引用本文： 林秋蓉, 鄒海東, 徐嫻. 家族性視網膜小動脈紆曲一例. 中華眼底病雜志, 2020, 36(2): 146-147. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2020.02.013 復制
患者男，44歲。因左眼視物模糊2 d于2018年6月8日在上海交通大學附屬第一人民醫院眼科中心就診。既往無全身疾病及眼病史，否認外傷史。20年前曾因雙眼視物模糊而被當地醫院診斷為“雙眼眼底出血”，但未予治療，后視力逐漸恢復。眼科檢查：右眼視力1.0，左眼視力0.8。雙眼眼壓及眼前節正常。雙眼玻璃體未見血性混濁，視網膜平復，視盤邊界清楚，顏色淡紅。雙眼視網膜小動脈紆曲，左眼黃斑鼻上方可見一卵圓形視網膜出血灶；雙眼靜脈走行正常（圖1A，1B）。頻域OCT檢查，雙眼視網膜多處血管下呈弱反射信號，小動脈紆曲處視網膜結構層次不齊，左眼出血灶位于視網膜神經纖維層內（圖1C，1D）。FFA檢查，雙眼視網膜二、三級小動脈紆曲，末端呈螺旋狀；右眼未見明顯熒光素滲漏及熒光遮蔽；左眼可見出血灶遮蔽熒光，未見熒光素滲漏（圖1E，1F）。超廣角FFA檢查清晰顯示位于黃斑和視盤周圍的視網膜二、三級小動脈紆曲（圖1G，1H）。OCT血管成像（OCTA）檢查，左眼視網膜小動脈累及范圍較右眼廣（圖1I，1J）。頸動脈超聲檢查未見動脈狹窄及動脈瘤。追問家族史，自訴其妹妹曾多次出現眼底出血病史，因家屬拒絕來院檢查，具體不詳。診斷：家族性視網膜小動脈紆曲（FRAT）。未予特殊治療，囑定期隨訪。3個月后復診，患者雙眼視力均為1.0，左眼視網膜出血灶消失。
圖1
患者眼部檢查像。1A、1B分別示右眼、左眼彩色眼底像，雙眼視網膜小動脈紆曲，左眼黃斑鼻上方可見一卵圓形視網膜出血灶（白箭），雙眼靜脈走行正常。1C、1D分別示右眼、左眼OCT像，左圖為掃描方向，右圖為檢查結果。可見多處血管下光相干信號減弱，小動脈紆曲處視網膜結構層次不齊，左眼出血灶位于視網膜神經纖維層內。1E、1F分別示右眼、左眼FFA像。雙眼視網膜二、三級小動脈紆曲，左眼黃斑鼻上方可見一橢圓形熒光遮蔽（白箭），未見熒光素滲漏。1G、1H分別示右眼、左眼超廣角FFA像，可清晰顯示位于黃斑和視盤周圍的視網膜二、三級小動脈紆曲。1I、1J分別示右眼、左眼OCTA像，可見視網膜小動脈紆曲主要位于視盤和黃斑周圍，左眼血管累及范圍較右眼廣
討論 FRAT是Beyer[1]于1958年首次報道的一種罕見的常染色體顯性遺傳病，具有典型的眼底視網膜小動脈紆曲的特征，以累及二、三級視網膜小動脈為主，靜脈和大動脈均不受累；雙眼發病，且隨年齡增加而加重，有明確的家族史。FRAT中的血管紆曲主要位于黃斑和視盤周圍，并在兒童期或成年早期發展，可自發視網膜前、視網膜內出血。然而，也有報道視網膜下出血，出血若不涉及黃斑中心凹，可無臨床癥狀，嚴重可致玻璃體積血，明顯影響視力，特別是在運動、創傷后或Valsava效應，出血吸收后視力可恢復，預后良好，可不予治療[2]。FFA檢查可見雙眼視網膜二、三級小動脈紆曲，未見明顯熒光素滲漏。OCTA清晰可見在淺表血管叢終止在毛細血管，在深層毛細血管叢未見明顯改變[3]。本例患者經OCTA檢查可見視網膜小動脈紆曲主要位于視盤和黃斑周圍，左眼血管累及范圍較右眼廣。
目前對于FRAT的確切病因尚不明確。大多認為FRAT是獨立的視網膜疾病，但也有合并系統性血管異常的報道，包括頸內動脈瘤、甲床毛細血管和球結膜毛細血管擴張等，但未被證實有系統性關聯[4-5]。有些患者合并小面積的腦部缺血灶，并有短暫性遺忘癥、偏頭痛等臨床癥狀，但MRI尚無法證實是否與腦部小動脈病變有關，也可能只是巧合[6-7]。2003年Sutter和Helbig[5]分析認為，FRAT與全身疾病并無特殊關聯。本例患者否認糖尿病、高血壓病史，且并未發現有腦、神經、腎、心臟或血管異常。
2014年Zenteno等[8]首次報道了FRAT與COL4A1基因的突變相關，證實3例FRAT患者在COL4A1中發生相同的致病突變，首次確定了FRAT的分子基礎。而COL4A1 p.Gly510Arg突變先前在一個具有遺傳性血管病伴腎病、動脈瘤和肌肉痙攣（HANAC）的家族中被鑒定，HANAC是一種以視網膜小動脈紆曲為特征的多系統疾病，推測COL4A1相同的突變可以產生眼部受限和全身表型。
患者男，44歲。因左眼視物模糊2 d于2018年6月8日在上海交通大學附屬第一人民醫院眼科中心就診。既往無全身疾病及眼病史，否認外傷史。20年前曾因雙眼視物模糊而被當地醫院診斷為“雙眼眼底出血”，但未予治療，后視力逐漸恢復。眼科檢查：右眼視力1.0，左眼視力0.8。雙眼眼壓及眼前節正常。雙眼玻璃體未見血性混濁，視網膜平復，視盤邊界清楚，顏色淡紅。雙眼視網膜小動脈紆曲，左眼黃斑鼻上方可見一卵圓形視網膜出血灶；雙眼靜脈走行正常（圖1A，1B）。頻域OCT檢查，雙眼視網膜多處血管下呈弱反射信號，小動脈紆曲處視網膜結構層次不齊，左眼出血灶位于視網膜神經纖維層內（圖1C，1D）。FFA檢查，雙眼視網膜二、三級小動脈紆曲，末端呈螺旋狀；右眼未見明顯熒光素滲漏及熒光遮蔽；左眼可見出血灶遮蔽熒光，未見熒光素滲漏（圖1E，1F）。超廣角FFA檢查清晰顯示位于黃斑和視盤周圍的視網膜二、三級小動脈紆曲（圖1G，1H）。OCT血管成像（OCTA）檢查，左眼視網膜小動脈累及范圍較右眼廣（圖1I，1J）。頸動脈超聲檢查未見動脈狹窄及動脈瘤。追問家族史，自訴其妹妹曾多次出現眼底出血病史，因家屬拒絕來院檢查，具體不詳。診斷：家族性視網膜小動脈紆曲（FRAT）。未予特殊治療，囑定期隨訪。3個月后復診，患者雙眼視力均為1.0，左眼視網膜出血灶消失。
圖1
患者眼部檢查像。1A、1B分別示右眼、左眼彩色眼底像，雙眼視網膜小動脈紆曲，左眼黃斑鼻上方可見一卵圓形視網膜出血灶（白箭），雙眼靜脈走行正常。1C、1D分別示右眼、左眼OCT像，左圖為掃描方向，右圖為檢查結果。可見多處血管下光相干信號減弱，小動脈紆曲處視網膜結構層次不齊，左眼出血灶位于視網膜神經纖維層內。1E、1F分別示右眼、左眼FFA像。雙眼視網膜二、三級小動脈紆曲，左眼黃斑鼻上方可見一橢圓形熒光遮蔽（白箭），未見熒光素滲漏。1G、1H分別示右眼、左眼超廣角FFA像，可清晰顯示位于黃斑和視盤周圍的視網膜二、三級小動脈紆曲。1I、1J分別示右眼、左眼OCTA像，可見視網膜小動脈紆曲主要位于視盤和黃斑周圍，左眼血管累及范圍較右眼廣
討論 FRAT是Beyer[1]于1958年首次報道的一種罕見的常染色體顯性遺傳病，具有典型的眼底視網膜小動脈紆曲的特征，以累及二、三級視網膜小動脈為主，靜脈和大動脈均不受累；雙眼發病，且隨年齡增加而加重，有明確的家族史。FRAT中的血管紆曲主要位于黃斑和視盤周圍，并在兒童期或成年早期發展，可自發視網膜前、視網膜內出血。然而，也有報道視網膜下出血，出血若不涉及黃斑中心凹，可無臨床癥狀，嚴重可致玻璃體積血，明顯影響視力，特別是在運動、創傷后或Valsava效應，出血吸收后視力可恢復，預后良好，可不予治療[2]。FFA檢查可見雙眼視網膜二、三級小動脈紆曲，未見明顯熒光素滲漏。OCTA清晰可見在淺表血管叢終止在毛細血管，在深層毛細血管叢未見明顯改變[3]。本例患者經OCTA檢查可見視網膜小動脈紆曲主要位于視盤和黃斑周圍，左眼血管累及范圍較右眼廣。
目前對于FRAT的確切病因尚不明確。大多認為FRAT是獨立的視網膜疾病，但也有合并系統性血管異常的報道，包括頸內動脈瘤、甲床毛細血管和球結膜毛細血管擴張等，但未被證實有系統性關聯[4-5]。有些患者合并小面積的腦部缺血灶，并有短暫性遺忘癥、偏頭痛等臨床癥狀，但MRI尚無法證實是否與腦部小動脈病變有關，也可能只是巧合[6-7]。2003年Sutter和Helbig[5]分析認為，FRAT與全身疾病并無特殊關聯。本例患者否認糖尿病、高血壓病史，且并未發現有腦、神經、腎、心臟或血管異常。
2014年Zenteno等[8]首次報道了FRAT與COL4A1基因的突變相關，證實3例FRAT患者在COL4A1中發生相同的致病突變，首次確定了FRAT的分子基礎。而COL4A1 p.Gly510Arg突變先前在一個具有遺傳性血管病伴腎病、動脈瘤和肌肉痙攣（HANAC）的家族中被鑒定，HANAC是一種以視網膜小動脈紆曲為特征的多系統疾病，推測COL4A1相同的突變可以產生眼部受限和全身表型。
