引用本文： 嚴曉騰. 短期異位發生的視網膜大動脈瘤一例. 中華眼底病雜志, 2020, 36(2): 145-146. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2020.02.012 復制
患者男，68歲。因右眼視物模糊2 d于2016年5月24日在淮安市第二人民醫院眼科就診。患者既往高血壓病史十余年，自行口服降壓藥控制血壓尚可。眼部檢查：右眼視力0.1，矯正不能提高；左眼視力0.8。右眼、左眼眼壓分別為14、15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙眼角膜透明，晶狀體淺黃色混濁；右眼玻璃體內可見積血。雙眼視盤邊界清楚，顏色淡紅。右眼視盤顳上方2 DD處動靜脈間可見大小約1/3 DD的粉紅色病灶，病灶周圍可見約4 DD大小的視網膜下出血；黃斑區可見硬性滲出（圖1A）。左眼黃斑中心凹反光可見，視網膜動脈略細。FFA檢查，右眼早期顳上方視網膜可見大片熒光遮蔽，動靜脈期可見熒光遮蔽中央透見團狀強熒光，顳上支靜脈遠端未見熒光充盈（圖1B），晚期團狀透見熒光增強，顳上支靜脈遠端熒光充盈（圖1C）。左眼FFA檢查正常。診斷：右眼視網膜大動脈瘤（RAM），右眼玻璃體積血。
圖1
患者初診時右眼彩色眼底像及FFA像。1A示彩色眼底像，視盤顳上方2 DD處動靜脈間可見大小約1/3 DD的粉紅色病灶，病灶周圍可見約4 DD大小的視網膜下出血，黃斑區可見硬性滲出；1B示FFA早期像，顳上方視網膜可見大片熒光遮蔽，動靜脈期可見熒光遮蔽中央透見團狀強熒光，顳上支靜脈遠端未見熒光充盈；1C示FFA晚期像，團狀透見熒光增強，顳上支靜脈遠端熒光充盈
給予患者右眼激光大光斑光凝瘤體，光斑直徑500 μm，曝光時間0.2 s，瘤體微白即可。治療后1個月復查，右眼視力0.3，矯正不能提高；玻璃體積血明顯吸收；瘤體可見，瘤體周圍視網膜下出血部分吸收，呈灰白色（圖2A）。治療后3個月復查，右眼視力0.5，矯正不能提高，玻璃體無明顯混濁；瘤體萎縮，周圍殘留少量視網膜下出血（圖2B，2C）。治療后6個月復查，右眼視力0.6，矯正不能提高；顳上方動脈瘤瘤體萎縮；視盤下方1 DD處可見大小約1/4 DD的紅色病灶，病灶下方可見灰白色視網膜下沉著（圖2D，2E）。FFA檢查，右眼顳下方視網膜可見片狀熒光遮蔽，動靜脈期可見熒光遮蔽中透見熒光，晚期透見熒光增強；顳上方視網膜可見多處小片熒光遮蔽，黃斑區上方可見點狀強熒光（圖2F，2G）。診斷：右眼RAM（異位發生）。予以激光大光斑光凝瘤體，治療方法同前。患者失訪。
圖2
患者治療后復查像。2A示治療后1個月彩色眼底像，瘤體可見，瘤體周圍視網膜下出血部分吸收，呈灰白色；2B、2C示治療后3個月彩色眼底像，可見瘤體萎縮，周圍殘留少量視網膜下出血；2D、2E示治療后6個月彩色眼底像，顳上方動脈瘤瘤體萎縮，視盤下方1 DD處可見1/4 DD大小的紅色病灶，病灶下方可見灰白色視網膜下沉著；2F、2G示治療后6個月FFA像，顳下方視網膜可見片狀熒光遮蔽，動靜脈期可見熒光遮蔽中透見熒光，晚期透見熒光增強，顳上方視網膜可見多處小片熒光遮蔽，黃斑區上方可見點狀強熒光
討論 RAM是視網膜分支動脈獲得性擴張性病變，可能由于血管壁的梭形環狀擴張或者是極易破裂的血管壁囊狀突起導致[1]。主要發生在視網膜動脈第3級分叉之前。本病多見于女性，年齡超過60歲、動脈性高血壓病以及視網膜分支靜脈阻塞是其發病的主要危險因素[1-2]。非繼發于視網膜血管性病變的RAM可以自愈，其機制可能是瘤體自發纖維化和（或）血栓形成，最后退化。但是活動期RAM可能出現視網膜內滲出，引起視網膜下、視網膜內、視網膜前出血和（或）玻璃體積血，造成嚴重的視力障礙[3]。本例患者有高血壓病史，眼底檢查可見黃斑區上方局灶性視網膜下出血伴玻璃體積血，黃斑區硬性滲出；FFA檢查可見動靜脈期熒光遮蔽中央透見團狀強熒光，晚期團狀透見熒光增強，診斷RAM破裂明確。
目前針對RAM的治療主要是激光光凝。激光光凝可誘導血栓形成促進滲出吸收，激光可直接光凝到RAM瘤體或它周圍[4]。本例患者初診時已出現瘤體破裂的明顯表現，即大片視網膜下出血及玻璃體積血。FFA檢查可見顳上支遠端靜脈充盈時間延長，提示瘤體有壓迫視網膜顳上支靜脈。采用倍頻YAG激光直接光凝瘤體，光斑直徑500 μm，曝光時間0.2 s，能量設置在擊射1次瘤體微白，多次擊射后瘤體變白即可。通過532 nm激光的熱效應誘導血管壁破口處形成血栓，進而促進血管內皮修復。近年來玻璃體腔注射抗VEGF藥物已被證實可以促進RAM萎縮和改善視力，但其癥狀改善在治療10個月以后[5]。本例患者未采用玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療的原因是：（1）瘤體破裂后視網膜下出血及滲出未累及黃斑區。（2）瘤體破裂出血后視網膜水腫不明顯，瘤體借助FFA可以明確定位，激光可以直接光凝瘤體。本例患者采用單純激光光凝瘤體，治療后1個月瘤體即開始出現萎縮現象，未出現顳上支靜脈阻塞加重的臨床表現，提示激光治療有效。本例患者在治療后6個月復查時發現視盤下方又出現RAM，位于視網膜顳下支動脈紆曲處及動靜脈交叉壓跡前，可能與此處動脈壓力大及血液渦流形成造成血管內皮損傷有關；但該處的RAM破裂后出現的癥狀較顳上方的輕，且FFA檢查未發現顳下方有明顯靜脈阻塞表現。分析其原因可能是，瘤體壓迫臨近的分支靜脈造成視網膜毛細血管網壓力增大，繼而視網膜動脈壓力加大，而增大的動脈壓造成動脈瘤破口持續性滲血。激光光凝是RAM的有效治療方法，但高血壓患者可能會出現異位的RAM，患者需長期隨訪，早發現早治療，減少并發癥。
患者男，68歲。因右眼視物模糊2 d于2016年5月24日在淮安市第二人民醫院眼科就診。患者既往高血壓病史十余年，自行口服降壓藥控制血壓尚可。眼部檢查：右眼視力0.1，矯正不能提高；左眼視力0.8。右眼、左眼眼壓分別為14、15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙眼角膜透明，晶狀體淺黃色混濁；右眼玻璃體內可見積血。雙眼視盤邊界清楚，顏色淡紅。右眼視盤顳上方2 DD處動靜脈間可見大小約1/3 DD的粉紅色病灶，病灶周圍可見約4 DD大小的視網膜下出血；黃斑區可見硬性滲出（圖1A）。左眼黃斑中心凹反光可見，視網膜動脈略細。FFA檢查，右眼早期顳上方視網膜可見大片熒光遮蔽，動靜脈期可見熒光遮蔽中央透見團狀強熒光，顳上支靜脈遠端未見熒光充盈（圖1B），晚期團狀透見熒光增強，顳上支靜脈遠端熒光充盈（圖1C）。左眼FFA檢查正常。診斷：右眼視網膜大動脈瘤（RAM），右眼玻璃體積血。
圖1
患者初診時右眼彩色眼底像及FFA像。1A示彩色眼底像，視盤顳上方2 DD處動靜脈間可見大小約1/3 DD的粉紅色病灶，病灶周圍可見約4 DD大小的視網膜下出血，黃斑區可見硬性滲出；1B示FFA早期像，顳上方視網膜可見大片熒光遮蔽，動靜脈期可見熒光遮蔽中央透見團狀強熒光，顳上支靜脈遠端未見熒光充盈；1C示FFA晚期像，團狀透見熒光增強，顳上支靜脈遠端熒光充盈
給予患者右眼激光大光斑光凝瘤體，光斑直徑500 μm，曝光時間0.2 s，瘤體微白即可。治療后1個月復查，右眼視力0.3，矯正不能提高；玻璃體積血明顯吸收；瘤體可見，瘤體周圍視網膜下出血部分吸收，呈灰白色（圖2A）。治療后3個月復查，右眼視力0.5，矯正不能提高，玻璃體無明顯混濁；瘤體萎縮，周圍殘留少量視網膜下出血（圖2B，2C）。治療后6個月復查，右眼視力0.6，矯正不能提高；顳上方動脈瘤瘤體萎縮；視盤下方1 DD處可見大小約1/4 DD的紅色病灶，病灶下方可見灰白色視網膜下沉著（圖2D，2E）。FFA檢查，右眼顳下方視網膜可見片狀熒光遮蔽，動靜脈期可見熒光遮蔽中透見熒光，晚期透見熒光增強；顳上方視網膜可見多處小片熒光遮蔽，黃斑區上方可見點狀強熒光（圖2F，2G）。診斷：右眼RAM（異位發生）。予以激光大光斑光凝瘤體，治療方法同前。患者失訪。
圖2
患者治療后復查像。2A示治療后1個月彩色眼底像，瘤體可見，瘤體周圍視網膜下出血部分吸收，呈灰白色；2B、2C示治療后3個月彩色眼底像，可見瘤體萎縮，周圍殘留少量視網膜下出血；2D、2E示治療后6個月彩色眼底像，顳上方動脈瘤瘤體萎縮，視盤下方1 DD處可見1/4 DD大小的紅色病灶，病灶下方可見灰白色視網膜下沉著；2F、2G示治療后6個月FFA像，顳下方視網膜可見片狀熒光遮蔽，動靜脈期可見熒光遮蔽中透見熒光，晚期透見熒光增強，顳上方視網膜可見多處小片熒光遮蔽，黃斑區上方可見點狀強熒光
討論 RAM是視網膜分支動脈獲得性擴張性病變，可能由于血管壁的梭形環狀擴張或者是極易破裂的血管壁囊狀突起導致[1]。主要發生在視網膜動脈第3級分叉之前。本病多見于女性，年齡超過60歲、動脈性高血壓病以及視網膜分支靜脈阻塞是其發病的主要危險因素[1-2]。非繼發于視網膜血管性病變的RAM可以自愈，其機制可能是瘤體自發纖維化和（或）血栓形成，最后退化。但是活動期RAM可能出現視網膜內滲出，引起視網膜下、視網膜內、視網膜前出血和（或）玻璃體積血，造成嚴重的視力障礙[3]。本例患者有高血壓病史，眼底檢查可見黃斑區上方局灶性視網膜下出血伴玻璃體積血，黃斑區硬性滲出；FFA檢查可見動靜脈期熒光遮蔽中央透見團狀強熒光，晚期團狀透見熒光增強，診斷RAM破裂明確。
目前針對RAM的治療主要是激光光凝。激光光凝可誘導血栓形成促進滲出吸收，激光可直接光凝到RAM瘤體或它周圍[4]。本例患者初診時已出現瘤體破裂的明顯表現，即大片視網膜下出血及玻璃體積血。FFA檢查可見顳上支遠端靜脈充盈時間延長，提示瘤體有壓迫視網膜顳上支靜脈。采用倍頻YAG激光直接光凝瘤體，光斑直徑500 μm，曝光時間0.2 s，能量設置在擊射1次瘤體微白，多次擊射后瘤體變白即可。通過532 nm激光的熱效應誘導血管壁破口處形成血栓，進而促進血管內皮修復。近年來玻璃體腔注射抗VEGF藥物已被證實可以促進RAM萎縮和改善視力，但其癥狀改善在治療10個月以后[5]。本例患者未采用玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療的原因是：（1）瘤體破裂后視網膜下出血及滲出未累及黃斑區。（2）瘤體破裂出血后視網膜水腫不明顯，瘤體借助FFA可以明確定位，激光可以直接光凝瘤體。本例患者采用單純激光光凝瘤體，治療后1個月瘤體即開始出現萎縮現象，未出現顳上支靜脈阻塞加重的臨床表現，提示激光治療有效。本例患者在治療后6個月復查時發現視盤下方又出現RAM，位于視網膜顳下支動脈紆曲處及動靜脈交叉壓跡前，可能與此處動脈壓力大及血液渦流形成造成血管內皮損傷有關；但該處的RAM破裂后出現的癥狀較顳上方的輕，且FFA檢查未發現顳下方有明顯靜脈阻塞表現。分析其原因可能是，瘤體壓迫臨近的分支靜脈造成視網膜毛細血管網壓力增大，繼而視網膜動脈壓力加大，而增大的動脈壓造成動脈瘤破口持續性滲血。激光光凝是RAM的有效治療方法，但高血壓患者可能會出現異位的RAM，患者需長期隨訪，早發現早治療，減少并發癥。
