引用本文： 程麗. 重度類風濕性膝關節炎全膝關節置換術后的康復訓練. 華西醫學, 2014, 29(1): 124-125. doi: 10.7507/1002-0179.20140037 復制
人工全膝關節置換術（TKA）是治療重度類風濕性膝關節炎（RA）的有效方法。但術后膝關節功能的恢復除與手術技術有關外，還與術后是否系統地進行膝關節康復功能鍛煉密切相關。2009年3月－2012年3月，我院為28例RA患者行TKA術，術后對患者進行系統的康復護理及膝關節功能鍛煉指導，獲得了滿意的療效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入患者28例，其中男5例，女23例，年齡43～67歲，平均56歲；右膝12例，左膝16例；患者術前膝關節功能評分（HSS）范圍在54～72分[1]；膝關節屈曲度為50～119°。手術均由同一組醫師完成，應用德國Link公司的膝關節假體。
1.2 手術方法
患者仰臥位，采用硬膜外間隙阻滯麻醉或全身麻醉。采用膝關節前正中切口入路，顯露關節，盡量切除變性的滑膜，分別應用股骨髓內定位和脛骨髓外定位進行股骨髁和脛骨平臺截骨，清理骨贅，松解攣縮的軟組織。放入試模，檢查關節前后及內外的穩定性，取出試模，安裝合適的骨水泥型膝關節假體。術區徹底止血，常規放置引流管，逐層縫合切口。
1.3 康復護理
1.3.1 術前康復訓練方法
術前1周指導患者戒煙，并進行深呼吸、擴胸、咳嗽等練習，預防術后墜積性肺炎。同時指導患者進行股四頭肌等長收縮及膝關節屈伸活動等鍛煉，并為其講解助行器（或拐杖）的使用方法及注意事項，為術后康復訓練做好準備。
1.3.2 術后康復訓練方法
術后3 d及時進行有效的康復訓練可預防下肢深靜脈血栓，并可促進關節功能的早期恢復[2]。術后的康復護理共分5個階段。
① 第1階段（術后0～2 d） 該階段因患者攜帶有引流管，需臥床靜養，可坐起，同時進行患肢股四頭肌等長收縮及踝泵鍛煉，15 min/h，6～8 h/d。
② 第2階段（術后3～14 d） 術后第2天拔除引流管，第3天進行正式的康復訓練。患者在重復第1階段股四頭肌等長收縮及踝泵鍛煉方法的同時，可進行下地扶雙拐站立，頭不暈后嘗試行走，患肢只允許部分負重，活動量僅限于去衛生間，盡量減少下地行走時間。并應用持續被動運動訓練器（CPM）對膝關節進行鍛煉，膝關節屈曲從30°開始，每天屈曲度增加10°，到120°為止。每天應用CPM被動鍛煉2次，40 min/次。14 d內達90°。
③ 第3階段（出院～術后6周） 該階段只能扶雙拐下地行走，患肢仍部分負重，活動量最好以去衛生間為限，盡量少下地行走活動[3]。鍛煉方法為5個動作。第1個動作：在床上平臥向上勾腳直腿抬高。抬離床面約30°，每次持續5 s，每天鍛煉100次。第2個動作：坐在床邊向上勾腳抬小腿。每次持續5 s，每天鍛煉100次。第3個動作：在床上壓膝關節被動伸直。足跟墊起5 cm左右，每次用3～5 kg的沙袋持續壓膝關節3 min，每天間斷進行10次。第4個動作：在床上抱小腿屈曲膝關節至能耐受的最大疼痛度，每次持續3 min，每天進行10次。第5個動作：在床邊下壓小腿屈曲膝關節至能耐受的最大疼痛度，3 min/次，10次/d。
④ 第4階段（術后6周～3個月） 以第3階段鍛煉為基礎，可以不扶拐下地行走，患肢可以完全負重，同時要注意活動量不要太大。
⑤ 第5階段（術后3～6個月） 鍛煉方法仍以第3階段鍛煉為基礎，強度及數量可適當減少，目的是維持及鞏固康復效果。以免康復效果出現倒退。術后6個月，經以上康復鍛煉，效果一般會保持穩定直到終生，因此不需再進行康復訓練。
1.4 統計學方法
本組數據運用SPSS 13.0統計軟件進行隨機區組設計資料的方差分析，多重比較采用SNK-q檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者均為首次行TKA術，手術過程順利，術中使用止血帶無明顯出血，未見感染、積血等術后并發癥，術后15～26 d出院。隨訪時間為8～14個月，未發生傷口感染等并發癥。隨訪期內未發現關節感染、繼發骨折、假體松動等。
術后3 d開始行康復訓練，術后2周膝關節屈曲度為78～113°，HSS為69～84分；術后6周膝關節屈曲度為108～134°，HSS評分為82～91分。術后6周的膝關節屈曲度（128.02 ± 21.04）°明顯優于術后2周（110.29 ± 27.17）°及術前（84.64 ± 34.45）°，術后2周膝關節屈曲度大于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。
3 討論
隨著社會老齡化，中老年人膝部疾患增加，嚴重影響了中老年人的健康和生活質量。在醫療器械不斷改進的今天，對于經保守治療無效的患者，其最有效的解決途徑就是TKA術。TKA是用人工假體取代已嚴重損壞而不能行使正常功能的膝關節表面的方法，可消除疼痛、矯正畸形、恢復其穩定性和活動度，提高生活質量[4]。隨著TKA的廣泛應用，重視術后護理，了解患者的心理狀態，耐心細致的服務，尤其精湛的手術配合完美的術后康復訓練，才能使手術獲得理想的效果，從而提高患者生活質量。由于RA患者往往伴有韌帶粘連、關節間隙狹窄、關節不穩及內外翻畸形等表現，其術后關節康復訓練困難，訓練效果容易反復[5]。同時，由于RA患者長期服用激素及免疫抑制劑，免疫系統受到抑制，常伴有皮膚菲薄、皮下脂肪減少，使皮膚血供減少，組織愈合能力差等特點，使感染及皮膚破損的潛在危險明顯增加[6]。且因RA患者多并發不同程度的骨質疏松，極易引起骨折[7]。因此，術后應根據患者的個體差異，制定一套循序漸進的護理康復訓練計劃非常重要，應注意控制被動鍛煉的幅度和力度，6周以內應以患者主動進行膝關節的屈伸和下肢的肌力鍛煉為主，盡量避免膝關節提早、過度的負重行走，注意保護患者，防止跌倒，預防術后膝關節假體松動，以利于周圍韌帶修復。隨著關節活動度的改善，逐漸從被動鍛煉過渡到主動運動，合理使用和保護置換關節[8]。通過以上康復訓練方法，患者主動地按計劃進行有效鍛煉，預防了術后膝關節僵硬，并盡早恢復了膝關節功能，改善了患者生活質量[9]。系統的康復訓練在RA患者行TKA術后效果明顯，值得推廣。
人工全膝關節置換術（TKA）是治療重度類風濕性膝關節炎（RA）的有效方法。但術后膝關節功能的恢復除與手術技術有關外，還與術后是否系統地進行膝關節康復功能鍛煉密切相關。2009年3月－2012年3月，我院為28例RA患者行TKA術，術后對患者進行系統的康復護理及膝關節功能鍛煉指導，獲得了滿意的療效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入患者28例，其中男5例，女23例，年齡43～67歲，平均56歲；右膝12例，左膝16例；患者術前膝關節功能評分（HSS）范圍在54～72分[1]；膝關節屈曲度為50～119°。手術均由同一組醫師完成，應用德國Link公司的膝關節假體。
1.2 手術方法
患者仰臥位，采用硬膜外間隙阻滯麻醉或全身麻醉。采用膝關節前正中切口入路，顯露關節，盡量切除變性的滑膜，分別應用股骨髓內定位和脛骨髓外定位進行股骨髁和脛骨平臺截骨，清理骨贅，松解攣縮的軟組織。放入試模，檢查關節前后及內外的穩定性，取出試模，安裝合適的骨水泥型膝關節假體。術區徹底止血，常規放置引流管，逐層縫合切口。
1.3 康復護理
1.3.1 術前康復訓練方法
術前1周指導患者戒煙，并進行深呼吸、擴胸、咳嗽等練習，預防術后墜積性肺炎。同時指導患者進行股四頭肌等長收縮及膝關節屈伸活動等鍛煉，并為其講解助行器（或拐杖）的使用方法及注意事項，為術后康復訓練做好準備。
1.3.2 術后康復訓練方法
術后3 d及時進行有效的康復訓練可預防下肢深靜脈血栓，并可促進關節功能的早期恢復[2]。術后的康復護理共分5個階段。
① 第1階段（術后0～2 d） 該階段因患者攜帶有引流管，需臥床靜養，可坐起，同時進行患肢股四頭肌等長收縮及踝泵鍛煉，15 min/h，6～8 h/d。
② 第2階段（術后3～14 d） 術后第2天拔除引流管，第3天進行正式的康復訓練。患者在重復第1階段股四頭肌等長收縮及踝泵鍛煉方法的同時，可進行下地扶雙拐站立，頭不暈后嘗試行走，患肢只允許部分負重，活動量僅限于去衛生間，盡量減少下地行走時間。并應用持續被動運動訓練器（CPM）對膝關節進行鍛煉，膝關節屈曲從30°開始，每天屈曲度增加10°，到120°為止。每天應用CPM被動鍛煉2次，40 min/次。14 d內達90°。
③ 第3階段（出院～術后6周） 該階段只能扶雙拐下地行走，患肢仍部分負重，活動量最好以去衛生間為限，盡量少下地行走活動[3]。鍛煉方法為5個動作。第1個動作：在床上平臥向上勾腳直腿抬高。抬離床面約30°，每次持續5 s，每天鍛煉100次。第2個動作：坐在床邊向上勾腳抬小腿。每次持續5 s，每天鍛煉100次。第3個動作：在床上壓膝關節被動伸直。足跟墊起5 cm左右，每次用3～5 kg的沙袋持續壓膝關節3 min，每天間斷進行10次。第4個動作：在床上抱小腿屈曲膝關節至能耐受的最大疼痛度，每次持續3 min，每天進行10次。第5個動作：在床邊下壓小腿屈曲膝關節至能耐受的最大疼痛度，3 min/次，10次/d。
④ 第4階段（術后6周～3個月） 以第3階段鍛煉為基礎，可以不扶拐下地行走，患肢可以完全負重，同時要注意活動量不要太大。
⑤ 第5階段（術后3～6個月） 鍛煉方法仍以第3階段鍛煉為基礎，強度及數量可適當減少，目的是維持及鞏固康復效果。以免康復效果出現倒退。術后6個月，經以上康復鍛煉，效果一般會保持穩定直到終生，因此不需再進行康復訓練。
1.4 統計學方法
本組數據運用SPSS 13.0統計軟件進行隨機區組設計資料的方差分析，多重比較采用SNK-q檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者均為首次行TKA術，手術過程順利，術中使用止血帶無明顯出血，未見感染、積血等術后并發癥，術后15～26 d出院。隨訪時間為8～14個月，未發生傷口感染等并發癥。隨訪期內未發現關節感染、繼發骨折、假體松動等。
術后3 d開始行康復訓練，術后2周膝關節屈曲度為78～113°，HSS為69～84分；術后6周膝關節屈曲度為108～134°，HSS評分為82～91分。術后6周的膝關節屈曲度（128.02 ± 21.04）°明顯優于術后2周（110.29 ± 27.17）°及術前（84.64 ± 34.45）°，術后2周膝關節屈曲度大于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。
3 討論
隨著社會老齡化，中老年人膝部疾患增加，嚴重影響了中老年人的健康和生活質量。在醫療器械不斷改進的今天，對于經保守治療無效的患者，其最有效的解決途徑就是TKA術。TKA是用人工假體取代已嚴重損壞而不能行使正常功能的膝關節表面的方法，可消除疼痛、矯正畸形、恢復其穩定性和活動度，提高生活質量[4]。隨著TKA的廣泛應用，重視術后護理，了解患者的心理狀態，耐心細致的服務，尤其精湛的手術配合完美的術后康復訓練，才能使手術獲得理想的效果，從而提高患者生活質量。由于RA患者往往伴有韌帶粘連、關節間隙狹窄、關節不穩及內外翻畸形等表現，其術后關節康復訓練困難，訓練效果容易反復[5]。同時，由于RA患者長期服用激素及免疫抑制劑，免疫系統受到抑制，常伴有皮膚菲薄、皮下脂肪減少，使皮膚血供減少，組織愈合能力差等特點，使感染及皮膚破損的潛在危險明顯增加[6]。且因RA患者多并發不同程度的骨質疏松，極易引起骨折[7]。因此，術后應根據患者的個體差異，制定一套循序漸進的護理康復訓練計劃非常重要，應注意控制被動鍛煉的幅度和力度，6周以內應以患者主動進行膝關節的屈伸和下肢的肌力鍛煉為主，盡量避免膝關節提早、過度的負重行走，注意保護患者，防止跌倒，預防術后膝關節假體松動，以利于周圍韌帶修復。隨著關節活動度的改善，逐漸從被動鍛煉過渡到主動運動，合理使用和保護置換關節[8]。通過以上康復訓練方法，患者主動地按計劃進行有效鍛煉，預防了術后膝關節僵硬，并盡早恢復了膝關節功能，改善了患者生活質量[9]。系統的康復訓練在RA患者行TKA術后效果明顯，值得推廣。