引用本文： 李小青. 內鏡下黏膜剝離術的圍術期護理. 華西醫學, 2014, 29(1): 126-127. doi: 10.7507/1002-0179.20140038 復制
內鏡黏膜下剝離術（ESD）是在內鏡下黏膜切除術（EMR）基礎上發展而來的新技術，可一次性完整切除直徑＞2 cm的早期癌變病灶，切除深度包括黏膜全層、黏膜肌層及大部分黏膜下層[1]。可將較大的病灶完整、大塊切除，具有創傷小、療效好等優點，不僅對局限于黏膜層的病變有與外科手術相同的治療效果，還可免除傳統手術治療風險，是治療早期消化道腫瘤的有效手段和首選手術方式[2]。由于ESD術后出血、穿孔等并發癥的發生率較高，因此對操作者的技術水平及團隊合作水平要求較高。2012年1月－8月，我們對32例消化道病變患者行ESD，現將護理配合報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
患者32例，其中男21例，女11例；年齡34～72歲，平均48歲；經胃腸鏡發現癌前病變及早期癌變病灶，采用超聲內鏡檢查進一步明確病變性質和侵犯深度，CT及B型超聲排除區域淋巴結及遠處轉移。確診為早期食管癌10例，早期胃癌8例，胃黏膜不典型增生5例，腸黏膜不典型增生4例，胃間質瘤2例，腸癌2例，異位胰腺1例。經患者知情同意并簽署知情同意書后行ESD治療。
1.2 手術方法
采用靜脈注射丙泊酚麻醉后，應用Dual刀（KD-650L，日本Olympus公司）或氬氣刀（APC）（德國ERBE公司）予病灶外緣0.3～0.5 cm進行電凝標記，用1︰10 000腎上腺素生理鹽水行病灶黏膜下注射至病灶明顯隆起，采用針狀刀（日本Olympus公司）沿標記處切開黏膜，再用頭端彎曲的鉤刀（日本Olympus公司）或IT刀（日本Olympus公司）逐步分離黏膜，邊注射邊切開直至整塊黏膜剝離。止血夾封閉創面。用大頭針固定切除黏膜于平板上，甲醛溶液固定后送病理檢查。
2 結果
患者均安全、成功完成手術。術中創面少量出血4例，予電凝、APC或止血夾成功止血；術后24 h內出血1例，予急診內鏡下止血夾成功止血。無穿孔發生。手術平均時間74 min，平均住院時間5.5 d。所有患者平均隨訪3～6個月，均未出現復發或食管狹窄等其他遠期并發癥。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 心理護理
患者對ESD不甚了解，存在一定的緊張恐懼情緒，易導致基礎疾病加重，耐受性不佳等情況，因此加強患者術前心理護理十分重要。根據患者心理需要、知識水平和承受能力對其進行有針對性地心理疏導，向患者及家屬解釋ESD的目的、并發癥及禁忌證，并告知術后有再次手術的可能性，使其了解治療的方法及流程，以減輕緊張情緒。
3.1.2 患者準備
詳細了解病史，包括現病史、既往史、過敏史等，指導患者遵醫囑完成血常規、出凝血時間、血型、心電圖等術前檢查，囑患者術前禁食8 h、禁飲4 h。睡眠較差者可給予鎮靜劑口服，保證其睡眠充足。腸道手術患者，給予藥物或灌腸清潔腸道，要求最后1次排便應為清水樣。本組6例腸道手術患者，腸道準備期間均未出現失眠等癥狀。
3.1.3 器械及藥品準備
器械：治療胃鏡Q260-J（日本Olympus公司），透明帽，注水泵，二氧化碳注氣泵，黏膜下注射針、止血鉗、鈦夾等；針刀、勾狀刀、三角刀、海博刀等；電切裝置或海博刀系統。藥品：1︰10 000去甲腎上腺素生理鹽水+透明質酸鈉，其用量視患者情況而定。
3.2 術中配合
患者置鼻導管吸氧2～4 L/min，保持呼吸道通暢；行心電監護儀密切觀察生命體征及全身情況；建立靜脈通道并保持暢通，根據醫生指令配合傳遞手術器械完成切除和剝離過程。術中注意把握針形和鉤形電刀的長度，不可在電切時伸縮電刀，防止造成出血及穿孔等并發癥。若有出血，穿孔等突發情況，應沉著冷靜，積極配合醫生處理。本組患者共5例出現術中或術后出血，采用電凝、APC或者止血夾成功止血。
3.3 術后護理
3.3.1 一般護理
患者返回病房后囑臥床休息24 h，保持臥位舒適，且家屬留守陪護；患者持續行心電監護，氧氣吸入（2～3 L/min），并密切觀察其神志、呼吸、血壓、尿量等生命體征；觀察其有無嘔吐，嘔吐物量、色、質，同時觀察大便情況，有無血便、黑便等。24 h內如未發生活動性出血，可逐步下床活動，并保持室內通風、干燥，床單元整潔。本組1例患者術后14 h出現黑便、嘔吐暗紅色血液，進行藥物止血后效果不佳，遂行內鏡下止血，以電凝和止血夾成功止血。
3.3.2 飲食護理
術后常規禁食、禁飲24～48 h，遵醫囑予靜脈補液。發生穿孔等并發癥者延長禁食時間。若無并發癥，則可進溫涼的流質飲食，逐步過渡到半流質、軟食、普食。忌過飽、過熱、粗糙、油膩、辛辣刺激性食物。本組患者中無穿孔發生，31例患者術后24 h開始進少量流質飲食，1例遲發性出血患者于內鏡止血后第3天開始進流質飲食，均無進食后不適。
3.3.3 并發癥護理
ESD術后常見并發癥包括腹痛、出血、穿孔等。密切觀察病情變化，及時發現并處理并發癥是確保手術效果的關鍵[3]。欒琰[4]的研究表明，大部分患者術后1周內會出現腹痛，主要由切除黏膜后其潰瘍創面所引起，部分由于術后胃腸腸管積氣擴張導致。本組25例患者出現腹痛，遵醫囑予以質子泵抑制劑、黏膜保護劑等治療后得到不同程度緩解。
研究發現，ESD術后穿孔和出血的發生率較高，分別為4.0%和1.8%～8.2%[5-7]。發生穿孔，應予以禁食胃腸減壓及抗感染等治療，大部分可愈合。如發生出血，應補液抗休克，同時行內鏡下止血[8]。本組有1例患者術后24 h內出現出血，經內鏡下止血后緩解。
3.3.4 出院健康指導
囑患者忌食油炸、辛辣刺激、堅硬、粗纖維等食物，忌暴飲暴食，注意飲食溫度，少量多餐。如出現胸骨后、腹部持續疼痛，嘔血、黑便等應及時就診，1個月內避免重體力活及劇烈活動。2個月復查胃腸鏡，觀察創面愈合情況，1年內每隔3～6個月復查胃腸鏡，以后每年復查1次，觀察有無病灶殘留及復發。本組患者平均隨訪3～6個月，均未出現復發或食管狹窄等并發癥。
4 小結
ESD是一種新的微創治療，具有如下優點：① 對面積＞2 cm的病灶可整塊切除，有利于獲得完整的組織病理標本，精確腫瘤的組織學分期、浸潤深度、分化狀態等。② 整塊切除可減少病變殘留，降低腫瘤復發率。③ 由于在黏膜下進行直接剝離，所以對伴有潰瘍瘢痕的病灶也可切除。④ 對EMR無法切除的特殊部位病灶（跨胃角病灶，后壁病灶，食管-胃交界部，幽門管等）也有效果。因此在消化道病變、尤其是早期腫瘤的治療中廣泛應用。
但ESD穿孔和出血發生率較高且治療時間長，這不僅對操作者的經驗和熟練程度有較高要求，熟練的醫護配合也是手術成功的關鍵。術前完善的檢查、準備及心理護理，為手術按時施行奠定了基礎；術中進針時機、注射量的控制及IT刀方向把握，為手術順利推進發揮了積極的配合作用；術后并發癥的預防和處理，又為患者的早日康復提供了支持與幫助。因此良好的護理配合有助于早期胃腸道癌患者行ESD治療獲得成功，減少手術并發癥，促進患者早日康復。
內鏡黏膜下剝離術（ESD）是在內鏡下黏膜切除術（EMR）基礎上發展而來的新技術，可一次性完整切除直徑＞2 cm的早期癌變病灶，切除深度包括黏膜全層、黏膜肌層及大部分黏膜下層[1]。可將較大的病灶完整、大塊切除，具有創傷小、療效好等優點，不僅對局限于黏膜層的病變有與外科手術相同的治療效果，還可免除傳統手術治療風險，是治療早期消化道腫瘤的有效手段和首選手術方式[2]。由于ESD術后出血、穿孔等并發癥的發生率較高，因此對操作者的技術水平及團隊合作水平要求較高。2012年1月－8月，我們對32例消化道病變患者行ESD，現將護理配合報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
患者32例，其中男21例，女11例；年齡34～72歲，平均48歲；經胃腸鏡發現癌前病變及早期癌變病灶，采用超聲內鏡檢查進一步明確病變性質和侵犯深度，CT及B型超聲排除區域淋巴結及遠處轉移。確診為早期食管癌10例，早期胃癌8例，胃黏膜不典型增生5例，腸黏膜不典型增生4例，胃間質瘤2例，腸癌2例，異位胰腺1例。經患者知情同意并簽署知情同意書后行ESD治療。
1.2 手術方法
采用靜脈注射丙泊酚麻醉后，應用Dual刀（KD-650L，日本Olympus公司）或氬氣刀（APC）（德國ERBE公司）予病灶外緣0.3～0.5 cm進行電凝標記，用1︰10 000腎上腺素生理鹽水行病灶黏膜下注射至病灶明顯隆起，采用針狀刀（日本Olympus公司）沿標記處切開黏膜，再用頭端彎曲的鉤刀（日本Olympus公司）或IT刀（日本Olympus公司）逐步分離黏膜，邊注射邊切開直至整塊黏膜剝離。止血夾封閉創面。用大頭針固定切除黏膜于平板上，甲醛溶液固定后送病理檢查。
2 結果
患者均安全、成功完成手術。術中創面少量出血4例，予電凝、APC或止血夾成功止血；術后24 h內出血1例，予急診內鏡下止血夾成功止血。無穿孔發生。手術平均時間74 min，平均住院時間5.5 d。所有患者平均隨訪3～6個月，均未出現復發或食管狹窄等其他遠期并發癥。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 心理護理
患者對ESD不甚了解，存在一定的緊張恐懼情緒，易導致基礎疾病加重，耐受性不佳等情況，因此加強患者術前心理護理十分重要。根據患者心理需要、知識水平和承受能力對其進行有針對性地心理疏導，向患者及家屬解釋ESD的目的、并發癥及禁忌證，并告知術后有再次手術的可能性，使其了解治療的方法及流程，以減輕緊張情緒。
3.1.2 患者準備
詳細了解病史，包括現病史、既往史、過敏史等，指導患者遵醫囑完成血常規、出凝血時間、血型、心電圖等術前檢查，囑患者術前禁食8 h、禁飲4 h。睡眠較差者可給予鎮靜劑口服，保證其睡眠充足。腸道手術患者，給予藥物或灌腸清潔腸道，要求最后1次排便應為清水樣。本組6例腸道手術患者，腸道準備期間均未出現失眠等癥狀。
3.1.3 器械及藥品準備
器械：治療胃鏡Q260-J（日本Olympus公司），透明帽，注水泵，二氧化碳注氣泵，黏膜下注射針、止血鉗、鈦夾等；針刀、勾狀刀、三角刀、海博刀等；電切裝置或海博刀系統。藥品：1︰10 000去甲腎上腺素生理鹽水+透明質酸鈉，其用量視患者情況而定。
3.2 術中配合
患者置鼻導管吸氧2～4 L/min，保持呼吸道通暢；行心電監護儀密切觀察生命體征及全身情況；建立靜脈通道并保持暢通，根據醫生指令配合傳遞手術器械完成切除和剝離過程。術中注意把握針形和鉤形電刀的長度，不可在電切時伸縮電刀，防止造成出血及穿孔等并發癥。若有出血，穿孔等突發情況，應沉著冷靜，積極配合醫生處理。本組患者共5例出現術中或術后出血，采用電凝、APC或者止血夾成功止血。
3.3 術后護理
3.3.1 一般護理
患者返回病房后囑臥床休息24 h，保持臥位舒適，且家屬留守陪護；患者持續行心電監護，氧氣吸入（2～3 L/min），并密切觀察其神志、呼吸、血壓、尿量等生命體征；觀察其有無嘔吐，嘔吐物量、色、質，同時觀察大便情況，有無血便、黑便等。24 h內如未發生活動性出血，可逐步下床活動，并保持室內通風、干燥，床單元整潔。本組1例患者術后14 h出現黑便、嘔吐暗紅色血液，進行藥物止血后效果不佳，遂行內鏡下止血，以電凝和止血夾成功止血。
3.3.2 飲食護理
術后常規禁食、禁飲24～48 h，遵醫囑予靜脈補液。發生穿孔等并發癥者延長禁食時間。若無并發癥，則可進溫涼的流質飲食，逐步過渡到半流質、軟食、普食。忌過飽、過熱、粗糙、油膩、辛辣刺激性食物。本組患者中無穿孔發生，31例患者術后24 h開始進少量流質飲食，1例遲發性出血患者于內鏡止血后第3天開始進流質飲食，均無進食后不適。
3.3.3 并發癥護理
ESD術后常見并發癥包括腹痛、出血、穿孔等。密切觀察病情變化，及時發現并處理并發癥是確保手術效果的關鍵[3]。欒琰[4]的研究表明，大部分患者術后1周內會出現腹痛，主要由切除黏膜后其潰瘍創面所引起，部分由于術后胃腸腸管積氣擴張導致。本組25例患者出現腹痛，遵醫囑予以質子泵抑制劑、黏膜保護劑等治療后得到不同程度緩解。
研究發現，ESD術后穿孔和出血的發生率較高，分別為4.0%和1.8%～8.2%[5-7]。發生穿孔，應予以禁食胃腸減壓及抗感染等治療，大部分可愈合。如發生出血，應補液抗休克，同時行內鏡下止血[8]。本組有1例患者術后24 h內出現出血，經內鏡下止血后緩解。
3.3.4 出院健康指導
囑患者忌食油炸、辛辣刺激、堅硬、粗纖維等食物，忌暴飲暴食，注意飲食溫度，少量多餐。如出現胸骨后、腹部持續疼痛，嘔血、黑便等應及時就診，1個月內避免重體力活及劇烈活動。2個月復查胃腸鏡，觀察創面愈合情況，1年內每隔3～6個月復查胃腸鏡，以后每年復查1次，觀察有無病灶殘留及復發。本組患者平均隨訪3～6個月，均未出現復發或食管狹窄等并發癥。
4 小結
ESD是一種新的微創治療，具有如下優點：① 對面積＞2 cm的病灶可整塊切除，有利于獲得完整的組織病理標本，精確腫瘤的組織學分期、浸潤深度、分化狀態等。② 整塊切除可減少病變殘留，降低腫瘤復發率。③ 由于在黏膜下進行直接剝離，所以對伴有潰瘍瘢痕的病灶也可切除。④ 對EMR無法切除的特殊部位病灶（跨胃角病灶，后壁病灶，食管-胃交界部，幽門管等）也有效果。因此在消化道病變、尤其是早期腫瘤的治療中廣泛應用。
但ESD穿孔和出血發生率較高且治療時間長，這不僅對操作者的經驗和熟練程度有較高要求，熟練的醫護配合也是手術成功的關鍵。術前完善的檢查、準備及心理護理，為手術按時施行奠定了基礎；術中進針時機、注射量的控制及IT刀方向把握，為手術順利推進發揮了積極的配合作用；術后并發癥的預防和處理，又為患者的早日康復提供了支持與幫助。因此良好的護理配合有助于早期胃腸道癌患者行ESD治療獲得成功，減少手術并發癥，促進患者早日康復。