引用本文： 童英, 付歡, 馮黎維, 曹芳芳. 負壓封閉引流治療小兒下肢大面積皮膚撕脫傷的圍手術期護理. 華西醫學, 2014, 29(1): 110-113. doi: 10.7507/1002-0179.20140033 復制
負壓封閉引流（VSD）技術自20世紀90年代中期德國Fleischmann等[1]首次提出以來，至今被廣泛應用于治療難治性傷口、急慢性創傷的創面或創腔及嚴重感染，是一種加快傷口創面愈合的新型治療方法[2, 3]。兒童肢體大面積皮膚撕脫傷治療護理難度大、并發癥多，傳統治療方法為反復清創和換藥，病程長，患兒痛苦，家屬經濟負擔重，療效差。VSD的使用可加快患兒的康復，減輕患兒的痛苦，但作為一種新技術，其對護理人員提出了新的要求。我科2010年12月－2012年10月利用VSD技術成功救治下肢大面積皮膚撕裂傷患兒48例，取得了良好的效果，現將護理經驗總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年12月－2012年10月，我科共收治下肢大面積皮膚撕裂傷患兒48例（VSD組），均在充分清創后采用VSD技術。其中男30例，女18例；年齡3～14歲，平均5歲8個月。致傷原因：交通事故傷46例，機器撕脫傷2例。撕脫部位：大腿10例，小腿22例，大小腿同時撕脫16例；單側撕脫44例，雙側同時撕脫4例。撕脫面積：29例＜5%，15例為5～10%，4例＞10%。其中合并創傷性休克8例，合并臟器損傷6例，合并骨折33例。回顧性收集2007年1月－2010年11月收治同類型未接受VSD療法患兒56例（傳統組），其中男39例，女17例；年齡2～13歲，平均5歲1個月。撕脫部位：大腿13例，小腿26例，大小腿同時撕脫17例；單側撕脫51例，雙側同時撕脫5例。撕脫面積：34例＜5%，17例5～10%，5例＞10%。其中合并創傷性休克7例，合并臟器損傷7例，合并骨折37例。兩組患兒性別、年輪、受傷部位、面積差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 治療方法
患兒均在入院急救后送入手術室，在全身麻醉下行創面徹底清創，合并骨折者予內固定。傳統組56例患兒清創后每日或隔日換藥至植皮前1 d。VSD組48例患兒根據創面大小形狀剪裁VSD敷料覆蓋創面，轉回病房連接負壓源，持續負壓吸引至植皮手術當日，期間不再換藥，根據引流情況定期更換VSD敷料，大齡患兒配合者可床旁更換。
1.3 統計學方法
所有數據采用SPSS 17.0軟件進行分析，計量數據組間比較采用t檢驗，計數數據組間比較采用χ2檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
VSD組48例患兒中，行VSD治療1次者19例，治療2次者23例，治療3～4次者6例。留置期間5例堵管，予生理鹽水沖洗后再通；3例漏氣，其中2例檢查后證實為負壓吸引管松脫，重新連接后恢復正常，1例發生于皮膚皺褶處，因VSD護創材料干結變硬，予更換敷料。行VSD至創面植皮時間（12.0 ± 5.0）d，住院時間（19.2 ± 5.6）d。
與傳統組比較，VSD組患兒住院期間換藥次數更少，創面或全身感染率更低，首次術后至創面植皮時間和住院時間更短，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而兩組住院費用差異并無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
VSD組與傳統組住院期間主要數據對比（3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 急救護理
① 入院后迅速評估患兒的意識及生命體征，了解患兒受傷部位及程度，是否有合并傷等。② 建立2條或多條靜脈通道快速補液糾正休克，注意避免在患肢建立液體通道，防止液體不能進入有效血液循環。③ 急診配血備用。④ 留置尿管，準確記錄患兒出入量。⑤ 持續心電監護，及時發現合并傷。
3.1.2 心理護理
本組患兒均為急診，突然地意外打擊常造成患兒及其家屬的創傷后應激障礙，入院后均有不同程度的恐懼、焦慮、回避、絕望及急切求醫等心情。入院后需主動、積極、親切地接待患兒及家屬，快速了解傷情，有效處置。針對家屬常見疑問如使用VSD后創面愈合效果、下肢功能恢復程度、敷料費用太高等做好解釋工作，消除顧慮，獲取患兒及家屬的合作與支持，積極配合治療。
3.2 術后護理
3.2.1 監護
本組患兒多有合并傷，VSD早期吸引液量大，術后需嚴密觀察患兒意識及生命體征，遵醫囑持續心電監護至脫離休克期，本組患兒術后平均監護時間為36.7 h。
3.2.2 體位
術后臥床休息，患肢抬高制動，高于心臟10～20 cm，以促進血液循環，有利于消腫[4]。觀察肢端血液循環、有無脂肪栓塞、擠壓綜合征等表現。33例跨關節部位及合并骨折患者，采用石膏托外固定方式制動。
3.2.3 VSD護理
① 維持有效負壓吸引。保持持續有效的負壓是治療成功的關鍵。Argenta等[5]報道在-125～-450 mm Hg（-0.02～-0.06 MPa）壓力下能較快消除水腫，增加局部血液循環，促進肉芽組織生長。因負壓產生的拔升作用可刺激肉芽組織增生[6]。具體負壓可根據實際情況調整，負壓過小則引流不暢；負壓過大，導致患兒產生疼痛感，且易致創面出血，大量組織液及淋巴液被抽吸，影響局部血液循環，不利傷口愈合。本組患兒術后因創面面積大，引流物多，性質黏稠，術后3～5 d內負壓調節在-0.04～-0.06 MPa之間，以減少堵管幾率，當引流物逐漸稀少至＜50 mL/d，或患兒自述疼痛明顯者，可適當調低負壓。VSD引流期間注意觀察負壓是否在規定正常范圍內。負壓有效表現為：VSD敷料塌陷、管型存在，管腔內可見液體流動。
② 引流物的觀察。觀察引流物的性質、顏色及引流量。本組患兒創面較大，術后引流液量偏大，引流量最多的1例術后24 h高達620 mL。當發現有大量新鮮血液被吸出時，應暫停負壓吸引，立即通知醫生，仔細檢查創面內是否有活動性出血，并做出相應的正確處理。引流管及引流瓶應選用透明材質，便于觀察引流物的性質并及時更換。VSD護創材料內因有少許壞死組織和滲液殘留，會透過半透膜散發出臭味。本組32例患兒出現上述情況，護創材料上有黃綠色、綠膿色、灰暗色污漬，這并非創面的壞死組織所致，不會影響VSD的治療效果，故均未予特殊處理。
③ VSD更換。徐琰等[7]報道，1次VSD可維持有效引流5～7 d。本組患兒一次性留置時間1例5 d，2例6 d，16例7 d。23例組織血供較差、面積較大的創面行VSD 2次，平均時間13.6 d。6例大面積骨外露、肌腱外露、內植物外露，行VSD 3～4次，平均時間21.4 d。
3.2.4 異常情況觀察與處理
① 引流管堵塞。引起管道堵塞的主要原因為：患兒大面積創面損傷多較嚴重，大量滲出物中含有較多蛋白質、膠體導致液體黏稠，黏滯系數大，易導致管道堵塞[8]；術后疼痛煩躁及恢復期臥床頻繁活動也易使引流管受壓、折疊導致堵管。故VSD材料封閉創面后，要及時接通負壓源，以防血凝塊及分泌物堵塞管腔[9]。護理時注意保持引流管的連接緊密及通暢，防止管道扭曲壓迫堵塞滑脫[10]。本組5例患兒術后管道堵塞，2例發生在術后3 d內，予生理鹽水20 mL反復沖洗后再通；3例發生在術后5～7 d之間，三通接頭處2例，引流管中段1例，均可見一段變干的引流物堵塞管腔。其中2例因截斷了VSD敷料的負壓源，使敷料鼓起，不見管形。處理方法為逆行緩慢注入生理鹽水20 mL浸泡10～15 min[11]，堵塞的引流物變軟后，重新接通負壓源后再通。
② 漏氣。常因引流系統欠密閉、有效所致。日常護理需注意保持創面周圍皮膚清潔干燥，貼生物膜時，需用75%乙醇清洗創面周圍皮膚，去除油脂和污物，再用干紗布擦干，以確保薄膜與皮膚粘貼封閉。定時檢查密封裝置的有效性，可通過貼近敷料時，聽到的漏氣聲來查找漏氣的位置。本組3例出現漏氣，1例發生于皮膚皺褶處，因發現不及時導致護創材料干結變硬，予生理鹽水緩慢沖洗、浸泡10～15 min，使VSD敷料重新變軟后再次接通負壓，吸引效果不佳，予更換VSD裝置。2例為接口松脫所致，因發現及時，予消毒接口后重新連接恢復正常。治療期間，還應指導家屬避免患兒玩耍堅硬、銳利玩具，防止損傷VSD膜導致漏氣。
3.2.5 并發癥的觀察及護理
① 感染。患肢創面大，開放性損傷，易出現感染或使原有創面感染加重。如體溫持續升高，提示創面引流無效或有感染加重的可能；如患兒疼痛未逐漸減輕或出現突然加重的疼痛，提示有感染的可能或負壓值過大。因此應密切觀察病情變化，監測生命體征，特別是體溫，及時發現感染征象；定期復查血常規，注意白細胞計數的變化；觀察引流物的顏色及性質；遵醫囑合理使用抗生素，必要時采血查藥物敏感試驗。
② 關節僵硬。肢體功能的恢復是護理的重要任務。雖然VSD治療后創面愈合快，療程縮短，能有效地減少關節僵硬、肌肉萎縮等并發癥的發生，但骨關節及肌肉的廢用性萎縮從停止使用即開始，并進行性發展。因此根據患兒軟組織及骨關節損傷情況盡早建立康復計劃，指導并協助患兒進行適當的功能鍛煉，可有效防止骨關節僵硬及肌肉萎縮等并發癥的發生。術后宜早期行創面遠端關節被動活動，能耐受傷口疼痛時，行遠端關節的主動活動及患肢肌肉的收縮活動。無骨折的患兒應盡早下地活動，有骨折的患兒可給予協助功能鍛煉，做到既不影響VSD治療，又不耽誤肢體的恢復。
3.2.6 飲食及營養
由于患兒創面大、滲出多，丟失大量蛋白，故機體消耗大。排除其他合并傷者，應加強營養，指導合理飲食，觀察患兒的食欲情況。鼓勵進食營養豐富，高蛋白、高熱量、富含維生素及纖維素的易消化食物；囑多飲水以防止泌尿系統感染的發生；多吃蔬菜、水果等粗纖維食物以防止便秘的發生。必要時靜脈補充營養。
4 小結
肢體大面積皮膚撕脫傷治療護理難度大、并發癥多，傳統治療方法中反復清創和換藥是基礎，工作人員工作量大，患兒痛苦，家屬經濟負擔重，病程長，療效差。VSD在兒童下肢大面積皮膚撕脫傷中的應用主要有以下優勢：① 持續負壓環境可促進病變組織腫脹消退，改善局部微循環，促進刺激肉芽生長，加速創面愈合[12]。② VSD粘貼膜為生物透性薄膜，在透氧、透濕的同時又防水、隔菌，局部滲液及時引流，減少毒素吸收，防止感染的擴散，感染發生率低，避免同室患兒交叉感染。③ 其多側孔引流管持續吸引做到創面全方位、零積聚引流，保證創面潔凈，避免局部滲液聚集，改善創面微循環，促進肉芽組織生長，避免死腔形成及縮小創面治療。④ VSD治療時間明顯縮短，住院費用也未見明顯增加。⑤ 可有效避免經久不愈、長期臥床造成的關節僵硬、肌肉萎縮等并發癥的發生。⑥ 減少換藥次數，減輕患者痛苦，并減少工作量[13]。使用VSD的療效最依賴于創面封閉和管道通暢兩個環節[14]。護士除常規護理外需重點加強引流管的護理，保持有效負壓吸引及裝置的密封性，及時發現引流系統的異常情況并處理。根據創傷的不同情況指導合理飲食，防止出現負氮平衡；在不影響VSD治療的前提下，注重患肢功能鍛煉，積極配合診療方案，為VSD的運用發揮積極作用。
負壓封閉引流（VSD）技術自20世紀90年代中期德國Fleischmann等[1]首次提出以來，至今被廣泛應用于治療難治性傷口、急慢性創傷的創面或創腔及嚴重感染，是一種加快傷口創面愈合的新型治療方法[2, 3]。兒童肢體大面積皮膚撕脫傷治療護理難度大、并發癥多，傳統治療方法為反復清創和換藥，病程長，患兒痛苦，家屬經濟負擔重，療效差。VSD的使用可加快患兒的康復，減輕患兒的痛苦，但作為一種新技術，其對護理人員提出了新的要求。我科2010年12月－2012年10月利用VSD技術成功救治下肢大面積皮膚撕裂傷患兒48例，取得了良好的效果，現將護理經驗總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年12月－2012年10月，我科共收治下肢大面積皮膚撕裂傷患兒48例（VSD組），均在充分清創后采用VSD技術。其中男30例，女18例；年齡3～14歲，平均5歲8個月。致傷原因：交通事故傷46例，機器撕脫傷2例。撕脫部位：大腿10例，小腿22例，大小腿同時撕脫16例；單側撕脫44例，雙側同時撕脫4例。撕脫面積：29例＜5%，15例為5～10%，4例＞10%。其中合并創傷性休克8例，合并臟器損傷6例，合并骨折33例。回顧性收集2007年1月－2010年11月收治同類型未接受VSD療法患兒56例（傳統組），其中男39例，女17例；年齡2～13歲，平均5歲1個月。撕脫部位：大腿13例，小腿26例，大小腿同時撕脫17例；單側撕脫51例，雙側同時撕脫5例。撕脫面積：34例＜5%，17例5～10%，5例＞10%。其中合并創傷性休克7例，合并臟器損傷7例，合并骨折37例。兩組患兒性別、年輪、受傷部位、面積差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 治療方法
患兒均在入院急救后送入手術室，在全身麻醉下行創面徹底清創，合并骨折者予內固定。傳統組56例患兒清創后每日或隔日換藥至植皮前1 d。VSD組48例患兒根據創面大小形狀剪裁VSD敷料覆蓋創面，轉回病房連接負壓源，持續負壓吸引至植皮手術當日，期間不再換藥，根據引流情況定期更換VSD敷料，大齡患兒配合者可床旁更換。
1.3 統計學方法
所有數據采用SPSS 17.0軟件進行分析，計量數據組間比較采用t檢驗，計數數據組間比較采用χ2檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
VSD組48例患兒中，行VSD治療1次者19例，治療2次者23例，治療3～4次者6例。留置期間5例堵管，予生理鹽水沖洗后再通；3例漏氣，其中2例檢查后證實為負壓吸引管松脫，重新連接后恢復正常，1例發生于皮膚皺褶處，因VSD護創材料干結變硬，予更換敷料。行VSD至創面植皮時間（12.0 ± 5.0）d，住院時間（19.2 ± 5.6）d。
與傳統組比較，VSD組患兒住院期間換藥次數更少，創面或全身感染率更低，首次術后至創面植皮時間和住院時間更短，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而兩組住院費用差異并無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
VSD組與傳統組住院期間主要數據對比（3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 急救護理
① 入院后迅速評估患兒的意識及生命體征，了解患兒受傷部位及程度，是否有合并傷等。② 建立2條或多條靜脈通道快速補液糾正休克，注意避免在患肢建立液體通道，防止液體不能進入有效血液循環。③ 急診配血備用。④ 留置尿管，準確記錄患兒出入量。⑤ 持續心電監護，及時發現合并傷。
3.1.2 心理護理
本組患兒均為急診，突然地意外打擊常造成患兒及其家屬的創傷后應激障礙，入院后均有不同程度的恐懼、焦慮、回避、絕望及急切求醫等心情。入院后需主動、積極、親切地接待患兒及家屬，快速了解傷情，有效處置。針對家屬常見疑問如使用VSD后創面愈合效果、下肢功能恢復程度、敷料費用太高等做好解釋工作，消除顧慮，獲取患兒及家屬的合作與支持，積極配合治療。
3.2 術后護理
3.2.1 監護
本組患兒多有合并傷，VSD早期吸引液量大，術后需嚴密觀察患兒意識及生命體征，遵醫囑持續心電監護至脫離休克期，本組患兒術后平均監護時間為36.7 h。
3.2.2 體位
術后臥床休息，患肢抬高制動，高于心臟10～20 cm，以促進血液循環，有利于消腫[4]。觀察肢端血液循環、有無脂肪栓塞、擠壓綜合征等表現。33例跨關節部位及合并骨折患者，采用石膏托外固定方式制動。
3.2.3 VSD護理
① 維持有效負壓吸引。保持持續有效的負壓是治療成功的關鍵。Argenta等[5]報道在-125～-450 mm Hg（-0.02～-0.06 MPa）壓力下能較快消除水腫，增加局部血液循環，促進肉芽組織生長。因負壓產生的拔升作用可刺激肉芽組織增生[6]。具體負壓可根據實際情況調整，負壓過小則引流不暢；負壓過大，導致患兒產生疼痛感，且易致創面出血，大量組織液及淋巴液被抽吸，影響局部血液循環，不利傷口愈合。本組患兒術后因創面面積大，引流物多，性質黏稠，術后3～5 d內負壓調節在-0.04～-0.06 MPa之間，以減少堵管幾率，當引流物逐漸稀少至＜50 mL/d，或患兒自述疼痛明顯者，可適當調低負壓。VSD引流期間注意觀察負壓是否在規定正常范圍內。負壓有效表現為：VSD敷料塌陷、管型存在，管腔內可見液體流動。
② 引流物的觀察。觀察引流物的性質、顏色及引流量。本組患兒創面較大，術后引流液量偏大，引流量最多的1例術后24 h高達620 mL。當發現有大量新鮮血液被吸出時，應暫停負壓吸引，立即通知醫生，仔細檢查創面內是否有活動性出血，并做出相應的正確處理。引流管及引流瓶應選用透明材質，便于觀察引流物的性質并及時更換。VSD護創材料內因有少許壞死組織和滲液殘留，會透過半透膜散發出臭味。本組32例患兒出現上述情況，護創材料上有黃綠色、綠膿色、灰暗色污漬，這并非創面的壞死組織所致，不會影響VSD的治療效果，故均未予特殊處理。
③ VSD更換。徐琰等[7]報道，1次VSD可維持有效引流5～7 d。本組患兒一次性留置時間1例5 d，2例6 d，16例7 d。23例組織血供較差、面積較大的創面行VSD 2次，平均時間13.6 d。6例大面積骨外露、肌腱外露、內植物外露，行VSD 3～4次，平均時間21.4 d。
3.2.4 異常情況觀察與處理
① 引流管堵塞。引起管道堵塞的主要原因為：患兒大面積創面損傷多較嚴重，大量滲出物中含有較多蛋白質、膠體導致液體黏稠，黏滯系數大，易導致管道堵塞[8]；術后疼痛煩躁及恢復期臥床頻繁活動也易使引流管受壓、折疊導致堵管。故VSD材料封閉創面后，要及時接通負壓源，以防血凝塊及分泌物堵塞管腔[9]。護理時注意保持引流管的連接緊密及通暢，防止管道扭曲壓迫堵塞滑脫[10]。本組5例患兒術后管道堵塞，2例發生在術后3 d內，予生理鹽水20 mL反復沖洗后再通；3例發生在術后5～7 d之間，三通接頭處2例，引流管中段1例，均可見一段變干的引流物堵塞管腔。其中2例因截斷了VSD敷料的負壓源，使敷料鼓起，不見管形。處理方法為逆行緩慢注入生理鹽水20 mL浸泡10～15 min[11]，堵塞的引流物變軟后，重新接通負壓源后再通。
② 漏氣。常因引流系統欠密閉、有效所致。日常護理需注意保持創面周圍皮膚清潔干燥，貼生物膜時，需用75%乙醇清洗創面周圍皮膚，去除油脂和污物，再用干紗布擦干，以確保薄膜與皮膚粘貼封閉。定時檢查密封裝置的有效性，可通過貼近敷料時，聽到的漏氣聲來查找漏氣的位置。本組3例出現漏氣，1例發生于皮膚皺褶處，因發現不及時導致護創材料干結變硬，予生理鹽水緩慢沖洗、浸泡10～15 min，使VSD敷料重新變軟后再次接通負壓，吸引效果不佳，予更換VSD裝置。2例為接口松脫所致，因發現及時，予消毒接口后重新連接恢復正常。治療期間，還應指導家屬避免患兒玩耍堅硬、銳利玩具，防止損傷VSD膜導致漏氣。
3.2.5 并發癥的觀察及護理
① 感染。患肢創面大，開放性損傷，易出現感染或使原有創面感染加重。如體溫持續升高，提示創面引流無效或有感染加重的可能；如患兒疼痛未逐漸減輕或出現突然加重的疼痛，提示有感染的可能或負壓值過大。因此應密切觀察病情變化，監測生命體征，特別是體溫，及時發現感染征象；定期復查血常規，注意白細胞計數的變化；觀察引流物的顏色及性質；遵醫囑合理使用抗生素，必要時采血查藥物敏感試驗。
② 關節僵硬。肢體功能的恢復是護理的重要任務。雖然VSD治療后創面愈合快，療程縮短，能有效地減少關節僵硬、肌肉萎縮等并發癥的發生，但骨關節及肌肉的廢用性萎縮從停止使用即開始，并進行性發展。因此根據患兒軟組織及骨關節損傷情況盡早建立康復計劃，指導并協助患兒進行適當的功能鍛煉，可有效防止骨關節僵硬及肌肉萎縮等并發癥的發生。術后宜早期行創面遠端關節被動活動，能耐受傷口疼痛時，行遠端關節的主動活動及患肢肌肉的收縮活動。無骨折的患兒應盡早下地活動，有骨折的患兒可給予協助功能鍛煉，做到既不影響VSD治療，又不耽誤肢體的恢復。
3.2.6 飲食及營養
由于患兒創面大、滲出多，丟失大量蛋白，故機體消耗大。排除其他合并傷者，應加強營養，指導合理飲食，觀察患兒的食欲情況。鼓勵進食營養豐富，高蛋白、高熱量、富含維生素及纖維素的易消化食物；囑多飲水以防止泌尿系統感染的發生；多吃蔬菜、水果等粗纖維食物以防止便秘的發生。必要時靜脈補充營養。
4 小結
肢體大面積皮膚撕脫傷治療護理難度大、并發癥多，傳統治療方法中反復清創和換藥是基礎，工作人員工作量大，患兒痛苦，家屬經濟負擔重，病程長，療效差。VSD在兒童下肢大面積皮膚撕脫傷中的應用主要有以下優勢：① 持續負壓環境可促進病變組織腫脹消退，改善局部微循環，促進刺激肉芽生長，加速創面愈合[12]。② VSD粘貼膜為生物透性薄膜，在透氧、透濕的同時又防水、隔菌，局部滲液及時引流，減少毒素吸收，防止感染的擴散，感染發生率低，避免同室患兒交叉感染。③ 其多側孔引流管持續吸引做到創面全方位、零積聚引流，保證創面潔凈，避免局部滲液聚集，改善創面微循環，促進肉芽組織生長，避免死腔形成及縮小創面治療。④ VSD治療時間明顯縮短，住院費用也未見明顯增加。⑤ 可有效避免經久不愈、長期臥床造成的關節僵硬、肌肉萎縮等并發癥的發生。⑥ 減少換藥次數，減輕患者痛苦，并減少工作量[13]。使用VSD的療效最依賴于創面封閉和管道通暢兩個環節[14]。護士除常規護理外需重點加強引流管的護理，保持有效負壓吸引及裝置的密封性，及時發現引流系統的異常情況并處理。根據創傷的不同情況指導合理飲食，防止出現負氮平衡；在不影響VSD治療的前提下，注重患肢功能鍛煉，積極配合診療方案，為VSD的運用發揮積極作用。
