引用本文： 胡成功, 胡志, 金曉東. 經皮氣管切開術在神經重癥醫學科中的臨床應用. 華西醫學, 2014, 29(1): 91-92. doi: 10.7507/1002-0179.20140026 復制
神經重癥醫學科（ICU）的危重患者常伴有意識障礙，咳嗽咳痰能力下降導致通氣不暢甚至窒息，氣管切開是這類患者建立人工氣道的常用方法。以前常采用傳統氣管切開術建立人工氣道，創傷較大，術后并發癥多。近幾年經皮氣管切開術（PT）作為一種操作簡便、創傷輕微、建立迅速的床邊微創氣管切開的方法在臨床日益廣泛應用[1]，逐漸成為傳統氣管切開的替代技術。2011年6月－2012年6月，我們對在神經ICU住院的192例危重患者采用PT建立人工氣道，效果滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者男128例，女64例；年齡26～91歲，平均56.2歲；疾病類型：腦出血81例，大面積腦梗死29例，重型顱腦損傷58例，重癥肌無力3例，格林巴利綜合征5例，高位頸髓損傷2例，心肺復蘇術后3例，其他神經疾病11例。帶有氣管插管患者178例（92.7%）。
1.2 操作方法
1.2.1 術前準備
① 對已行氣管插管的患者在吸凈痰液后將氣管插管在喉鏡明視下退至氣囊剛過聲門為宜；② 對無氣管插管但血氧飽和度較好的患者，面罩給氧，將氣管插管車推至床旁備用；③ 對無氣管插管且血氧飽和度較差的患者，先行氣管插管；④ 充分鎮靜鎮痛，維持血壓平穩，將呼吸機模式調整為A/C，吸氧濃度（FiO2）調至100%；⑤ 準備Portex經皮氣管切開包，檢查氣管導管氣囊是否漏氣，另外準備消毒液及無菌洞巾。
1.2.2 手術方法
采用導絲擴張鉗法實施氣管切開術。① 患者取仰臥位，肩下墊枕，頭后仰使頸部過伸并保持中線位，充分暴露頸部。② 常規消毒鋪巾，選擇第2、3氣管軟骨環間隙為切開穿刺點。用左手示指、中指固定氣管，利多卡因局部麻醉后，于穿刺點處橫向切開約1.5 cm皮膚切口。③ 用注射器連接專用套管針，在切口中點用套管針斜面向下穿刺，有突破感后回抽注射器，可以順利抽出氣泡。④ 固定套管針的外套管，拔出針芯，將導絲經外套管送入氣管腔內，拔出外套管，依次以擴張管經導絲擴張穿刺口，再用擴張鉗擴大切口及適度擴張氣管前壁。⑤ 拔出擴張鉗，將氣管套管順導絲送入氣管腔內，拔出導絲和內套管，吸出氣管內的痰液和血液，將氣囊注入適量氣體，把呼吸機管道與氣管套管連接，用固定帶穩妥固定，保證機械通氣，拔出氣管插管，切口上墊開口紗。手術均在神經ICU病房完成。
2 結果
本組192例手術均順利完成，置管成功率達100%。從切皮到置管成功平均手術時間（6.4 ± 2.1）min；平均出血量＜2 mL，無患者大出血；術后滲血9 例，氣切套管脫出2 例，5例出現氣管套管誤入氣管旁間隙，經調整后均順利置入；皮膚切口小，不需縫合，術后無切口感染、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣管食管瘺等并發癥發生。
3 討論
我院神經ICU主要收治神經系統危重癥患者，這類患者意識障礙發生率高，常伴有呼吸道梗阻、肺部感染等并發癥。患者通氣功能受限，低氧血癥發生率增高，加重腦水腫而致使原發神經疾病加重，嚴重影響患者預后[2]。因此，對于這類患者，早期建立人工氣道，輔助排痰，保障通氣，改善低氧狀態至關重要。以往采用傳統氣管切開術實現人工氣道的建立，手術時間長，傷口大，并發癥較多[3]。PT作為一種新型的氣管切開技術，操作時不需要較大切口，也不需要廣泛暴露氣管周圍組織和氣管腔，創傷和并發癥發生率較常規氣管切開低，手術操作簡便、快捷，患者依從性好，在國內外危急重癥醫學領域得到廣泛的應用[4]。
PT較傳統氣管切開術具有一定優勢[5]：① 操作簡便、快捷，熟練者單人即可操作，手術成功率高；② 創傷小，微創傷口愈合后對患者頸部美容影響較小；③ 術中術后出血量少，減少術后換藥次數，減輕護理工作量；④ 經皮氣管切開密閉性強，可減少操作過程中患者因嗆咳噴射出的痰液對醫務人員及病房環境造成的污染。
PT手術成功的關鍵主要有：① 首先要清楚氣管解剖標志不清者、氣管穿刺處畸形或感染、兒童為PT絕對禁忌證；其次凝血機制異常、頸部血管畸形、氣管穿刺處有手術史、氣管移位、氣管軟骨鈣化、甲狀腺肥大為相對禁忌證[6]。② 充分鎮靜、鎮痛可以避免因患者煩躁不安而造成周圍相鄰組織的損傷。③ 操作過程中注意固定氣管，套管針穿刺不宜過深，以免損傷氣管后壁出現氣管食管瘺等嚴重并發癥，置入導絲時應輕柔，切忌強行插入，防止導絲打折；擴張鉗置入也不宜過深，否則可刺破后壁導致氣管食管瘺。④ 帶氣管插管進行PT術，將導管氣囊退至剛過聲門，既保證了術中呼吸道通暢及供氧，又不阻礙穿刺和氣切套管的置入。⑤ 術者應熟練掌握頸前局部解剖結構、傳統氣管切開術、氣管插管術等技能。若PT失敗，可迅速改行傳統氣管切開術。
常見并發癥及處理對策：① 術中術后出血：術中出血多由損傷甲狀腺所致，置入氣切套管壓迫止血即可。術后滲血的原因有凝血功能異常，擴張切口及氣管過大[7]，本組滲血的9例患者中有3例因下肢深靜脈血栓在行抗凝治療，故術后切口滲血，停止抗凝治療后滲血好轉；切口過大時局部以凡士林紗條填塞壓迫止血。② 誤入氣管旁間隙：本組有5 例患者出現此類情況，主要表現為氣切套管置入，接呼吸機后出現氣道壓力高壓報警，患者血氧飽和度下降。究其原因是穿刺時未很好地固定氣管于中線位，穿刺偏向一側，擴張鉗將氣管側方部分擴開，或直接擴開氣管旁間隙而未進入氣管內，致使氣管切開套管置入氣管旁間隙。所以操作時嚴格固定氣管于中線位，如遇到置管不順利，切勿強行置入，可退出后重新穿刺。③ 皮下及縱隔氣腫：多見于氣切套管固定較松使套管少許脫出或穿刺位置偏向一側者，氣體自側孔進入氣管旁間隙而致縱隔氣腫。避免方法主要以妥善固定氣切套管及中線位穿刺置管，氣腫多自行吸收。④ 氣切套管脫出：肥胖、頸部水腫明顯的患者，氣切套管脫出的可能性較大，本組有2 例出現。該類患者頸部軟組織厚，可在纖維支氣管鏡輔助下換用加長型氣管套管，并妥善固定[8]。⑤ 氣管腔內肉芽組織生長：神經ICU的患者帶管時間一般都比較長，氣切套管前端長期摩擦刺激氣管后壁，可致氣管后壁肉芽組織增生。吸痰時吸痰管伸入困難，且易導致吸痰時氣道出血。避免措施主要是保持氣管導管中立位，減少因導管位置不當引起氣管后壁的長期刺激，還可換用加長型氣管套管以避開肉芽組織增生處，減少吸痰時引起的氣道出血。
經過臨床應用，我們體會到PT具有操作簡便快捷、創傷小、切口愈合快、瘢痕小、護理方便、患者和家屬比較容易接受等優點。但目前PT尚不能完全取代傳統氣管切開術，且操作者必須熟練掌握傳統氣管切開術，以備PT失敗后改變手術方式。對于神經重癥患者，若無明顯PT手術禁忌，都可首選PT以盡量減少氣管切開的并發癥。
神經重癥醫學科（ICU）的危重患者常伴有意識障礙，咳嗽咳痰能力下降導致通氣不暢甚至窒息，氣管切開是這類患者建立人工氣道的常用方法。以前常采用傳統氣管切開術建立人工氣道，創傷較大，術后并發癥多。近幾年經皮氣管切開術（PT）作為一種操作簡便、創傷輕微、建立迅速的床邊微創氣管切開的方法在臨床日益廣泛應用[1]，逐漸成為傳統氣管切開的替代技術。2011年6月－2012年6月，我們對在神經ICU住院的192例危重患者采用PT建立人工氣道，效果滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者男128例，女64例；年齡26～91歲，平均56.2歲；疾病類型：腦出血81例，大面積腦梗死29例，重型顱腦損傷58例，重癥肌無力3例，格林巴利綜合征5例，高位頸髓損傷2例，心肺復蘇術后3例，其他神經疾病11例。帶有氣管插管患者178例（92.7%）。
1.2 操作方法
1.2.1 術前準備
① 對已行氣管插管的患者在吸凈痰液后將氣管插管在喉鏡明視下退至氣囊剛過聲門為宜；② 對無氣管插管但血氧飽和度較好的患者，面罩給氧，將氣管插管車推至床旁備用；③ 對無氣管插管且血氧飽和度較差的患者，先行氣管插管；④ 充分鎮靜鎮痛，維持血壓平穩，將呼吸機模式調整為A/C，吸氧濃度（FiO2）調至100%；⑤ 準備Portex經皮氣管切開包，檢查氣管導管氣囊是否漏氣，另外準備消毒液及無菌洞巾。
1.2.2 手術方法
采用導絲擴張鉗法實施氣管切開術。① 患者取仰臥位，肩下墊枕，頭后仰使頸部過伸并保持中線位，充分暴露頸部。② 常規消毒鋪巾，選擇第2、3氣管軟骨環間隙為切開穿刺點。用左手示指、中指固定氣管，利多卡因局部麻醉后，于穿刺點處橫向切開約1.5 cm皮膚切口。③ 用注射器連接專用套管針，在切口中點用套管針斜面向下穿刺，有突破感后回抽注射器，可以順利抽出氣泡。④ 固定套管針的外套管，拔出針芯，將導絲經外套管送入氣管腔內，拔出外套管，依次以擴張管經導絲擴張穿刺口，再用擴張鉗擴大切口及適度擴張氣管前壁。⑤ 拔出擴張鉗，將氣管套管順導絲送入氣管腔內，拔出導絲和內套管，吸出氣管內的痰液和血液，將氣囊注入適量氣體，把呼吸機管道與氣管套管連接，用固定帶穩妥固定，保證機械通氣，拔出氣管插管，切口上墊開口紗。手術均在神經ICU病房完成。
2 結果
本組192例手術均順利完成，置管成功率達100%。從切皮到置管成功平均手術時間（6.4 ± 2.1）min；平均出血量＜2 mL，無患者大出血；術后滲血9 例，氣切套管脫出2 例，5例出現氣管套管誤入氣管旁間隙，經調整后均順利置入；皮膚切口小，不需縫合，術后無切口感染、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣管食管瘺等并發癥發生。
3 討論
我院神經ICU主要收治神經系統危重癥患者，這類患者意識障礙發生率高，常伴有呼吸道梗阻、肺部感染等并發癥。患者通氣功能受限，低氧血癥發生率增高，加重腦水腫而致使原發神經疾病加重，嚴重影響患者預后[2]。因此，對于這類患者，早期建立人工氣道，輔助排痰，保障通氣，改善低氧狀態至關重要。以往采用傳統氣管切開術實現人工氣道的建立，手術時間長，傷口大，并發癥較多[3]。PT作為一種新型的氣管切開技術，操作時不需要較大切口，也不需要廣泛暴露氣管周圍組織和氣管腔，創傷和并發癥發生率較常規氣管切開低，手術操作簡便、快捷，患者依從性好，在國內外危急重癥醫學領域得到廣泛的應用[4]。
PT較傳統氣管切開術具有一定優勢[5]：① 操作簡便、快捷，熟練者單人即可操作，手術成功率高；② 創傷小，微創傷口愈合后對患者頸部美容影響較小；③ 術中術后出血量少，減少術后換藥次數，減輕護理工作量；④ 經皮氣管切開密閉性強，可減少操作過程中患者因嗆咳噴射出的痰液對醫務人員及病房環境造成的污染。
PT手術成功的關鍵主要有：① 首先要清楚氣管解剖標志不清者、氣管穿刺處畸形或感染、兒童為PT絕對禁忌證；其次凝血機制異常、頸部血管畸形、氣管穿刺處有手術史、氣管移位、氣管軟骨鈣化、甲狀腺肥大為相對禁忌證[6]。② 充分鎮靜、鎮痛可以避免因患者煩躁不安而造成周圍相鄰組織的損傷。③ 操作過程中注意固定氣管，套管針穿刺不宜過深，以免損傷氣管后壁出現氣管食管瘺等嚴重并發癥，置入導絲時應輕柔，切忌強行插入，防止導絲打折；擴張鉗置入也不宜過深，否則可刺破后壁導致氣管食管瘺。④ 帶氣管插管進行PT術，將導管氣囊退至剛過聲門，既保證了術中呼吸道通暢及供氧，又不阻礙穿刺和氣切套管的置入。⑤ 術者應熟練掌握頸前局部解剖結構、傳統氣管切開術、氣管插管術等技能。若PT失敗，可迅速改行傳統氣管切開術。
常見并發癥及處理對策：① 術中術后出血：術中出血多由損傷甲狀腺所致，置入氣切套管壓迫止血即可。術后滲血的原因有凝血功能異常，擴張切口及氣管過大[7]，本組滲血的9例患者中有3例因下肢深靜脈血栓在行抗凝治療，故術后切口滲血，停止抗凝治療后滲血好轉；切口過大時局部以凡士林紗條填塞壓迫止血。② 誤入氣管旁間隙：本組有5 例患者出現此類情況，主要表現為氣切套管置入，接呼吸機后出現氣道壓力高壓報警，患者血氧飽和度下降。究其原因是穿刺時未很好地固定氣管于中線位，穿刺偏向一側，擴張鉗將氣管側方部分擴開，或直接擴開氣管旁間隙而未進入氣管內，致使氣管切開套管置入氣管旁間隙。所以操作時嚴格固定氣管于中線位，如遇到置管不順利，切勿強行置入，可退出后重新穿刺。③ 皮下及縱隔氣腫：多見于氣切套管固定較松使套管少許脫出或穿刺位置偏向一側者，氣體自側孔進入氣管旁間隙而致縱隔氣腫。避免方法主要以妥善固定氣切套管及中線位穿刺置管，氣腫多自行吸收。④ 氣切套管脫出：肥胖、頸部水腫明顯的患者，氣切套管脫出的可能性較大，本組有2 例出現。該類患者頸部軟組織厚，可在纖維支氣管鏡輔助下換用加長型氣管套管，并妥善固定[8]。⑤ 氣管腔內肉芽組織生長：神經ICU的患者帶管時間一般都比較長，氣切套管前端長期摩擦刺激氣管后壁，可致氣管后壁肉芽組織增生。吸痰時吸痰管伸入困難，且易導致吸痰時氣道出血。避免措施主要是保持氣管導管中立位，減少因導管位置不當引起氣管后壁的長期刺激，還可換用加長型氣管套管以避開肉芽組織增生處，減少吸痰時引起的氣道出血。
經過臨床應用，我們體會到PT具有操作簡便快捷、創傷小、切口愈合快、瘢痕小、護理方便、患者和家屬比較容易接受等優點。但目前PT尚不能完全取代傳統氣管切開術，且操作者必須熟練掌握傳統氣管切開術，以備PT失敗后改變手術方式。對于神經重癥患者，若無明顯PT手術禁忌，都可首選PT以盡量減少氣管切開的并發癥。