引用本文： 周裕凱, 張蘭, 李振明. 全身麻醉中羥乙基淀粉130/0.4致過敏性休克一例及文獻分析. 華西醫學, 2014, 29(1): 93-95. doi: 10.7507/1002-0179.20140027 復制
羥乙基淀粉（HES）是國內應用最廣泛的膠體[1]，以糯玉米淀粉為原料，通過羥乙基化制成。其包裝標有兩組數字，斜線前一組為相對分子質量，該值越大，擴容效果越好，但過高會致凝血功能受損；后一組為平均克分子取代級，代表羥乙基化程度，取代級越高，消除半衰期越長，越易體內蓄積。目前國內HES大多為中相對分子質量（100×103～300×103）低取代級（＜0.6）即HES200/0.5、HES130/0.4。
本文報告全身麻醉術中HES130/0.4致過敏性休克1例，并結合1979年1月－2013年1月國內公開發表的HES過敏個案報道，分析討論如下。
1 病例介紹
患者?女，年齡78歲，體質量60 kg。因“不慎跌倒致右踝疼痛2 d ”收入四川省骨科醫院，診斷為“右足內、外踝骨折”，擬于2012年6月2日行“右內、外踝骨折切開復位內固定術”。術前評估，患者為美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅱ級，否認高血壓、冠心病、氣管炎、哮喘等病史；50+年前在持續硬膜外麻醉下行闌尾切除術；無過敏史；偶因胃部不適，口服“胃藥”，具體不詳；牙齒大部分缺失；有鼾癥史，Mallampati氣道分級Ⅳ；一般生命體征，無創血壓139/86 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸頻率20次/min，心率77次/min，體溫36.5℃；心電圖顯示完全性右束支傳導阻滯；血紅蛋白123 g/L，紅細胞壓積36.3%，血小板143×109/L；其他檢查無特殊。
于07︰50進入手術室，監測脈率68次/min，脈搏氧飽和度92%，無創血壓175/86 mm Hg，開放左前臂外周靜脈輸入復方氯化鈉注射液500 mL，阿托品0.25 mg 滴注。于08︰15神經刺激器引導下，0.3%羅哌卡因30 mL 行右側坐骨神經阻滯。08︰30麻醉誘導，靜脈注射丙泊酚50 mg，舒芬太尼10 μg，順阿曲庫銨5 mg，順利置入3號喉罩，接麻醉機純氧控制通氣，氣道壓峰值14 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），潮氣量450 mL，呼吸頻率12 次/min，后行右側橈動脈（Allen試驗陰性）穿刺置管測壓，吸入0.5%～1.0%七氟烷維持，有創血壓維持100/60～120/68 mm Hg，心率63～70次/min，脈搏氧飽和100.0%。09︰15手術開始，同時靜脈輸入HES130/0.4氯化鈉注射液（山東潔晶藥業有限公司），2 min后血壓逐漸下降，給予麻黃堿10 mg靜脈注射效果不佳，立即關閉吸入麻醉藥，加快輸液，同時排出壓力傳感器故障，血壓逐漸降至60/30 mm Hg左右，心率約60次/min。立即匯報上級醫師，核對所用藥物，此時氣道壓峰值上升至21 cm H2O，掀開無菌單發現左臂潮紅色，有蕁麻疹，考慮HES過敏。09︰30立即停止輸入HES（此時已輸約100 mL），更換為復方氯化鈉注射液，靜脈注射腎上腺素0.5 mg，地塞米松10 mg，后追加氫化可的松琥珀酸鈉50 mg，開放頸外靜脈16 G 液體通道，快速輸入復方氯化鈉注射液，纖維支氣管鏡引導下插入7.0號加強型氣管導管。09︰40分兩次靜注腎上腺素共1 mg，血壓逐漸上升至80/50 mm Hg 左右，心率最高升至140次/min，后用去氧腎上腺素0.4～1.4 μg/（kg·min）維持循環。手術持續進行，10︰00手術結束，患者意識逐漸恢復，自主呼吸良好，10︰20拔除氣管導管，面罩輔助通氣。逐漸停止去氧腎上腺素輸注，11︰40患者循環穩定，呼吸良好，意識清醒，送入ICU繼續治療，出手術室血壓130/80 mm Hg，心率70次/min，脈搏氧飽和度93%，輸入復方氯化鈉注射液共3 000 mL，尿量700 mL。術后隨訪恢復良好，10 d后痊愈出院。
2 討論
圍手術期過敏包括過敏反應和類過敏反應，兩種反應臨床癥狀相似，區別在于過敏反應需免疫系統參與，而類過敏反應則否。目前研究大都未嚴格區分兩種反應。圍手術期過敏發生率很難準確統計，約為 1/6 000到1/13 000 [2, 3]，肌肉松弛藥是主要致敏物質（占69.2%），其他有天然乳膠（12.1%），抗生素（8%），鎮靜藥（3.7%）等，膠體僅占2.7% [4]。HES致敏率極低，Laxenaire等[5]的多中心大樣本研究發現，其圍術期過敏率為0.058%，低于明膠（0.345%）和右旋糖酐（0.273%），與白蛋白（0.099%）相似。可能原因是其化學結構與糖原相似[6]，極少產生抗HES的IgG[7]和IgM抗體[8]，所以對人類幾乎沒有抗原性。HES過敏的機制目前尚不清楚，推測與輸液耗材釋放的前纖維蛋白和IgE復合物有關，這些成分也參與了乳膠的致敏[8]。
通過查閱中國期刊全文數據庫（CNKI），以“羥乙基淀粉”、“706代血漿”、“萬汶”、“賀斯”、“不良反應”、“過敏”等為關鍵詞，對1979年1月－2013年1月公開發表的國內期刊進行檢索并查閱全文，有關HES引起過敏的個案報道26篇共31例患者，其中詳述29例（表 1）。
表1
羥乙基淀粉致過敏的26篇個案報道中29例患者分布特點
一般認為，麻醉過程中女性更易發生過敏[4]，而HES過敏的29例患者中，男、女比例相近為14︰15；年齡分布也相似，青、中、老年分別為11︰8︰10。其中，僅4例（占13.8%）為有過敏史的高危人群，可見首次應用即可發生過敏。
大部分過敏在輸入后即刻發生（24例，占82.8%），僅少數（5例，占17.2%）有延遲性，發生時間為連續使用后第3～10天不等。根據《Acta Anaesthesiol Scand》 雜志2007年過敏分級標準[9]，Ⅰ級3例占10.3%，其中1例因藥疹后感染死亡；Ⅱ級16例，占55.2%；Ⅲ級和Ⅳ級各有7例和2例，分別占24.1%和6.9%；Ⅴ級1例，經搶救5 h后死亡。HES引起過敏的程度大都較輕（Ⅰ～Ⅲ級共計26例，占89.6%），經積極搶救絕大多數預后較好（治愈27例，占93.1%）。
國產HES引起過敏19例，占65.5%；進口HES （商品名：賀斯） 1例；其余9例未述產地。目前研究均認為進口和國產HES擴容效果相似（P＞0.05），且對血常規、肝腎功能和凝血功能影響相同（P＞0.05）[10, 11]，但因樣本量偏小，不足以比較兩者過敏率的差異。孫桂斌等[12]檢測了6家國內外企業，共17個批號的HES，發現不同廠家樣品的相對分子量和相對分子量分布存在較大差異，產品質量有待于進一步規范。
HES過敏是圍手術期過敏的一部分，其診斷主要靠過敏史和臨床體征，往往缺乏病因學證據，只有少數行篩查實驗確定過敏原，納入研究的29例患者中，僅2例（占6.9%）有過敏篩查試驗（表 1）。
減少圍手術期過敏的重點在預防，包括發現潛在風險和早期應對。術前訪視時，應詳細詢問過敏史，篩查高危患者，避免使用類似藥物。同時，控制人為危險因素，包括合理用藥，如表 1所示，有3例患者的HES過敏被懷疑與其他藥物混合輸入有關。麻醉狀態可掩蓋圍術期的過敏表現，如惡心、呼吸急促或皮膚瘙癢等，術中覆蓋無菌單又使早期皮膚征象容易被忽略，支氣管痙攣、循環衰竭，甚至呼吸心跳驟停，常作為發現過敏的第一體征。Lieberman[13]在行手術室模擬教學時發現，選取的42名麻醉醫生在過敏發生的前10 min均未做出正確診斷，且大多缺乏應對的系統方案。圍手術期過敏發生后須立即搶救以挽回生命。
治療圍手術期過敏的主要策略，包括首先脫離過敏原，尋求幫助并告知手術醫生，維持呼吸道通暢，予以液體治療并用腎上腺素維持循環，對腎上腺素缺乏反應時，可加用去甲腎上腺素或垂體后葉加壓素。輔助手段有腎上腺皮質激素，抗阻胺類藥物等。
國內外HES種類繁多，各不相同，其過敏又為小概率不良事件，故本文只分析了國內相關病案報道，受到納入文獻偏少及發表偏倚的限制。目前國內缺乏HES過敏的系統研究，迄今全國最大規模的圍術期HES臨床觀察，共有40家醫院參加，完成合格表格3 120份，未見明顯過敏反應及HES明確相關的皮膚紅斑或蕁麻疹等[14]。
總之，圍手術期過敏發生率低，HES過敏更為少見，麻醉醫生易忽略該問題，但因其發生有突發性，可危及患者生命，須提高警覺意識，及時發現，系統治療。
羥乙基淀粉（HES）是國內應用最廣泛的膠體[1]，以糯玉米淀粉為原料，通過羥乙基化制成。其包裝標有兩組數字，斜線前一組為相對分子質量，該值越大，擴容效果越好，但過高會致凝血功能受損；后一組為平均克分子取代級，代表羥乙基化程度，取代級越高，消除半衰期越長，越易體內蓄積。目前國內HES大多為中相對分子質量（100×103～300×103）低取代級（＜0.6）即HES200/0.5、HES130/0.4。
本文報告全身麻醉術中HES130/0.4致過敏性休克1例，并結合1979年1月－2013年1月國內公開發表的HES過敏個案報道，分析討論如下。
1 病例介紹
患者?女，年齡78歲，體質量60 kg。因“不慎跌倒致右踝疼痛2 d ”收入四川省骨科醫院，診斷為“右足內、外踝骨折”，擬于2012年6月2日行“右內、外踝骨折切開復位內固定術”。術前評估，患者為美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅱ級，否認高血壓、冠心病、氣管炎、哮喘等病史；50+年前在持續硬膜外麻醉下行闌尾切除術；無過敏史；偶因胃部不適，口服“胃藥”，具體不詳；牙齒大部分缺失；有鼾癥史，Mallampati氣道分級Ⅳ；一般生命體征，無創血壓139/86 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸頻率20次/min，心率77次/min，體溫36.5℃；心電圖顯示完全性右束支傳導阻滯；血紅蛋白123 g/L，紅細胞壓積36.3%，血小板143×109/L；其他檢查無特殊。
于07︰50進入手術室，監測脈率68次/min，脈搏氧飽和度92%，無創血壓175/86 mm Hg，開放左前臂外周靜脈輸入復方氯化鈉注射液500 mL，阿托品0.25 mg 滴注。于08︰15神經刺激器引導下，0.3%羅哌卡因30 mL 行右側坐骨神經阻滯。08︰30麻醉誘導，靜脈注射丙泊酚50 mg，舒芬太尼10 μg，順阿曲庫銨5 mg，順利置入3號喉罩，接麻醉機純氧控制通氣，氣道壓峰值14 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），潮氣量450 mL，呼吸頻率12 次/min，后行右側橈動脈（Allen試驗陰性）穿刺置管測壓，吸入0.5%～1.0%七氟烷維持，有創血壓維持100/60～120/68 mm Hg，心率63～70次/min，脈搏氧飽和100.0%。09︰15手術開始，同時靜脈輸入HES130/0.4氯化鈉注射液（山東潔晶藥業有限公司），2 min后血壓逐漸下降，給予麻黃堿10 mg靜脈注射效果不佳，立即關閉吸入麻醉藥，加快輸液，同時排出壓力傳感器故障，血壓逐漸降至60/30 mm Hg左右，心率約60次/min。立即匯報上級醫師，核對所用藥物，此時氣道壓峰值上升至21 cm H2O，掀開無菌單發現左臂潮紅色，有蕁麻疹，考慮HES過敏。09︰30立即停止輸入HES（此時已輸約100 mL），更換為復方氯化鈉注射液，靜脈注射腎上腺素0.5 mg，地塞米松10 mg，后追加氫化可的松琥珀酸鈉50 mg，開放頸外靜脈16 G 液體通道，快速輸入復方氯化鈉注射液，纖維支氣管鏡引導下插入7.0號加強型氣管導管。09︰40分兩次靜注腎上腺素共1 mg，血壓逐漸上升至80/50 mm Hg 左右，心率最高升至140次/min，后用去氧腎上腺素0.4～1.4 μg/（kg·min）維持循環。手術持續進行，10︰00手術結束，患者意識逐漸恢復，自主呼吸良好，10︰20拔除氣管導管，面罩輔助通氣。逐漸停止去氧腎上腺素輸注，11︰40患者循環穩定，呼吸良好，意識清醒，送入ICU繼續治療，出手術室血壓130/80 mm Hg，心率70次/min，脈搏氧飽和度93%，輸入復方氯化鈉注射液共3 000 mL，尿量700 mL。術后隨訪恢復良好，10 d后痊愈出院。
2 討論
圍手術期過敏包括過敏反應和類過敏反應，兩種反應臨床癥狀相似，區別在于過敏反應需免疫系統參與，而類過敏反應則否。目前研究大都未嚴格區分兩種反應。圍手術期過敏發生率很難準確統計，約為 1/6 000到1/13 000 [2, 3]，肌肉松弛藥是主要致敏物質（占69.2%），其他有天然乳膠（12.1%），抗生素（8%），鎮靜藥（3.7%）等，膠體僅占2.7% [4]。HES致敏率極低，Laxenaire等[5]的多中心大樣本研究發現，其圍術期過敏率為0.058%，低于明膠（0.345%）和右旋糖酐（0.273%），與白蛋白（0.099%）相似。可能原因是其化學結構與糖原相似[6]，極少產生抗HES的IgG[7]和IgM抗體[8]，所以對人類幾乎沒有抗原性。HES過敏的機制目前尚不清楚，推測與輸液耗材釋放的前纖維蛋白和IgE復合物有關，這些成分也參與了乳膠的致敏[8]。
通過查閱中國期刊全文數據庫（CNKI），以“羥乙基淀粉”、“706代血漿”、“萬汶”、“賀斯”、“不良反應”、“過敏”等為關鍵詞，對1979年1月－2013年1月公開發表的國內期刊進行檢索并查閱全文，有關HES引起過敏的個案報道26篇共31例患者，其中詳述29例（表 1）。
表1
羥乙基淀粉致過敏的26篇個案報道中29例患者分布特點
一般認為，麻醉過程中女性更易發生過敏[4]，而HES過敏的29例患者中，男、女比例相近為14︰15；年齡分布也相似，青、中、老年分別為11︰8︰10。其中，僅4例（占13.8%）為有過敏史的高危人群，可見首次應用即可發生過敏。
大部分過敏在輸入后即刻發生（24例，占82.8%），僅少數（5例，占17.2%）有延遲性，發生時間為連續使用后第3～10天不等。根據《Acta Anaesthesiol Scand》 雜志2007年過敏分級標準[9]，Ⅰ級3例占10.3%，其中1例因藥疹后感染死亡；Ⅱ級16例，占55.2%；Ⅲ級和Ⅳ級各有7例和2例，分別占24.1%和6.9%；Ⅴ級1例，經搶救5 h后死亡。HES引起過敏的程度大都較輕（Ⅰ～Ⅲ級共計26例，占89.6%），經積極搶救絕大多數預后較好（治愈27例，占93.1%）。
國產HES引起過敏19例，占65.5%；進口HES （商品名：賀斯） 1例；其余9例未述產地。目前研究均認為進口和國產HES擴容效果相似（P＞0.05），且對血常規、肝腎功能和凝血功能影響相同（P＞0.05）[10, 11]，但因樣本量偏小，不足以比較兩者過敏率的差異。孫桂斌等[12]檢測了6家國內外企業，共17個批號的HES，發現不同廠家樣品的相對分子量和相對分子量分布存在較大差異，產品質量有待于進一步規范。
HES過敏是圍手術期過敏的一部分，其診斷主要靠過敏史和臨床體征，往往缺乏病因學證據，只有少數行篩查實驗確定過敏原，納入研究的29例患者中，僅2例（占6.9%）有過敏篩查試驗（表 1）。
減少圍手術期過敏的重點在預防，包括發現潛在風險和早期應對。術前訪視時，應詳細詢問過敏史，篩查高危患者，避免使用類似藥物。同時，控制人為危險因素，包括合理用藥，如表 1所示，有3例患者的HES過敏被懷疑與其他藥物混合輸入有關。麻醉狀態可掩蓋圍術期的過敏表現，如惡心、呼吸急促或皮膚瘙癢等，術中覆蓋無菌單又使早期皮膚征象容易被忽略，支氣管痙攣、循環衰竭，甚至呼吸心跳驟停，常作為發現過敏的第一體征。Lieberman[13]在行手術室模擬教學時發現，選取的42名麻醉醫生在過敏發生的前10 min均未做出正確診斷，且大多缺乏應對的系統方案。圍手術期過敏發生后須立即搶救以挽回生命。
治療圍手術期過敏的主要策略，包括首先脫離過敏原，尋求幫助并告知手術醫生，維持呼吸道通暢，予以液體治療并用腎上腺素維持循環，對腎上腺素缺乏反應時，可加用去甲腎上腺素或垂體后葉加壓素。輔助手段有腎上腺皮質激素，抗阻胺類藥物等。
國內外HES種類繁多，各不相同，其過敏又為小概率不良事件，故本文只分析了國內相關病案報道，受到納入文獻偏少及發表偏倚的限制。目前國內缺乏HES過敏的系統研究，迄今全國最大規模的圍術期HES臨床觀察，共有40家醫院參加，完成合格表格3 120份，未見明顯過敏反應及HES明確相關的皮膚紅斑或蕁麻疹等[14]。
總之，圍手術期過敏發生率低，HES過敏更為少見，麻醉醫生易忽略該問題，但因其發生有突發性，可危及患者生命，須提高警覺意識，及時發現，系統治療。
