隨著介入放射學技術的發展,主動脈夾層的治療方式日趨多樣化。近年來, Debakey Ⅲ型及DebakeyⅠ型主動脈夾層常采用腔內隔絕/"雜交"術進行治療, 術后對病變主動脈及其并發癥的評價尤為重要。多層螺旋CT(MDCT)因其成像速度快、操作簡便、空間分辨率高,成為主動脈病變介入術后隨訪的首選無創性檢查手段。現就主動脈夾層腔內隔絕/"雜交"術后移植物及血管的多層螺旋CT表現及其解剖、病理特點做一綜述。
引用本文： 邵恒, 楊志剛. 主動脈夾層腔內隔絕/“雜交”術后多層螺旋CT表現及其解剖、病理研究進展. 生物醫學工程學雜志, 2014, 31(4): 945-949. doi: 10.7507/1001-5515.20140178 復制
引言
主動脈夾層(aortic dissection,AD)的年發病率較高，達3/100 000人，且發病兇險，病死率高[1]。近年來，隨著介入技術的不斷發展，主動脈夾層的治療方式更加多樣，可根據夾層的類型、范圍及血流動力學的不同，有針對性地選擇外科手術、介入治療方案。外科手術、介入術后評價病變主動脈及其并發癥尤為重要。多層螺旋CT(multidetector-row computed tomography,MDCT)以其成像速度快、操作簡便、空間分辨率高等優點成為主動脈病變介入術后隨訪的首選無創性檢查工具[2]。現僅就主動脈夾層腔內隔絕/“雜交”術后的MDCT表現及其解剖、病理特點做一簡要綜述。
1 主動脈夾層的解剖、病理特征
典型的主動脈夾層為各種原因導致主動脈內膜和中膜內層的撕裂，血流通過裂口進入管壁中膜的中1/3或外1/3，并沿主動脈長軸方向擴展，形成雙腔主動脈，真、假腔之間為內膜片。典型的主動脈夾層常在血管內壓最大處發生中內膜的撕裂,好發于升主動脈右側壁或降主動脈峽部。已有研究表明，高血壓是最常見的患病危險因素，見于72%的患者；動脈粥樣硬化也是其危險因素，見于31%的患者[3]。當動脈血壓增高時，由于滋養血管的血流減少，可增加主動脈壁靠外部分缺血中膜的硬度，從而產生層間的剪切力導致主動脈夾層的發生。
主動脈壁內血腫(intramural hematoma,IMH)，即不典型主動脈夾層，指局限于主動脈中膜的出血，出血沿著主動脈中層擴展，無中內膜的撕裂，近、遠端與主動脈真腔均無溝通。IMH的病因尚不十分清楚，目前較為可靠的機制包括：動脈粥樣硬化斑塊的內膜斷裂，血液進入中膜形成穿透性潰瘍，繼而合并壁內血腫；中膜滋養血管的自發破裂，繼發動脈壁的薄弱[4]。繼發于穿透性粥樣硬化性潰瘍的IMH由于粥樣疾病限制其發展，因而通常為局限性的，而原發IMH通常為彌漫性的。與典型主動脈夾層相比，IMH患者通常年齡更大[5]。
根據夾層累及范圍及解剖、病理特點，主動脈夾層常用以下兩種分類方法。Debakey分類法[6]：Ⅰ型夾層累及升主動脈，并延伸到降主動脈；Ⅱ型夾層僅限于升主動脈；Ⅲ型夾層僅累及左鎖骨下動脈遠端的降主動脈，其中Ⅲa型局限于胸主動脈，Ⅲb型累及胸、腹主動脈，并向遠端延伸。Stanford分類法[7]：與臨床密切相關，累及升主動脈為Stanford A型，所有不累及升主動脈的夾層為Stanford B型。累及升主動脈的急性近端夾層(Stanford A型，Debakey Ⅰ型和Ⅱ型)主張立刻修補，以預防潛在致命性并發癥。
2 主動脈夾層腔內隔絕術原理及術后MDCT表現
主動脈夾層腔內隔絕術(endovascular graft exclusion,EVGE)自20世紀末運用于Debakey Ⅲ 型主動脈夾層開始，由于其創傷小、圍手術期死亡率及嚴重并發癥發生率明顯低于傳統的開胸手術，目前已廣泛運用于Ⅲ型主動脈夾層的治療[8]。主動脈夾層腔內隔絕術是指經介入方法植入人工覆膜支架，封堵原發破口，阻斷真、假腔間的血流通路，從而減小主動脈假腔內壓力，防止主動脈夾層破裂。經植入支架后，由于原發破口的封閉，真腔管徑得到恢復，假腔內壓力下降、管徑變小，并逐漸血栓化、機化[9]，遠端分支血流得到改善[10]。手術成功的標志為支架定位準確，支架段血管通暢且假腔內無血流存在。主動脈夾層腔內隔絕術的適應證包括：典型Debakey Ⅲ 型主動脈夾層、系列隨訪有進展的Debakey Ⅲ型壁內血腫、合并穿透性動脈粥樣硬化性潰瘍Debakey Ⅲ型壁內血腫(支架應完全覆蓋穿透性潰瘍)[11]。
主動脈夾層腔內隔絕術后評價病變主動脈及術后并發癥顯得尤為重要，常規的術后復查時間為第1月、6月、1年以及之后的每年復查一次[2]。需重點觀察支架狀態、術后并發內漏、主動脈夾層真、假腔管徑的動態變化、重要分支血管的供血情況等。
2.1 支架狀態及其術后并發內漏
支架有無移位及變形是術后的首要觀察指標，因其可能覆蓋重要分支血管而引起缺血癥狀。采用MDCT平掃植入支架，將表現為主動脈真腔內的連續高密度環。原始軸位圖像及多種后處理技術均能清晰顯示支架形態，軸位圖像及多平面重建(multiplanar reconstructions,MPR)需多幅圖像才能完整顯示整個支架，相比之下，容積再現(volume rendering technology，VR)圖像更加立體、直觀。而MPR用于評價金屬支架的內部、判定內膜增生的出現及支架變形等非常有價值。
內漏是指主動脈夾層腔內隔絕術后，支架外假腔內仍見活動性出血。內漏可于術后即刻出現，也可在術后隨訪中表現為晚期并發癥。當動脈粥樣硬化病變進展導致主動脈進行性擴張時，常常出現晚期內漏。內漏在MDCT上表現為支架外假腔內仍見高密度造影劑。依據White等[12]對內漏的分型，可將內漏分為以下4型：Ⅰ型，支架周圍漏，即支架上、下附著點形成的內漏；Ⅱ型，分支血管內漏，源于肋間或支氣管動脈的返流，于延遲掃描圖像上最容易顯示；Ⅲ型，支架退變通過移植物材料或連接部開裂引起的漏血；Ⅳ型，覆膜滲透性內漏，源于支架覆膜材料的多孔性。Ⅰ型內漏的發生率與病例復雜的形態學有關，文獻報道其頻率為0～20%左右[13]。建造合適的近、遠端瘤頸部是防止術后內漏的有效機制，支架近、遠端附著區存在1.5 cm的正常主動脈將是理想的。軸位圖像、MPR、VR均能清晰顯示內漏部位與內漏量，而最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)由于前、后重疊影像，對小內漏顯示不理想。
2.2 病變主動脈重塑
理論上主動脈夾層行腔內隔絕術后，由于原發破口被封閉，夾層假腔內壓力降低，真腔受壓減輕，真腔管徑逐漸增大，假腔逐步血栓化并機化、吸收，管徑逐漸減小[9]。手術前、后MDCT的對比研究對術后病變主動脈重塑情況可進行動態分析[14]，若發現MDCT及血管造影上沒有內漏顯示，但主動脈管腔卻進行性擴張，這些病例仍然存在對瘤腔的壓力、且具有破裂的危險，常需要進行開放的轉復術。MDCT可在75%～100%的病例中顯示移植物遠側永久的內膜片，其原因為雖然支架封閉了近端破口，但遠端尚存在裂口，從而導致假腔的持續存在，有意識地保持遠端假腔的開放可為腹腔臟器提供重要的血供。MPR可任意平面及角度對圖像進行重建，能準確地測量夾層真、假腔管徑的變化，并真實地顯示附壁血栓的范圍。VR立體、直觀、逼真地顯示夾層真、假腔的形態、范圍及走行的迂曲程度。MIP由于前、后結構重疊，對病變顯示欠佳。
2.3 重要分支血管供血
目前主動脈夾層造成分支血管缺血的機制分為靜態和動態兩類。分支血管受夾層累及的方式,基于病理生理的不同分為三型[15]：Ⅰ型為動力性梗阻，即內膜片未累及分支血管，但向下脫垂呈幕簾狀覆蓋分支血管開口；Ⅱ型為機械梗阻型，即夾層累及分支血管，內膜片貫穿或進入分支血管；Ⅲ型為分支血管完全由假腔供血，即分支血管內膜從其開口根部完全撕裂。Williams等[15]研究表明，真腔的形態對于動態的或者潛在分支缺血的嚴重性有重要提示作用，當真腔呈C型或凹面向假腔時，則真腔及其分支管腔內壓力不足，可導致遠端供血臟器的缺血；反之，若內膜片凸面向假腔，則真腔內壓力通常正常。國內外眾多學者的研究表明，主動脈夾層腔內隔絕術不僅可有效防治主動脈夾層的破裂，而且對改善主動脈重要分支的灌注不良綜合征有一定作用，特別是動力性梗阻型患者[10]。而完全由假腔供血的臟器，支架植入術后也不會迅速出現器官功能不全，因為假腔血栓形成尚有一定的過程，且往往這些臟器周圍還存在破口，仍可逆行灌注[16]。MPR可多體位觀察分支血管受累部位、范圍及相應臟器灌注情況。MIP通過調整層厚可近似DSA圖像，較直觀地顯示分支血管累及部位、范圍。VR能立體、準確地顯示受累分支血管解剖及與周圍結構的關系。
2.4 其它并發癥
主動脈夾層腔內隔絕術后的少見并發癥包括：假性動脈瘤、新發夾層、主動脈穿孔等。假性動脈瘤常發生在動脈壁較薄弱的患者,且常位于支架的附著端。雖然支架植入術可治療主動脈夾層，但植入支架也可引發鄰近血管出現夾層[17-18]。支架的支撐材料，還可造成主動脈內膜的侵蝕而引發主動脈穿孔。穿孔在MDCT上表現為迅速發展的血性胸腔積液[2]。
3 “雜交”術原理及術后MDCT表現
DebakeyⅠ型主動脈夾層發病初期即可因病變累及主動脈瓣、冠狀動脈或主動脈弓上分支而出現嚴重的心、腦并發癥，且夾層動脈瘤破裂率高，因此應積極進行手術治療。對于DebakeyⅠ型主動脈夾層，由于病變廣泛、解剖結構復雜及手術難度大，目前尚無統一的治療方法[19]。近年來，國內外學者多推崇采用“升主動脈+全弓置換并同期行象鼻支架術”(即“雜交手術”)進行治療[20-23]。“雜交手術”的原理為：在深低溫停循環下，完整切除病變血管，進行升主動脈及主動脈弓人工血管置換，并同期在人工血管遠端夾層真腔內植入人工覆膜支架，覆膜支架由于自身的自膨脹性不僅可有效覆蓋降主動脈的內膜破口，而且可使真腔擴大，壓縮假腔，從而改善主動脈血運，使血管得以重塑。部分夾層累及主動脈根部致主動脈根部瘤樣擴張，主動脈瓣關閉不全病例需同期行帶瓣主動脈根部替換術(Bentall手術)[24]。目前“雜交”手術主要用于治療內膜破口位于主動脈弓及降主動脈的DebakeyⅠ型主動脈夾層。
3.1 移植物及其周圍
“雜交”手術中常采用包埋移植物技術，即用殘留病變的主動脈覆蓋移植物，這樣在移植物和自體主動脈壁之間將會產生潛在間隙，稱為移植物周圍間隙，可含有血流、血栓或二者兼有。當近、遠端吻合口縫合線部分開裂或出現針孔漏血時，移植物周圍間隙內會出現持續的血流，甚至形成假性動脈瘤。部分接受包埋移植物技術的患者進行Cabrol手術[25]，將原始的主動脈包裹與右心耳吻合，從而降低移植物周圍間隙的張力，防止假性動脈瘤的形成。此種醫源性左向右分流永久不閉合，需要密切隨訪。“雜交”手術后評價升主動脈及主動脈弓部人工血管通暢性、支架“象鼻”段降主動脈真、假腔及移植物周圍間隙血流、血栓對預后判斷至關重要[26]。移植物周圍間隙的血栓會逐漸吸收，是正常的術后表現，在MDCT上常表現為充盈造影劑的移植物周圍環繞的低密度影。
3.2 其它并發癥
術后隨訪MDCT發現心包、縱隔、胸腔積液增多，常提示吻合口漏、支架移位或夾層進展等。“象鼻”支架段及其遠端降主動脈的評價與Debakey Ⅲ 型主動脈夾層類似。
4 主動脈夾層腔內隔絕/“雜交”術后MDCT評價與其他影像學評價方法的比較
數字減影血管造影檢查(digital subtraction angiography,DSA)是各種血管成像的“金標準”，在超聲、CT、MRI問世之前，曾廣泛運用于臨床診斷。它可完整地顯示血管全程，對管腔內病變顯示清晰，但無法顯示管壁及腔外病變。在主動脈夾層腔內隔絕/“雜交”術后隨訪中因其為有創性檢查，且費用昂貴，廣泛應用受到限制，從而逐漸被無創性檢查方法所取代。
自20世紀70年代，磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)技術迅速發展并不斷完善，目前已廣泛應用于臨床各個領域，展現出獨特的優勢。MRI為多參數、多方位、多序列成像，且其特有的血管流空效應可在不使用造影劑情況下進行血管成像，使MRI在心血管領域具有廣闊的發展空間。但是MRI在臨床上并未完全普及，主要與MRI信號采集慢、檢查時間長、噪音大、費用較高及禁忌癥多等因素有關。金屬支架植入會引起嚴重的易感偽影，從而導致MRI信號缺失；且有發生支架移位的潛在危險，因此不宜用于支架術后的患者[27]。
CT能克服DSA和MRI的上述局限性，更加適用于主動脈夾層腔內隔絕/“雜交”術后移植物及血管的評價。與傳統CT相比，MDCT空間及時間分辨率明顯提高，可在一次屏氣中同時完成胸主動脈及冠狀動脈的檢查，已成為評價急性主動脈病變的標準檢查方法。MDCT為無創性檢查方法、操作簡單、掃描速度快、可重復性強，非常適合應用于支架術后的隨訪復查，結合強大的后處理技術，可全面、直觀地評價支架狀態和夾層真、假腔的動態變化以及術后并發癥，是主動脈夾層腔內隔絕/“雜交”術后首選的無創性檢查方法。
5 小結
主動脈夾層腔內隔絕/“雜交”術后，評價病變主動脈及術后并發癥至關重要。MDCT時間及空間分辨率高，結合強大的后處理技術，可全面評價主動脈夾層腔內隔絕/“雜交”術后移植物及血管的解剖病理特點，對臨床療效判斷及術后隨訪提供重要的指導價值。
引言
主動脈夾層(aortic dissection,AD)的年發病率較高，達3/100 000人，且發病兇險，病死率高[1]。近年來，隨著介入技術的不斷發展，主動脈夾層的治療方式更加多樣，可根據夾層的類型、范圍及血流動力學的不同，有針對性地選擇外科手術、介入治療方案。外科手術、介入術后評價病變主動脈及其并發癥尤為重要。多層螺旋CT(multidetector-row computed tomography,MDCT)以其成像速度快、操作簡便、空間分辨率高等優點成為主動脈病變介入術后隨訪的首選無創性檢查工具[2]。現僅就主動脈夾層腔內隔絕/“雜交”術后的MDCT表現及其解剖、病理特點做一簡要綜述。
1 主動脈夾層的解剖、病理特征
典型的主動脈夾層為各種原因導致主動脈內膜和中膜內層的撕裂，血流通過裂口進入管壁中膜的中1/3或外1/3，并沿主動脈長軸方向擴展，形成雙腔主動脈，真、假腔之間為內膜片。典型的主動脈夾層常在血管內壓最大處發生中內膜的撕裂,好發于升主動脈右側壁或降主動脈峽部。已有研究表明，高血壓是最常見的患病危險因素，見于72%的患者；動脈粥樣硬化也是其危險因素，見于31%的患者[3]。當動脈血壓增高時，由于滋養血管的血流減少，可增加主動脈壁靠外部分缺血中膜的硬度，從而產生層間的剪切力導致主動脈夾層的發生。
主動脈壁內血腫(intramural hematoma,IMH)，即不典型主動脈夾層，指局限于主動脈中膜的出血，出血沿著主動脈中層擴展，無中內膜的撕裂，近、遠端與主動脈真腔均無溝通。IMH的病因尚不十分清楚，目前較為可靠的機制包括：動脈粥樣硬化斑塊的內膜斷裂，血液進入中膜形成穿透性潰瘍，繼而合并壁內血腫；中膜滋養血管的自發破裂，繼發動脈壁的薄弱[4]。繼發于穿透性粥樣硬化性潰瘍的IMH由于粥樣疾病限制其發展，因而通常為局限性的，而原發IMH通常為彌漫性的。與典型主動脈夾層相比，IMH患者通常年齡更大[5]。
根據夾層累及范圍及解剖、病理特點，主動脈夾層常用以下兩種分類方法。Debakey分類法[6]：Ⅰ型夾層累及升主動脈，并延伸到降主動脈；Ⅱ型夾層僅限于升主動脈；Ⅲ型夾層僅累及左鎖骨下動脈遠端的降主動脈，其中Ⅲa型局限于胸主動脈，Ⅲb型累及胸、腹主動脈，并向遠端延伸。Stanford分類法[7]：與臨床密切相關，累及升主動脈為Stanford A型，所有不累及升主動脈的夾層為Stanford B型。累及升主動脈的急性近端夾層(Stanford A型，Debakey Ⅰ型和Ⅱ型)主張立刻修補，以預防潛在致命性并發癥。
2 主動脈夾層腔內隔絕術原理及術后MDCT表現
主動脈夾層腔內隔絕術(endovascular graft exclusion,EVGE)自20世紀末運用于Debakey Ⅲ 型主動脈夾層開始，由于其創傷小、圍手術期死亡率及嚴重并發癥發生率明顯低于傳統的開胸手術，目前已廣泛運用于Ⅲ型主動脈夾層的治療[8]。主動脈夾層腔內隔絕術是指經介入方法植入人工覆膜支架，封堵原發破口，阻斷真、假腔間的血流通路，從而減小主動脈假腔內壓力，防止主動脈夾層破裂。經植入支架后，由于原發破口的封閉，真腔管徑得到恢復，假腔內壓力下降、管徑變小，并逐漸血栓化、機化[9]，遠端分支血流得到改善[10]。手術成功的標志為支架定位準確，支架段血管通暢且假腔內無血流存在。主動脈夾層腔內隔絕術的適應證包括：典型Debakey Ⅲ 型主動脈夾層、系列隨訪有進展的Debakey Ⅲ型壁內血腫、合并穿透性動脈粥樣硬化性潰瘍Debakey Ⅲ型壁內血腫(支架應完全覆蓋穿透性潰瘍)[11]。
主動脈夾層腔內隔絕術后評價病變主動脈及術后并發癥顯得尤為重要，常規的術后復查時間為第1月、6月、1年以及之后的每年復查一次[2]。需重點觀察支架狀態、術后并發內漏、主動脈夾層真、假腔管徑的動態變化、重要分支血管的供血情況等。
2.1 支架狀態及其術后并發內漏
支架有無移位及變形是術后的首要觀察指標，因其可能覆蓋重要分支血管而引起缺血癥狀。采用MDCT平掃植入支架，將表現為主動脈真腔內的連續高密度環。原始軸位圖像及多種后處理技術均能清晰顯示支架形態，軸位圖像及多平面重建(multiplanar reconstructions,MPR)需多幅圖像才能完整顯示整個支架，相比之下，容積再現(volume rendering technology，VR)圖像更加立體、直觀。而MPR用于評價金屬支架的內部、判定內膜增生的出現及支架變形等非常有價值。
內漏是指主動脈夾層腔內隔絕術后，支架外假腔內仍見活動性出血。內漏可于術后即刻出現，也可在術后隨訪中表現為晚期并發癥。當動脈粥樣硬化病變進展導致主動脈進行性擴張時，常常出現晚期內漏。內漏在MDCT上表現為支架外假腔內仍見高密度造影劑。依據White等[12]對內漏的分型，可將內漏分為以下4型：Ⅰ型，支架周圍漏，即支架上、下附著點形成的內漏；Ⅱ型，分支血管內漏，源于肋間或支氣管動脈的返流，于延遲掃描圖像上最容易顯示；Ⅲ型，支架退變通過移植物材料或連接部開裂引起的漏血；Ⅳ型，覆膜滲透性內漏，源于支架覆膜材料的多孔性。Ⅰ型內漏的發生率與病例復雜的形態學有關，文獻報道其頻率為0～20%左右[13]。建造合適的近、遠端瘤頸部是防止術后內漏的有效機制，支架近、遠端附著區存在1.5 cm的正常主動脈將是理想的。軸位圖像、MPR、VR均能清晰顯示內漏部位與內漏量，而最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)由于前、后重疊影像，對小內漏顯示不理想。
2.2 病變主動脈重塑
理論上主動脈夾層行腔內隔絕術后，由于原發破口被封閉，夾層假腔內壓力降低，真腔受壓減輕，真腔管徑逐漸增大，假腔逐步血栓化并機化、吸收，管徑逐漸減小[9]。手術前、后MDCT的對比研究對術后病變主動脈重塑情況可進行動態分析[14]，若發現MDCT及血管造影上沒有內漏顯示，但主動脈管腔卻進行性擴張，這些病例仍然存在對瘤腔的壓力、且具有破裂的危險，常需要進行開放的轉復術。MDCT可在75%～100%的病例中顯示移植物遠側永久的內膜片，其原因為雖然支架封閉了近端破口，但遠端尚存在裂口，從而導致假腔的持續存在，有意識地保持遠端假腔的開放可為腹腔臟器提供重要的血供。MPR可任意平面及角度對圖像進行重建，能準確地測量夾層真、假腔管徑的變化，并真實地顯示附壁血栓的范圍。VR立體、直觀、逼真地顯示夾層真、假腔的形態、范圍及走行的迂曲程度。MIP由于前、后結構重疊，對病變顯示欠佳。
2.3 重要分支血管供血
目前主動脈夾層造成分支血管缺血的機制分為靜態和動態兩類。分支血管受夾層累及的方式,基于病理生理的不同分為三型[15]：Ⅰ型為動力性梗阻，即內膜片未累及分支血管，但向下脫垂呈幕簾狀覆蓋分支血管開口；Ⅱ型為機械梗阻型，即夾層累及分支血管，內膜片貫穿或進入分支血管；Ⅲ型為分支血管完全由假腔供血，即分支血管內膜從其開口根部完全撕裂。Williams等[15]研究表明，真腔的形態對于動態的或者潛在分支缺血的嚴重性有重要提示作用，當真腔呈C型或凹面向假腔時，則真腔及其分支管腔內壓力不足，可導致遠端供血臟器的缺血；反之，若內膜片凸面向假腔，則真腔內壓力通常正常。國內外眾多學者的研究表明，主動脈夾層腔內隔絕術不僅可有效防治主動脈夾層的破裂，而且對改善主動脈重要分支的灌注不良綜合征有一定作用，特別是動力性梗阻型患者[10]。而完全由假腔供血的臟器，支架植入術后也不會迅速出現器官功能不全，因為假腔血栓形成尚有一定的過程，且往往這些臟器周圍還存在破口，仍可逆行灌注[16]。MPR可多體位觀察分支血管受累部位、范圍及相應臟器灌注情況。MIP通過調整層厚可近似DSA圖像，較直觀地顯示分支血管累及部位、范圍。VR能立體、準確地顯示受累分支血管解剖及與周圍結構的關系。
2.4 其它并發癥
主動脈夾層腔內隔絕術后的少見并發癥包括：假性動脈瘤、新發夾層、主動脈穿孔等。假性動脈瘤常發生在動脈壁較薄弱的患者,且常位于支架的附著端。雖然支架植入術可治療主動脈夾層，但植入支架也可引發鄰近血管出現夾層[17-18]。支架的支撐材料，還可造成主動脈內膜的侵蝕而引發主動脈穿孔。穿孔在MDCT上表現為迅速發展的血性胸腔積液[2]。
3 “雜交”術原理及術后MDCT表現
DebakeyⅠ型主動脈夾層發病初期即可因病變累及主動脈瓣、冠狀動脈或主動脈弓上分支而出現嚴重的心、腦并發癥，且夾層動脈瘤破裂率高，因此應積極進行手術治療。對于DebakeyⅠ型主動脈夾層，由于病變廣泛、解剖結構復雜及手術難度大，目前尚無統一的治療方法[19]。近年來，國內外學者多推崇采用“升主動脈+全弓置換并同期行象鼻支架術”(即“雜交手術”)進行治療[20-23]。“雜交手術”的原理為：在深低溫停循環下，完整切除病變血管，進行升主動脈及主動脈弓人工血管置換，并同期在人工血管遠端夾層真腔內植入人工覆膜支架，覆膜支架由于自身的自膨脹性不僅可有效覆蓋降主動脈的內膜破口，而且可使真腔擴大，壓縮假腔，從而改善主動脈血運，使血管得以重塑。部分夾層累及主動脈根部致主動脈根部瘤樣擴張，主動脈瓣關閉不全病例需同期行帶瓣主動脈根部替換術(Bentall手術)[24]。目前“雜交”手術主要用于治療內膜破口位于主動脈弓及降主動脈的DebakeyⅠ型主動脈夾層。
3.1 移植物及其周圍
“雜交”手術中常采用包埋移植物技術，即用殘留病變的主動脈覆蓋移植物，這樣在移植物和自體主動脈壁之間將會產生潛在間隙，稱為移植物周圍間隙，可含有血流、血栓或二者兼有。當近、遠端吻合口縫合線部分開裂或出現針孔漏血時，移植物周圍間隙內會出現持續的血流，甚至形成假性動脈瘤。部分接受包埋移植物技術的患者進行Cabrol手術[25]，將原始的主動脈包裹與右心耳吻合，從而降低移植物周圍間隙的張力，防止假性動脈瘤的形成。此種醫源性左向右分流永久不閉合，需要密切隨訪。“雜交”手術后評價升主動脈及主動脈弓部人工血管通暢性、支架“象鼻”段降主動脈真、假腔及移植物周圍間隙血流、血栓對預后判斷至關重要[26]。移植物周圍間隙的血栓會逐漸吸收，是正常的術后表現，在MDCT上常表現為充盈造影劑的移植物周圍環繞的低密度影。
3.2 其它并發癥
術后隨訪MDCT發現心包、縱隔、胸腔積液增多，常提示吻合口漏、支架移位或夾層進展等。“象鼻”支架段及其遠端降主動脈的評價與Debakey Ⅲ 型主動脈夾層類似。
4 主動脈夾層腔內隔絕/“雜交”術后MDCT評價與其他影像學評價方法的比較
數字減影血管造影檢查(digital subtraction angiography,DSA)是各種血管成像的“金標準”，在超聲、CT、MRI問世之前，曾廣泛運用于臨床診斷。它可完整地顯示血管全程，對管腔內病變顯示清晰，但無法顯示管壁及腔外病變。在主動脈夾層腔內隔絕/“雜交”術后隨訪中因其為有創性檢查，且費用昂貴，廣泛應用受到限制，從而逐漸被無創性檢查方法所取代。
自20世紀70年代，磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)技術迅速發展并不斷完善，目前已廣泛應用于臨床各個領域，展現出獨特的優勢。MRI為多參數、多方位、多序列成像，且其特有的血管流空效應可在不使用造影劑情況下進行血管成像，使MRI在心血管領域具有廣闊的發展空間。但是MRI在臨床上并未完全普及，主要與MRI信號采集慢、檢查時間長、噪音大、費用較高及禁忌癥多等因素有關。金屬支架植入會引起嚴重的易感偽影，從而導致MRI信號缺失；且有發生支架移位的潛在危險，因此不宜用于支架術后的患者[27]。
CT能克服DSA和MRI的上述局限性，更加適用于主動脈夾層腔內隔絕/“雜交”術后移植物及血管的評價。與傳統CT相比，MDCT空間及時間分辨率明顯提高，可在一次屏氣中同時完成胸主動脈及冠狀動脈的檢查，已成為評價急性主動脈病變的標準檢查方法。MDCT為無創性檢查方法、操作簡單、掃描速度快、可重復性強，非常適合應用于支架術后的隨訪復查，結合強大的后處理技術，可全面、直觀地評價支架狀態和夾層真、假腔的動態變化以及術后并發癥，是主動脈夾層腔內隔絕/“雜交”術后首選的無創性檢查方法。
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主動脈夾層腔內隔絕/“雜交”術后，評價病變主動脈及術后并發癥至關重要。MDCT時間及空間分辨率高，結合強大的后處理技術，可全面評價主動脈夾層腔內隔絕/“雜交”術后移植物及血管的解剖病理特點，對臨床療效判斷及術后隨訪提供重要的指導價值。