引用本文： 張舉, 魏文斌, 李彬, 頊曉琳. 蕈傘形葡萄膜黑色素瘤的臨床病理學特征分析. 中華眼底病雜志, 2020, 36(2): 127-130. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2020.02.008 復制
葡萄膜黑色素瘤大體外觀多樣，呈扁平形、半球形、球形及蕈傘形（亦有稱之為蘑菇形）[1]。其中蕈傘形脈絡膜黑色素瘤生長迅速，一旦突破Bruch膜就會呈現蘑菇樣外觀，特別是在進行臨床影像學檢查時，因其外觀特異性強更有利于臨床診斷。但是臨床研究中對蕈傘形脈絡膜黑色素瘤的特征分析多見于超聲診斷領域。為分析蕈傘形與其他外形脈絡膜黑色素瘤的臨床和組織學差異，本研究觀察了一組蕈傘形葡萄膜黑色素瘤的臨床及病理學特征。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為病理切片的回顧性分析。2001年6月至2013年4月于北京同仁醫院眼科中心因葡萄膜黑色素瘤行眼球摘除手術并經病理學檢查確診的葡萄膜黑色素瘤患者102例102只眼納入研究。排除眼球摘除手術前曾行敷貼放射治療、經瞳孔溫熱療法和腫瘤局部切除手術者。
所有標本均經10%福爾馬固定，常規石蠟包埋、切片，HE染色后制作成5 μm厚的組織切片。根據腫瘤切片最大截面外形，將切片分為蕈傘形葡萄膜黑色素瘤（A組），扁平形、半球形、球形葡萄膜黑色素瘤（B組），分別為30、72只眼。蕈傘形脈絡膜黑色素瘤表現為蘑菇樣形態，其腫瘤生長突破Bruch膜，在玻璃體腔形成膨大的末梢結構[2]，且病理切片上有明顯的頸部反折線。
腫瘤大小分類按照美國眼黑色素瘤多中心研究組標準[3]：1.0 mm≤腫瘤最大高度≤2.5 mm和最大基底直徑＞5.0 mm為小腫瘤；2.5 mm＜腫瘤最大高度≤10.0 mm且最大基底直徑≤16 mm為中等腫瘤；腫瘤最大高度＞10.0 mm或腫瘤最大基底直徑＞16.0 mm為大腫瘤。
腫瘤外形描述采用高度-基底比值[4-5]。所得值越低，腫瘤越呈扁平形；值越高，腫瘤越呈高尖形。高度-基底比值=腫瘤最大高度（mm）/最大基底直徑（mm）（圖1）。
圖1
腫瘤高度-基底比值示意圖
腫瘤細胞類型依據改良Callender分類法[6]分為梭形細胞型、混合細胞型、上皮樣細胞型和其他。梭形細胞型：腫瘤細胞僅為梭形細胞；上皮樣細胞型：腫瘤細胞中含梭形細胞及上皮樣細胞且絕大多數為上皮樣細胞；混合細胞型：腫瘤細胞中含有梭形細胞及上皮樣細胞；其他：小多角細胞型、氣球細胞型和壞死型。
瘤體表面視網膜薄變陽性判定標準需同時滿足以下3項。（1）葡萄膜黑色素瘤病變區域視網膜厚度與鄰近視網膜厚度相比明顯下降；（2）病變區域視網膜厚度與切片對側（鏡像位置）視網膜厚度相比≤1/2；（3）鄰近睫狀體區域5 mm范圍為生理性薄變，不納入統計。
應用麥克奧迪數碼醫學圖像分析系統（Motic Med 6.0）軟件行圖像采集和測量。由2名眼科病理醫師對切片各項指標進行獨立判定，結果難以確定時需按照判定標準再次進行復核。
采用SPSS21.0軟件行統計學分析。定量數據以均數±標準差（
±s）表示。A組、B組視網膜薄變率比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
A組30只眼中，男性14只眼，女性16只眼；平均年齡（46.8±12.2）歲。B組72只眼中，男性30只眼，女性42只眼；平均年齡（45.1±12.5）歲。
A組30只眼中，大腫瘤19只眼（63.3%），中等腫瘤11只眼（36.7%）。瘤體基底直徑6.0～20.4 mm，平均基底直徑（14.2±5.1）mm；瘤體高度6.0～13.2 mm，平均瘤體高度（10.0±2.1）mm。B組72只眼中，大腫瘤49只眼（68.1%），中等腫瘤16只眼（22.2%），小腫瘤7只眼（9.7%）。瘤體基底直徑4.8～31.2 mm，平均基底直徑（18.7±6.4）mm；瘤體高度1.2～15.6 mm，平均瘤體高度（7.6±3.9）mm。腫瘤高度-基底比值A組、B組分別為0.77±0.29、0.44±0.28。
A組30只眼中，梭形細胞型24只眼（80.0%），上皮樣細胞型1只眼（3.3%），混合細胞型5只眼（16.7%）。B組72只眼中，梭形細胞型52只眼（72.2%），上皮樣細胞型5只眼（6.9%），混合細胞型11只眼（15.3%），其他4只眼（5.6%）。
A組30只眼中，視網膜薄變22只眼（73.3%）；其中瘤體直接突破視網膜組織，直接進入玻璃體腔（圖2）2只眼。B組72只眼中，視網膜薄變21只眼（29.2%）。A組、B組視網膜薄變率比較，差異有統計學意義（χ2=16.94，P=0.000）。
圖2
蕈傘形葡萄膜黑色素瘤病理組織拼圖。腫瘤突破視網膜進入玻璃體腔，周邊視網膜脫離 HE ×20
3 討論
蕈傘形葡萄膜黑色素瘤是辨識度比較高的一類葡萄膜黑色素瘤，在影像檢查和切片中均容易識別。在葡萄膜黑色素瘤生長早期，瘤體表現為眼底的局部隆起，視網膜可以看到灰白色、青灰色、棕黃色或者黑褐色的扁平形腫塊。隨著腫瘤的不斷生長和增大，一旦腫瘤瘤體突破Bruch膜進入視網膜下將出現視網膜脫離，就會呈現蘑菇狀外觀并突向玻璃體腔，此時周圍境界依舊清楚。但是如若進行穿刺活檢，仍可誤診為血管增生性腫瘤[7]。隨著腫瘤生長和分期的改變，蕈傘形外形的特征比率會逐漸升高，更易于診斷[2]。隨著生長發育繼續，晚期視網膜脫離比例會顯著擴大。
蕈傘形葡萄膜黑色素瘤生長十分迅速，可以在短期突破玻璃體腔。既往研究發現，腫瘤生長速度與瘤體內血管生成，特別是微血管密度相關[8-9]。Weidner[10]進一步發現，存在高密度腫瘤血管區，即所謂“熱點區”（hot spot）。熱點區的腫瘤微血管密度與腫瘤生長相關。蕈傘形葡萄膜黑色素瘤頸部擁擠，因此會造成頸部血管狹窄和頭部血管充血，在組織學切片中則顯示為血管面積占優勢，而底部則為腫瘤組織占優勢[11]。
腫瘤生長過程中瘤體會不斷頂壓視網膜組織，因此推測較大的腫瘤會對視網膜造成嚴重擠壓從而引起視網膜的薄變。亦有研究發現葡萄膜黑色素瘤的視網膜、鞏膜浸潤與瘤體機械擠壓有關[12]。在本研究中，A組、B組視網膜薄變率分別為73.3%、29.2%，差異有統計學意義；在大腫瘤中的比率分別為63.3%、68.0%，兩者相近且在總體構成上均較高。因此，視網膜薄變差異不能單純以腫瘤大小進行解釋。有文獻報道，葡萄膜黑色素瘤腫瘤細胞類型決定了其生長速度和患者存活時間[8, 13-14]。本研究中A組、B組腫瘤細胞類型構成比接近，梭形細胞型分別為80.0%、72.2%，上皮樣細胞型分別為3.3%、6.9%，混合細胞型分別為16.7%、15.3%。另有文獻報道，梭形細胞型和上皮樣細胞型會出現轉換[15]，因此也不能以細胞類型進行解釋。
腫瘤高度-基底比值常用來評價腫瘤外形特征[4-5]。Cheng等[16]通過體外研究發現，如腫瘤表面呈現均勻張力，其外形會呈現近似完美的半圓形，即高度-基底比值接近0.5。在不同文獻中，高度-基底比值的平均值介于半球形到球形之間[4-5, 17-20]。本研究結果顯示，A組、B組腫瘤高度-基底比值分別為0.77±0.29、0.44±0.28；A組屬于高尖形腫瘤，而B組則屬于扁平-半球形腫瘤。實際切片判定過程中，不同類型腫瘤的外形界定難度并非一致。蕈傘形腫瘤較好界定，可以根據其明顯“頸部”特征進行判定；而對于球形、近似球形腫瘤，切片中很少有完美的形狀。本研究中，球形及近似球形腫瘤5只眼，其中大腫瘤4只眼，視網膜薄變4只眼。因其例數太少未進行統計分析。
此外，Ki-67、腫瘤壞死程度和血管密度等反映腫瘤生長活躍程度的病理指標，能夠更好地解釋蕈傘形葡萄膜黑色素瘤瘤體高度迅速增加的內在原因。但由于實際條件所限，本研究內容不具備上述病理指標，期望能在未來研究中進一步完善。
根據上述內容，我們推測如果葡萄膜黑色素瘤的瘤體生長緩慢，瘤體細胞均勻生長，如Cheng等[16]描述，更傾向呈現為理想狀態即半球形外觀。如瘤體養供、循環旺盛，細胞增生活躍，可在短期、局部迅速突破玻璃體腔，致使瘤體呈現蕈傘形外觀，并對頂點視網膜造成劇烈擠壓，從而使視網膜嚴重薄變，甚至突破視網膜組織。
葡萄膜黑色素瘤發病和調控機制尚不十分清楚，因此深入分析組織病理學的形態特征，特別是其浸潤、薄變、轉移等相關機制，有助于提高對此病的全面認識。
葡萄膜黑色素瘤大體外觀多樣，呈扁平形、半球形、球形及蕈傘形（亦有稱之為蘑菇形）[1]。其中蕈傘形脈絡膜黑色素瘤生長迅速，一旦突破Bruch膜就會呈現蘑菇樣外觀，特別是在進行臨床影像學檢查時，因其外觀特異性強更有利于臨床診斷。但是臨床研究中對蕈傘形脈絡膜黑色素瘤的特征分析多見于超聲診斷領域。為分析蕈傘形與其他外形脈絡膜黑色素瘤的臨床和組織學差異，本研究觀察了一組蕈傘形葡萄膜黑色素瘤的臨床及病理學特征。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為病理切片的回顧性分析。2001年6月至2013年4月于北京同仁醫院眼科中心因葡萄膜黑色素瘤行眼球摘除手術并經病理學檢查確診的葡萄膜黑色素瘤患者102例102只眼納入研究。排除眼球摘除手術前曾行敷貼放射治療、經瞳孔溫熱療法和腫瘤局部切除手術者。
所有標本均經10%福爾馬固定，常規石蠟包埋、切片，HE染色后制作成5 μm厚的組織切片。根據腫瘤切片最大截面外形，將切片分為蕈傘形葡萄膜黑色素瘤（A組），扁平形、半球形、球形葡萄膜黑色素瘤（B組），分別為30、72只眼。蕈傘形脈絡膜黑色素瘤表現為蘑菇樣形態，其腫瘤生長突破Bruch膜，在玻璃體腔形成膨大的末梢結構[2]，且病理切片上有明顯的頸部反折線。
腫瘤大小分類按照美國眼黑色素瘤多中心研究組標準[3]：1.0 mm≤腫瘤最大高度≤2.5 mm和最大基底直徑＞5.0 mm為小腫瘤；2.5 mm＜腫瘤最大高度≤10.0 mm且最大基底直徑≤16 mm為中等腫瘤；腫瘤最大高度＞10.0 mm或腫瘤最大基底直徑＞16.0 mm為大腫瘤。
腫瘤外形描述采用高度-基底比值[4-5]。所得值越低，腫瘤越呈扁平形；值越高，腫瘤越呈高尖形。高度-基底比值=腫瘤最大高度（mm）/最大基底直徑（mm）（圖1）。
圖1
腫瘤高度-基底比值示意圖
腫瘤細胞類型依據改良Callender分類法[6]分為梭形細胞型、混合細胞型、上皮樣細胞型和其他。梭形細胞型：腫瘤細胞僅為梭形細胞；上皮樣細胞型：腫瘤細胞中含梭形細胞及上皮樣細胞且絕大多數為上皮樣細胞；混合細胞型：腫瘤細胞中含有梭形細胞及上皮樣細胞；其他：小多角細胞型、氣球細胞型和壞死型。
瘤體表面視網膜薄變陽性判定標準需同時滿足以下3項。（1）葡萄膜黑色素瘤病變區域視網膜厚度與鄰近視網膜厚度相比明顯下降；（2）病變區域視網膜厚度與切片對側（鏡像位置）視網膜厚度相比≤1/2；（3）鄰近睫狀體區域5 mm范圍為生理性薄變，不納入統計。
應用麥克奧迪數碼醫學圖像分析系統（Motic Med 6.0）軟件行圖像采集和測量。由2名眼科病理醫師對切片各項指標進行獨立判定，結果難以確定時需按照判定標準再次進行復核。
采用SPSS21.0軟件行統計學分析。定量數據以均數±標準差（±s）表示。A組、B組視網膜薄變率比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
A組30只眼中，男性14只眼，女性16只眼；平均年齡（46.8±12.2）歲。B組72只眼中，男性30只眼，女性42只眼；平均年齡（45.1±12.5）歲。
A組30只眼中，大腫瘤19只眼（63.3%），中等腫瘤11只眼（36.7%）。瘤體基底直徑6.0～20.4 mm，平均基底直徑（14.2±5.1）mm；瘤體高度6.0～13.2 mm，平均瘤體高度（10.0±2.1）mm。B組72只眼中，大腫瘤49只眼（68.1%），中等腫瘤16只眼（22.2%），小腫瘤7只眼（9.7%）。瘤體基底直徑4.8～31.2 mm，平均基底直徑（18.7±6.4）mm；瘤體高度1.2～15.6 mm，平均瘤體高度（7.6±3.9）mm。腫瘤高度-基底比值A組、B組分別為0.77±0.29、0.44±0.28。
A組30只眼中，梭形細胞型24只眼（80.0%），上皮樣細胞型1只眼（3.3%），混合細胞型5只眼（16.7%）。B組72只眼中，梭形細胞型52只眼（72.2%），上皮樣細胞型5只眼（6.9%），混合細胞型11只眼（15.3%），其他4只眼（5.6%）。
A組30只眼中，視網膜薄變22只眼（73.3%）；其中瘤體直接突破視網膜組織，直接進入玻璃體腔（圖2）2只眼。B組72只眼中，視網膜薄變21只眼（29.2%）。A組、B組視網膜薄變率比較，差異有統計學意義（χ2=16.94，P=0.000）。
圖2
蕈傘形葡萄膜黑色素瘤病理組織拼圖。腫瘤突破視網膜進入玻璃體腔，周邊視網膜脫離 HE ×20
3 討論
蕈傘形葡萄膜黑色素瘤是辨識度比較高的一類葡萄膜黑色素瘤，在影像檢查和切片中均容易識別。在葡萄膜黑色素瘤生長早期，瘤體表現為眼底的局部隆起，視網膜可以看到灰白色、青灰色、棕黃色或者黑褐色的扁平形腫塊。隨著腫瘤的不斷生長和增大，一旦腫瘤瘤體突破Bruch膜進入視網膜下將出現視網膜脫離，就會呈現蘑菇狀外觀并突向玻璃體腔，此時周圍境界依舊清楚。但是如若進行穿刺活檢，仍可誤診為血管增生性腫瘤[7]。隨著腫瘤生長和分期的改變，蕈傘形外形的特征比率會逐漸升高，更易于診斷[2]。隨著生長發育繼續，晚期視網膜脫離比例會顯著擴大。
蕈傘形葡萄膜黑色素瘤生長十分迅速，可以在短期突破玻璃體腔。既往研究發現，腫瘤生長速度與瘤體內血管生成，特別是微血管密度相關[8-9]。Weidner[10]進一步發現，存在高密度腫瘤血管區，即所謂“熱點區”（hot spot）。熱點區的腫瘤微血管密度與腫瘤生長相關。蕈傘形葡萄膜黑色素瘤頸部擁擠，因此會造成頸部血管狹窄和頭部血管充血，在組織學切片中則顯示為血管面積占優勢，而底部則為腫瘤組織占優勢[11]。
腫瘤生長過程中瘤體會不斷頂壓視網膜組織，因此推測較大的腫瘤會對視網膜造成嚴重擠壓從而引起視網膜的薄變。亦有研究發現葡萄膜黑色素瘤的視網膜、鞏膜浸潤與瘤體機械擠壓有關[12]。在本研究中，A組、B組視網膜薄變率分別為73.3%、29.2%，差異有統計學意義；在大腫瘤中的比率分別為63.3%、68.0%，兩者相近且在總體構成上均較高。因此，視網膜薄變差異不能單純以腫瘤大小進行解釋。有文獻報道，葡萄膜黑色素瘤腫瘤細胞類型決定了其生長速度和患者存活時間[8, 13-14]。本研究中A組、B組腫瘤細胞類型構成比接近，梭形細胞型分別為80.0%、72.2%，上皮樣細胞型分別為3.3%、6.9%，混合細胞型分別為16.7%、15.3%。另有文獻報道，梭形細胞型和上皮樣細胞型會出現轉換[15]，因此也不能以細胞類型進行解釋。
腫瘤高度-基底比值常用來評價腫瘤外形特征[4-5]。Cheng等[16]通過體外研究發現，如腫瘤表面呈現均勻張力，其外形會呈現近似完美的半圓形，即高度-基底比值接近0.5。在不同文獻中，高度-基底比值的平均值介于半球形到球形之間[4-5, 17-20]。本研究結果顯示，A組、B組腫瘤高度-基底比值分別為0.77±0.29、0.44±0.28；A組屬于高尖形腫瘤，而B組則屬于扁平-半球形腫瘤。實際切片判定過程中，不同類型腫瘤的外形界定難度并非一致。蕈傘形腫瘤較好界定，可以根據其明顯“頸部”特征進行判定；而對于球形、近似球形腫瘤，切片中很少有完美的形狀。本研究中，球形及近似球形腫瘤5只眼，其中大腫瘤4只眼，視網膜薄變4只眼。因其例數太少未進行統計分析。
此外，Ki-67、腫瘤壞死程度和血管密度等反映腫瘤生長活躍程度的病理指標，能夠更好地解釋蕈傘形葡萄膜黑色素瘤瘤體高度迅速增加的內在原因。但由于實際條件所限，本研究內容不具備上述病理指標，期望能在未來研究中進一步完善。
根據上述內容，我們推測如果葡萄膜黑色素瘤的瘤體生長緩慢，瘤體細胞均勻生長，如Cheng等[16]描述，更傾向呈現為理想狀態即半球形外觀。如瘤體養供、循環旺盛，細胞增生活躍，可在短期、局部迅速突破玻璃體腔，致使瘤體呈現蕈傘形外觀，并對頂點視網膜造成劇烈擠壓，從而使視網膜嚴重薄變，甚至突破視網膜組織。
葡萄膜黑色素瘤發病和調控機制尚不十分清楚，因此深入分析組織病理學的形態特征，特別是其浸潤、薄變、轉移等相關機制，有助于提高對此病的全面認識。
