形性變。關節內的感染不是關節鏡使用的禁忌證，通過關節鏡可以行病灶清除及引流術。前內側入口、前外側入口、 后外側入口是最常使用的手術路徑。一個短的30°斜型關節鏡借助支撐器及牽開器可以暴露整個踝關節腔。手術治療憑借小的關節刀、鉆及籃子得以實施，關節內的問題（軟骨軟化、骨性贅生物、游離體、滑膜炎、骨關節炎、骨折及關節的不穩定性）都能通過關節鏡治療。其中的骨折如Cedell骨折、撕脫性骨折、創傷后的異化骨，都能通過微創的關節鏡治療。踝關節鏡提供了一個安全有效、并發癥少的診斷和治療模式，未來設備及技術的發展將大大擴大關節鏡的應用范圍。
4 并發癥
4.1 內固定失效
固定物失效在合并骨質疏松的患者中已成為常見的并發癥[5, 10, 24]。保護性措施包括脛腓聯合螺釘的應用、術后2～6周外固定物的應用、逆行跨踝關節固定6～8周纖維夾板固定以及提高依從性的可滾動行走支具的使用。如合并有神經病變的患者存在初次的固定物失效，可嘗試采用多個大脛腓聯合螺釘和外側鋼板固定技術，此技術已證實在此類患者中可作為很好的補救措施[68]。
4.2 皮膚邊緣壞死
此并發癥很常見，但可通過對軟組織仔細操作降低此并發癥。皮下分離應避免，皮膚長切口可減少皮膚張力，切口關閉應低張力。
4.3 持續性疼痛
持續疼痛的準確原因很難確定，它與起初暴力導致的軟骨面破壞及骨的延遲愈合密切相關。延遲愈合常導致早期骨關節炎，且與關節的不穩定息息相關。對于創傷后踝關節炎引起的持續性疼痛，去除踝關節周圍的感覺神經支配，對年輕患者，尤其是在踝關節鏡修復，踝關節融合或者踝關節置換之前，可作為有效的選擇[69]。
4.4 骨質疏松的處理
合并骨質疏松的患者再發骨折的風險很高，此類患者應行骨密度檢測，如患者愿意接受治療，可考慮手術。這類患者應嚴格戒煙，日常攝取足量的鈣和維生素D，適當的負重及常規的肌肉鍛煉。減少骨折風險的治療包括雙膦酸鹽、選擇性雌激素、甲狀旁腺激素以及保證常規的醫療咨詢。
4.5 內植物刺激及創傷性關節炎
Toker等[18]發現術后最常見的并發癥是內植物刺激。而Fitzpatrick等[33]發現除接觸應力異常是導致關節炎的重要因素之外，軟骨的損傷及關節的不穩定性在關節炎的發生發展中起著重要的作用，研究結果進一步顯示負重區域轉向了前內側，這與臨床上大多數的影像學表現一致：踝關節前內側間隙的變窄或骨贅的形成常是骨關節炎的早期表現。
5 小結
以上臨床實踐經驗的獲得大多建立在回顧性臨床研究的基礎上，由于骨折類型的多樣化，此類生物力學及相關臨床研究十分必要，如加載生理負荷的大小，原位保留必要的軟組織，記載關節的穩定性與不穩定性，同時評價內踝與外踝，骨折塊大小的CT掃描等未來生物力學的研究將會給踝關節骨折治療方案提供更多的循證醫學證據。