引用本文： 李波, 彭茜, 鄭植, 陳芄螈. 兒童原發性腎病綜合征合并尿路感染的病原菌及耐藥性分析. 華西醫學, 2014, 29(1): 54-56. doi: 10.7507/1002-0179.20140015 復制
尿路感染（UTI）是兒童原發性腎病綜合征（PNS）的常見并發癥。由于合并UTI的PNS患兒膀胱刺激癥狀等臨床表現并不明顯，以及兒童生理的特殊性和用藥的局限性，合并UTI的PNS患兒病情常反復[1]。近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應用，PNS患兒的UTI得到了有效管理，但細菌耐藥性亦日益明顯，感染病原菌的耐藥性已成為臨床醫師關注的焦點[2-4]。本研究收集了我院近年收治的尿液細菌培養陽性的218例PNS合并UTI患兒的臨床資料，通過回顧性分析病原菌分布及其耐藥性，以期為臨床合理使用抗菌藥物提供參考，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
以2009年1月－2012年12月間在我科住院治療且尿液細菌培養陽性的PNS合并UTI患兒為研究對象，回顧性收集患兒的年齡、性別和尿液細菌培養等一般人口學和實驗室檢測結果。共納入218例患兒，其中男117例，女101例；年齡（5.8 ± 1.7）歲，其中＜3歲者31例，3～6歲者145例，＞6歲者42例；初治患兒92例，復治患兒126例；單純型187例，腎炎型31例。
1.2 診斷標準
PNS診斷符合2000年全國兒科腎病綜合征專題學術研討會珠海會議制訂的診斷標準[5]，并排除繼發性腎病如狼瘡性腎病、紫癜性腎病及先天性腎病等。按照此標準，PNS在臨床上分為單純型腎病和腎炎型腎病。UTI診斷參照第7版《諸福棠實用兒科學》[6]。
1.3 細菌培養和藥物敏感（藥敏）試驗
在本組患兒中，病原體培養和藥敏試驗采用的是清潔中段尿。尿液培養陽性患兒同時行藥敏試驗，不同標本藥敏試驗涉及的抗菌藥物種類可能略有差異。采用法國生物梅里埃公司生產的全自動微生物分析儀進行菌種鑒定和抗菌藥物藥敏分析，實驗結果參照美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）的標準進行判定。
1.4 統計學方法
應用SPSS 15.0軟件分析。計量資料采用均數±標準差表示，比較采用t檢驗；計數資料采用率和百分比表示，比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床表現
在本組218例患兒中，165例（75.7%）的PNS患兒表現為無癥狀UTI，其中男86例，女79例，年齡（5.7 ± 1.8）歲；53例患兒表現有不同程度的發熱（40/53，75.5%）、膀胱刺激癥狀（28/53，52.5%）及腰痛或腎區叩擊痛（11/53，20.8%）等，其中男31例，女22例，年齡（5.9 ± 1.1）歲。統計學分析顯示，性別構成（χ2=0.654，P=0.419）和年齡分布（t=0.971，P=0.332）在有和無UTI癥狀的PNS患兒中差異均無統計學意義。
2.2 致病菌分布
218例患兒尿液標本共分離培養出249株病原體。G-桿菌共160株，占總菌株的64.3%，提示G-桿菌是兒童PNS合并UTI的主要致病菌，其中以大腸埃希菌最常見（63.8%，102/160），其次為肺炎克雷伯桿菌（7.5%，12/160）、銅綠假單胞菌（5.6%，9/160）和奇異變形桿菌（3.1%，5/160）等。G+球菌占31.7%（79/249），其中糞腸球菌最多，約占59.5%（47/79），其次為屎腸球菌（29.1%，23/79），亦可見少許表皮葡萄球菌（5.1%，4/79）和溶血葡萄球菌（2.5%，2/79）等。同時亦分離出10株（4.0%）真菌菌株，主要為假絲酵母菌屬。
2.3 大腸埃希菌和糞腸球菌藥敏情況
在本組G-桿菌中，大腸埃希菌對羥氨芐西林和哌拉西林耐藥率分別為91.2%（93/102）和88.2%（90/102），對頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢噻吩、頭孢西丁及頭孢吡肟耐藥率分別為86.3%（88/102）、85.3%（87/102）、80.4%（82/102）、82.4%（84/102）和78.4%（80/102），而對頭孢哌酮/舒巴坦鈉和亞胺培南耐藥率則分別僅為6.9%（7/102）和0.0%（0/102）。在氨基糖苷類抗生素中，大腸埃希菌對奈替米星的耐藥率僅為17.6%（18/102），顯著低于慶大霉素79.4%（81/102）（χ2=77.891，P=0.000）。在本組患兒中，相當高比例的大腸埃希菌對多種抗生素表現耐藥，多重耐藥發生率高達73.5%（75/102）。
在本組G+球菌中，78.7%（37/47）糞腸球菌對利福平耐藥率，而對萬古霉素和利奈唑胺的耐藥率極低，分別為4.3%（2/47）和2.1%（1/47）。
3 討論
感染是PNS的最常見并發癥及復發的首要原因，因此，預防和治療感染一直是PNS綜合治療的重要環節。PNS并發UTI時，患兒臨床癥狀常不典型，多呈隱匿性。在本組患兒中，無癥狀患兒比例高達75.7%，既往研究顯示，早期發現和規范治療UTI，一方面可降低感染本身對腎臟的損害，另一方面可避免因盲目加大激素劑量和延長激素療程等所導致的不良反應發生[7]。因此，臨床上對于PNS患兒即使無UTI相關臨床表現，亦應盡早行清潔中段尿培養檢查[8]。
在本組分離出的249株菌株中，64.3%的菌株為G-桿菌，提示G-桿菌是PNS合并UTI的主要致病菌，且以大腸埃希菌感染最為常見，該研究結果與既往同類報道基本一致[9-11]。大腸埃希菌之所以是UTI的主要致病菌，主要與大腸桿菌纖毛具有較強吸附尿路上皮細胞表面的甘露糖受體，且易與移行上皮和鱗狀上皮表面受體結合并停留繁殖有關。
本組患兒的藥敏結果顯示，大腸埃希菌對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦鈉和奈替米星敏感性好，而對羥氨芐西林以及多種頭孢類抗生素的敏感性差，提示PNS合并UTI的患兒在經驗性抗感染治療時，青霉素和頭孢類抗生素（如頭孢唑林和頭孢曲松等）不宜作為首選藥物。我們的結果亦提示，大腸埃希菌對于含有酶抑制劑的等3代頭孢菌素（如頭孢哌酮/舒巴坦鈉）亦具有較好的敏感性，因此，對于頭孢哌酮/舒巴坦鈉等含有酶抑制劑的頭孢菌素可作為首選經驗性用藥。
在本組患兒的藥敏結果中，73.5%的大腸埃希菌對多種抗生素表現耐藥，究其原因可能與大腸埃希菌可產生超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）有關。資料顯示，ESBL可水解不耐酶的頭孢噻肟、頭孢他啶及青霉素等藥物，故產ESBL菌株對青霉素及頭孢菌素類抗生素均視為耐藥[12]。此外，因ESBL耐藥基因編碼位點常與其他的耐藥基因相鄰或連結，故產ESBL菌株亦會對喹諾酮類、氨基糖苷類和磺胺類等抗菌藥物耐藥，所以臨床上產ESBL的菌株往往對多種抗菌藥物耐藥，具有多重耐藥特性。在本研究中，大腸埃希菌對亞胺培南敏感，這可能與ESBL不能水解碳青霉烯類抗生素有關[12]。
資料顯示，PNS合并UTI患兒較普通泌尿系統感染患兒的腸球菌等條件致病菌感染率高[2]。在本組患兒中，59.5%的G+球菌為糞腸球菌，這與既往研究結果基本一致[9, 10]。由于腸球菌天然耐藥力高且極易產生獲得性耐藥，故臨床醫師應根據藥敏結果選擇合適的藥物。在本組患兒中，糞腸球菌對萬古霉素和利奈唑烷等抗菌藥物耐藥率低，因此臨床上對PNS合并UTI的患兒在考慮G+球菌感染時，應經驗性選用上述抗菌藥物。由于萬古霉素存在潛在的腎損害作用，故對于腎功能不全者的患兒應慎用。
總之，PNS患兒易合并UTI，其不僅臨床癥狀常不典型，而且致病菌范圍廣泛并存在多重耐藥，故應積極行尿液細菌學檢測，并根據細菌培養及藥敏結果選擇合理的抗菌藥物。
尿路感染（UTI）是兒童原發性腎病綜合征（PNS）的常見并發癥。由于合并UTI的PNS患兒膀胱刺激癥狀等臨床表現并不明顯，以及兒童生理的特殊性和用藥的局限性，合并UTI的PNS患兒病情常反復[1]。近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應用，PNS患兒的UTI得到了有效管理，但細菌耐藥性亦日益明顯，感染病原菌的耐藥性已成為臨床醫師關注的焦點[2-4]。本研究收集了我院近年收治的尿液細菌培養陽性的218例PNS合并UTI患兒的臨床資料，通過回顧性分析病原菌分布及其耐藥性，以期為臨床合理使用抗菌藥物提供參考，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
以2009年1月－2012年12月間在我科住院治療且尿液細菌培養陽性的PNS合并UTI患兒為研究對象，回顧性收集患兒的年齡、性別和尿液細菌培養等一般人口學和實驗室檢測結果。共納入218例患兒，其中男117例，女101例；年齡（5.8 ± 1.7）歲，其中＜3歲者31例，3～6歲者145例，＞6歲者42例；初治患兒92例，復治患兒126例；單純型187例，腎炎型31例。
1.2 診斷標準
PNS診斷符合2000年全國兒科腎病綜合征專題學術研討會珠海會議制訂的診斷標準[5]，并排除繼發性腎病如狼瘡性腎病、紫癜性腎病及先天性腎病等。按照此標準，PNS在臨床上分為單純型腎病和腎炎型腎病。UTI診斷參照第7版《諸福棠實用兒科學》[6]。
1.3 細菌培養和藥物敏感（藥敏）試驗
在本組患兒中，病原體培養和藥敏試驗采用的是清潔中段尿。尿液培養陽性患兒同時行藥敏試驗，不同標本藥敏試驗涉及的抗菌藥物種類可能略有差異。采用法國生物梅里埃公司生產的全自動微生物分析儀進行菌種鑒定和抗菌藥物藥敏分析，實驗結果參照美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）的標準進行判定。
1.4 統計學方法
應用SPSS 15.0軟件分析。計量資料采用均數±標準差表示，比較采用t檢驗；計數資料采用率和百分比表示，比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床表現
在本組218例患兒中，165例（75.7%）的PNS患兒表現為無癥狀UTI，其中男86例，女79例，年齡（5.7 ± 1.8）歲；53例患兒表現有不同程度的發熱（40/53，75.5%）、膀胱刺激癥狀（28/53，52.5%）及腰痛或腎區叩擊痛（11/53，20.8%）等，其中男31例，女22例，年齡（5.9 ± 1.1）歲。統計學分析顯示，性別構成（χ2=0.654，P=0.419）和年齡分布（t=0.971，P=0.332）在有和無UTI癥狀的PNS患兒中差異均無統計學意義。
2.2 致病菌分布
218例患兒尿液標本共分離培養出249株病原體。G-桿菌共160株，占總菌株的64.3%，提示G-桿菌是兒童PNS合并UTI的主要致病菌，其中以大腸埃希菌最常見（63.8%，102/160），其次為肺炎克雷伯桿菌（7.5%，12/160）、銅綠假單胞菌（5.6%，9/160）和奇異變形桿菌（3.1%，5/160）等。G+球菌占31.7%（79/249），其中糞腸球菌最多，約占59.5%（47/79），其次為屎腸球菌（29.1%，23/79），亦可見少許表皮葡萄球菌（5.1%，4/79）和溶血葡萄球菌（2.5%，2/79）等。同時亦分離出10株（4.0%）真菌菌株，主要為假絲酵母菌屬。
2.3 大腸埃希菌和糞腸球菌藥敏情況
在本組G-桿菌中，大腸埃希菌對羥氨芐西林和哌拉西林耐藥率分別為91.2%（93/102）和88.2%（90/102），對頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢噻吩、頭孢西丁及頭孢吡肟耐藥率分別為86.3%（88/102）、85.3%（87/102）、80.4%（82/102）、82.4%（84/102）和78.4%（80/102），而對頭孢哌酮/舒巴坦鈉和亞胺培南耐藥率則分別僅為6.9%（7/102）和0.0%（0/102）。在氨基糖苷類抗生素中，大腸埃希菌對奈替米星的耐藥率僅為17.6%（18/102），顯著低于慶大霉素79.4%（81/102）（χ2=77.891，P=0.000）。在本組患兒中，相當高比例的大腸埃希菌對多種抗生素表現耐藥，多重耐藥發生率高達73.5%（75/102）。
在本組G+球菌中，78.7%（37/47）糞腸球菌對利福平耐藥率，而對萬古霉素和利奈唑胺的耐藥率極低，分別為4.3%（2/47）和2.1%（1/47）。
3 討論
感染是PNS的最常見并發癥及復發的首要原因，因此，預防和治療感染一直是PNS綜合治療的重要環節。PNS并發UTI時，患兒臨床癥狀常不典型，多呈隱匿性。在本組患兒中，無癥狀患兒比例高達75.7%，既往研究顯示，早期發現和規范治療UTI，一方面可降低感染本身對腎臟的損害，另一方面可避免因盲目加大激素劑量和延長激素療程等所導致的不良反應發生[7]。因此，臨床上對于PNS患兒即使無UTI相關臨床表現，亦應盡早行清潔中段尿培養檢查[8]。
在本組分離出的249株菌株中，64.3%的菌株為G-桿菌，提示G-桿菌是PNS合并UTI的主要致病菌，且以大腸埃希菌感染最為常見，該研究結果與既往同類報道基本一致[9-11]。大腸埃希菌之所以是UTI的主要致病菌，主要與大腸桿菌纖毛具有較強吸附尿路上皮細胞表面的甘露糖受體，且易與移行上皮和鱗狀上皮表面受體結合并停留繁殖有關。
本組患兒的藥敏結果顯示，大腸埃希菌對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦鈉和奈替米星敏感性好，而對羥氨芐西林以及多種頭孢類抗生素的敏感性差，提示PNS合并UTI的患兒在經驗性抗感染治療時，青霉素和頭孢類抗生素（如頭孢唑林和頭孢曲松等）不宜作為首選藥物。我們的結果亦提示，大腸埃希菌對于含有酶抑制劑的等3代頭孢菌素（如頭孢哌酮/舒巴坦鈉）亦具有較好的敏感性，因此，對于頭孢哌酮/舒巴坦鈉等含有酶抑制劑的頭孢菌素可作為首選經驗性用藥。
在本組患兒的藥敏結果中，73.5%的大腸埃希菌對多種抗生素表現耐藥，究其原因可能與大腸埃希菌可產生超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）有關。資料顯示，ESBL可水解不耐酶的頭孢噻肟、頭孢他啶及青霉素等藥物，故產ESBL菌株對青霉素及頭孢菌素類抗生素均視為耐藥[12]。此外，因ESBL耐藥基因編碼位點常與其他的耐藥基因相鄰或連結，故產ESBL菌株亦會對喹諾酮類、氨基糖苷類和磺胺類等抗菌藥物耐藥，所以臨床上產ESBL的菌株往往對多種抗菌藥物耐藥，具有多重耐藥特性。在本研究中，大腸埃希菌對亞胺培南敏感，這可能與ESBL不能水解碳青霉烯類抗生素有關[12]。
資料顯示，PNS合并UTI患兒較普通泌尿系統感染患兒的腸球菌等條件致病菌感染率高[2]。在本組患兒中，59.5%的G+球菌為糞腸球菌，這與既往研究結果基本一致[9, 10]。由于腸球菌天然耐藥力高且極易產生獲得性耐藥，故臨床醫師應根據藥敏結果選擇合適的藥物。在本組患兒中，糞腸球菌對萬古霉素和利奈唑烷等抗菌藥物耐藥率低，因此臨床上對PNS合并UTI的患兒在考慮G+球菌感染時，應經驗性選用上述抗菌藥物。由于萬古霉素存在潛在的腎損害作用，故對于腎功能不全者的患兒應慎用。
總之，PNS患兒易合并UTI，其不僅臨床癥狀常不典型，而且致病菌范圍廣泛并存在多重耐藥，故應積極行尿液細菌學檢測，并根據細菌培養及藥敏結果選擇合理的抗菌藥物。