引用本文： 侯曉玲, 李鳳蘭, 劉莉慧, 寧寧, 劉歡. 肱骨遠端骨折術后早期康復影響因素的臨床護理研究. 華西醫學, 2014, 29(1): 118-120. doi: 10.7507/1002-0179.20140035 復制
臨床上影響肱骨遠端骨折后早期康復效果的因素很多，常見的因素有康復介入時機的早晚、患者傷口疼痛的程度、肢端腫脹的程度、傷口是否冰敷、冰敷時間的長短等。為確定哪一種因素是影響康復效果的主要因素，以及不同因素的作用強度，我們對肱骨下段骨折術后康復常見可能的影響因素作了單因素和多因素回歸分析，為促進患者早期康復和提高臨床護理質量提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入及排除標準
采用橫斷面調查的方法對2010年3月1日－2012年1月30日入住我院骨科的肱骨下端骨折患者作為研究對象。其納入標準為：① 意識清楚、無心腦疾病、血管硬化；② 肱骨遠端閉合性骨折；③ 肱骨遠端開放骨折及髁上骨折；④ 年齡18～70歲；⑤ 進行手術治療。排除標準：① 合并嚴重心腦血管疾病，嚴重貧血、低蛋白血癥、高血壓、糖尿病等影響愈合的因素；② 雷諾綜合征或其他血管痙攣性疾病如血栓性動脈炎等，對低溫過敏，局部循環不良者；③ 上肢感覺減退或障礙者，不合作者。
1.2 調查工具和方法
通過廣泛閱讀國內外相關文獻并結合本次研究目的自行設計了資料收集表。主要包括：① 一般資料收集表：包括患者性別、年齡、文化程度等；② 臨床資料收集表：包括患者創傷后是否進行過冰敷、術后肢體腫脹程度、疼痛視覺模擬評分（VAS）、是否接受疼痛處理、術后開始康復訓練的時間等。資料收集工作由經過培訓的專人負責進行收集，共收集符合標準的資料100份。
1.3 評價標準
治療后6個月行Mayo肘關節功能評分[1]：從關節疼痛、活動度、穩定性及日常生活能力等方面進行綜合分析。滿分100分，≥90分為優，75～89分為良，60～74分為可，＜60分為差。
1.4 統計學方法
所有調查數據經專人檢查，核實后錄入電腦，應用SPSS 16.0統計軟件進行分析。采用χ2檢驗將可能因素進行單因素分析，再應用logistic回歸對入選的因素進行分析，檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
患者共100例，其中男66例（66%），女34例（34%）；年齡6～70歲，平均38歲；文化程度以高中和大專為主。其中車禍傷46例，平地摔傷34例，砸傷合并股骨髁部骨折4例，其余為高處墜落傷；骨折分類：A型關節外骨折61例，B型部分關節內骨折16例，C型完全關節內骨折23例。
2.2 單因素分析情況
將可能影響術后早期康復的因素進行分析后，結果顯示創傷后是否冰敷、肢體腫脹度、疼痛評分及處理、運動康復介入時間及骨折的類型組間差異具有統計學意義（P＜0.05），為影響肱骨遠端骨折患者術后肘關節功能的因素。而患者年齡、性別不同組間差異無統計學意義（P＞0.05）。單因素分析各可疑因素對肘關節功能優良率的影響見表 1。
表1
不同因素對肘關節功能恢復的影響（n=100）
2.3 多因素logistic回歸分析
將單因素分析結果中有意義的結果進行多因素logistic回歸分析，按照其作用的強度，影響肘關節功能優良率的獨立因素依次為：運動康復介入時間、肢體腫脹度、創傷后是否冰敷、疼痛評分以及鎮痛處理（P＜0.05）。見表 2。
表2
多因素logistic回歸分析結果
3 討論
肱骨骨折患者的手術和康復是不宜分割的整體，恢復功能是治療的最終目的。宗陽等[2]在肱骨遠端骨折術后肘關節功能障礙原因分析中認為：術后3周內患肢開始早期功能鍛煉是成人肱骨遠端骨折肘關節功能恢復的關鍵因素，能有效避免肘關節粘連及僵直，防止創傷性骨質疏松、廢用性肌萎縮及關節纖維化、關節囊攣縮等并發癥。外固定時間過長、缺乏早期功能鍛煉，是肱骨遠端骨折術后肘關節功能障礙的重要因素。王嘉明等[3]在研究中也指出：術后早期功能鍛煉是肘關節功能恢復很重要的因素。陳晟等[4]采用logistic回歸分析對可能影響肘關節功能恢復的12個指標進行了分析，結果顯示骨折類型、固定程度、肢體腫脹、運動康復及鎮痛治療與肘關節功能優良率顯著相關（P＜0.05）；按照其作用強度，影響肘關節功能優良率的獨立因素依次為：骨折類型、固定程度、運動康復和肢體腫脹。而運動康復治療前合理評定骨折、固定及軟組織情況有助于更好發揮運動康復療效。
本研究對入選的7個觀察指標通過單因素分析顯示：肘關節功能恢復與肘關節術后肢體腫脹程度、是否及早康復介入、術后傷口是否冰敷、鎮痛藥物的使用及骨折類型有關，與年齡、性別無明顯相關。可能是因為患者的理解力、就醫的依從性及配合程度相差不大，肱骨遠端骨折術后發生腫脹的患者傷口疼痛增加，影響了患者的功能鍛煉進而影響到肘關節的屈伸活動；傷口冰敷可減輕關節腫脹、減少傷口出血、減輕傷口疼痛，以上作用都有利于肘關節功能康復。
目前早期進行有效的功能鍛煉成為廣大骨科醫生的共識[5]，對于臨床護理工作，為促進患者肢體功能早期康復，肱骨下段骨折術后應采取以下護理措施：① 密切觀察患者肢體的情況，及時消除肢體腫脹。② 給予冰敷，可減輕關節腫脹、減少傷口出血、減輕傷口疼痛。③ 對于疼痛過于劇烈的傷口，除冰敷等物理治療外，還可遵醫囑使用止痛藥物，減輕疼痛有助于更好發揮運動康復療效，恢復肘關節功能。④ 早期康復介入：A. 術前：臨床上康復介入時間在術前已開始，在不影響骨折復位與固定的前提下教會患者做腕關節及指間關節的活動和握拳、松拳活動等有利于手術的開展，術后患者能更好地配合功能鍛煉[6]。B. 術后當日：患者回病房清醒后，即可進行康復干預，首先要檢查傷肢的運動情況、關節屈伸功能，以排除有無神經損傷，并囑患者握拳松拳，以促進血液循環，減輕腫脹。C. 術后第1～2天：局部麻醉作用完全消失，此時即可做張手握拳練習，以使上肢肌力得到鍛煉，張手與握拳各停留10 s，10次為1組，每日可做4～6組。D. 術后第3天：做肩關節活動度練習，患者平臥位，鍛煉之前患者可口服止痛藥，以防止傷口疼痛，讓患者握拳屈肘90°置于胸前，前屈肩關節：患肢慢慢離開床面上舉，有的患者感到困難、吃力，這時囑患者深呼一口氣，屏氣2～3 s，抬高患側上肢，并逐漸上舉，完成第1次肩關節前屈；若患者不能上舉，可先幫助患者練習上臂肌力，醫護人員助其做被動肩關節上舉。對于患肢能主動前屈并上舉的患者，同時可做肩后伸、肩外展及內收等各個方向的運動。E. 術后3 d后：可做以下練習。肘關節屈伸練習：患者平臥位，患肢平放，這時患肢充分放松，在患側疼痛可耐受范圍內逐漸增加肘關節屈曲角度，直到屈90°，手心向上。肘關節伸直練習：拳心向上，逐漸加大伸直角度直到180°。若在伸直過程中，患者訴傷口疼痛可休息片刻，不可強行伸直，以主動活動為主，盡力屈伸，待軟組織適應疼痛后再加大角度，一屈一伸為1次，一般10次/組，2～3組/d，以后逐漸增加組數。值得注意的是：此類患者大多有引流管，應注意防止引流管的滑脫，并觀察傷口滲血有無增多，若有出血增多現象，應減緩鍛煉，并給予冰敷[7]。在指導患者進行功能鍛煉時應注意循序漸進，切忌強行用力進行主動或被動活動，否則可能增加關節周圍出血和纖維化，增加對關節的刺激，降低關節的活動能力等，甚至會導致異位骨化[8]。
肱骨骨折術后的早期康復影響因素很多，從醫療的角度看有受傷的類型、術前等待的時間，手術方式、術中出血量與是否輸血、有無神經與血管受損等。本研究是從臨床護理可干預的角度進行的研究，結果尚有局限性，有待于進一步研究。
臨床上影響肱骨遠端骨折后早期康復效果的因素很多，常見的因素有康復介入時機的早晚、患者傷口疼痛的程度、肢端腫脹的程度、傷口是否冰敷、冰敷時間的長短等。為確定哪一種因素是影響康復效果的主要因素，以及不同因素的作用強度，我們對肱骨下段骨折術后康復常見可能的影響因素作了單因素和多因素回歸分析，為促進患者早期康復和提高臨床護理質量提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入及排除標準
采用橫斷面調查的方法對2010年3月1日－2012年1月30日入住我院骨科的肱骨下端骨折患者作為研究對象。其納入標準為：① 意識清楚、無心腦疾病、血管硬化；② 肱骨遠端閉合性骨折；③ 肱骨遠端開放骨折及髁上骨折；④ 年齡18～70歲；⑤ 進行手術治療。排除標準：① 合并嚴重心腦血管疾病，嚴重貧血、低蛋白血癥、高血壓、糖尿病等影響愈合的因素；② 雷諾綜合征或其他血管痙攣性疾病如血栓性動脈炎等，對低溫過敏，局部循環不良者；③ 上肢感覺減退或障礙者，不合作者。
1.2 調查工具和方法
通過廣泛閱讀國內外相關文獻并結合本次研究目的自行設計了資料收集表。主要包括：① 一般資料收集表：包括患者性別、年齡、文化程度等；② 臨床資料收集表：包括患者創傷后是否進行過冰敷、術后肢體腫脹程度、疼痛視覺模擬評分（VAS）、是否接受疼痛處理、術后開始康復訓練的時間等。資料收集工作由經過培訓的專人負責進行收集，共收集符合標準的資料100份。
1.3 評價標準
治療后6個月行Mayo肘關節功能評分[1]：從關節疼痛、活動度、穩定性及日常生活能力等方面進行綜合分析。滿分100分，≥90分為優，75～89分為良，60～74分為可，＜60分為差。
1.4 統計學方法
所有調查數據經專人檢查，核實后錄入電腦，應用SPSS 16.0統計軟件進行分析。采用χ2檢驗將可能因素進行單因素分析，再應用logistic回歸對入選的因素進行分析，檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
患者共100例，其中男66例（66%），女34例（34%）；年齡6～70歲，平均38歲；文化程度以高中和大專為主。其中車禍傷46例，平地摔傷34例，砸傷合并股骨髁部骨折4例，其余為高處墜落傷；骨折分類：A型關節外骨折61例，B型部分關節內骨折16例，C型完全關節內骨折23例。
2.2 單因素分析情況
將可能影響術后早期康復的因素進行分析后，結果顯示創傷后是否冰敷、肢體腫脹度、疼痛評分及處理、運動康復介入時間及骨折的類型組間差異具有統計學意義（P＜0.05），為影響肱骨遠端骨折患者術后肘關節功能的因素。而患者年齡、性別不同組間差異無統計學意義（P＞0.05）。單因素分析各可疑因素對肘關節功能優良率的影響見表 1。
表1
不同因素對肘關節功能恢復的影響（n=100）
2.3 多因素logistic回歸分析
將單因素分析結果中有意義的結果進行多因素logistic回歸分析，按照其作用的強度，影響肘關節功能優良率的獨立因素依次為：運動康復介入時間、肢體腫脹度、創傷后是否冰敷、疼痛評分以及鎮痛處理（P＜0.05）。見表 2。
表2
多因素logistic回歸分析結果
3 討論
肱骨骨折患者的手術和康復是不宜分割的整體，恢復功能是治療的最終目的。宗陽等[2]在肱骨遠端骨折術后肘關節功能障礙原因分析中認為：術后3周內患肢開始早期功能鍛煉是成人肱骨遠端骨折肘關節功能恢復的關鍵因素，能有效避免肘關節粘連及僵直，防止創傷性骨質疏松、廢用性肌萎縮及關節纖維化、關節囊攣縮等并發癥。外固定時間過長、缺乏早期功能鍛煉，是肱骨遠端骨折術后肘關節功能障礙的重要因素。王嘉明等[3]在研究中也指出：術后早期功能鍛煉是肘關節功能恢復很重要的因素。陳晟等[4]采用logistic回歸分析對可能影響肘關節功能恢復的12個指標進行了分析，結果顯示骨折類型、固定程度、肢體腫脹、運動康復及鎮痛治療與肘關節功能優良率顯著相關（P＜0.05）；按照其作用強度，影響肘關節功能優良率的獨立因素依次為：骨折類型、固定程度、運動康復和肢體腫脹。而運動康復治療前合理評定骨折、固定及軟組織情況有助于更好發揮運動康復療效。
本研究對入選的7個觀察指標通過單因素分析顯示：肘關節功能恢復與肘關節術后肢體腫脹程度、是否及早康復介入、術后傷口是否冰敷、鎮痛藥物的使用及骨折類型有關，與年齡、性別無明顯相關。可能是因為患者的理解力、就醫的依從性及配合程度相差不大，肱骨遠端骨折術后發生腫脹的患者傷口疼痛增加，影響了患者的功能鍛煉進而影響到肘關節的屈伸活動；傷口冰敷可減輕關節腫脹、減少傷口出血、減輕傷口疼痛，以上作用都有利于肘關節功能康復。
目前早期進行有效的功能鍛煉成為廣大骨科醫生的共識[5]，對于臨床護理工作，為促進患者肢體功能早期康復，肱骨下段骨折術后應采取以下護理措施：① 密切觀察患者肢體的情況，及時消除肢體腫脹。② 給予冰敷，可減輕關節腫脹、減少傷口出血、減輕傷口疼痛。③ 對于疼痛過于劇烈的傷口，除冰敷等物理治療外，還可遵醫囑使用止痛藥物，減輕疼痛有助于更好發揮運動康復療效，恢復肘關節功能。④ 早期康復介入：A. 術前：臨床上康復介入時間在術前已開始，在不影響骨折復位與固定的前提下教會患者做腕關節及指間關節的活動和握拳、松拳活動等有利于手術的開展，術后患者能更好地配合功能鍛煉[6]。B. 術后當日：患者回病房清醒后，即可進行康復干預，首先要檢查傷肢的運動情況、關節屈伸功能，以排除有無神經損傷，并囑患者握拳松拳，以促進血液循環，減輕腫脹。C. 術后第1～2天：局部麻醉作用完全消失，此時即可做張手握拳練習，以使上肢肌力得到鍛煉，張手與握拳各停留10 s，10次為1組，每日可做4～6組。D. 術后第3天：做肩關節活動度練習，患者平臥位，鍛煉之前患者可口服止痛藥，以防止傷口疼痛，讓患者握拳屈肘90°置于胸前，前屈肩關節：患肢慢慢離開床面上舉，有的患者感到困難、吃力，這時囑患者深呼一口氣，屏氣2～3 s，抬高患側上肢，并逐漸上舉，完成第1次肩關節前屈；若患者不能上舉，可先幫助患者練習上臂肌力，醫護人員助其做被動肩關節上舉。對于患肢能主動前屈并上舉的患者，同時可做肩后伸、肩外展及內收等各個方向的運動。E. 術后3 d后：可做以下練習。肘關節屈伸練習：患者平臥位，患肢平放，這時患肢充分放松，在患側疼痛可耐受范圍內逐漸增加肘關節屈曲角度，直到屈90°，手心向上。肘關節伸直練習：拳心向上，逐漸加大伸直角度直到180°。若在伸直過程中，患者訴傷口疼痛可休息片刻，不可強行伸直，以主動活動為主，盡力屈伸，待軟組織適應疼痛后再加大角度，一屈一伸為1次，一般10次/組，2～3組/d，以后逐漸增加組數。值得注意的是：此類患者大多有引流管，應注意防止引流管的滑脫，并觀察傷口滲血有無增多，若有出血增多現象，應減緩鍛煉，并給予冰敷[7]。在指導患者進行功能鍛煉時應注意循序漸進，切忌強行用力進行主動或被動活動，否則可能增加關節周圍出血和纖維化，增加對關節的刺激，降低關節的活動能力等，甚至會導致異位骨化[8]。
肱骨骨折術后的早期康復影響因素很多，從醫療的角度看有受傷的類型、術前等待的時間，手術方式、術中出血量與是否輸血、有無神經與血管受損等。本研究是從臨床護理可干預的角度進行的研究，結果尚有局限性，有待于進一步研究。
